Liečba hypertonikov v ambulantnej starostlivosti na Slovensku

Súhrn

Tlak krvi je jedným z najdôležitejších a všeobecne akceptovaných cievnych rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení a vo všeobecnosti je slabo kontrolovaný. Cieľom práce bolo získať údaje o liečbe ambulantných hypertonikov na Slovensku a zhodnotiť kontrolu ich tlaku krvi. Retrospektívne sme hodnotili údaje 910 ambulantne liečených dospelých hypertonikov (vek 25–81 rokov, 45,6 % mužov) s hlavnou diagnózou esenciálna hypertenzia. Zber údajov prebiehal v období, keď sa sartany zavádzali do praxe, čím sa minimalizovalo ich percentuálne zastúpenie medzi antihypertenzívami. Liečbu sme posudzovali z pohľadu štyroch najčastejšie predpisovaných skupín antihypertenzív

– ACE-inhibítory,

– β−blokátory,

– diuretiká,

– blokátory vápnikových kanálov, a

– na základe poklesu hodnôt tlaku krvi.

Za kontrolovaný sme považovali tlak krvi < 140/90 mmHg.

Najviac predpisovanými liečivami boli β-blokátory a vzhľadom na kombinácie bola najčastejšie predpisovaná dvojkombinácia liečiv. Pri dosiahnutí kontroly tlaku krvi sme medzi jednotlivými antihypertenzívami, ani pri ich kombináciách nepozorovali rozdiely. Na konci sledovaného obdobia dosiahlo kontrolu tlaku krvi (< 140 / 90 mmHg) 28 % hypertonikov, pričom pri 20 % hypertonikoch tlak krvi ani liečbou neklesol pod 160 a/alebo 100 mmHg.

Zo skupiny 590 hypertonikov bolo 41 % obéznych, ďalších 41 % trpelo nadhmotnosťou.

Úroveň tlaku krvi < 140/90 mmHg bola dosiahnutá u hypertonikov liečených monoterapiou blokátormi vápnikových kanálov a pri trojkombinácii β-blokátor + diuretikum + blokátory vápnikových kanálov.

Kľúčové slová:
hypertenzia, kontrola tlaku krvi, farmakoterapia hypertenzie.

Úvod

Hypertenzia patrí celosvetovo medzi najčastejšie kardiovaskulárne (KV) ochorenia (17). Medzi príčiny jej rastúcej prevalencie nielen v USA (9), ale aj v ďalších krajinách sveta patrí aj starnutie populácie (26) a zvyšujúci sa výskyt obezity (8). Keďže s pribúdajúcim vekom stúpa systolický tlak krvi (TK) (11) a všeobecne je ťažšie kontrolovaný pri porovnaní s mladšími pacientmi (22), prevalencia hypertonikov má neustále narastajúcu tendenciu. Či za tento stav je zodpovedná zlá prevencia, nízka starostlivosť, málo razantný lekársky prístup a sledovanie, odmietania liečby, noncompliance pacienta, netolerovania liečby, alebo ide o dôsledok iných príčin, nie je doposiaľ známe. Dôležitá je najmä prevencia a intenzívne sledovanie rizikových faktorov hypertenzie.

Napriek širokej dostupnosti medzinárodných odporúčaní pre prevenciu, diagnostiku a liečbu hypertenzie je počet racionálne liečených pacientov stále veľmi nízky. Nezávisle na socioekonomickom statuse krajiny má väčšina pacientov nedostatočne kontrolovaný TK (< 140/90 mmHg), a tak sa aj úbytok KV ochorení spomalil (5). Hoci prieskumy poskytujúce tieto informácie nie sú bezchybné, sú potrebné k získavaniu informácií o pacientoch a pri hľadaní možných súvislostí pri diagnostike a liečbe.

Na Slovensku je nedostatok farmako-epidemiologických údajov o liečbe artériovej hypertenzie a problémom je aj nedostatočná kontrola TK. Podľa Fodora a kol. (10) má na Slovensku adekvátne kontrolovaný TK, tj. menej ako 140/90 mmHg, len 5 % liečených hypertonikov.

Cieľom práce bolo poskytnúť informácie o liečbe hypertonikov v ambulantnej starostlivosti a kontrole ich TK z pohľadu liekov nesartanového typu.

