Co je „third-hand smoke“?

Súhrn

Zdravotní odborníci už několik desetiletí popisují nebezpečnosti expozice tzv. pasivnímu kouření a mnoho zemí vytvořilo legislativní normy na ochranu nekuřáků před jejich nedobrovolnou expozicí. V současnosti vstupuje do popředí vědeckého zájmu tzv. „third-hand smoke“ (THS), tj. rezidua tabákového kouře, která přetrvávají hodiny, týdny a měsíce v ovzduší a na povrchu místností poté, co cigarety byly uhašeny. Zdrojem chemických látek v THS jsou komponenty emitované z hořícího tabáku (zejména nikotin), ale i běžné součásti vnitřního ovzduší (ozon, kyselina dusitá, oxidy dusíku). Tyto substance spolu reagují a produkují nové chemické látky jako nitrosaminy specifické pro tabák, těkavé organické uhlovodíky a jiné. Ačkoliv se toxické, mutagenní a karcinogenní účinky THS zatím zkoumají, zvyšující se zájem veřejnosti o „third-hand smoke“ by mohl změnit postoje ke kouření a lépe chránit nekuřáky, zejména děti.

Klíčová slova:
second-hand smoke – stárnutí kouře – third-hand smoke – expozice dětí – prevence

Úvod

Ve výzkumu ohrožení nekuřáků nastal nový vývoj. Na základě měření deposit škodlivin z plynné fáze cigaretového kouře na površích interiérů se odhaduje, že osoba, která bydlí v bytě, kde někdo pravidelně kouří cca 4 hodiny denně, je více exponována nikotinu během 20 hodin, kdy v interiéru nikdo nekouří, než během těch 4 hodin v přítomnosti aktivního kuřáka. Tomuto jevu se říká „být exponován third-hand smoke“ (16) a odborníci mu věnují zvýšenou pozornost. V češtině odpovídající výraz nemáme, snad by byl vhodný název „zbytkový kouř“.

„SECOND-HAND SMOKE“ (SHS)

Termín „pasivní“ nebo také „nedobrovolné“ kouření je všeobecně dobře známý. Jde o situaci, kdy nekouřící osoby jsou nuceny dýchat – nejčastěji v interiéru – vzduch kontaminovaný tabákovým kouřem. V cizí literatuře jsou nejčastěji pro tuto expozici používány názvy „Environmental tobacco smoke“ (ETS) nebo též „second-hand smoke“ (SHS). Hlavním zdrojem této kontaminace jsou emise ze zapálených konců cigaret, doutníků nebo z dýmek či vodních dýmek (tzv. „side stream“). Protože se uvolňují zejména během přestávek mezi jednotlivými popotaženími, vznikají z doutnání při nízké teplotě a zanedbatelném přívodu kyslíku. Dochází k nedokonalému spalování, a proto jsou koncentrace chemických látek ve směsi side stream mnohonásobně (až 100krát) vyšší než ty, které vdechuje aktivní kuřák. Ten při potažení nasává do doutnajícího tabákového výrobku vzduch přivádějící kyslík a podporující zvýšení teploty hoření (až o 300 °C), čímž vyvolá dokonalejší spalování směsi („main stream“). Do ETS přispívá i vzduch vydechovaný kuřákem, který kromě reziduí tabákového kouře, které se v plicích nevstřebaly do vnitřního prostředí, obsahuje i odloupané epitelie a mikroorganismy z kuřákova respiračního ústrojí (14). Je samozřejmé, že vzduch kontaminovaný SHS dýchá i aktivní kuřák, který je k doutnající toxické směsi nejblíže.

