Očkování a jeho role v prevenci infekčních nemocí.
Odmítání očkování – vážný problém veřejného zdravotnictví

Súhrn

Vakcinace představuje jeden z nejvýznamnějších úspěchů na poli předcházení infekčním nemocem, které ještě v 19. sto-letí představovaly jednu z nejčastějších příčin smrti v Evropě a dosud v rozvojovém světě jsou významnou příčinu úmrtnosti zejména dětské populace. Očkování patří k nemnoha aktivitám v oblasti předcházení nemocem splňujícím všechny podmínky kladené současnou medicínou „založenou na důkazu“ a jeho zpochybňování patří k módním, ale naprosto nežádoucím fenoménům postmoderní společnosti zdůrazňující svobodu v rozhodování jednotlivce bez nezbytného vyvážení jeho povinnostmi a odpovědností, ve smyslu principu solidarity vůči společnosti, ve které žije.

Klíčová slova:
odmítání očkování – prevence infekcí – princip solidarity – vakcinace – veřejné zdravotnictví

Úvod

V kontextu současných snah o primární prevenci v oblasti infekčních nemocí je určitě očkování jedním z nejdůležitějších a nejúčinnějších preventivních opatření v historii lidstva. Tuto skutečnost v žádném případě nemůže zpochybnit stávající narůstající aktivita odpůrců a jejich demagogické argumenty (1, 2). Historicky očkování zásadním způsobem snížilo incidenci infekčních onemocnění i s ní související úmrtnost. Současná populace, zejména v rozvinutých zemích, již nemá povědomí o řadě infekčních chorob, které běžně doprovázely lidskou populaci a často si vybíraly daň nejvyšší. Problém potlačený vakcinací jako kdyby přestal hrozit a dnes roste řada odpůrců považujících očkování za něco zcela škodlivého, narušujícího integritu organismu, zanášejícího do organismu cizorodé, jedovaté látky a ve své podstatě ohrožujícího imunitní systém. Přestože racionální odůvodnění zpravidla zcela chybí, počet ochotných naslouchačů těchto „alternativních názorů“ roste, protože v současné postmoderní společnosti je zaměňována demokracie s anarchismem či ideální společností, která nemá žádná omezení pro své občany. V současné společnosti s ambivalentní interpretací platné legislativy je obtížné rozeznat hranici mezi osobní svobodou a respektem k principu solidarity, tedy odpovědností vůči zájmům společnosti, ve které člověk žije (2–4). Ne vždy je možné respektovat čistě individuální zájmy. V případě malých dětí je to ještě akcentováno faktorem individuálního rozhodnutí zákonného zástupce dítěte, které díky tomu může být následně postiženo.

Prevence je obecně považována za účinnější než následná léčba a pro virová onemocnění to nepochybně platí dvojnásob. Očkování prokazuje po mnoho desítek let svůj vysoce pozitivní populační dopad, neboť vedle zajištění zdravotně nezávadné pitné vody patří k nejúčinnějším preventivním veřejně-zdravotnickým opatřením v historii. Největším úspěchem očkování v historii je vymýcení, tedy eradikace pravých neštovic (varioly). Úspěšný celosvětový očkovací program, na kterém se podíleli i naši významní epidemiologové, vedl k úplné likvidaci tohoto onemocnění v globálním měřítku. Poslední případ onemocnění v laboratorních podmínkách byl zaznamenán v roce 1978 a o rok dříve proběhla poslední nákaza variolou přirozenou cestou. Po dosažení eradikace pak bylo možné zastavit celosvětově i očkování proti této smrtící chorobě (4, 5). Současným kandidátem na eradikaci je poliovirus, který se již podařilo na některých kontinentech alespoň eliminovat. Stále jsou však bohužel země, kde se dětská obrna vyskytuje, a proto je nutné v celosvětovém očkování ještě pokračovat (6).

