Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích

Súhrn

Incidence intersticiálních plicních procesů vzrůstá, s pacienty s tímto plicním postižením se setkávají ve svých ordinacích i praktičtí lékaři. V předkládaném sdělení upozorňujeme na důležitá anamnestická data, na která je třeba se cíleně zaměřit, a na nejčastější symptomy, kterými se tato skupina chorob může projevovat.

Podezření na intersticiální plicní proces by měl vyslovit praktický lékař, pneumolog by měl potvrdit, zda se skutečně o toto onemocnění jedná. Úplný diagnostický program a návrh léčby by měl proběhnout v centru zabývajícím se touto problematikou. Časné stanovení diagnózy a zahájení léčby může výrazně zlepšit prognózu nemocných.

Účinná léčba některých procesů (zejména idiopatické plicní fibrózy) stále chybí, zde časná diagnostika, identifikace vhodných kandidátů plicní transplantace a zařazení na čekací listinu bezprostředně navazující na stanovení diagnózy může prodloužit život pacienta a zlepšit jeho kvalitu.

Klíčová slova:
intersticiální plicní procesy, idiopatická plicní fibróza, dušnost, kašel.

Co jsou intersticiální plicní procesy?

Intersticiální plicní procesy (IPP) jsou heterogenní skupina nemocí čítající asi 150 nozologických jednotek, které jsou charakterizovány různým stupněm zánětu a fibrózy plicního intersticia. Intersticiem se rozumí prostor mezi bazální membránou alveolárního epitelu a endotelu. Při postižení plicního intersticia patologickým procesem se do tohoto prostoru dostávají buňky imunitního systému a rozvíjí se zánět, může dominovat i postižení alveolárního epitelu s poruchou celistvosti alveolární výstelky a změnou fenotypu alveolárních buněk (epiteliální buňky se mohou přeměňovat ve fibroblasty).

Mezi IPP jsou tradičně řazeny i procesy postihující převážně plicní alveoly (např. plicní alveolární proteinóza nebo kryptogenní organizující pneumonie) (9, 2).

Rozdělení intersticiálních plicních procesů

Rozdělení difuzních plicních procesů z roku 2002 (1, 4):

1. známá příčina postižení; např.:
   polékové postižení,
   systémové choroby pojiva,
   exogenní alergická alveolitida,
   pneumokoniózy
2. idiopatické intersticiální pneumonie;
   • a) IPF
   • b) non IPF: NSIP, RB-ILD, DIP, COP, LIP, AIP
3. granulomatózní plicní procesy; např.:
   
   • sarkoidóza
4. jiné intersticiální plicní procesy; např.:
   
   • histiocytóza X,
   • lymfangioleiomyomatóza

Proč by měl praktický lékař myslet v diferenciální diagnostice na intersticiální plicní procesy?

Jedním z nejzávažnějších intersticiálních plicních procesů (IPP) je nepochybně idiopatická plicní fibróza (IPF), chronické, progresivní a nevyléčitelné plicní onemocnění nejasné etiologie postihující převážně osoby středního a staršího věku. Ročně onemocní touto chorobou 50–300 osob na 1 000 000 obyvatel, incidence onemocnění pozvolna vzrůstá.

Pokud není IPF včas rozpoznána, neliší se její prognóza od prognózy pacienta s plicní rakovinou. Pokud je diagnóza stanovena v počátku choroby, můžeme nově nemocnému nabídnout jak léčbu, která postupné jizevnatění plicní tkáně zpomaluje (pirfenidon), tak vybrané pacienty připravit k plicní transplantaci, která může prodloužit nemocnému život a zlepšit jeho kvalitu.

Dalším poměrně častým intersticiálním plicním procesem je exogenní alergická alveolitida (EAA), při které včasné rozpoznání příznaků a zabránění další expozici inhalačnímu antigenu (často i v rámci domácnosti nebo koníčků nemocného) může zabránit přechodu do chronické fáze s ireverzibilní plicní fibrózou a respirační insuficiencí. Totéž platí i pro intersticiální plicní procesy vzniklé v příčinné souvislosti s inhalací anorganických prachů (pneumokoniózy), i zde včasné stanovení diagnózy a vyřazení nemocného z expozice může předejít vážnému plicnímu poškození. Rozpoznání systémové choroby pojiva a její léčba předchází závažnému snížení či úplnému selhání funkce postižených orgánů.

V neposlední řadě je nutno zmínit možnost polékového postižení, při kterém bývají příznaky často mylně interpretovány jako projev základního onemocnění nebo další choroby.

Jaké jsou nejčastější symptomy a anamnestické údaje nemocných s intersticiálními plicními procesy?

Dušnost

Dušnost u IPP

Akutní (hodiny-dny):

1. akutní intersticiální pneumonie;
2. akutní pneumonitida při systémových chorobách pojiva (nejčastěji systémový lupus erytematodes SLE);
3. kryptogenní organizující pneumonie;
4. polékové postižení;
5. difúzní alveolární krvácení;
6. plicní eozinofilie;
7. EAA.

