Mezi objektivním a subjektivním, stres pacienta, psychosomatika

Súhrn

Práce popisuje stresové situace pacientů, které jsou způsobené obtížným určením diagnózy pomocnými objektivními metodami a též neúplnými informacemi o průběhu nemoci. Názor lékaře nemusí odpovídat individuální zkušeností pacienta. Dochází k poruchám komunikace. Existuje řada nesouladů (disociací) mezi klinickým obrazem, subjektivními potížemi a vyšetřovacími metodami. Lepší porozumění může přinést kvalitativně kvantitativní analýza průběhu nemoci z objektivního a subjektivního hlediska, zahrnující hodnocení maximálního a minimálního zhoršení a reakce na různé zátěže. Jsou rozebírány nemoci latentní, chronické, atypické, dále funkční a „psychosomatické nemoci“ z hlediska léčby a vrozené (konstituční) dispozice ovlivněné stresovými zátěžemi.

Klíčová slova:
disociace mezi subjektivním a objektivním, stres pacienta, selhání komunikace, zkušenost pacienta, atypická a psychosomatická nemoc.

Úvod

V průběhu patnácti let jsem napsal řadu článků do časopisu „Praktický lékař“ o výrocích, kterými se lékaři, pacienti a zdraví mezi sebou stresují. V jedné z prvních prací (8) jsem napsal, že lékař není vždy neomylný, vyrovnaný, ochotný, lidský, trpělivý a spravedlivý, stejně jako nemocný není vždy submisivní, uznalý, v klidu vše přijímající, se vším se smiřující a všemu věřící. Určité situace stresů se opakují.

Je řada literatury o tom, jak jednat s pacientem (1, 2, 6, 20, 22). Příčiny stresových situací nejsou jen v nesprávném komunikačním umění. Lékař si většinou neuvědomuje, jak pacient uvažuje a na co všechno emočně reaguje. Pacient si nemusí uvědomovat, v jak složitých situacích se nachází lékař a medicína.

V tomto článku rozebírám úskalí, která pramení, přes velké úspěchy medicíny, z nedokonalosti pomocných objektivizačních vyšetřovacích metod (laboratoř, zobrazovací metody aj.), na které se často spoléhá. Dále z neúplného individuálního rozboru průběhu nemoci, potíží a reakcí na různé zátěže. Je třeba si uvědomit, že z hlediska hodnocení zdraví a nemoci se setkáváme s objektivním přírodovědeckým hlediskem a dále též s hlediskem subjektivním a prožitkovým (15, 23).

Píši tento článek pro psychosomatickou konferenci v Liberci 2010, která je zaměřená na složité propojení biologického a psychosociálního pohledu na člověka ve zdraví a nemoci z různých hledisek.

Obtížná objektivizace latentní nemoci

Objektivní metody nezachytí dobře somatickou chorobu v latentním stádiu („než se nemoc projeví“), i když pacient má již zřetelné potíže. To je příčinou mnohaměsíčního až letitého putování pacienta po různých vyšetřeních včetně psychiatrie. Nemocný slyší nejasné názory od lékařů, o to však jasnější od léčitelů, kteří jeho nepoznanou nemoc svým způsobem jasně definují. O tom raději před lékařem nemluví. Pocit zmatku kolem diagnózy a neporozumění jsou škodlivé emoce. Nemocný nemá sociální oporu. Zato má množství hromadících se zpráv bez spojitosti a různých protichůdných rad.

Nejde o „psychosomatickou nemoc“, i když nakonec z těchto nejasností může pacient navíc somatizovat. Může se uvažovat též o simulaci („co tím sleduje“). Někdy o depresivních stavech, které se mohou projevovat jako somatická nemoc únavou a některými tělesnými příznaky. Podrobná anamnéza to může odlišit. Na začátku se mohou objevovat různé hraniční hodnoty (např. v imunologii aj.) a některé náznaky potíží, které teprve po plném projevení dávají obraz konkrétní nemoci („to již bylo ono“ ).

Jasná diagnóza pacienta většinou uklidní. Nemocný má pocit, že lékař chorobě rozumí, ví co léčit. Přestává mít pocit, že praktický lékař dělá jen dispečink. Avšak některé nemoci dodnes nemají jasné zařazení, i když se klinicky projevují.

