Primární prevence vrozených vývojových vad

Primary prevention of congenital anomalies

Prevention of congenital anomalies is a very important part of public health policy. Primary prevention comprises a set of actions that have an overarching goal – i.e. to prevent development a congenital anomaly. Primary prevention programs are composed of various recommendations that, if fully complied with, could prevent the majority of congenital anomalies. The implementation of these recommendations into primary care, including other public health programs, is the goal of many professional societies both in the Czech Republic and abroad. Currently, the first set of recommendations is available for clinical practice.

Keywords:
congenital anomalies, primary prevention, prenatal diagnostics

Autori: A. Šípek jr. ¹; A. Šípek ^2,3,4; V. Gregor ^2,3; M. Macek Jr. ⁵
Pôsobisko autorov: Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK a VFN, Praha, Přednostka: doc. MUDr. Milada Kohoutová, CSc. ¹; Thomayerova nemocnice, Praha, Oddělení lékařské genetiky, Primář: MUDr. Vladimír Gregor ²; Screeningové centrum Praha – Sanatorium PRONATAL, Odborný vedoucí: doc. MUDr. Tonko Mardešič, CSc. ³; Ústav obecné biologie a genetiky 3. LF UK, Praha, Přednostka: doc. MUDr. Marie Černá, CSc. ⁴; Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK, Praha, Vedoucí: Prof. MUDr. Milan Macek, Jr., DrSc. ⁵
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(9): 491-493
Kategória: Přehledy

Súhrn

Prevence vrozených vývojových vad představuje významnou součást zdravotní politiky. Stále častěji se v této souvislosti mluví o primární prevenci, tedy o souboru opatření, jejichž společným cílem je zabránit samotnému vzniku vývojové vady. Programy primární prevence jsou založeny na řadě doporučení, jejichž dodržování může v řadě případů vzniku vady skutečně předejít. Zařazení těchto doporučení do oblasti primární péče a prevence je nyní cílem odborných společností nejen v České republice, ale i v řadě dalších zemí. První soubor těchto doporučení je u nás již dostupný a začíná se uplatňovat v klinické praxi.

Klíčová slova:
vrozené vady, primární prevence, prenatální diagnostika

Úvod

Vrozené vývojové vady (VVV) jsou odchylky od normálního prenatálního vývoje lidského jedince, které jsou obvykle zachyceny při narození. Klinický význam konkrétních VVV může být různý – od drobných defektů kosmetického charakteru až po závažné VVV, neslučitelné snormálním postnatálním vývojem. Zglobálního hlediska pak VVV představují významný medicínský, ale isocioekonomický problém. Problematika prevence VVV je proto zpohledu zdravotní politiky velmi důležitá.

Vsoučasné době si pod pojmem prevence VVV představíme především prenatální biochemický aultrazvukový screening. Význam prenatální diagnostiky vČeské republice dlouhodobě roste (1). Stále více VVV je diagnostikováno prenatálně – což nám dává dostatek času zajistit potřebná opatření kvedení porodu, či časné postnatální péči, případně lze při průkazu závažné VVV uplodu těhotenství na žádost těhotné předčasně ukončit v zákonně stanoveném termínu. Vrámci postupného zavádění nových screeningových a/nebo diagnostických metod se nám daří diagnostikovat VVV plodu stále včasnějších fázích těhotenství (1).

Různé přístupy primární prevence jsou principálně odlišné. Jejich cílem je zabránit samotnému vzniku vývojové vady mnohem dříve, než se rozvine (2). Vpraxi to znamená minimalizovat nebo snížit riziko působení teratogenů, případně zajistit optimální podmínky pro vývoj embrya aplodu. Na rozdíl od metod „sekundární prevence“ – jako je například umělé ukončení těhotenství zgenetických důvodů, tak není snížení incidence VVV doprovázeno nežádoucím zvýšením potratovosti (3). Doporučení v rámci primární prevence jsou tak optimální alternativou pro všechny těhotné apředevším pak pro páry, pro které je klasické schéma prenatální diagnostiky a/nebo případné ukončení těhotenství nepřijatelné zetických či náboženských důvodů. Primární prevence VVV zde však nekončí, právě naopak. Soubor těchto opatření by se totiž ideálně měl stát základem všeobecných zdravotních doporučení, platných pro celou populaci (2).