Kvalitativní složení ETS (výčet chemických látek a směsí) je obdobné jako kouř, který vdechuje aktivní kuřák: Záleží na druhu tabáku, lokalitě jeho vypěstování, způsobu jeho zpracování do podoby kuřiva. V kouři bylo identifikováno více než 4000 chemických látek (14). U cigaret ovlivňuje složení dýmu i druh papírku a zejména přidávané ingredience. Zatímco před rokem 1970 bylo v amerických cigaretách jen málo aditiv, v současné době tvoří příměs až 600 chemických látek kolem 10 % hmotnosti cigarety. Většinou jde o cukry, kokos, lékořici, různé zvlhčovače a amoniakální sloučeniny. Příměsi jsou přidávány za účelem zvýšení smyslové atraktivity značky, ale zvyšují také koeficient vstřebávání či účinnost psychoaktivní drogy nikotinu (acetaldehyd, mentol), aby vznikla fyzická závislost co nejdříve (8). I tato aditiva jsou emitována do SHS. Problémem, který ohrožuje nedobrovolně exponované nekuřáky, je kvantitativní obsah škodlivin v kontaminovaném ovzduší, koncentrace různých škodlivin v menších interiérech s více kuřáky (např. v osobních autech, v pohostinských zařízeních, hernách a barech) dosahují hodnot, které jsou biologicky významné a vysvětlují epidemiologicky zjišťovaná poškození zdraví pasivních kuřáků: předčasná úmrtí, rakovina plic, nemoci srdce a chronická obstrukční plicní nemoc (14). Mechanismus jejich působení na zdraví byl nezvratně prokázán u experimentálně exponovaných zvířat i ve studiích na buněčné úrovni.

Novější chemické analýzy přinesly zjištění, že různé chemické látky emitované do ETS spolu reagují, často za vzniku biologicky aktivnějších produktů, a tyto reakce probíhají desítky minut až hodin poté, co se v místnosti přestalo kouřit. Velká pozornost je věnována zejména skupině nitrosaminů, které se vyskytují specificky jen v tabákovém kouřit a vznikají nejen při samotném spalování tabáku, ale následně i při reakcích jeho jiných složek a látek přítomných v prostředí, především nikotinu, ozonu, kyseliny dusité a oxidů dusíku. Tyto nitrosaminy (4-(metynylnitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-1-butanon = NNK; 4-(metylnitrosamino)-4-(3-pyridyl)-1-butanon = isoNNAL; N-nitrosonornikotin = NNN; N-nitrosoabasin = NAB; N-nitrosoanatabin = NAT)) jsou pokládány za významné humánní karcinogeny (zejména NNK a NNAL) (5). Karcinogenní účinky byly spolehlivě vyvolány v experimentálních studiích: Nitrosamin NNK indukuje u laboratorních zvířat primárně plicní nádory, ale byl rovněž pozorován vznik rakoviny nosu, slinivky břišní a jater (5). Jejich koncentrace jsou až stonásobně vyšší v okolí kuřáků (14), ale dál se v ovzduší zvyšují až desetinásobně po dobu 4 hodin po odchodu kuřáků. K nulovým hladinám poklesnou hodnoty až po 11 hodinách. S tím souvisí i rostoucí toxicita, takže „starší“ ETS je o celý řád toxičtější než kouř vdechovaný aktivním kuřákem (9, 12). Hypotézu o vyšší toxicitě „starého SHS“ ověřovaly už studie z osmdesátých a devadesátých let 20. století u experimentálních zvířat exponovaných „čerstvému“ a 30–90 minut „starému“ SHS (9) a potvrdily experimentální práce z poslední doby: Iniciace buněčných poškození respiračního ústrojí byla významně vyšší u zvířat exponovaných „starému“ SHS (10).

„THIRD-HAND SMOKE“ (THS)

Tyto výzkumy přivedly odborníky k identifikaci dalšího typu expozice, tzv. „third-hand smoke“ (THS) (15). Jeho podstatou je tvorba biologicky aktivních sloučenin z mateřských látek emitovaných do ovzduší z tabákového kouře, které perzistují v prostředí, kde se kouřilo. Do současné doby byly v THS identifikovány: nikotin, 3-etenylpyridin, fenol, kresol, naftalen, formaldehyd, nanočástice a nitrosaminy, specificky se vyskytující v tabáku, zejména NNK a NNN (12). Kromě výše jmenovaných nitrosaminů nacházených v SHS byl v THS detekován i 1-(N-metyl- N-nitrosamin)-1-(3--pyridin)-4-butanal = NNA. Tento nitrosamin se v čerstvých emisích SHS nevyskytuje, a proto je pokládán za marker přítomnosti THS (6).

