Vyšetření asymetrie páteře u předškolních dětí

Súhrn

Diagnostika a terapie skolióz jsou jedním z důležitých problémů ortopedie a fyzioterapie. V dětské populaci je skolióza velmi častou deformitou páteře, která má nepříznivý vliv na vývoj a životní styl dítěte. Snahou lékařů a fyzioterapeutů proto je, aby se včas zachytily počáteční znaky deformity a následnou terapií progrese skoliózy alespoň zpomalily.

Cílem této práce bylo zhodnotit kineziologický rozbor u dětí předškolního věku, které již absolvovaly prohlídku v pěti letech u pediatra s výsledkem normálního nálezu a ve vyšetřovaném vzorku zjistit počet dětí s podezřením na skoliózu, skoliotické držení či jiné vadné držení těla (VDT). Ukázalo se, že u patnácti dětí (25 %) z výzkumného souboru 60 dětí byl pozitivní Adamsův test, a tedy podezření na skoliózu.

Dle anamnestických dotazníků se také potvrdilo, že průměrná doba času stráveného u počítače se mezi skupinami s pozitivním a negativním Adamsovým testem statisticky liší. Výsledky tak naznačují negativní vliv sezení u počítače u předškolních dětí na kvalitu držení těla.

Klíčová slova:
skolióza, předškolní děti, Adamsův test, držení těla.

Úvod

Výskyt skolióz bývá typický pro určité věkové období dítěte, často související s výrazným růstem. Pro první odhalení znaků skoliózy se využívají pravidelné lékařské prohlídky u praktického lékaře, který by měl pomocí jednoduchého testu zjistit případný problém s držením těla. Otázkou je, zda je toto orientační vyšetření u pediatra a všímavost rodičů dostatečná a kolik dětí takto unikne pozornosti.

Screening ve školách byl poprvé použit již v 19. století ve Švýcarsku a Dánsku, se zaměřením přímo na skoliózy byl první screening proveden v roce 1963 v USA. V ČR probíhal screening na Jičínsku v letech 1978–1991. Primární screening prováděli proškolení pediatři pomocí Adamsova předklonu (1, 4, 5, 14), sekundární screening prováděl ortoped pomocí skoliometru.

První část byla prováděna do třech let dítěte, druhá v době první růstové akcelerace a třetí v době druhé růstové akcelerace. Za pozitivní byl považován test, který na skoliometru prokázal 5°asymetrie zad, což dle Cobba odpovídalo úhlu 16,8° na RTG snímku. Dle výsledků českého screeningu se podařilo zachytit deformity páteře velmi brzy, takže léčba mohla být efektivnější. Snížil se počet těžších skolióz a v období adolescence se příliš nových skolióz neobjevilo. V konečném důsledku je možné screeningem snížit i celkové náklady na trupové ortézy a operace (1).

Včasné zachycení počáteční asymetrie v oblasti trupu by mohlo výrazně snížit potřebu RTG vyšetření. Snímkování probíhá obvykle dvakrát ročně, minimálně dvěma snímky (tedy předozadní a boční projekce) na dlouhé formáty. Je-li skolióza léčena operačně, narůstá frekvence a množství RTG snímků.

Ve skupině pacientů léčených pro skoliózu se vyskytují častěji nádory

• štítné žlázy,
• prsu, či
• leukémie (10).

Podle retrospektivní studie, která zpracovala výsledky ze 14 ti ortopedických pracovišť v USA, je prokazatelně větší riziko výskytu a též úmrtnost na rakovinu prsu. V této studii byly sledovány dívky, kterým v letech 1912–1965 byla diagnostikována skolióza, a které poté absolvovaly opakovaně RTG vyšetření. Průměrný věk při diagnostikování deformity byl 10,6 let a na jednu pacientku připadalo průměrně 24,7 vyšetření RTG (3).

Cílem naší studie bylo zhodnotit kineziologický rozbor fyzioterapeutem u dětí předškolního věku, které již absolvovaly prohlídku v pěti letech u pediatra bez podezření na vadné držení těla (VDT) a ve vyšetřovaném vzorku zjistit počet dětí s podezřením na skoliózu, skoliotické držení či jiné vadné držení těla. Z anamnestických údajů bylo dále hodnoceno, zda má způsob trávení volného času u předškolních dětí z výzkumného souboru vliv na držení těla.