Historie a současnost

Základní principy primární prevence VVV jsou známy již mnoho desítek let. Vprůběhu dvacátého století, spolu srozvojem obecné apopulační teratologie, byla objevena celá řada etiopatogenetických příčin VVV, ať již to je ionizující záření (Hirošima, Nagasaki), některé virové infekce (epidemie zarděnek) či určité skupiny léčiv (thalidomid, aj.), kterým však lze předejít (4). Nicméně, až nedávný rozvoj populační teratologie aregistrů VVV umožnil podrobnější sledování jejich incidence ahlavně monitoring jejich prevalence kidentifikaci nových teratogenních hrozeb nebo naopak pro rozvoj příslušných preventivních opatření (5).

Koordinace oblastních inárodních registrů vrozených VVV se postupně ujaly dvě mezinárodní organizace – ICBDSR (International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research) na celosvětové úrovni aEUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) na úrovni evropské (6, 7). Hlavním úkolem těchto organizací je mezinárodní spolupráce voblasti sledování incidence VVV, zejména pak voblasti analýzy změn četností jednotlivých vad (5). Dlouhodobým úkolem je do budoucna zabránit vzniku nové „epidemie“ VVV, jako například ve spojení sužíváním thalidomidu těhotnými ženami v šedesátých letech minulého století. Prevence VVV tak byla dlouhé roky zajišťována především dodržováním důsledných opatření při uvádění nových léčiv (chemikálií adalších látek) (4, 5). Na přelomu tisíciletí se poté kprevenci začalo přistupovat proaktivním způsobem. Spolu srozvojem vědeckého poznání byly identifikovány další faktory (např. nikotinismus či obezita), které mohou normální vývoj plodu rovněž narušovat. Především pak proti těmto, potenciálně škodlivým, faktorům se vposledních letech začalo „bojovat“ různými doporučeními, informačními akcemi adalšími prostředky, vjejichž popředí většinou stojí národní či nadnárodní organizace aspolečnosti.

Preventivní programy tohoto typu jsou od roku 2010 zaváděny ivČeské republice. Vsoučasné době již existují edukační texty pro odborníky iširokou veřejnost, na jejichž tvorbě se podíleli přední čeští odborníci. Tvorbou textů však komplexní programy primární prevence nekončí, neustále je zde prostor pro doplňování azdokonalování stávajících doporučení, přičemž je především nezbytné všemožně zajišťovat, aby tato doporučení vešla ve všeobecnou znalost.

Hlavní oblasti doporučení

Primární prevence VVV zahrnuje řadu různých opatření. Vrámci jednotlivých států se národní programy prevence VVV mohou vjednotlivých bodech daných doporučení lišit. Nicméně hlavní principy zůstávají stejné azahrnují:

1) Podporu plánovanému rodičovství. Plánované rodičovství představuje možná nejdůležitější doporučení vůbec. Celá řada dalších doporučení je velmi závislá na období reprodukčního života ženy, ve kterém se daná opatření začnou dodržovat. Vpřípadě neplánovaného těhotenství je pak prakticky nemožné dodržování těchto opatření vprekoncepčním období avobdobí prvních týdnů těhotenství, které jsou zhlediska vzniku vývojových vad nejrizikovější (2, 4). Alternativním, ikdyž možná utopickým řešením, by bylo dodržování daných opatření po celou dobu fertilního věku ženy. Do plánovaného rodičovství také patří plánování potomků na období nejmenšího biologického rizika. Jak již bylo mnohokrát prokázáno umatek nad 35 let věku výrazněji stoupá riziko vzniku chromozomových aneuploidií, jakou je například Downův syndrom (1).