Súbor a metodika

Práca je založená na retrospektívnom spracovaní údajov zo zdravotných záznamov ambulantne liečených hypertonikov. Údaje sú získané zo siedmich pracovísk šiestich regiónov na Slovensku, kde sa liečili pacienti na vysoký TK. Výber ambulancií súvisel s ochotou lekárov a súhlasom zariadenia poskytnúť požadované informácie na realizáciu projektu. Jednotlivé údaje sa získavali z databázy informačných systémov. Do spracovania bolo zaradených 910 zdravotných záznamov pacientov s hlavnou diagnózou esenciálna hypertenzia – kód I10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb). Pri hodnotení zdravotných záznamov boli zachované všetky podmienky na ochranu individuálnych údajov pacientov.

Pri hodnotení sme požadovali tieto základné informácie (nevyhnutné kritériá):

• hlavná diagnóza - esenciálna hypertenzia – kód I10,
• pohlavie (muž, žena),
• vek (nad 18 rokov),
• dostupný údaj o hodnote systolického a diastolického TK v rozmedzí dvojročného sledovania pacienta v danej ambulancii (na začiatku a na konci sledovaného obdobia sa zaznamenal TK, ktorý bol priemerným tlakom minimálne dvoch meraní),
• dostupný údaj o antihypertenzívnej terapii na začiatku a na konci sledovaného obdobia, vzhľadom na vybrané skupiny antihypertenzívnych liečiv:

– ACE-inhibítory,

– β-blokátory,

–iuretiká,

– blokátory vápnikových kanálov (BVK).

V sledovanej skupine hypertonikov sa vyskytla nízka preskripcia sartanov, čo však nemalo štatisticky vplyv pri spracovaní údajov. V prípade, že u pacienta istý údaj zo zoznamu nevyhnutných kritérií chýbal, nebol zaradený do projektu. Pri hodnotení boli použité klasifikácie podľa odporúčaní EHS/ESC (7).

V rámci tejto štúdie sú údaje aritmetickým priemerom viacerých meraní. Ak nie je uvedené inak, sú udávané s príslušnou štandardnou chybou priemeru ako priemer ± SD. Počet pacientov, respektíve liečiv je označený ako n. Výsledky sú uvedené v tabuľkách a zobrazené na grafoch. Štatistická významnosť sa hodnotila jednostranným párovým Studentovým t-testom. Pri hodnote p menšej ako 0,01 bol rozdiel vyhodnotený ako štatisticky významný a ako taký označený.

Výsledky

Do hodnotenia boli zaradené údaje 910 hypertonikov. Základná charakteristika súboru vo veku od 25–81 rokov je v tabuľke 1.

Medzi liekmi nestanového typu boli najčastejšie predpisované na začiatku aj na konci sledovaného obdobia β-blokátory a z nich liečivo bisoprolol (tab. 2, obr. 1). Z ACE-inhibítorov bol najviac predpisovaný na začiatku sledovania enalapril, na konci perindopril (obr. 2). Z blokátorov vápnikového kanála užívalo najviac hypertonikov verapamil na začiatku a amlodipín na konci sledovaného obdobia (obr. 3). Hydrochlórtiazid mal z diuretík najvyššie zastúpenie aj na začiatku aj na konci sledovaného obdobia (obr. 4). Zmena systolického a diastolického TK (n = 910) bola pri všetkých vybraných antihypertenzívach štatisticky významná (p<0,0001) (tab. 2). 

Vzhľadom na terapiu sa hypertonici na začiatku (n = 561) aj na konci (n = 641) sledovania liečili najčastejšie kombinovanou terapiou (tab. 3), pričom pri všetkých kombináciách sa štatisticky významne znížil systolický aj diastolický TK (obr. 5).

Počet hypertonikov liečených monoterapiou počas sledovaného obdobia klesol. Najviac zastúpené boli pri monoterapii na začiatku (n = 170) aj na konci (n = 133) sledovania β-blokátory (tab. 4). Pri liečbe monoterapiou sme zaznamenali, okrem skupiny diuretík, signifikantné (p<0,0001) zníženie TK. Na konci sledovaného obdobia malo TK kontrolovaný (< 140/90 mmHg) 30,6 % hypertonikov liečených monoterapiou, 15 % malo TK ≥ 160 a/alebo 100 mmHg (tab. 5).