Soubor probandů a metodika

Výzkumný soubor tvořilo 60 dětí, z toho 30 dívek a 30 chlapců ve věkovém rozmezí 5–6,8 roků, průměrný věk byl 5,9 let. Žádný z probandů nejevil v době měření akutní onemocnění. Všichni probandi navštěvovali v době měření některou z 5-ti mateřských škol v Olomouci. Rodiče vyšetřovaných dětí souhlasili s vyšetřením, které splňuje podmínky Etické komise Fakulty tělesné kultury UP v Olomouci a předem podepsali informovaný souhlas.

K získání informací o probandech byly vytvořeny anamnestické dotazníky. Požadované informace se týkaly

• porodu,
• zdravotního stavu,
• psychomotorického vývoje, a 
• volnočasových aktivit dítěte.

Kineziologický rozbor fyzioterapeuta zahrnoval vyšetření stoje aspekcí

• zepředu,
• zboku, a 
• zezadu.

K dokumentaci byla pořízena fotografie.

Proband byl při vyšetření svlečen do spodního prádla. Hodnoceno bylo držení hlavy v rovině sagitální, frontální i transverzální, postavení horních končetin v jednotlivých kloubech, ramenní pletence v rovinně sagitální, frontální a transversální, tvar hrudníku a páteře v rovinně sagitální, frontální a transverzální, postavení pánve v rovině sagitální, frontální a transverzální, symetrie tailí (torakobrachiálních trojúhelníků – prostorů mezi trupem a jednotlivou paží), postavení dolních končetin v jednotlivých kloubech a výška a symetrie nožní klenby (4, 8, 13).

Palpačně byla ověřena výška ramenních kloubů a lopatek palpací akromionů a dolních úhlů lopatek a postavení páteře palpací jednotlivých trnových výběžků, postavení pánve palpací krist, předních a zadních horních spin (SIAS, SIPS). Na závěr dítě předvedlo Adamsův test – tedy předklon, kdy hodnotíme symetrii či asymetrii paravertebrálních valů a žeberních oblouků (1, 4, 14).

Výsledky byly zaznamenány a hodnoceny pomocí bodové stupnice:

• 0 – znak se nevyskytuje,
• 1 – znak se vyskytuje mírně,
• 2 – znak se objevuje výrazně.

Pro tyto hodnoty byla vypočítána četnost výskytu znaku a dále vyjádření v procentech. K dalšímu statistickému zpracování, zejména k určování míry korelace, byl použit software STATISTICA 10. Pro vyjádření korelace mezi způsobem trávení volného času a pozitivitou Adamsova testu byl použit Spearmanův koeficient pořadové korelace a k dalšímu vyhodnocení naměřených hodnot byl použit t-test.

Výsledky

Při hodnocení Adamsova testu byla překvapivě nalezena pozitivita u 15 dětí (25 %) (tab. 1, obr. 1. obr. 2).

Následující tabulka porovnává získané údaje pocházející z anamnestických dotazníků vyplněných rodiči jednotlivých dětí s kineziologickým vyšetřením Adamsova předklonu (tab. 2).

Časy strávené u televize či počítače byly převedeny na minuty. Poslední údaj (sport/týden (počet) ukazuje, kolikrát za týden dítě sportuje – zejména v pravidelných kroužcích. Výsledky korelace nezamítají hypotézu, že u výzkumného souboru má čas strávený u počítače vliv na pozitivitu Adamsova testu (čím více minut, tím méně negativních testů). Naopak se nepodařilo potvrdit hypotézu, že čas strávený u televize má vliv na pozitivitu Adamsova testu. Dále díky výsledkům korelace se nepotvrdila hypotéza, že více sportovních aktivit týdně má pozitivní vliv na negativitu Adamsova testu.

K dalšímu porovnání časů strávených u počítače a televize a sportovních aktivit u dětí s pozitivním a negativním Adamsovým testem byl použit t-test (tab. 3). Byl zjištěn statisticky významný rozdíl naměřených hodnot obou skupin u času stráveného denně u počítače. U dalších dvou proměnných (čas televize/den, sport/týden) nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl naměřených hodnot.

Diskuse

Výskyt skoliózy u populace je uváděn celkově asi 2–3 % (11). Sledování výskytu vadného držení těla či skolióz se věnují práce, které však hodnotí většinou děti mladšího školního věku a starší děti a dospívající. Jak uvádí Kratěnová a kol. (7), ze základního souboru 3 520 dětí mělo VDT 38 % dětí ve věku 7, 11 a 15 let. Z jiných grantových projektů ČR vycházejí údaje o 10 % předškoláků s VDT.