Co dělat? Co pacientovi říci?

Chronická nemoc

Může však nastat další stres, a to, že při vážné somatické nemoci se pacientovi jeho stav různě zamlčuje, a tak opět vzniká nejistota, tentokráte jiná. Výzkum ukázal, že asi 90 % pacientů trpících rakovinou chtělo úplnou informaci (17), ale setkávali se s vytáčkami a falešnými útěchami. Jedna psycholožka, která dostala rakovinu, mi jeden rok před smrtí říkala:

„Mluví se mnou divně“.

Nedostávala informace na racionální úrovni dospělý-dospělý. To není „milosrdná lež“. Jde spíše o vyhýbavé neurčité odpovědi nebo cizí slova. To se může týkat i jiných vážnějších nemocí.

Někdy se zamlčují nálezy z alibismu, což vede k složitým situacím.

Vážně nemocný pacient většinou sám pochopí v jakém je stavu. Navíc má přístup k informacím (internet aj.). Je ovšem otázka, kdy, jak a komu diagnózu sdělit. Pacient potřebuje oporu, uklidnění, naději.

Laboratoř nezachycuje menší kolísání somatické nemoci, které se odráží v subjektivním stavu pacienta, na které lékař nemusí reagovat. Lékař, který zná vědeckou diagnózu, ji vnímá odlišně, oproti pacientovi s jeho subjektivní zkušeností („stonání“). Menší kolísání nemoci zachytí někdy znalost „individuální normy pacienta“, kdy vidíme malé změny hodnot uvnitř mezí normality. Jeden rentgenolog trpící leukopenií měl normální hodnoty až při prudké infekci.

Mladý introvertovaný pacient, který trpěl nepříjemnými potížemi při Crohnově nemocí, zkroušeně po odchodu z ordinace říká:

„Opět mně potíže nepopsal.“

Měl pocit podcenění a nepřijetí několikaměsíčního zhoršení nemoci.

Jedna rázná až impulsivní pacientka mně říká:

„Já z ordinace neodejdu, dokud se moje potíže podrobněji neuvedou“.

Každý si to nedovolí, protože může vyvolat nelibost lékaře. To se jí ovšem také několikrát podařilo, než se dostala k tolerantnějšímu lékaři. Lékař by měl být tolerantnější k chování, které by za normálních okolností bylo pokládáno za hostilitu.

Atypická nemoc

Mnohé situace komplikuje jedinečnost pacienta, nehomogennost diagnózy vzhledem k průběhu, charakteru potíží a reakcí na léky. Nemoc neprobíhá vždy učebnicově. Pro tyto pacienty, kteří vyvolávají rozpaky, potřebujeme více času a podrobnější hodnocení. Jejich stav se může bagatelizovat. Pacient s atypickým průběhem nemoci tak např. slyšel od mladého specialisty:

„S tím jsem se ještě nesetkal“.

Dával najevo určité pochybnosti o jeho nemoci. Tím konzultace skončila.

Současný pokrok z tohoto hlediska je v tom, že se začínají objevovat observační (pragmatické) studie. To doplňuje kontrolované, randomizované studie, které mají své limity a nemusí dostatečně reprezentovat klinickou populaci pacientů mimo průměr. Přínos z tohoto hlediska může přinést též kvalitativní výzkum. Má propracovanou metodologií induktivního tvoření teorií kvalitativní analýzou a srovnáváním údajů sebraných dat. Splňuje požadavek ¨

• validity,
• zobecnění,
• reprodukovatelnosti,
• ověřitelnosti (19).

Odlišnou reakci na léčbu a průběh nemoci ovlivňuje též různá „konstituční dispozice“ (habitus), která je nezávislá na diagnóze, a zahrnuje

• temperament,
• osobnost,
• odlišné reakce imunitního, endokrinního a autonomního nervového systému aj. Tento obtížný a složitý výzkum se zatím v praxi neobjevuje, kromě biosociálních teorií temperamentu (viz dále).