Očkování umožnilo snížit výskyt řady infekčních onemocnění na minimum. Příkladem mohou být spalničky, kdy Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhlásila hranici kontrolovaného výskytu tohoto onemocnění 1 na 1 milion obyvatel a rok či méně. Překvapivě problémy se nevyskytují v méně rozvinutých zemích, ale ve špičkových evropských ekonomikách. Je to bohužel důsledkem naprosto nekorektních masmediálních kampaní, které vedly k odmítání očkování vzhledem k domnělému riziku autismu či dalších postižení souvisejících s očkováním. Přestože tyto nepodložené hypotézy byly následně exaktně vyvráceny, došlo v několika zemích k výraznému snížení proočkovanosti a prudkému nárůstu běžných onemocnění, které byly při vysoké proočkovanosti úspěšně zvládány.

Pokud hovoříme o zrušení povinného očkování a zejména odmítání očkování vůbec, měli bychom mít na paměti výše uvedené dopady. Naše paměť je krátká a už nás neděsí stovky a tisíce onemocnění a desítky či stovky úmrtí. Velmi citlivě však reagujeme na jakoukoliv komplikaci, která se v souvislosti s očkováním vyskytne. Žádná očkovací látka není stoprocentně bezpečná a s různými komplikacemi musíme počítat, jejich počet a závažnost jsou však naprosto nesrovnatelné s dopady infekčních chorob na populaci před zavedením očkování. Odpírači očkování jsou často nadnárodně organizováni a i když jsou jejich pohnutky leckdy nejasné, někdy je možné vystopovat tu nejnižší. Psaní publikací zaměřených na potírání očkování s omezenými vědeckými vstupy je nepochybně jednodušší než soupeřit s celosvětovými vědeckými autoritami. Naopak mnohdy paradoxně se tato literatura prodává lépe než oficiální doporučení a přináší autorům nemalý ekonomický prospěch.

Graf 1 ukazuje časový průběh evoluce vnímání nově zavedené vakcíny. V prvním období existuje vysoká incidence onemocnění a onemocnění představuje reálnou hrozbu díky počtu úmrtí i onemocnění. Ve druhé etapě po zavedení vakcíny postupně narůstá pokrytí populace vakcinací. Toto pokrytí se začíná projevovat v poklesu incidence vlastního onemocnění, ale logicky narůstá výskyt nežádoucích reakcí, které jsou však ve srovnání se zdravotními následky vlastního onemocnění dramaticky méně závažné. Postupně dojde k dosažení maximálního pokrytí populace vakcinací a onemocnění postupně mizí. Nežádoucí reakce však jsou na stabilní úrovni, protože se setrvale očkuje. To vede na konci této třetí etapy k poklesu důvěry v očkování. Následně dojde k poklesu proočkovanosti a k výskytu nejprve malých, poté i větších epidemií. Ve čtvrté fázi je důvěra v očkování znovu nastolena (1, 4, 8). Pokud vše pokračuje optimálním způsobem, je možné postupně navodit stav regionální a dále globální eliminace a posléze v optimálním případě dojde k eradikaci, tedy vymizení onemocnění celosvětově a po několika letech je pak reálné očkování v tomto konkrétním případě zastavit.

POVINNOST ČI NEPOVINNOST DNES PRAVIDELNÉHO OČKOVÁNÍ

Stále častěji se diskutuje otázka povinnosti očkování. V celosvětovém měřítku spíše převládají systémy, které jsou založeny na „dobrovolnosti“. Tato dobrovolnost má však zásadní omezení. Pokud například v USA ve státě Florida budete chtít studovat na střední škole, dobrovolně navštívíte předškolní prohlídku a dobrovolně se podrobíte v tomto věku doporučovanému přeočkování proti tetanu, černému kašli a záškrtu. Očkovat se nepochybně nemusíte nechat, avšak zahájení středoškolského studia se v této chvíli stává pouhou utopií. Jiný příklad. Při přijetí dítěte do základní školy v Čínské lidové republice musí při zápisu rodič předložit potvrzení o absolvování všech předepsaných očkování jako podmínky pro zapsání dítěte do školy. Řada zemí volí pouze nepřímé donucovací prostředky právě touto či obdobnou formou.