Subakutní (týdny-měsíce):

1. IPP při systémových chorobách pojiva;
2. kryptogenní organizující pneumonie;
3. polékové postižení;
4. subakutní EAA.

Chronická (měsíce-roky):

1. chronická EAA;
2. IPP při systémových chorobách pojiva;
3. IPF;
4. nespecifická intersticiální pneumonie;
5. plicní choroby z povolání:
   • silikóza,
   • azbestóza,
   • uhlokopská pneumokonióza).

Záludné jsou zejména IPP provázené subakutně či chronicky se rozvíjející dušností. Polékové postižení a idiopatické intersticiální pneumonie včetně nejčastější z nich – IPF – postihují obvykle polymorbidní pacienty středního a staršího věku, často s lékovou polypragmazií. U těchto pacientů je diferenciální diagnostika dušnosti poměrně široká a na možné plicní postižení je třeba také pomyslet (6).

Kašel

Kašel je dalším nespecifickým příznakem, který může provázet celou řadu chorob včetně IPP. Může být suchý, dráždivý či s expektorací sputa. Hemoptýza je vždy varovným příznakem, může provázet např. difuzní alveolární krvácení či lymfangioleiomyomatózu a vždy by měla vést k odeslání pacienta k vyšetření na pneumologické pracoviště s lůžkovým zázemím.

Celkové příznaky

U některých IPP chybí, nicméně (sub)febrilie, zimnice, nechutenství a váhový úbytek mohou provázet např. systémové choroby pojiva, plicní eosinofilie, EAA nebo sarkoidózu. Při postižení pohrudnice může nemocný pociťovat respiračně vázané bolesti na hrudi (SLE, Wegenerova granulomatóza, revmatoidní artritida). Některé IPP mohou být provázeny pneumotoraxem, který se klinicky také projevuje jako bolest na hrudi.

Typické mimoplicní příznaky provází např. Wegenerovu granulomatózu (chronická sinusitida), u systémové sklerodermie bývá gastroesofageální reflux (často i u pacientů s IPF). Raynaudův fenomén, proximální svalová slabost a otoky kloubů mohou být známkou systémové choroby pojiva.

Kouření

U kuřáků se setkáváme s intersticiální plicní chorobou s postižením respiračních bronchiolů (RB-ILD), deskvamativní intersticiální pneumonitidou (DIP), fibrózou sdruženou s kouřením (SRIF) a s histiocytózou z Langerhansových buněk. IPF a Goodpastureův syndrom jsou také častější u kuřáků. Naopak sarkoidóza a EAA postihují spíše nekuřáky.

Inhalační expozice a pracovní anamnéza

• Rizikové expozice a zaměstnání:
• Chovatelství ptactva – EAA;
• Automechanik, elektrikář, kominík, pracovníci v loděnicích – azbestóza;
• Elektrotechnický a počítačový průmysl – berylióza;
• Zemědělství – farmářská plíce;
• Vířivka, sauna, zvlhčovače vzduchu – EAA;
• Obrábění kovů – pneumokonióza z tvrdých kovů;
• Těžba uhlí, pískování, keramický průmysl – silikóza;
• Těžba uhlí – uhlokopská pneumokonióza;
• Zpracování dřeva včetně loupání kůry – EAA (7).

Medikace a abúzus drog

Mezi nejčastější preparáty, jejichž užívání může vést zřejmě u predisponovaných jedinců ke vzniku intersticiálního plicního postižení, patří

• amiodaron,
• bleomycin,
• busulfan,
• cyklofosfamid,
• metotrexát,
• nitrofurantoin,
• penicilamin, nebo
• sulfasalazin.

Kompletní seznam léků a možných plicních poškození vzniklých jejich užíváním je k dispozici na internetových stránkách www.pneumotox.com. Závažné plicní poškození může způsobit i talek nebo suspenze rozdrcených tablet, které mohou být součástí nitrožilních směsí užívaných narkomany.

Rodinná anamnéza

Familiární výskyt byl zaznamenán u sarkoidózy a plicní fibrózy. V rodinné anamnéze osob s již prokázaným IPP je třeba pátrat po systémových chorobách pojiva a po tuberózní skleróze, která může být sdružena s lymfangioleiomyomatózou.

Na co se zaměřit při fyzikálním vyšetření?

Mimoplicní příznaky

Mohou ukázat na systémovou chorobu pojiva, obvykle se jedná o kožní a kloubní změny. U plicních chorob obecně, IPP nevyjímaje, se můžeme setkat s paličkovitými prsty a nehty tvaru hodinových sklíček. U nemocných s respirační insuficiencí může být patrná periferní či centrální cyanóza.

Pro sarkoidózu jsou typické granulomy v jizvách nebo erytema nodosum – bolestivé fialové bulky nejčastěji v oblasti bérců.