Stárnutí SHS a tvorba THS byly opakovaně experimentálně studovány ve speciálních „komůrkách“ (10); bylo prokázáno, že:

• Mezi jmenovanými látkami má nikotin nejvyšší sorpční schopnost, téměř kompletně se deponuje celý jeho objem z plynné části kouře; při pokojové teplotě je jeho odpařovací tlak o 2 až 3 řády nižší než pro toluen nebo benzen.
• V experimentu studujícím „stárnutí“ SHS po dobu 60 minut byla hodnocena adsorpce vybraných komponent SHS na povrchu speciální komůrky pomocí snížení koncentrací těchto látek ve vzduchu: Během hodiny se adsorbovalo 62 % polycyklických aromatických uhlovodíků, 72 % nikotinu, 79 % NNN a 80 % NNK. Depozice chemických látek se dále významně (o 10 a více %) zvýšila po vložení bavlněné tkaniny.
• Různé textilní materiály absorbují různé množství nikotinu a ostatních komponent THS.
• Sorpci nikotinu významně podporuje přítomnost oxidu uhličitého a amoniaku.
• Ozon či jiné oxidanty přítomné v interiérech tvoří s nenasycenými těkavými látkami další plynné a kondenzované chemické látky, jako formaldehyd, metylformamid, acetaldehyd, benzaldehyd myosmin a kotinin.
• Ozon s nikotinem či jinými složkami SHS produkuje také nanočástice (6).
• K tvorbě ozonu v přízemních vrstvách ovzduší a v interiérech významně přispívají různé čističe a osvěžovače vzduchu, které jsou často používány k odstranění zápachu z tabákového kouře (11).
• Reakce nikotinu s kyselinou dusitou (uvolňovanou ze spalovacích procesů a z atmosférických oxidů dusíku) produkuje tabákově specifické nitrosaminy, zejména NNK, NNN a NNA (10).
• Až desetinásobné zvýšení poměru NNK : nikotinu v tkanivech exponovaných SHS svědčí pro masivní přeměnu nikotinu na NNK v období depozice (10).
• Reakce nikotinu, ozonu a oxidů dusíku tvoří sekundární organický aerosol (10).

Uvedené produkty, součásti THS:

• Ulpívají v prachu, na stěnách a dveřích, na povrchu zařízení interiérů (koberce, polštáře, záclony a závěsy, čalounění, matrace), na oděvech, vlasech a kůži aktivních či pasivních kuřáků.
• Mohou být přeměněny na plynnou fázi a znovu emitovány do ovzduší.
• Případně dále chemicky reagují spolu navzájem a také s ostatními oxidanty přítomnými v prostředí (1).

VÝSKYT A PERZISTENCE THS V PROSTŘEDÍ INTERIÉRŮ

Myšlenka, že škodliviny z cigaretového kouře mohou přetrvávat na povrchu interiérů a aut, iniciovala zájem o tuto problematiku už v polovině 20. století, kdy Wynder vyvolal rakovinu u experimentálních myší použitím kondenzátu z cigaretového kouře (10).

Kontaminace domácího prachu nikotinem v bytech kuřáků byla poprvé popsána v devadesátých letech 20. století (10). Od první dekády tohoto tisíciletí byly publikovány studie uvádějící kvantitativní hodnoty nikotinu a ostatních složek THS v bytech a automobilech kuřáků. Perzistence THS v obytném prostředí byla prokazována měřením nikotinu, 3-etenylpyridinu, polycyklických aromatických uhlovodíků, nitrosaminů, těkavých organických látek a nanočástic ve vzduchu, prachu a površích v rozpětí dnů, týdnů až měsíců poté, co je opustili kuřáci. Autoři zjistili, že:

• V místnostech bez vybavení se deponovalo 34 % prašných částic, zatímco v místnostech vybavených nábytkem se deponovalo 64 % (studie Philip Morris, 9).
• V bytech, kde kouřila matka, byly naměřeny průměrné hodnoty 64 µg/g nikotinu v prachu obývacích pokojů a 15,8 µg/g v prachu dětských ložnic (6).
• V průměru 73,05 µg/m² byly hodnoty nikotinu na povrchu zařízení obývacích pokojů a 56,26 µg/m² na povrchu zařízení v dětských ložnicích (6).
• Kontaminace, i když v nižších hodnotách, byla zjištěna i v bytech, kde se kuřáci snažili kouřit mimo domov, zatímco v bytech nekuřáků se nikotin nevyskytoval (6).
• Signifikantně zvýšené koncentrace nikotinu byly detekovány v bytech nekuřáků dříve obývaných kuřáky, dokonce i v případech, kdy byt pro nové nájemníky byl vymalován a vybaven novými koberci (6).
• Hodnoty nikotinu v interiérech korelovaly s hodnotami nikotinu na prstech a kotininu (metabolit nikotinu) v moči nově přistěhovaných obyvatel (6).
• V bytech kuřáků byly rovněž nacházeny zvýšené hodnoty polycyklických aromatických uhlovodíků (PAU) (6).
• Hladiny nikotinu a také polycyklických aromatických uhlovodíků byly rovněž vyšší ve starších budovách, což svědčí o tom, že se nebezpečné kontaminanty v prostředí bytů kumulují a že tradiční metody úklidu a očisty je nedokážou efektivně odstranit (10).
• Kontaminanty tvořící THS byly nacházeny i v oděvech kuřáků a pasivně exponovaných nekuřáků, také na pokožce rukou kuřáků a nekouřících osob pobývajících v zakouřeném prostředí, dokonce na rukách nových nájemníků, kteří se přistěhovali až za 2 měsíce po uvolnění bytů kuřáky; takto mohou být kontaminovány další osoby nebo věci (hračky, potraviny apod.) (6).
• Podrobná vyšetření prokázala i významně vyšší hodnoty nikotinu v prachu v autech kouřících řidičů (průměrně 19,51 µg/g) ve srovnání s automobily nekuřáků (3,37 µg/g); autoři zvažovali, že nikotin do aut proniká z vnějšího prostředí a že ani zákazy kouření nemohou kontaminaci stoprocentně zabránit (3).
• Zvýšené hodnoty nikotinu byly nacházeny i v autech z půjčoven, v nichž se střídali kouřící a nekouřící řidiči (3).
• Významné snížení kontaminace interiérů aut bylo dosaženo pouze zákazem kouření uvnitř vozu, zatímco běžný úklid a větrání nebyly dostatečně účinné (3).
• Na přístrojových deskách byly nalezeny nitrosaminy NNA a NNK a teoretickým propočtem došli odborníci k závěru, že nekouřící pasažér by mohl cestou přenosu rukama dostávat při pravidelném cestování v kontaminovaném autě denní dávky 0,033 µg/kg NNA a 0,0066 µg/kg NNK (1).

V experimentálních studiích byla věnována pozornost i vybraným těkavým organickým látkám z cigaretového kouře (amoniak, benzen, toluen, pyrol), které vyvolávají charakteristický zápach a umožňují smyslovou identifikaci zakouřeného prostředí a současně jsou významné i toxikologicky. Různé tkaniny (bavlna, hedvábí, acetát, polyester, lněné plátno) byly vystaveny působení SHS těkavé látky byly adsorbovány a poté byla sledována rychlost jejich uvolňování zpět do ovzduší speciální komůrky. „Odpařování“ probíhalo v rozpětí 10–20 minut podle materiálu, resp. chemické struktury tkaniny. Obdobně dlouhou dobu bylo možné detekovat rezidua těkavých látek i v automobilu. Autoři rovněž měřili koncentrace těchto těkavých látek ve vydechovaném vzduchu kuřáků po vykouření cigarety: exponenciální pokles koncentrací byl do 4 minut, ale i po 10 minutách byla v dechu kuřáka měřitelná rezidua těchto těkavých uhlovodíků (10).