2) Ochrana před škodlivými faktory. Vprůběhu těhotenství působí na embryo apozději plod celá řada potenciálně škodlivých faktorů. Různé faktory, které mohou zapříčinit vznik VVV, obecně označujeme jako teratogeny (4). Řada negativních vlivů bohužel souvisí sdnes relativně běžným abúzem různých látek: na plod může negativně působit například kouření, požívání alkoholických nápojů či užívání dalších drog, včetně marihuany. Další skupinou je pak expozice škodlivým faktorům v zaměstnání – jako jsou například vyšší dávky ionizujícího záření nebo exposice průmyslovým či zemědělským chemikáliím. Vtéto oblasti je klíčové právě plánované rodičovství, díky kterému je možné řešit eventuální přeřazení na bezpečnější pracovní pozici sdostatečným předstihem (2).

3) Farmakoterapie vtěhotenství. Bohužel imezi běžně užívanými léčivy nacházíme řadu látek, které mohou normální vývoj plodu narušit (8). První rizikovou oblastí jsou ženy schronickými chorobami, které vyžadují trvalou terapii (např. hypertoničky, diabetičky, epileptičky). Utěchto skupin žen je často potřeba po dobu těhotenství převést dosavadní farmakoterapii na jiný preparát, jehož užívání je pro plod mnohem méně rizikové. Změnu léčby je však nezbytné provést ještě před otěhotněním (viz výše plánované rodičovství), neboť kromě změny farmakoterapie je třeba také zajistit správnou kompenzaci základní choroby, neboť inekontrolovaný průběh základního onemocnění může být pro průběh těhotenství nepříznivý. Typickým příkladem je vliv diabetes mellitus na vznik diabetické fetopatie. Druhou rizikovou oblastí je potom příležitostná farmakoterapie vtěhotenství, zejména pak vprvních týdnech, kdy (v případě neplánovaného těhotenství) žena otěhotenství prozatím neví.

4) Suplementace základních vitaminů. Vnašich podmínkách nehrozí za normálních okolností výraznější kalorický deficit utěhotných žen. Naše těhotné v převážné míře netrpí jak kvantitativním, tak ikvalitativním deficitem jejich výživy. V oblasti vitamínové suplementace se pak zdůrazňuje především pozitivní vliv užívání kyseliny listové. Kyselina listová je látka, ukteré byl řadou studií prokázán protektivní na vznik určitých typů VVV. Jedná se především orozštěpové vady neurální trubice (Neural Tube Defects – NTD), jako je anenceaflie, spina bifida, či encefalokéla. Většina evropských zemí, tak má ustanovena (oficiální či alespoň profesionální doporučení), která pravidla pro užívání kyseliny listové vsouvislosti stěhotenstvím podrobněji rozebírají. Současný přehled těchto zemí je uveden v tab. 1.

**Tab. 1. Přehled evropských zemí s existujícím doporučením ohledně perikoncepčního užívání kyseliny listové (podle 9).**

Suplementace denní stravy kyselinou listovou je většinou doporučována pro všechny těhotné ženy, přičemž svýhodou je začít se suplementací přibližně 3 měsíce před plánovaným početím. Denní dávka pro nerizikovou populaci těhotných je přibližně 0, 4mg kyseliny listové denně (9). Některé země (např. USA aKanada) zavedly přímo fortfikaci určitých potravin (mouka, aj.) kyselinou listovou, přičemž incidence NTD vtěchto zemích dokumentovatelně poklesla (10). Celoplošná suplementace v Severní Americe, však není plně uplatnitelná Evropě, díky vyšší homogenitě evropských populací ze socioekonomického hlediska. Na druhou stranu je zde ovšem nutné zmínit ipotenciální nebezpečí nekontrolovaného užívání vitaminů, neboť nadbytek vitaminu Amá prokázané teratogenní účinky (4).

