Nová doporučení v hodnocení EKG u sportovců: „Seattle“ kritéria

Súhrn

Náhlá srdeční smrt u sportovců je dramatická a tragická událost. Správně interpretované vyšetření EKG může riziko náhlé srdeční smrti velmi snížit. Článek se zabývá novými „Seattle“ kritérii pro hodnocení EKG u sportovců, která uvádí v přehledné tabulce. Edukace ve správné interpretaci EKG by měla vést ke snížení falešně pozitivních i falešně negativních nálezů.

Klíčová slova:
náhlá srdeční smrt – EKG – sportovci – „Seattle“ kritéria

ÚVOD

Náhlá srdeční smrt (NSS) při sportu je bezesporu dramatickou a tragickou událostí, která zajímá nejen odbornou veřejnost, ale i média. Podle dostupných literárních pramenů lze odhadnout riziko NSS při sportu na 0,61–3,6/100 tisíc sportujících osob/rok (1, 9), u osob mladších 35 let je to 0,8–2,8/100 000 sportujících osob/rok (2). Riziko NSS ve věku do 35 let je u sportujících až 2–3krát vyšší než u nesportujících, u mužů je riziko 10krát vyšší než u žen (3).

Nejčastější příčinou NSS je komorová tachyarytmie vzniklá na základě širokého spektra kardiovaskulárních onemocnění (3). Existuje rozdíl v příčinách NSS u mladé a starší populace, ve věku do 35 let jsou to hlavně komoce srdeční a vrozené onemocnění srdce, jako je hypertrofická kardio-myopatie, arytmogenní dysplazie pravé komory (ARVC), anomálie koronárních tepen a poruchy iontových kanálů (10), u osob nad 35 let pak ischemická choroba srdeční.

PREVENCE NÁHLÉ SRDEČNÍ SMRTI U SPORTOVCŮ

Cílem screeningu u sportovců je identifikovat skupinu sportovců, kteří mají kardiovaskulární onemocnění a pomocí intervencí snížit riziko NSS (3). Včas provedená diagnostika vede pak k prevenci NSS pomocí změny životního stylu, která může zahrnovat zákaz závodního sportu, dále profylaktickou medikaci nebo implantaci kardioverteru-defibrilátoru.

V současné době je zásadní rozdíl v doporučení evropských společností a společností v USA. American Heart Association doporučuje pouze provedení anamnézy (osobní, rodinné) a fyzikálního vyšetření – na rozdíl od Evropské kardio-logické společnosti a Mezinárodního olympijského výboru, které doporučují při vyšetření sportovce odebrání anamnézy (osobní, rodinná), provedení fyzikálního vyšetření a 12-svodového EKG (2). Vyšetření má provádět zkušený lékař na počátku tréninku a dále co 2 roky. Podobná doporučení jsou navrhována i v České republice, zatím ale nevyšla vyhláška MZ ČR, která definuje rozsah vyšetření u sportovce.

Doporučení hodnocení EKG u sportovců vyšlo v European Heart Journal v roce 2010 (4). Hlavním cílem těchto doporučení bylo rozlišit mezi EKG nálezy fyziologickými nevyžadujícími další vyšetření a ostatními nálezy, které vyžadují další vyšetření k vyloučení možného přítomného kardiovaskulárního onemocnění jako možné příčiny náhlé smrti u sportovce.

NOVÁ KRITÉRIA PRO HODNOCENÍ EKG U SPORTOVCŮ

V roce 2012 se sešla v Seattlu mezinárodní expertní skupina, která vypracovala společné stanovisko k hodnocení EKG u sportovců (5). Hlavním cílem tohoto stanoviska je zlepšení edukace lékařů v hodnocení EKG u sportovců. Vznikla takzvaná „Seattle“ kritéria, která jsou uvedena v tabulce 1 a 2. Autoři uvádějí, že tato kritéria by měla být kompromisem pro senzitivitu a specificitu vyšetření a měla by zlepšit interpretaci EKG i u začátečníků.