Specifický význam má THS v obytných domech s více nájemnými byty, které často obývají rodiny s dětmi, senioři a osoby se zdravotním postižením. Kouř se šíří okny i vnitřními prostory, případně klimatizací i do bytů obývaných nekuřáky. Ve studii zahrnující dětí z nekuřáckých rodin bydlících v nájemných bytech byly nacházeny sérové hodnoty kotininu v průměru o 140 % vyšší než u dětí bydlících v rodinných domech (15).

ROZDÍLY MEZI SECOND-HAND A THIRD-HAND SMOKE

Oba typy jsou zdrojem nedobrovolné expozice produktům hoření tabáku, jejich složení těsně koreluje zejména v časných fázích vzniku při aktivním kouření, později se však kvalitativně i kvantitativně mění.

Zatímco kontaminanty v ovzduší je možné z větší části odstranit větráním, škodliviny v THS mohou v prostředí perzistovat řadu dní, týdnů či dokonce měsíců poté, co se v místnosti kouřit přestalo (6).

Expozice SHS se děje prostřednictvím inhalace kontaminovaného vzduchu; u expozice THS se navíc přidružuje i cesta vstupu ingescí a transdermálním vstřebáváním po kontaktu s kontaminovanými povrchy interiérů bytů a vozidel. Riziko expozice nekuřáků tedy nepředstavuje jen aktuální pobyt v prostředí společně s kuřáky, ale i pobývání v prostředí, kde se dříve kuřáci zdržovali (6).

ZDRAVOTNÍ RIZIKO Z EXPOZICE THS

V současné době nemáme zatím spolehlivé důkazy o zdravotních následcích expozice THS. Dochází k ní v různých časových etapách, kdy se také mění složení THS a vzájemný poměr jeho chemických součástí, prosté kvantitativní porovnání hladin jednotlivých škodlivin tak není možné. I hodnocení hladin kotininu v tělních tekutinách či orgánech je jen orientačním ukazatelem expozice vzhledem k přítomnosti dalších chemických látek obsaženým v THS. Proto se odborníci zatím shodují na tom, že lze předpokládat existenci rizika podle přítomnosti některých významných chemických iritantů, mutagenů a karcinogenů, kterým jsou exponováni aktivní kuřáci a nekuřáci vdechující SHS a u nichž byla zdravotní poškození již jasně deklarována (6).

Podle dokumentu US Surgeon General z roku 2006 je vědecky zcela nepochybně prokázáno, že při expozici SHS neexistuje nějaká bezpečná prahová hodnota (14). Na základě jednoznačných důkazů o zdravotních rizicích pasivního kouření přijala postupně většina zemí legislativní opatření na ochranu nekuřáků proti jejich nedobrovolné expozici SHS, která omezuje kouření na veřejně přístupných místech.

Tato opatření, bohužel, nechrání děti, pokládané za nejvíce ohroženou populaci (16). Zejména ty nejmladší v kojeneckém a batolecím, případně předškolním věku tráví doma delší dobu než dospělí, jejich aktivity se často odehrávají na podlaze, kde je vyšší koncentrace prachu a látek těžších než vzduch. Vzhledem k rychlejší minutové ventilaci mají děti ve vztahu k tělesné hmotnosti větší příjem vzduchu a díky specifickému chování přijímají perorálně významně větší množství prachu obsahujícího i chemické kontaminanty. Ke zdravotnímu riziku pro děti přispívá kromě zvýšené zevní expozici i nezralý systém metabolické transformace chemických xenobiotik, pomalejší vylučování a nedokonalá imunita (13).

Odborníci shodně zvažují, že podobně jako u SHS je expozice THS u dětí výrazně vyšší než u dospělých ve stejném prostředí, neboť jsou v častějším kontaktu s kontaminovanými povrchy a prachem. Kromě již výše zmíněné větší respirační expozice přijímají děti díky specifickému chování také perorálně významně větší množství prachu obsahujícího i chemické kontaminanty: Denní ingesce prašných částic se pohybuje od 0,05 do 0,25 g, což je asi dvojnásobně více než u dospělých. Rovněž transdermální přenos je u dětí o 40–75 % vyšší než u dospělých, vzhledem k jejich většímu poměru kožního povrchu k tělesné hmotnosti (13).