Přímá povinnost však není ani v rámci Evropy ničím zcela raritním. Například tabulka 1 ukazuje povinnost očkování proti dětské obrně ve státech EU, na Islandu a v Norsku.

V plných 13 zemích je povinnost zachována. Uvedená tabulka je pouze příkladem dokumentujícím skutečnost, že povinné očkování není raritní. Přestože v České republice je původně povinné očkování přejmenováno v současné legislativě na pravidelné, rozhodně by nemělo být založeno na dramatických donucovacích metodách. Na druhé straně je však sankce v zákoně nezbytná, neboť zákon bez sankce by neměl smysl. Musíme si však uvědomit základní význam toho, proč se mají zejména děti nechat očkovat. Tím, že máme více než 95% proočkovanost, vytváříme tzv. kolektivní imunitu a infekční původci mají v takové populaci mnohem složitější možnost šíření. I v zemích, kde je očkování dobrovolné, si naprostá většina populace uvědomuje nezbytnost očkování a nezneužívá příznivé podmínky na úkor těch, kteří se očkovat nechali. Vždy je v populaci určité procento jedinců, pro které je očkování kontraindikováno z řady různých důvodů. Naproti tomu je řada těch, kteří strádají nějakým doprovodným závažným onemocněním a měla by být očkována prioritně, neboť jejich organismus se s případnou nákazou vyrovná mnohem hůře než zdravý jedinec. Bohužel jsou často svým základním onemocněním natolik oslabení, že aplikace některých očkovacích látek by mohla ohrozit přímo jejich zdravotní stav nebo jejich imunitní systém nedokáže vytvořit adekvátní hladiny protilátek. To, že se populace kolem těchto osob nechá očkovat, je nepřímo chrání. A zneužívání tohoto některými jedinci s argumentem, že díky proočkování ostatních se tady daná nemoc vyskytuje jen velmi omezeně je krátkozraké a přinejmenším neetické. Odpírači očkování říkají, že kolektivní imunita neexistuje, a ukazují některé příklady. To je jistě u některých chorob pravdou, ale zevše-obecnění tohoto závěru je již naprosto nesmyslné. Kolektivní imunita u tetanu nemá smysl, ale např. u pneumokokových onemocnění byla jasně dokázána.

Povinné očkování neznamená, že bychom se měli podrobit očkování všemi vakcínami, které jsou na trhu. Povinnost očkování se vztahuje pouze na choroby, které plošně v případě neočkování budou ohrožovat celou populaci. Patří mezi ně černý kašel, záškrt, tetanus, dětská obrna, virová hepatitida typu B, onemocnění vyvolané Haemophilus influenzae typu b, příušnice, spalničky a zarděnky. Od 1. listopadu 2010 se zrušilo plošné očkování proti tuberkulóze u novorozenců. Týká se dětí propouštěných z porodnice po datu nabytí účinnosti nové vyhlášky, případně narozených po tomto datu. U těchto dětí je v souvislosti s rozhodováním, zda očkovat nebo ne, postupováno již v souladu s touto vyhláškou včetně vyplnění k vyhlášce přiloženého dotazníku a jeho založení do zdravotní dokumentace. Je třeba říci, že zrušení plošné kalmetizace přineslo mnoho rozporuplných diskuzí. Je nepochybné, že tuberkulóza je otevřeným problémem celosvětového významu, a důvodem pro zrušení plošného očkování v tomto případě není bagatelizace tuberkulózy jako takové. Není sporu o tom, že přeočkování BCG vakcinace, tedy kalmetizace, sice nemá zásadní medicínský přínos, nezabrání plicní formě tuberkukózy, nicméně zabrání generalizaci infekce (akutní miliární formě, meningoencefalitidě) a případnému úmrtí, a tedy primární imunizace nepochybně důležitá byla a dosud je. Bohužel dostupné vakcíny mají diskutabilní účinnost a v dnešní době již obtížněji akceptovatelnou reaktogenitu. Vzhledem k těmto skutečnostem a velmi přijatelným incidenčním datům u nás je zrušení plošného očkování proti TBC a přechod na imunizaci rizikových skupin rozhodnutím racionálním. Je však nutné kontinuálně sledovat situaci a není vyloučeno, že v případě registrace nových vylepšených vakcín, tyto mohou být opět v plošném režimu zavedeny, pokud by došlo ke zhoršení epidemiologické situace. V současnosti máme nejnižší výskyt v Evropě a incidence stále klesá.