Mezi nejčastěji se vyskytující znaky v držení těla (skóre 1 – mírně a 2 – velmi) v našem souboru patřily

• nedostatečná fixace dolních úhlů lopatek (75 % dětí),
• anteverze pánve, a zvýšená bederní lordóza (32 %).

Ve frontální rovině byla hodnocena

• šikmá pánev ve 30 % vlevo, s tím související
• výraznější taile vpravo, a 
• vyšší postavení levého ramene a lopatky (43, respektive 40 %).

To by mohlo naznačovat spíše skoliotické držení trupu s úklonem doprava.

Ve studii starších dětí, uváděné výše, popsali autoři

• odstálé lopatky u 50 % dětí,
• zvýšenou bederní lordózu (32 %), a 
• posturální kyfózu (31 %).

Asymetrie v oblasti ramen a patologické postavení pánve bylo také pozorováno, ale nebylo uvedeno v procentech (7).

V našem souboru jsme dále nalezly

• 43 % dětí s valgózním postavením hlezen, a 
• u 32 % dětí plochonoží.

Nožní klenby se dotváří u dětí zhruba v šesti až sedmi letech (13). V témže věku by mělo vymizet valgózní postavení kolenních kloubů. U menších dětí se objevuje poměrně často a není patologické, v našem souboru bylo nalezeno u 37 % dětí.

Limitem studie je jistě velikost souboru, který již byl ale omezen dětmi, které prošly prohlídkou u pediatra bez určení patologie v držení těla. Změny v držení těla, které mohou nastat při delším stoji u malých dětí pro jejich neklid, jsme se snažily eliminovat pořízením fotografie před vlastním hodnocením.

Za hlavní indikátor asymetrie a podezření na skoliózu jsme považovaly Adamsův předklon, který tolik nepodléhá „těkavým“ změnám při stoji. I přes provedené vyšetření v pěti letech jsme nalezly u čtvrtiny souboru asymetrii v tomto testu. Je otázkou, proč došlo k tak rozdílnému pohledu na držení těla.

Vincentová (14) uvádí, že speciální zaměření na vadné držení těla probíhá až při prohlídkách v sedmi, devíti, jedenácti a třinácti letech, kdy probíhá výraznější růst. Při prohlídce v pěti letech zřejmě není kladen důraz na podrobný rozbor držení těla tak, jak jej standardně provádí fyzioterapeut. Na druhou stranu při provádění předklonu měly některé děti problém tento jednoduchý pohybový úkon provést pomalu a plynule a se současným udržením extenze obou kolenních kloubů, což by mohlo způsobovat šikmost pánve a následné skoliotické držení. Korekcí provedení jsme se snažily toto eliminovat. Celkově převažovala asymetrie v oblasti hrudníku.

Důležitým preventivním opatřením VDT je obecně pohybová aktivita. Dle Kouby (6) je vhodná délka pohybové aktivity u předškolních dětí 6 hodin denně. Jak uvádí Kratěnová a kol. (7), zatímco sportu a aktivnímu pohybu věnují děti v průměru 4 hodiny týdně, sledováním televize, videa a počítačovými hrami stráví v průměru až 14 hodin týdně.

V naší skupině předškolních dětí byl počítán průměrný počet sportovních aktivit za týden, který byl 1,53, respektive 1,91 za týden. Nedostatek pohybu se může negativně projevit nejen ve špatném držení těla, ale též jako celoživotní postoj ke sportu, neboť vztah k fyzické aktivitě je ustanovován v časném dětství (2–5 let věku). Nedávno byl prokázán nedostatek pohybové aktivity jako časný rizikový faktor dětské obezity (2).

Vzhledem k volnočasovým aktivitám předškolních dětí, kdy se i v naší studii prokázal významně negativní vliv sezení u počítače a televize (52, respektive 99,67 minut denně u skupiny dětí s pozitivním Adamsovým testem) se domníváme, že podrobné vyšetření držení těla je velmi důležité již v tomto věku. Při nalezení asymetrie pak doporučujeme další sledování dítěte ortopedem či rehabilitačním lékařem.

Studie byla uskutečněna v rámci Interní grantové soutěže UP Olomouc IGA 2010, číslo grantu FTK_2010_002 s názvem Hodnocení hrubé motoriky předškolních dětí a splňuje podmínky Etické komise Fakulty tělesné kultury UP v Olomouci.

Mgr. Martina Šlachtová

Fakulta tělesné kultury UP Olomouc

Tř. Míru 115

771 40 Olomouc

E-mail: mslachtova@seznam.cz