Najčastejšie bola predpisovaná dvojkombinácia ACE-inhibítor + β-blokátor na začiatku (n = 122) aj na konci (n = 112) sledovania (tab. 6). Okrem kombinácie diuretikum + BVK boli všetky zmeny TK pri dvojkombináciách štatisticky významné (p<0,0001), pričom o 2/3 klesol počet hypertonikov patriacich do 2. štádia hypertenzie a takmer štvornásobne sa zvýšil počet hypertonikov, ktorí mali TK kontrolovaný.

Pri trojkombinácii liečiv bola najčastejšie indikovaná na začiatku aj na konci sledovania kombinácia ACE-inhibítor + β-blokátor + BVK (viz. tab. 11), ale signifikantné zníženie TK sme zaznamenali pri všetkých kombináciách (tab. 7). Počet hypertonikov, u ktorých sme zaznamenali pokles TK pod 140/90 mmHg, sa pri trojkombinácií liečiv zvýšil o 20 %. O 2/3 sa znížil počet hypertonikov, ktorí mali TK ≥ 160 a/alebo 100 mmHg.

V skupine 910 hypertonikov došlo počas sledovaného obdobia k signifikantnému zníženiu TK z 154,24 ± 15,32/94,98 ± 9,78 mmHg na 142,63 ± 14,21/87,27 ± 7,24 mmHg. Ženy mali na začiatku sledovaného obdobia pri porovnaní s mužmi štatisticky významne (p<0,001) vyšší systolický TK. Ostatné rozdiely TK medzi mužmi a ženami navzájom neboli štatisticky významné. Počas sledovaného obdobia došlo u mužov aj u žien k štatisticky významnému poklesu (p<0,0001) hodnoty TK (tab. 8).

Pri 590 hypertonikoch bol dostupný údaj o výške a telesnej hmotnosti, respektíve o BMI. S vekom rástli tieto hodnoty a s nárastom BMI štatisticky významne (p<0,001) sa zvyšoval systolicky TK (tab. 9). Z 590 hypertonikov malo 177 (30 %) hodnotu BMI ≥ 30 a zároveň TK ≥160 a/alebo ≥100 mmHg (tab. 10).

Na konci sledovaného obdobia dosiahlo cieľové hodnoty TK (< 140/90 mmHg) 28 % zo sledovanej skupiny hypertonikov. Naopak viac ako 20 % hypertonikov malo na konci sledovania TK ≥ 160 a/alebo 100 mmHg (tab. 11).

Diskusia

Priaznivé účinky antihypertenzívnej liečby, navodené samotným znížením TK, do veľkej miery nezávisia od použitého antihypertenzíva. Tiazidové diuretiká, β-blokátory, BVK i ACE-inhibítory sú schopné dostatočne zabezpečiť pokles TK, a tak významne redukovať KV morbiditu a mortalitu (7). Všetky skupiny sú tiež vhodné na iniciačnú a udržiavaciu antihypertenzívnu liečbu či už v monoterapii, alebo v kombináciách.

Neexistujú dostačujúce podklady pre stratégiu výberu antihypertenzíva ani v závislosti od veku, pretože v každej uvedenej skupine antihypertenzív sa preukázal prínos minimálne jednej účinnej látky, ktorá reprezentuje niektorú z uvedených skupín (24). Pretože v sledovanej skupine hypertonikov prevažovali starší pacienti a aj vzhľadom na dlhodobo zaužívané terapeutické postupy našich lekárov, boli najčastejšie predpisované β-blokátory. Ich vysokú preskripciu podporuje zistenie, že pri porovnaní s ďalšími sledovanými antihypertenzívnymi skupinami liečiv sme pri ich preskripcii zaznamenali na začiatku aj na konci sledovaného obdobia najnižšie hodnoty systolického TK, ktoré boli štatisticky významné (p < 0,05).

Tiazidové diuretiká sa pri liečbe artériovej hypertenzie používajú približne 50 rokov. To, že

• zhoršujú utilizáciu glukózy,
• zvyšujú urikémiu,
• spôsobujú hypokalémiu,
• hypomagnezémiu,
• hyponatrémiu, a 
• dyslipoproteinémie,

zapríčinilo významný pokles ich používania. Aj v našej skupine hypertonikov sme zaznamenali zníženie ich preskripcie.