Nesprávné údaje

Často se setkáváme s nesprávnými údaji v dokumentaci, které se opisují, nebo zůstávají v počítači. Např. změna laterality u nálezu, nesprávná anamnéza apod. Když se to neopraví, dochází k nedorozuměním. Pacienti neví, co s tím, a to ani, když slyší, „tak si to opravte“. Ale opravit to může jen ve své zprávě.

Vše nekončí tak nevinně jako příhoda mé známé, která přišla na vyšetření k oční lékařce. Po jejím příchodu a vyhledání její karty lékařka začala na ni zírat a s údivem pravila:

„No to je úžasný. Vy jste se tak zlepšila za těch půl roku, co jsem vás neviděla. To je skutečně neuvěřitelné.“

Pacientka se zarazila a po vzpamatování říká:

„Ale paní doktorko, já jsem tady nebyla před půl rokem, to byla moje matka.“

Obě se tomu začaly smát a protože pacientka veselost prožívala se slzami v očích niterně déle, ovlivnilo to vidění velikosti čísel na tabuli při vyšetření. Když dostala brýle, měla čočky o dvě dioptrie větší. Vzhledem k tomu, že před třiceti lety byly čočky o 90 % levnější, finanční újma nebyla velká.

Disociace mezi objektivním, subjektivním a klinickým

Často je podvědomá představa, že u většiny somatických nemocí je mezi objektivními vyšetřeními, klinickým stavem (více či méně pozorovatelným), závažností nemoci, intenzitou potíží a potřebou léčby přímý vztah. To neplatí vždy, zejména u chronické nemoci. Je mnoho případů disociací (nesouladu) mezi těmito parametry (9). Je to jedna z příčin, proč přes zlepšující se diagnostické možnosti počet diagnostických omylů neklesá (12). Jde např. o velké potíže při malém laboratorním nálezu, ale se zřetelným klinickým obrazem a naopak.

Tyto disociace vedou k nejasnostem a ztěžují hodnocení průběhu nemoci. Poučné jsou negativní kazuistiky (13). Některé disociace se zmenšují např. při použití zátěžového testu (zátěžové EKG) nebo jiné citlivější metody.

U zánikového stavu z utlačení nervu na straně nálezu mizí bolest a může být větší na druhé straně. U cirhóz nemusí být pozitivita v jaterních testech. A přitom jeden může a druhý nemusí mít výrazné potíže, a každý jinak snáší zátěž.

Symptom a potíže pacienta se v méně zřetelných případech dají bez anamnézy různě vysvětlovat. Porovnání jen posledních vyšetření, včetně z jiných pracovišť, se subjektivním stavem je z tohoto hlediska málo informativní.

Náhled na disociace u pacienta se získá z rozboru kvalitativně kvantitativní dynamiky nemoci, zahrnující objektivní nálezy, klinický stav i subjektivní hledisko pacienta při největším zhoršení a zlepšení, a reakce na psychické i tělesné zátěže (9).

Zhoršení a zlepšení se může týkat jen jednoho nebo více hledisek. Vždy si na to vzpomenu, když slyším v televizi informaci, že pacient po havárii je ve vážném, avšak stabilizovaném stavu. Další den slyším, že pacient umřel. Nevím, k čemu se stabilizace vztahovala, možná k tomu, že pacient ještě dýchal a byl monitorován.

Přiznáváme nedokonalost pouze starších metod vyšetření. Existují disociace mezi samotnými vyšetřovacími objektivními metodami. Např. objektivní nález jedna metoda prokazuje, jiná nikoliv. Vidíme to u CT, NMR a PMG. Mnohé se o tom již ví. K tomu přistupují též rozdíly v popisu metod, někdy bez znalosti anamnézy. Jedna pacientka měla RTG nález rozedmy plic, což ji značně stresovalo, a nakonec se zjistilo, že jednostranné světlejší místo je způsobené ablací prsu.

Jsou též odlišnosti v některých laboratorních metodách. Např. jedna laboratoř má jiné (tvrdší) meze normality. Záleží na tom, kam se posílá odběr krve, zda nález bude pozitivní. Přitom obě laboratoře se opírají o různé oficiální mezinárodně uznávané statistické normy. Dá se předpokládat, že při výrazně zvětšených hodnotách se pozitivita projeví v obou případech. Ale jeden lékař, který dobře znal své pacienty z minulých vyšetření, si pro nesoulad s novou laboratoří, udělal smlouvu s jinou.