**Tab. 2. Užitečné internetové odkazy na stránky, zabývající se četností vrozených vad a možnostmi jejich prevence.**

5) Další faktory. Existuje celá řada dalších faktorů, která může těhotenství ženy výrazným způsobem ovlivnit. Důležitou skupinou jsou například různé infekční choroby (především virového aparazitárního původu jako jsou například toxoplasmóza či zarděnky), které mohou vývoj plodu negativně ovlivnit, či dokonce způsobit VVV. Nově je také diskutován vliv řady metabolických poruch na vývoj plodu. Nejde přitom pouze odiabetes mellitus, ale rizikové jsou například ithyreopatie nebo obezita (11).

Závěr

Primární prevence VVV představuje komplex opatření, která umožňují budoucím rodičům ajejich lékařům aktivně přistupovat kjejich prevenci. Plánované rodičovství patří k nedůležitějším opatřením, které umožňuje budoucí matce iotci eliminovat maximum možných teratogenních rizik ještě před samotným početím apokračovat tak vprůběhu celého těhotenství azejména pak během kritického období počátku těhotenství. Každý jednotlivý případ VVV, který díky těmto opatřením nevznikne, za to určitě stojí.

Podpořeno Dotačním projektem Ministerstva zdravotnictví DZ1208, projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 0064203 (FN MOTOL) a CZ.2.16/3.1.00/24022OPPK

MUDr. Antonín Šípek jr.

Ústav biologie a lékařské genetiky

1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a

Všeobecné fakultní nemocnice

Albertov 4

128 01 Praha 2

E-mail: antonin.sipek@lf1.cuni.cz

WWW: http://www.vrozene-vady.cz/

Zdroje

1. Gregor V., Šípek A., Horáček J. a kol.: Prenatální diagnostika vrozených vad v České republice – aktuální data. Prakt. Lék, 2011, 91(2): s. 85–90.

2. Botto, L.D., Robert-Gnansia, E., Siffel, C. et al.: Fostering international collaboration in birth defects research and prevention: a perspective from the International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research. Am J Public Health 2006, 96(5): p. 774–780.

3. Busby, A., Abramsky, L., Dolk, H. et al.: Preventing neural tube defects in Europe: a missed opportunity. Reprod Toxicol, 2005, 20(3), p. 393–402.

4. Kalter, H.: Teratology in the twentieth century. congenital malformations in humans and how their environmental causes were established. Amsterdam: Elsevier, 2003. 166 p.

5. Kučera, J. Populační teratologie. Praha: Avicenum, 1989, 325 s.

6. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J. a kol.: Historie a současnost registrace vrozených vad v České republice. Čas. Lék. čes. 2009, 148, s. 505–509.

7. Greenlees R., Neville A., Addor M.C. et al.: Paper 6: EUROCAT member registries: Organization and activities. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2011, 91 Suppl 1:S51–S100.

8. Lisi, A., Botto, L.D., Robert-Gnansia, E. et al.: Surveillance of adverse fetal effects of medications (SAFE-Med): findings from the international Clearinghouse of birth defects surveillance and research. Reprod Toxicol 2010, 29(4): p. 433–442.

9. de Walle, H., Abramsky, L. and EUROCAT Folic Acid Working Group.: Special Report: prevention of neural tube defects by periconceptional folic acid supplementation in Europe. EUROCAT Central Registry, 2009, 31 p. [online]. Dostupné na http://www.eurocat-network.eu/content/Special-Report-NTD-3rdEd-Part-I.pdf.

10. Honein, M.A., Paulozzi, L.J., Mathews, T.J. et al.: Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. JAMA, 2001, 285(23): p. 2981–2986.

11. Nodine, P.M., Hastings-Tolsma, M.: Maternal obesity: improving pregnancy outcomes. MCN Am J Matern Child Nurs 2012, 37(2): p. 110–115.