U většiny z uvedených chemických součástí THS byly nalezeny významné biologické účinky:

• Nikotin má různé role v karcinogenezi: Inhibuje apoptózu, podporuje buněčnou proliferaci a revaskularizaci nádorové i metastatické tkáně; může být metabolicky transformován na nitrosaminy s genotoxickým potenciálem (12).
• Nikotin podporuje vznik oxidativního stresu, kterým narušuje vývoj mozku a plic, a to dokonce ve velmi nízkých koncentracích (19).
• Expozice THS může přispívat k exacerbaci astmatu (19).
• Nikotin také ovlivňuje funkci cév a podporuje zánětlivé reakce (19).
• Kotinin vykázal teratogenní a mutagenní potenciál, mutagenní účinky má i myosmin (5).
• Součástí THS jsou prokázané humánní karcinogeny ze skupiny PAU a nitrosaminů (5).
• Karcinogenní účinky má i formaldehyd, který vzniká jako sekundární kontaminant po interakci nikotinu s látkami ve vnitřním prostředí (10).
• Sekundární organický aerosol je tvořen z nanočástic (menších než 100 nm), které po vstupu do organismu mohou vniknout do citlivých cílových orgánů, jako je kostní dřeň, lymfatické uzliny, slezina, srdce a centrální nervový systém; i když obor nano-toxikologie se teprve rozvíjí, víme, že nanočástice představují vysoké riziko vzniku či exacerbace astmatu (19).
• V experimentálních expozicích fetální plicní tkáně potkanů nikotinu, NNA a NNK měly všechny chemické látky podobný účinek: narušení vývoje alveolární epiteliální a mezenchymální tkáně, změna diferenciace lipofibroblastů na myofibroblasty, v jejímž důsledku byly poškozeny plíce (19).

Řada odborníků se při zvažování možných zdravotních poškození po expozici THS odvolává na poznatky o vlivu prenatální expozice plodů při kouření matek v těhotenství, které zahrnují zejména ovlivnění vývoje mozku, neurotoxické účinky, morfologické i funkční poškození plic, redukci hustoty krevních cév v orgánech dýchacího systému; tyto prenatální změny významně ovlivňují nejen zdravotní stav v novorozeneckém a kojeneckém věku, ale přetrvávají i v období dětství, případně dospělosti (2).

CO DÁL?

Dosavadní vědecké poznatky jsou sice limitované, nicméně přinášejí nový rozměr pro hodnocení rizika kouření pro kuřáky i nekuřáky. Dlouhotrvající odpor většiny společnosti k zápachu vyvolávanému spalováním tabákových výrobků je již dnes důvodem, proč se mnoho lidí aktivně vyhýbá zakouřeným restauracím, vozům taxislužby nebo hotelovým pokojům, v nichž charakteristický zápach prozradí předchozí přítomnost kuřáků. Mnoho provozovatelů mezinárodních i lokálních hotelů, majitelů obytných domů a půjčoven automobilů již přijalo opatření částečně nebo zcela omezujících kouření v jejich zařízeních (6). Mnohá města uplatňují zákazy kouření v městských parcích a v okolí nemocnic a škol (18). Tento spontánní přístup by měl být maximálně posilován informačními kampaněmi o problematice SHS a THS, aby provozování služeb a vyhledávání nekuřáckého prostředí bylo vyžadováno stále častěji a důsledněji. V současné době jsou teprve hledány strategické postupy, jak nejširší společenské vrstvy nejlépe edukovat tak, aby změnily dosud tolerantní postoje ke kouření.

Zkušenosti ze zemí, které přijaly komplexní legislativu zakazující kouření na všech veřejných místech včetně pohostinství a barů podle doporučení Článku 8 Rámcové úmluvy o kontrole tabáku (17), shodně potvrzují, že tato opatření byla široce dodržována, ale také následována vyšším počtem pokusů o zanechání kouření, zvýšením postojů netolerujících kouření i rozšířením dobrovolných zákazů kouření v bytech a v autech (4).