Důsledky negativních nálezů v komunikaci

Spoléhání na objektivní vyšetření může narušovat vztah lékař-pacient. Lékař při negativním nálezu může přestat podrobně naslouchat pacientovu svěřování. Pacient již při vstupu do ordinace vidí, jak lékař studuje podrobně nálezy, včetně z jiných pracovišť. Pak slyší:

„Výsledky jsou normální, cítíte se již asi dobře“.

V případě, že se pacient cítí dobře, tak se uklidní, zejména, když nálezy vylučují podezření na vážnější nemoc nebo ukazují na její zlepšení. Ale pacient, kterému dobře není, má nyní pocit, že nemá na potíže nárok a s pocitem málem viny se přiznává, že se dobře necítí.

Jinde může pak slyšet:

„Co byste ještě chtěl?“

Zde vidíme přístup „léčení laboratoře“. Někdy se najde objektivní nález, který s průběhem nemoci včetně potíží nesouvisí, a pacient „cestuje“ jinam. Může trvat delší dobu, než se vrátí, kam patří.

Stává se, že lékař volá specialistům, u kterých nemocný byl, aby se dozvěděl podrobnosti. Oni je nemusí znát. J. Trizuljaková z Bratislavy to řeší tím, že pacient vypráví svůj příběh před mediky, kteří mají možnost se dotazovat, a tím se anamnéza doplní (článek: Lékar ako pacient a pacient ako učitel).

Individuální zkušenost a neshoda názorů

Pacient, který zná dobře průběh nemoci, nebude přijímat s důvěrou názory, které s jeho zkušeností nesouhlasí.

U nás Haškovcová (5) naznačuje tento problém:

„Nemocný zpravidla tuší velmi dobře, zda je navrhované řešení dobré nebo dokonce vynikající, či nesedí. Mezi lékařem a pacientem může dojít k neshodě v názoru, přičemž lékař má na své straně odborné argumenty, pacient pouze své neklamné tušení“.

Pacient může někdy skutečně dobře vědět, že lékař nemá pravdu, ale obtížně mu to může říct jako žák svému učiteli.

Nemocní při nejistotě si často opatřují druhý názor u jiného lékaře a někdy u léčitelů, i když o tom neinformují ošetřujícího lékaře (nechtějí ho ztratit). Lékaři druhý názor pokládají za projev nedůvěry.

Informace o pacientovi nejsou soustředěné.

Zkušenost s léčbou není obsažena v diagnóze a doporučované postupy, které se ještě mění, neplatí vždy. Proto je tak důležité, aby pacient byl sledován delší dobu jedním lékařem. Dochází k určité „synchronizaci“ mezi pacientem a lékařem. Jestliže odcházející lékař nepředá podrobnější informaci o nemoci pacienta, může rozdíl v názoru mezi léčebným přístupem k pacientovi u lékaře odcházejícího a přebírajícího pocítit nemocný velmi rychle.

Orientační kvantifikace

Jestliže pacient říká, že potíže trvají, neznamená to, že jsou stejné. Jedna pacientka si mi neustále stěžovala, jak je jí špatně, a již jsem chtěl změnit léčbu. Když jsem se zeptal o kolik procent se zlepšila, odpověděla, že asi tak o 80 %. Není vžité udávat alespoň orientačně kvantitativní rozsah zlepšení či zhoršení v procentech, což pacient zhruba umí odhadnout ve vztahu k době největších a nejmenších potíží. Také se proto nepozná z množství zpráv dynamika nemoci např. za 10 let.

Může to mít úskalí.

Jedna pacientka se mi svěřila, že říci, že se zřetelně zlepšila, znamená ztrátu zájmu lékaře. Je zde otázka upřímnosti, pravdivosti, důvěry. Simulanti sledují různé výhody. Proto i lékař může někdy pochybovat o pravdivosti toho, co pacient vypráví. Neměl by však na to pacient doplatit.

