Vaskulární a psychosociální rizikové faktory Alzheimerovy choroby

Súhrn

Alzheimerova choroba (ACH) je nejčastější forma demence. Jedná se o degenerativní, nevyléčitelné a terminální onemocnění. Postihuje vysoké procento lidí na celém světě. Etiologie nemoci není stále známá, ale existuje řada rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost vzniku onemocnění. V publikaci jsou zpracovány výsledky dotazníkového šetření provedeného v rámci studie Epidemiologie a genetika Alzheimerovy choroby u 307 pacientů psychiatrických léčeben s diagnózou ACH a u 96 pacientů kontrolní skupiny bez ACH dle stanovených kritérií. Otázky z dotazníku byly zaměřeny na identifikační údaje, rodinný stav, vzdělání, životní styl, vybrané rizikové faktory včetně vaskulárních, zájmy, zaměstnání, průběh onemocnění, výskyt ACH v rodině a výsledky Minimental State Examination (MMSE). Přestože se jedná o první zpracování menšího pilotního souboru, z výsledků bylo naznačeno, že pacienti s ACH mají v anamnéze častěji kardiovaskulární onemocnění (KVN) a úraz hlavy. Naopak neměli v anamnéze častěji diabetes mellitus, hypertenzi a centrální mozkovou příhodu.

Klíčová slova:
demence – Alzheimerova choroba – rizikové faktory

ÚVOD

Již v roce 1982 přišla OSN s varováním, že světu hrozí čtyři globální nebezpečí, a to války, hlad, rychlé vyčerpání energetických rezerv a konečně rychlý růst a stárnutí světové populace. Začátkem 19. století na Zemi žilo 978 milionů obyvatel, na začátku 20. století pak 1,65 miliardy a na začátku 21. století až 6,1 miliard. Vzhledem k tomu, že střední délka života obyvatel, hlavně ekonomicky vyspělých zemí, se stále prodlužuje, jsou nejrychleji rostoucí částí populace osoby ve vyšším věku. Z těchto informací je patrné a zcela logické, že bude přibývat i chronických degenerativních onemocnění, která souvisejí s vyšším věkem, zejména kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, ale také onemocnění neurodegenerativních, jako je Alzheimerova choroba (ACH). Dle WHO Alzheimerova choroba postihuje většinu (až 75 %) z více než 38 milionů lidí na světě, kteří jsou postiženi demencí. Předpokládá se, že se výskyt zdvojnásobuje každých 20 let, a proto se očekává, že v roce 2050 by mohlo být postiženo ACH okolo 115 milionů osob na světě. Dle zprávy Alzheimer Europe žije v Evropě téměř o milion lidí s demencí více, než se dosud předpokládalo – tedy 7,3 milionu. V České republice spolehlivé statistiky o výskytu ACH chybí. Odhaduje se, že v ní žije více než 120 000 nemocných s ACH.

ACH je smrtelné onemocnění, které postupně způsobuje degradaci všech kognitivních funkcí a končí těžkou demencí. Postupná degradace psychických a fyzických funkcí přináší rozsáhlé utrpení a emoční stres jak nemocným, tak i jejich rodinám. Mimořádně velkou zátěž představuje i pro zdravotnický systém a společnost vzhledem k vysokým nákladům na léčení a pečovatelské služby. Postihuje vysoké procento lidí na celém světě, zejména ve věkové kategorii nad 65 let. Etiologie nemoci je stále neznámá. Existuje řada rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost vzniku onemocnění například genetické, vaskulární a behaviorální (6, 8).

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF OU v Ostravě ve spolupráci s Ústavem biochemie PřF MU v Brně se ve svém projektu Epidemiologie a genetika Alzheimerovy choroby zaměřil na vybrané rizikové faktory z výše uvedených skupin a jejich vztah ke vzniku ACH. Práce na projektu podpořeného grantem IGA MZ ČR začala na konci roku 2010. Projekt schválila etická komise Fakulty zdravotnických studií Ostravské univerzity v Ostravě (dnes LF).

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Kontinuálně probíhá sběr anamnestických dat a odběr biologického materiálu (stěr z bukální sliznice) u pacientů s ACH z psychiatrických léčeben v České republice a kontrolních osob z těchto léčeben a dalších nepsychiatrických zařízení. Osoby jsou do souboru vybírány podle následujících diagnostických kritérií:

Nemocní s ACH:

• MMSE pod 24 bodů,
• klinický průběh – plíživě vzniklý kognitivní defekt.
• vyloučení jiných důvodů demence (20),

Kontrolní skupina:

• pacienti nemají ACH,
• MMSE 28 bodů a více,
• odpovídající věk ± 5 let a pohlaví.