Prudký vývoj nových očkovacích látek neznamená, že každý bude očkován všemi dostupnými vakcínami, znamená pouze rozšiřující se paletu, která je k dispozici a v souladu s případnými riziky dotváří individuální potřebu jednotlivce nad rámec závazného očkovacího kalendáře.

NEZÁVISLOST INFORMACÍ

Je třeba důrazně poukázat i na tzv. nezávislost informací. Odpůrci často argumentují tím, že neexistují nezávislé studie, neboť většina studií imunogenity vakcín je sponzorována farmaceutickým průmyslem. Všechny recenzované publikace však jakékoliv vlivy jasně a veřejně deklarují a informace jsou podrobeny nezávislé oponentuře odborníků. Poněkud pikantně pak působí argumentace MUDr. Elekové, která tvrdí ve veřejně dostupných zdrojích, že když zdvojnásobíme počet vakcín, zdvojnásobíme kojeneckou úmrtnost v dané zemi s odkazem na časopis s impakt faktorem 1.453, který je na 65. místě v oboru toxikologie z 85 hodnocených v roce 2013. Pomineme-li metodologické nedostatky textu, zjistí čtenář při podrobnějším studiu tohoto odkazu, že původní text byl následně korigován. Autoři nedeklarovali střet zájmů a finanční profit z napsání článku „Infant mortality rates regressed against number of vaccine doses routinely given: Is there a biochemical or synergistic toxicity?” Rovněž taktně nezmínili instituce, které reprezentují. Např. Think Twice Global Vaccine Institute je nechvalně známou baštou odpůrců očkování. Až pod tlakem okolností byli následně nuceni přiznat finanční profit a vlastní konflikt zájmů.

VÝSKYT INFEKČNÍCH ONEMOCNĚNÍ A JEJICH VYMIZENÍ „PŘIROZENOU“ CESTOU

Mezi oblíbené argumenty odpůrců patří i snaha dokázat, že očkování je vlastně zcela zbytečné, protože infekční choroby by stejně vymizely, protože máme mnohem vyšší hygienické standardy než v minulosti. Nepochybně u řady chorob tento faktor hraje svoji důležitou roli, ale nikdy by choroby nevymizely beze zbytku. Příkladem z České republiky je jedna z největších epidemií spalniček v roce 2014 v Ústí nad Labem, která se začíná šířit po republice po letech, kdy spalničky u nás prakticky vymizely. Jistě to nemůžeme zdůvodnit zhoršením hygienické situace, zejména u postižených zdravotníků. Podobně mladý lékař na infekčním oddělení intenzivně dodržující hygienu velmi rychle onemocní rotavirovým onemocněním. Bohužel jsou onemocnění, kde „prostá hygiena“ prostě nestačí. Abychom ukázali praktické příklady, je možné zmínit očkování proti hemofilovým nákazám (graf 2) (7).

Hemofilová onemocnění jsou nejjednodušším příkladem. Invazivní onemocnění se vyskytují prakticky pouze do 5 let života. Proto po zavedení očkování zpravidla v takto krátkém časovém období onemocnění prakticky vymizí. Těžko někdo může zpochybnit jasně dokumentovaný dopad po zavedení plošného očkování v ČR.