Lymfadenopatie může doprovázet sarkoidózu, infekční onemocnění nebo systémové choroby pojiva. Tyto mohou být spojeny také s očními příznaky.

Hepatomegalie může doprovázet sarkoidózu, ale může být i známkou pravostranného srdečního selhávání při cor pulmonale. Otoky dolních končetin mohou taktéž svědčit pro cor pulmonale, ale setkáme se s nimi např. i u hypoproteinémie při renálním postižení na podkladě systémových chorob pojiva (10).

Plicní příznaky

U pacientů s fibrotickým plicním postižením dominuje při auskultačním vyšetření plic obvykle krepitus, v počátečních stádiích nad plicními bázemi. Někdy je obtížně odlišitelný od chrůpků při městnavém srdečním selhání, pokud má pacient skutečně ischemickou chorobu srdeční, může být intersticiální plicní proces zcela přehlédnut a mylně interpretován jako kardiální subkompenzace.

U nemocných s postižením periferních dýchacích cest se můžeme setkat i s vrzoty či pískoty.

Co dělat při podezření na intersticiální plicní proces?

Pokud na základě zjištěných anamnestických údajů a fyzikálního vyšetření vysloví praktický lékař podezření na plicní etiologii obtíží nemocného, měl by pacienta odeslat k dalšímu vyšetření na spádovou plicní ambulanci. Na tomto místě je třeba podotknout, že „normální“ výsledky běžných krevních testů, ani „normální“ nález na skiagramu hrudníku IPP nevylučují.

Vyšetření nemocných s intersticiálním plicním procesem

Další vyšetření nemocných by mělo být provedeno v rámci pneumologické ambulance. Při suspekci na IPP bude rozhodujícím vyšetřením počítačová tomografie hrudníku s vysokou rozlišovací schopností (HRCT). Pokud toto vyšetření skutečně prokáže výše uvedené postižení, měl by být nemocný odeslán do některého z center pro IPP, kde bude stanoven diagnostický a následně léčebný program. Nemocný by měl podstoupit

• imunologické vyšetření včetně autoprotilátek,
• při podezření na sarkoidózu vyšetření metabolismu vápníku a sérového angiotenzin konvertujícího enzymu (SACE),
• bronchoskopické vyšetření včetně bronchoalveolární laváže a transbronchiální biopsie,
• funkční vyšetření včetně bodypletysmografie,
• vyšetření plicní difuze, eventuálně spiroergometrie,
• vyšetření krevních plynů a v indikovaných případech chirurgickou plicní biopsii.

Léčba intersticiálních plicních procesů

Léčba IPP by měla být navržena centrem, které stanovilo diagnózu. V případě systémových chorob pojiva bude probíhat ve spolupráci s lékaři dalších odborností (nefrology, revmatology, dermatology, apod.). Obecně se k léčbě IPP, které mají složku zánětlivou, užívají systémové kortikosteroidy, někdy v kombinaci s dalšími imunosupresivy (azathioprin, metotrexát, cyklofosfamid, apod.).

Kombinaci prednison + azathioprin lze použít s N-acetylcysteinem ve vysokých dávkách i v případě IPF, kde však lze podávat N-acetylcystein i samotný. U selektovaných pacientů s mírnou a středně těžkou IPF lze zvážit léčbu pirfenidonem, který je prvním lékem registrovaným pro léčbu IPF na světovém trhu. Léčena je i, byť asymptomatická, refluxní choroba.

V léčbě některých forem sarkoidózy mají nezastupitelnou úlohu antimalarika (chlorochin). Při průběhu refrakterním na léčbu lze zvážit i biologickou léčbu (anti TNF-alfa, protilátky proti CD20, apod.). Plicní hypertenzi léčíme u IPP obvykle pokud je disproporční, čili větší, než by odpovídalo postižení plicní tkáně IPP, a u pacientů s výhledem zařazení na čekací listinu transplantace plic (3).

Důležitou úlohu má plicní rehabilitace (5). Pacientům s respirační insuficiencí symptomaticky uleví domácí oxygenoterapie.

Přes neustálé pokroky ve výzkumu etiopatogeneze těchto procesů jsou léčebné možnosti u některých z nich (zejména u IPF, jak bylo zmíněno výše) velmi omezené a je nezbytné časně zvážit transplantaci plic (8).

Zkratky:

• IPF – idiopatická plicní fibróza;
• NSIP – nespecifická intersticiální pneumonie;
• RB-ILD – intersticiální plicní choroba s postižením respiračních bronchiolů;
• DIP – deskvamativní pneumonie, COP kryptogenní organizující pneumonie;
• LIP – lymfoidní intersticiální pneumonie;
• AIP – akutní intersticiální pneumonie;

MUDr. Martina Šterclová, PhD.

Pneumologická klinika FTNsP

Vídeňská 800

140 00 Praha 4

E-mail: martinasafrankova@seznam.cz