Stejný kolektiv publikoval v British Journal of Sports Medicine tři přehledové práce, které se věnují nálezům na EKG u sportovců s podezřením na primární elektrické onemocnění srdce (6), kardiomyopatie (7) a u fyziologické adaptace na zátěž (8). Mezi poruchy iontových kanálů a poruchy vedení řadí syndrom dlouhého a krátkého QT, katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardii, Brugada syndrom, komorovou preexcitaci, supraventikulární tachykardie, atrioventrikulární blokády a komorové extrasystoly. Mezi kardiomyopatie pak hypertrofickou kardiomyopatii, arytmogenní dysplazii pravé komory srdeční, dilatační kardiomyopatii a non compaction levé komory.

JAKÝ JE STAV V ČESKÉ REPUBLICE?

V roce 2011 vyšel zákon 373/2011 Sb. Zákon o specifických zdravotních službách, který v § 51 „Posuzování zdravotní způsobilosti ke vzdělávání, k tělesné výchově a sportu“ odstavec 3 uvádí, že zdravotní způsobilost k:

• a) tělesné výchově v rámci vzdělávacích programů a uvolnění z vyučování v předmětu tělesná výchova a ke sportu pro všechny posuzuje a lékařský posudek vydává registrující poskytovatel,
• b) výkonnostnímu sportu v organizovaných sportovních soutěžích posuzuje a lékařský posudek vydává registrující poskytovatel nebo poskytovatel v oboru tělovýchovné lékařství,
• c) vrcholovému sportu, ke sportovní reprezentaci státu a její přípravě posuzuje a lékařský posudek vydává poskytovatel v oboru tělovýchovné lékařství; vrcholovým sportem pro účely tohoto zákona se rozumí oblast sportu, která zahrnuje státní sportovní reprezentaci a přípravu talentovaných sportovců k této reprezentaci, kterými jsou členové rezortních sportovních center nebo sportovních center mládeže a obdobných zařízení pro přípravu sportovců,
• d) vzdělávání ve školách se zaměřením na sport a tělesnou výchovu a v průběhu výuky posuzuje a lékařský posudek vydává poskytovatel v oboru tělovýchovné lékařství.

Registrující poskytovatel je lékařem se způsobilostí v oboru praktický lékař pro děti a dorost nebo v oboru všeobecné praktické lékařství.

Zatím nevyšla vyhláška, která upřesňuje rozsah vyšetření u sportovců, a také není zatím platný zákon, který by stanovil, že tyto prohlídky jsou pro sportovce povinné. Nicméně v návrhu vyhlášky se autoři ztotožňují s evropským doporučením a navrhují, aby se EKG vyšetření stalo součástí základního vyšetření u sportovce. Pokud návrh projde, povede to k tomu, že praktický lékař bude provádět vyšetření sportovců s rizikem možných jak falešně negativních, tak falešně pozitivních nálezů. Falešně negativní nález pak může mít fatální následky, které by mohly v extrému vést až ke zbytečnému úmrtí sportovce, falešně pozitivní nález pak povede ke zvýšení nákladů na zdravotní péči.

Znalost EKG nálezů u sportovců a jejich interpretace by proto měla patřit k základním znalostem praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, internisty, kardiologa a tělovýchovného lékaře. „Seattle“ kritéria EKG u sportovců vytvořila skupina světových odborníků, kteří se této problematice po dlouhou dobu věnují. Je třeba naši odbornou veřejnost seznámit s těmito kritérii a ve spolupráci Sdružení praktických lékařů, Odborné společnosti praktických dětských lékařů a České společnosti tělovýchovného lékařství vytvořit dostupné edukační programy, protože některé diagnostické jednotky jsou v běžné praxi velmi ojedinělé (např. Brugada syndrom), ale jejich špatná diagnostika může vést k fatálním následkům.

Role praktického lékaře je dále nezastupitelná ve screeningu příbuzných osob s NSS, kteří jsou ohroženi a u kterých vyšetření a následná terapie může snížit jejich riziko. Každá NSS by měla vést ke zhodnocení rizika u příbuzných. Zde je třeba těsné spolupráce patologa, soudního lékaře, kardiologa a praktického lékaře.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

I. interní klinika, Klinika TVL FNOL

I. P. Pavlova 6, 770 00 Olomouc

e-mail: eliska.sovova@fnol.cz