V článku „Je to lepší“ (Stěžeň, č. 4, 1995) jsem popisoval pacienta s funkčními psychosomatickými potížemi (křeče v jícnu), který se před 40-ti lety odjel léčit do větší nemocnice. V nemocnici dostal Belaspon. Na stereotypně se opakující otázku každý den při vizitě, zda je to lepší, odpovídal, že nikoliv. Nakonec po několika týdnech rezignovaně řekl:

„No trošičku“.

V propouštěcí zprávě se pak objeví: pacient zlepšen. Nemocný se vrátil k praktickému lékaři ve svém městě:

„Tak jste se v nemocnici zlepšil“, uvítá ho lékař po přečtení zprávy a pak dodá: „Až se zhoršíte, můžete za nimi opět zajet“.

A již zaznívá nejistota a nejasnost. Při cestě domů pocítil pacient své potíže výrazně zhoršené.

Lékař může nechat při vyšetření pacienta spontánně mluvit, nebo se může vyptávat na podrobnosti (což je časově náročnější). Každý vše neřekne. V knize „Komunikační pasti“ (6) je uváděn Maastrichský anamnestický poradenský postup s komentářem v závorce obsahujícím nevhodnou odpověď lékaře.

Máme se ptát:

• na intenzitu potíží (na to máme objektivní metody),
• na lokalizaci (tam vás přece nemůže bolet),
• na průběh potíží (co bylo, bylo),
• na okolnosti, které potíže vyvolávají (mne zajímá, zda to bolí teď),
• co potíže zhoršuje (tak to nedělejte), a 
• na další otázky – např. jaké okolnosti se váží k potížím, kam patří také psychosociální zátěže.

Stres, funkční potíže, nemoc

Funkční potíže mohou být více ovlivněné buď vrozenou konstitucí, nebo aktuální delší stresovou zátěží. Kombinuje se dispozice (rys) a vnější zátěž, na což se zapomíná. I zcela zdraví, odolní jedinci, nakonec mohou „vyhořet.“ Jestliže pacient nemá konstituční dispozici k úzkosti a funkčním potížím např. autonomního nervového systému (osobnostně-temperamentový rys), tak se jeho nově vzniklá úzkost s dysfunkcí, vyvolaná zátěží, snáze a trvaleji léčbou zlepší a naopak. Každý je citlivý na jiné situace a reaguje v jiném okruhu psychofyziologické regulace (10).

Somatoformní a somatizační poruchy, tak časté v ordinaci praktického lékaře, mohou ale nemusí být spojeny s úzkostí a emocionálními stavy. Etiopatogeneze není vždy jednoznačná (7). Jde o časté funkční poruchy srdeční, zažívací, gynekologické, bolesti páteře ze svalového napětí, apod. Ale i brnění končetin a sklon k bolesti.

Stresová zátěž v dětství, rodinná a vztahová problematika vedoucí k napětí, osobnostní rysy anebo složitý příběh pacientova života, se často dávají do souvislosti se sklonem k psychosomatickým projevům a neurotickým poruchám. Z objektivního hlediska se to odráží složitě v neurobio-imuno-endokrinologii a psychofyziologii emočních stavů. U nás Trapková a Chvála (22), v rodinné terapii, si všímají poruch v zorném emočním poli rodiny. V dlouhém časovém průběhu (časová osa) sledují dysfunkční interakce mezi příbuznými, psychosmatické poruchy a jejich regulaci.

Psychická traumata a složité sociální zátěže tvoří nutnou, ale ne vždy postačující podmínku, aby se psychosomatická a neurotická porucha projevila. Je třeba navíc ještě určitá konstituční vrozená dispozice k „slabým reakcím“ (zjednodušeně). Byl si toho vědom již zakladatel psychoanalýzy S. Freud, upozorňuje na to psychoanalytik P. Tournier ve své knize Silní a Slabí (21) a též zakladatel logoterapie V. Frankl (3).

Někteří jejich žáci na to zapomínají.

Tito badatelé si však uvědomovali, že ještě nebyla propracovaná teorie konstitučních biosociálních rozdílů. Různými psychoterapeutickými přístupy, ovlivňujícími vědomé i nevědomé narušené procesy „duše“, které se nedají objektivizovat, se dařilo a daří určité pacienty zlepšit. V současnosti se řada prací snaží zachytit konstituční dispozici v individuální sociobiologické reaktivitě z hlediska

• temperamentu,
• osobnosti,
• nespecifické motivace (4, 10).