Tento stav pretrváva napriek konštatovaniu, že krivka výskytu nežiaducich účinkov diuretík pripomína tvar písmena sigma a exponenciálne stúpa so zvyšovaním dávky. Znižovaním dávky úmerne klesá riziko nežiaducich účinkov. Navyše, kontrolované štúdie potvrdili priaznivý účinok diuretík na tzv. veľké KV ciele, vrátane regresie hypertrofie ľavej komory srdca.

Odporúčania na liečbu hypertenzie EHS/ESC (7) označili diuretiká za lieky prvej voľby a súčasne za najvhodnejšie v kombinácii so všetkými ostatnými druhmi antihypertenzív. Aj napriek týmto tvrdeniam ich užívanie je na Slovensku nízke (1), čo potvrdzujú aj nami získané údaje, keď v hodnotenom súbore 910 hypertonikov tvorili diuretiká najmenej predpisovanú skupinu. Vysoká preskripcia hydrochlórotiazidu môže súvisieť s vysokým podielom obéznych hypertonikov v sledovanom súbore. Štúdiami potvrdené (PATS, PROGRESS, SHEP) progresívnejšie diuretiká, ako indapamid (23), ktorý zaisťuje kontrolu TK aj v rizikových ranných a predpoludňajších hodinách (19), alebo chlórtalidón (21) sa zatiaľ v klinickej praxi u nás výraznejšie nepresadili.

Vo väčšine štúdií, ako napríklad HOT (14), ASCOT (6), VALUE (16), sa na dosiahnutie kontroly TK (< 140/90 mmHg) najčastejšie používa kombinácia dvoch alebo viacerých liečiv. Odporúčania ESH/ESC navrhujú pri prvej voľbe liečby uprednostniť liečbu dvoma liečivami ako alternatívu monoterapie, najmä u hypertonikov s vysokým KV rizikom, alebo ak sa miernejšie stupne hypertenzie spájajú s viacerými rizikovými faktormi, subklinickým orgánovým poškodením, diabetom, renálnym či pridruženým KV ochorením.

V našej skupine liečených hypertonikov jednoznačne prevládala kombinovaná terapia, pričom dvojkombinácia sa na začiatku aj na konci sledovaného obdobia predpisovala najviac. Otázkou ostáva, prečo   49 % pri BVK, 45 % pri β-blokátoroch a 47 % hypertonikov pri ACE-inhibítoroch, ktorí mali na začiatku sledovaného obdobia TK vyšší ako 160 a/alebo 100 mmHg, bolo liečených monoterapiou. Ťažko zhodnotiť celkový dôvod alebo príčinu takého rozhodnutia lekára pri TK vyše 160 a/alebo 100 mmHg nasadiť monoterapiu, ktorá je vhodná pre nízkorizikových hypertonikov. Vzhľadom na nedosiahnutie adekvátnej kontroly najmä systolického TK by zrejme bol vhodnejší razantnejší prístup s uprednostnením kombinovanej terapie.

V súvislosti s dosiahnutím kontroly TK (< 140/90 mmHg) sme horšie výsledky zaznamenali pri kombinovanej terapii. V prípade hypertonikov zo sledovanej skupiny, ktorí užívali aj sartany a centrálne antihypertenzíva, bola možná aj štvor- alebo päť-kombinácia antihypertenzívnych liečiv. Hoci sa hypertonikom v našej štúdií podávala kombinácia liečiv a prislúchajúce zníženie TK bolo signifikantné, na konci sledovaného obdobia sa ani pri jednej kombinácii nepodarilo dosiahnuť kontrolu systolického TK (< 140 mmHg).

Dôležité pri sledovaných kombináciách bolo zistenie, že rovnako pri monoterapii, ako aj pri kombinovanej liečbe klesol na konci sledovaného obdobia o viac ako polovicu počet hypertonikov patriacich do 2. štádia hypertenzie a s pribúdajúcim počtom kombinácií liečiv sa zvyšoval počet hypertonikov, u ktorých sa TK upravil na hodnotu menej ako 140/90 mmHg.