Podobně je vidět zřejmá časová souvislost u očkování proti spalničkám a výskytem onemocnění u nás. Odpůrci rádi argumentují závislostí úmrtnosti a času. I na grafu 3 je pokles úmrtí mnohem rychlejší než vliv imunizace, avšak počet vlastních onemocnění před očkováním byl ovlivněn jen zvolna (7). Důvodem je mnohem kvalitnější zdravotní péče, která nepochybně dokáže snížit výrazně procento specifických úmrtí, nesníží však počet nemocných. V současnosti byl tento trend výrazně narušen v důsledku poklesu proočkovanosti v evropských zemích a importu nákazy k nám.

V grafu 4 je zobrazena úspěšná prevence dětské přenosné obrny v ČR očkováním. Dětská přenosná obrna byla eliminována. Zde se setkáváme s dalším argumentem odpůrců: „Zrušme očkování proti dětské obrně, je naprosto zbytečné, protože se již půlstoletí u nás nevyskytuje“. V tom je ale hluboký omyl. Obrna nebyla eradikována, ale pouze eliminována. Proto vždy hrozí zavlečení ze zemí, kde se nákaza zatím vyskytuje a naopak v panenském terénu by takovéto zavlečení vyvolalo nedozírné následky. Očkovat můžeme skončit až poté, co bude dětská obrna skutečně celosvětově eradikována.

Existuje celá řada dalších výhrad, které je možné vyvrátit. Úloha státu a praktických lékařů je v systému nezastupitelná. Očkovací kalendář jednoznačně definuje, jak má být česká populace očkována. Tento kalendář není rigidním dokumentem, ale mění se v závislosti na vývoji celosvětového poznání. Stát by měl, a zde musíme připustit značné rezervy, vytvořit systém odškodnění závažných postvakcinačních reakcí a vytvořit kvalitní systém sledování závažných nežádoucích reakcí a neočekávaných reakcí, které nejsou popsané v SPC, který by minimalizoval jejich podhlášenost. Posun očkování z raného dětství do vyšších věkových skupin není smysluplný, neboť bychom ohrozili právě nejnižší věkové skupiny. Je však třeba pečlivě posoudit, kde je věková hladina, pod kterou je již přínos vakcinace limitován.

ZÁVĚR

Přes všechny etické či jiné kontraverze je nezbytné konstatovat, že očkování patří k nemnoha aktivitám v oblasti předcházení infekčním nemocem splňujícím všechny podmínky kladené současnou medicínou „založenou na důkazu“ a jeho zpochybňování patří k módním, ale naprosto nežádoucím fenoménům postmoderní společnosti zdůrazňující svobodu v rozhodování jednotlivce bez nezbytného vyvážení jeho povinnostmi a odpovědností, ve smyslu principu solidarity vůči společnosti, ve které žije. Nedávné konstatování Ústavního soudu ČR, že rodič je beztrestný, pokud odmítne očkování dítěte v systému pravidelného očkování hexavakcinou, upozorňuje na vážný problém, který je nezbytné legislativně ošetřit.

Na konec je třeba ještě zdůraznit, že ani optimální vakcinační strategie nezabrání všem případům infekčních nemocí ani všem úmrtím. Prakticky vždy jsme limitováni ekonomickými možnostmi a vycházíme z aktuálních priorit. Ne vždy se setkáváme s odpovídající podporou státu. Překvapivě musíme zacílit i do vlastních řad. I mezi zdravotníky je řada skeptiků, zejména mezi zdravotními sestrami a zde musíme působit prioritně.

Článek vznikl v rámci aktivit podporovaných v rámci projektů CEVAG a PRVOUK-P28/1LF/6.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.

Ústav Hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: vladimir.bencko@lf1.cuni.cz