Terapie z obou zmiňovaných hledisek je často účinnější.

„Silní“ se k lékaři dostanou méně. I pacienti si toho mohou být vědomi. Je to jeden z důvodů, proč se též setkáváme s konfliktem mezi pacientovým přesvědčením o organickém původu symptomů oproti lékařově psychogenní teorií potíží. Proto se pacient někdy brání nálepce psychogenní nemoci.

Všechny zmiňované psychosomatické potíže mohou být i u pacienta vážně somaticky i psychicky nemocného. Dlouhodobá stresová situace u některých disponovaných jedinců může spustit somatickou nemoc až i rakovinu. Přispívá s rizikovými faktory a stylem chování též k rozvoji kardiovaskulární chorob.

Léčba nemocí s psychosomatickým hlediskem

Pacienti, o kterých jsem doposud od začátku mluvil, tvoří směsici různých, i nejasných poruch, s různými dispozicemi a různým těžištěm psychologických nebo somatických příčin. V rychlém běhu rutinní medicíny nemusí nacházet nejen pochopení, ale i komplexní léčbu. Vedle oficiální, převážně medikalizující léčby, potřebují pomoc zvládnout různé zátěžové situace. Napomáhá to remisi. Poučná z tohoto hlediska je např. knížka Simonton a spol. „Návrat ke zdraví“ (18).

V terapii se setkáváme s odlišnými léčebnými přístupy lékařů a psychologů. Používá se různá psychoterapie, rodinná terapie, psychofarmakologie (spíše s nižším dávkováním), relaxace, masáže, hypnóza, biologická zpětná vazba, přírodní a alternativní léčba, výživa, různé spirituální nadhledy, pohybová terapie. Jednostrannost v léčebném přístupu není vhodná, vzhledem k různému těžišti příčinných souvislostí. Podstatný u všech nemocných je empatický přístup, biopsychosociální hledisko s přijetím nemocného a jeho životního příběhu i názoru. Na zřetelný názor pacienta o své diagnóze může však podvědomě reagovat lékař s oponováním, jako u vědecké diskuse.

Injekce na uklidnění daná v nemocnici v případě, že se pacient z beznaděje rozbrečí, neřeší problém, co vše je za pláčem. Řada úzkostně depresivních pacientů s funkčními potížemi se dostávají na psychiatrii. Lepší se často přístupem biologické psychiatrie podáním antidepresiv SSRI a jiných psychofarmak. Nyní stále častěji SSRI používají praktičtí i odborní lékaři. Někteří umělecky založení jedinci tuto léčbu odmítají, protože ztrácejí inspiraci stejně jako nemocní odmítající chemické léky. Hledají jiné metody uvedené shora.

Otázka uklidnění

Uklidnit pacienta je důležité. Někteří lékaři, zejména dříve, měli určitý styl až stereotyp uklidňujících až sugestivních vět. Jeden lékař před padesáti lety, a myslel to jistě dobře, až uspávajícím hlasem při přechodu k dalšímu pacientu v nemocničním pokoji vždy pronesl:

„Já si myslím, že to bude dobrý.“

Říkali jsme mu „hajaja“ a po jeho odchodu z pokoje jsme se tomu vždy zasmáli. Jinak se často objeví snaha („za každou cenu“) o pozitivní vyladění a motivaci:

Když je pacient chorobou pobledlý, slyší „ale oči vám jiskří“.

A když je to hodně špatné tak slyší, že si alespoň užil život do vyššího věku.

Křivohlavý (14) upozorňuje na to, že je falešná představa, která říká, že mluvit je v mezilidském vztahu všemocné. Proti tomu stojí představa, že záleží na tom, co hodnotného můžeme druhému dát. Pro pacienta je nejdůležitější, co lékař pro něj udělá a jak ho léčí. Potřebuje též empatii a jistotu doprovázení v nemoci.