V ochraně dětí před expozicí SHS a THS mají nezastupitelnou úlohu lékaři: Jednoznačné informace o riziku pobytu v zakouřeném prostředí by měly být rutinní součástí jejich každodenní práce. Ochrana dětí v kuřáckých rodinách je v současné době závislá na základě dobrovolných rozhodnutí rodičů vytvářet nekuřácké prostředí v domovech a osobních autech („Smoke-free homes“, „Smoke-free cars“) (4).

Komplexní přístup k vědeckému zkoumání THS vypracoval National Research Council (7), který strategický plán rozdělil do několika dílčích oblastí:

• identifikace nebezpečí, konkrétně chemického složení v časových intervalech, za přítomnosti i nepřítomnosti kouření a zdrojů faktorů, které ovlivňují interakce mateřských látek a vznik sekundárních kontaminantů při různém vybavení interiérů;
• hodnocení expozice různých populačních skupin se zvláštním zřetelem na děti. S tím souvisí hledání vhodných specifických markerů expozice; např. nitrosamin NNA se v tabákovém kouři nevyskytuje, je přítomen jen v prostředí s THS; u biologických expozičních testů kromě kotininu i vyšetření metabolitů dalších nitrosaminů v moči – iso-NNAL a iso-NNAC;
• hledání vztahů mezi dávkou a účinkem s přihlédnutím k fyziologickým zvláštnostem různých cílových populací (dětí, mužů, žen, ras), které ovlivňují chování chemických látek v organismu;
• hodnocení zdravotních následků expozice THS: vývoj biomarkerů poškození tkání a onemocnění, studium metabolismu, toxického a genotoxického potenciálu THS, účinků THS při různých formách a trvání expozice, odlišení od následků aktivního kouření a expozice vyšším hodnotám SHS;
• zkoumání, zda a jak informace o THS ovlivní postoje, názory a chování společnosti; jaké formy intervence (kampaně, programy, poradenství v klinické praxi) mohou být využity pro snížení aktivního kuřáctví i expozice SHS a THS;
• vytvoření a zavedení opatření na ochranu nekuřáků před expozicí THS s dalším cílem snížit obecně kuřácké chování; zvláštní pozornost musí být věnována ochraně dětí, případně profesionálně exponovaných pracovníků, zejména v pohostinství a ostatních službách.

ZÁVĚR

Dosavadní poznatky nasvědčují, že riziko pro nekuřáky nepředstavuje jen bezprostřední přítomnost v blízkosti kouřící osoby, ale i pobývání v prostředí, kde se dříve kuřáci zdržovali.

Bohužel, dosavadní legislativní opatření omezující kouření na veřejně přístupných místech nechrání děti z kuřáckých rodin před jejich expozicí v domácím prostředí a v osobních automobilech.

Bez ohledu na to, zda se v nejbližší době podaří zjistit, do jaké míry přispívá THS k poškození zdraví exponovaných, mají tyto naše nové znalosti význam pro změny v postojích ke kouření, ke kuřáckému chování, jeho etice, estetice a ekonomice. V této souvislosti je třeba posuzovat snahy Evropské komise o zákaz přidávání aditiv zmírňujících zápach tabáku a omezujících smyslové varování před nebezpečnou expozicí za plně oprávněné. V zahraničí se již rozvíjejí aktivní požadavky na bydlení v nekuřáckých domech, hotelech, propagují se nekuřácké byty a automobily v rodinách s dětmi, kuřácké chování se stává společensky neakceptovatelné. I v České republice se obdobné tendence objevují; přání nekouřící většiny obyvatel, ale i mnohých kuřáků, však naráží na pevnou hradbu politiků, chránících obchodní zájmy tabákových společností na úkor zlepšení zdraví a kvality života lidí.

Podpořeno z Evropského fondu pro regionální rozvoj – Projekt FNUSA-ICRC (Reg. č. CZ.1.05/1.1.00/02.0123) a Ministerstvem zdravotnictví ČR – grant IGA (NT13434-4/2012).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

Ústav preventivního lékařství LF MU

Kamenice 5, 625 00 Brno

e-mail: hruba@med.muni.cz