Sběr epidemiologických dat probíhá formou dotazníkového šetření. Dotazník obsahuje 44 otázek zaměřených na rizikové faktory, především KVN, hypertenze, diabetes mellitus (DM), centrální mozková příhoda (CMP), úrazy hlavy, psychosociální faktory, například vzdělání, zaměstnání, zájmy, sportovní aktivitu. Současně je pacientům odebírán biologický materiál, stěr z bukální sliznice, a tento materiál je zasílán do biochemické laboratoře v Brně ke genetickému vyšetření. Z bukální sliznice je izolována DNA. Bude provedena asociační studie s polymorfismy cca 20 vybraných kandidátních genů, kdy u celé řady z nich již byla dříve prokázána asociace s ACH. Vybrané haplotypy jsou studovány ve vztahu k době nástupu choroby, k její symptomatologii a k rychlosti progrese. Výsledkem bude seznam haplotypů, které mají vztah k etiopatogenezi ACH. Tato studie získala souhlas etické komise Lékařské fakulty Ostravské Univerzity (v době podání grantu Fakulty zdravotnických studií Ostravské univerzity).

Získaná data jsou zpracovávána pomocí statistických testů: popisná statistika, testy pro dva výběry – t-test, χ2-test, logistické regrese. Statistické testy byly hodnoceny na 5% hladině významnosti, pro zpracování byl použit program Stata 10.

VÝSLEDKY

V pilotní fázi tohoto projektu jsou zpracovány informace od 307 pacientů ve skupině případů a 96 pacientů ve skupině kontrolní. Průměrná hodnota testu MMSE u případů byla 14,4; u kontrol 28,6.

Dle získaných výsledků CT mozku u nemocných ACH byl zjištěn téměř v 93 % patologický nález na CT (ve smyslu degenerativních změn). V ostatních případech se jednalo o nález bez patologie nebo s jiným druhem postižení. V 86 % případů probíhalo onemocnění pozvolna, což je jedno z kritérií při stanovování diagnózy a diferenciální diagnostiky, která vyloučí jiné typy demence, například vaskulární. U zbývajících 14 % nemocných, i když byla stanovena diagnóza ACH, byl uváděn rychlý průběh nemoci. Tato studie vychází s klinické diagnózy ACH. U nemocných s rychlým průběhem se nabízí úvaha, zda se nejedná spíše o smíšenou formu demence. Ve sledovaných zařízeních byla převaha žen (tab. 1).

Ve složení souboru podle vzdělání nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p= 0,064). V obou skupinách převládá vzdělání základní (případy 48 %, kontroly 38 %). Zároveň většina respondentů vykonávala v zaměstnání fyzickou práci (tab. 2).

Vzhledem k tomu, že se předpokládá vliv genetických faktorů, jednou z otázek byl výskyt ACH v rodině. Ve skupině nemocných ACH se Alzheimerova choroba vyskytovala pouze v 8 %. Předložené výsledky pilotní fáze studie možná představují malý soubor a tuto záležitost bude možno vyhodnotit až na konci studie, kdy bude analyzováno okolo 800 nemocných a 800 kontrolních osob.

Ze sledovaných rizikových faktorů se jeví jako vyšší výskyt kardiovaskulárních nemocí v anamnéze osob s ACH (OR 1,7; 95% IS 1,0–2,8).

Přestože je DM v řadě prací uváděn jako rizikový faktor ACH, byla v popisovaném pilotním souboru frekvence diabetu zjištěna ve 30 % u pacientů s ACH a ve 41 % u kontrolních osob. Obdobný výsledek byl zjištěn u hypertenze, která byla nalezena v 70 % u pacientů s ACH a v 81 % u kontrolních osob. Stejně tak CMP byla v anamnéze pacientů s ACH zjištěna v 15 % a u kontrolních osob ve 22 %.

Úrazy hlavy byly nevýznamně vyšší u pacientů s ACH ve srovnání s kontrolními osobami (OR 1,1; 95% IS 0,4–3,5).

Mezi nemocnými a kontrolní skupinou jsme nenalezli významný rozdíl ve využívání volnočasových aktivit – jako například četba, luštění křížovek, návštěvy divadla a pohybová aktivita, u kterých je uváděn protektivní vliv na kognitivní funkce.

DISKUZE

Z výsledků pilotní části studie je zřejmé, že počty analyzovaných případů ACH a kontrol jsou zatím malé, a proto většina hodnocených faktorů nedosahuje významného rozdílu, nebo vychází inverzně oproti předpokladům.