Najefektívnejšia kontrola TK u hypertonikov liečených dvojkombináciou liečiv sa dosiahla pri kombinácii ACE-inhibítor + β-blokátor, ktorá bola zároveň aj najviac predpisovanou z dvojkombinácií. Podľa odporúčaní ESH/ESC táto kombinácia nepatrí medzi uprednostňované kombinácie antihypertenzívnych liečiv.

Napriek tomu, že pri terapii hypertenzie sú všeobecne známe viaceré efektívne postupy a kontrola je možná u väčšiny hypertonikov (4, 24), tento potenciál zostáva vo všetkých regiónoch sveta nedostatočne využitý (27, 13). Paradoxne je situácia podobná aj u pacientov s podporovanou zdravotnou starostlivosťou (3, 25), respektíve pri súkromnej a platenej starostlivosti (13). Podľa Wolfovej-Maierovej a kol. (27) má v Európe z liečených hypertonikov kontrolované hodnoty na úrovni menej ako 140/90 mmHg od 5 do 10 % pacientov, pričom podľa Fodora a kol. (10) na Slovensku má TK kontrolovaný len 5 % liečených hypertonikov. Cieľové hodnoty TK navrhnuté v „odporúčaniach“ sa v klinickej praxi (7, 15, 12) dosahujú zriedkavo a len vzácne nad 30 % (2).

V našej skupine bol TK na konci sledovania kontrolovaný pri 28 % liečených hypertonikoch. V celom kontexte nášho projektu, aj so zreteľom na ďalšie parametre, ide o vysoké percento, čo možno chápať ako odraz implementácie odporúčaných postupov a správneho smerovania v liečbe hypertenzie na Slovensku. Ponúka sa však otázka, prečo sa tento úspech neprejaví výraznejšie pri úbytku KV ochorení? S ich výskytom významne súvisí aj dosiahnutá úroveň TK (18). Ide o parameter nezávislý od prítomnosti iných rizikových faktorov (20), ale hodnota TK, ktorú je potrebné docieliť, je neustále prehodnocovaná.

Dosiahnuť kontrolu systolického TK (<140 mmHg) bolo v našom súbore hypertonikov problémom. Namerané hodnoty diastolického TK boli na konci sledovaného obdobia nižšie ako odporúčané, ale nie optimálne, tj. 83 mmHg.

Neuspokojivé sú zistenia o vysokej hmotnosti hypertonikov, ako jedného z rizikových faktorov pacienta. Vysoký počet hypertonikov s obezitou (41 % z 590 hypertonikov), z ktorých 30 % malo súčasne TK ≥160 a/alebo 100 mmHg, poukazuje na úzku súvislosť hypertenzie a obezity. Situáciu zhoršuje zistenie, že ďalších 41 % z 590 hypertonikov malo nadhmotnosť. Práve nezvládajúca epidémia nadhmotnosti ako dôsledok nedostatočnej pohybovej aktivity a zlej životosprávy je nepriaznivým podkladom pre odhady narastajúceho počtu úmrtí na choroby obehovej sústavy.

Záver

Na základe vyhodnotenia údajov zdravotných záznamov ambulantne liečených hypertonikov možno konštatovať, že aj keď súčasná ponuka antihypertenzívne účinných liečiv je široká, v klinickej praxi sa lekári prikláňajú k zaužívaným terapeutickým postupom, ktorých základ tvoria β-blokátory. Najčastejšie je predpisovaná kombinovaná terapia, ale ani tá nie je zárukou dosiahnutia kontroly TK (< 140/90 mmHg). Prekvapujúci je vysoký podiel hypertonikov s TK viac ako 160 a/alebo 100 mmHg liečených neuspokojivo monoterapiou, pričom využitie kombinovanej terapie by v takomto prípade bolo vhodnejším riešením.

Úspešnosť liečby hypertenzie na Slovensku je síce vysoká, ale neprejavuje sa spolu s ňou aj primeraný úbytok KV ochorení. Vysoký podiel medzi hypertonikmi tvoria obézni pacienti a pacienti s nadhmotnosťou. Tí sa veľkou mierou podieľali na zastúpení hypertonikov zaradených do 2. štádia závažnosti ochorenia, čo pre hypertonika v konečnom dôsledku znamená zhoršenie prognózy. 

PharmDr. Adela Čorejová

Farmaceutická fakulta UK

Odbojárov 10

832 32 Bratislava

E-mail: adela.corejova@fpharm.uniba.sk