Tate (20) píše, že nikdo nepřichází k lékaři pouze se symptomy, ale většinou se svojí představou o symptomech a nemoci, svojí zkušeností s očekáváním léčebného postupu. Je důležité objevit, proč přišel pacient k lékaři. Chce vysvětlení, léčbu, uklidnění. Lékař může odpovídat v jiné rovině.

Jeden pacient poté, co přišel k praktickému lékaři a řekl svůj problém, slyšel:

„Kdo je za nemoc zodpovědný?“

Zpětná vazba

Lékař s jeho léčba vyhovuje často pouze některým pacientům, kteří se v jeho klientele udržují a ubezpečují ho o jeho schopnostech. Nespokojení nepřijdou, spíše nás pomluví. Tato zpětná vazba nám zkresluje naše umění. V mnoha složitějších případech, a sem patří zejména případy s psychosomatickou a atypickou nemocí, musí pacient nalézt lékaře „vyhovující jeho chorobě a osobnosti“. Proto málo přizpůsobiví lékaři mají většinou jen jasné případy.

Též je třeba si uvědomit, že pacient označený jako obtížný jedním lékařem, nemusí být obtížný pro lékaře jiného (16). Lékaři, kteří jsou schopni „intuitivně“ (podvědomou syntézou) a při větší zkušenosti měnit svůj komunikační styl a úvahu, mívají ve své praxi různorodější pacienty.

Intuice ale není okamžitý bezprostřední nápad.

Jeden pacient v létě měl povolené přezky u sandálů a při vstupu do ordinace zadrhával o podlahu botami. Bylo zapsáno, že má neuropatii. Když ji za 15 let měl, vypadalo to jako jasnozřivost.

V praxi je nebezpečí selektivního naslouchání s vlastní anticipací. Jde o „Přání otcem myšlenky“ (wisfhul thinking) – naslouchající vnímá, ne co pacient říká, ale na co myslí, co si přeje slyšet (14). Lékař může selektivně podvědomě vybírat to, co potvrzuje jeho představy, jeho hypotézu, diagnózu.

Nespokojený pacient

Nespokojený pacient v malém městě, který se nemůže dobře obrátit na jiného specialistu, je svázanější. Pacient má právo na konziliární vyšetření. Ve velkém městě však obchází různé specialisty. Tím se může někdy zvětšovat somatizace z nejednotných názorů.

V jednom předchozím článku jsem popisoval příhodu, že jeden pacient se podstatně zdravotně zlepšil poté, co dva z jeho tří ošetřujících lékařů zemřeli. Někdy může být spokojen s novým lékem od druhého lékaře, i když teprve za čas zjistí, že je to lék genericky stejný, ale s jiným názvem.

Velice složitá je reakce na chybu lékaře. Odborníci na lékařskou etiku se shodují v tom, že má být pacient o chybě informován. Mnozí právníci mají odlišný názor. Výzkum ukázal, že všichni respondenti si přáli být informováni o chybě lékaře. Dobrá komunikace včetně omluvy může ukončit konflikt a předejít žalobě, i když jí nemusí vždy zabránit (souhrn z Campus medicorum).

Stále se u nás setkáváme s paternalistickým direktivním přístupem k pacientovi oproti partnerskému přístupu. Jsou jistě situace kdy je jeden z obou vhodnější. Kaplan (11) ve výzkumu, který zahrnoval 7 730 pacientů, zjistil, že nemocní mají tendenci vyměnit lékaře, který nedostatečně komunikuje, anebo který podle jejich názoru je alespoň z části nezahrne do procesu rozhodování. Obvykle bývá větší zájem o realizaci rozhodnutí, k nimž partneři dospěli spolu a pacient s léčbou souhlasí (netýká se chirurgů a zubařů). Není třeba se proto divit, že podle statistik 1/3 se řídí doporučením lékaře, 1/3 se jím řídí nedůsledně (experimentuje např. s dávkováním), 1/3 lékařovo doporučení ignoruje. Většinou ještě s podporou léčitelů, kteří mu vymlouvají chemické léky. Je to složité.

MUDr. Felix Irmiš, CSc
Psychiatrie a Psychosomatika
Ostrovského 253/3
150 00 Praha 5
E-mail: irmis.felix@cbox.cz