Riziko výskytu jakékoliv demence je uváděno u žen asi 2krát vyšší než u mužů a riziko výskytu ACH až 3krát vyšší u žen než u mužů (4). Jako příčiny tohoto jevu se nejčastěji uvádí vliv změny hladin pohlavních hormonů a vyšší průměrná délka dožití žen (17, 19). Předložené výsledky jsou v souladu s tímto zjištěním, i když přirozeně přepočet na populaci, ze které nemocní přicházejí, není k dispozici.

Nižší vzdělání je spojeno se zvýšeným rizikem demence a ACH. Tato skutečnost byla zjištěna v řadě průřezových a longitudinálních studií (12, 14). Také v tomto pilotním souboru byla převaha nemocných (71 %) s nižším než středoškolským vzděláním. To naznačuje, že čím nižší vzdělání, tím větší pravděpodobnost zaměstnání s převahou fyzické práce, a tím menší zapojení kognitivních funkcí v průběhu života.

Signifikantně zvýšené riziko demence a ACH bylo zjištěno u nemocných, kteří prodělali mozkovou příhodu, ale i klinicky němé mozkové infarkty, potvrzené na magnetické rezonanci (5, 18). Také kardiovaskulární nemoci jsou spojeny se zvýšenou incidencí demence a ACH s nejvyšším rizikem demence u osob s periferní arteriální nemocí, což naznačuje, že rozsáhlá periferní ateroskleróza je rizikovým faktorem pro ACH (3, 11). I v této práci byl zjištěn vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění u osob s ACH ve srovnání s kontrolami. Pro průkaz souvislosti CMP s ACH je hodnocený soubor zatím malý.

V řadě longitudinálních studií bylo zjištěno zvýšené riziko nejen neurodegenerativního typu demence, ale i vaskulární demence u osob s DM (1, 2, 7). V předloženém souboru zatím nebyla tato závislost prokázána, pravděpodobně opět pro malý počet respondentů.

Zvýšený krevní tlak ve středním věku, zejména pokud není kontrolován, byl spojen se zvýšeným rizikem pozdějšího vzniku ACH v několika observačních studiích (9, 10). Nálezy z analytických studií, které sledovaly krevní tlak ve vztahu k riziku demence, nebyly konzistentní. Studie s poměrně krátkým obdobím sledování (méně než 3 roky) nenašly žádnou asociaci nebo dokonce inverzní asociaci mezi hodnotou krevního tlaku a rizikem demence a ACH (15). Jelikož má demence dlouhé období latence a krevní tlak může být snižován v její preklinické fázi, chybění asociace nebo inverzní asociace může být interpretována jako důsledek tohoto procesu (13, 16). Stejné výsledky byly zjištěny i u tohoto pilotního souboru.

Úrazy hlavy v anamnéze osob jak s ACH, tak i v kontrolní skupině byly poměrně málo frekventované. Zjištěné OR naznačovalo určitou souvislost, ale bylo zatím nevýznamné. Po dokončení studie a významném zvětšení souboru osob s ACH bude tento problém znovu analyzován.

Pokud se jedná o volnočasové aktivity – jako například četba, luštění křížovek, návštěvy divadla a aktivní pohyb, studie z posledních dob vyzdvihují protektivní účinky volnočasových aktivit zaměstnávajících kognitivní funkce před vznikem ACH.

ZÁVĚR

ACH představuje významný veřejně zdravotnický problém a v nejbližší budoucnosti bude obrovskou výzvou pro veřejné zdravotnictví a léčebný systém ve všech zemích světa. Onemocnění velmi zatěžuje jak nemocného, tak osoby, které o pacienta pečují, a v neposlední řadě celou společnost.

Její etiologie je stále neznámá, a proto je třeba intenzivně studovat všechny potenciální rizikové faktory, které mohou k jejímu vzniku přispívat.

Přestože se jedná o první zpracování menšího pilotního souboru, ve výsledcích bylo naznačeno, že u pacientů s ACH se v anamnéze častěji vyskytuje kardiovaskulární onemocnění a úraz hlavy. Naopak oproti očekávání neměli pacienti s ACH častěji diabetes mellitus, hypertenzi a centrální mozkovou příhodu. V zájmových volnočasových aktivitách nebyl mezi sledovanými soubory zjištěn významný rozdíl.

Ve studii Epidemiologie a genetika Alzheimerovy choroby nadále pokračuje sběr dat. Předpokladem je, že po ukončení studie a podstatném zvětšení souboru nemocných, přinese analýza jednotlivých rizikových faktorů významnější výsledky, které budou moci být využity jako důležitý podklad pro primární a sekundární prevenci.

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 11152 – 6/2010.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Povová

Ostravská univerzita v Ostravě

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: jana.povova@osu.cz