Alkohol v primární zdravotní péči: zkušenosti, názory a postoje českých praktických lékařů

Súhrn

Cílem sdělení je popsat zkušenosti a postoje českých praktických lékařů k řešení problémů s alkoholem v podmínkách primární péče.

Informace byly zjišťovány řízeným rozhovorem. Byla použita česká verze dotazníku ODHIN. Celkem bylo dotázáno 294 praktických lékařů.

Střídmé pití alkoholu považuje za velmi důležité pro zdraví 35 % lékařů. Větší význam přisuzují lékaři nekouření, neužívání drog a dodržování lékové preskripce. V ovlivňování svých pacientů k mírnému pití se hodnotí jako velmi efektivní 8,5 % lékařů, odhad subjektivní efektivity by se zvýšil na 32 % při adekvátním vzdělávání. Více zkušeností při řešení problémů s alkoholem ve své praxi uvádí čtvrtina dotázaných lékařů. Bariérami pro širší implementaci screeningu a krátkých intervencí jsou: nedostatek času, chybějící odborná průprava a nedostatečné ocenění preventivních činností.

Zavádění screeningu a krátkých intervencí do primární praxe s cílem omezovat rizikové a škodlivé pití alkoholu by příznivě ovlivnilo zdravotní stav populace a přineslo úspory v nákladech na pozdější léčbu zdravotních důsledků nadměrné spotřeby alkoholu.

Klíčová slova:
spotřeba alkoholu – praktičtí lékaři – screening a krátké intervence

Úvod

Zdravotní dopady rizikového a škodlivého pití jsou významné z hlediska zdravotního stavu celé populace. Zpráva o alkoholu a zdraví ve světě vydaná Světovou zdravotnickou organizací v roce 2011 o tom přinesla řadu vědecky dokumentovaných poznatků. Alkohol se podle zprávy podílí na celkové roční úmrtnosti ve světě 4 %, přičemž nejčastěji jde o úmrtí v důsledku úrazů, nádorových onemocnění, kardiovaskulárních chorob a onemocnění jater. V rostoucí míře nepříznivě zasahuje zdraví dospívajících a mladých dospělých ve věku 15–29 let. V této věkové skupině bylo v roce 2005 evidováno 320 000 úmrtí, na nichž se podílel alkohol, tj. 9 % roční mortality (16). Vrána (15) aplikoval podíl přiřaditelný alkoholu a diagnostickým jednotkám na úmrtnostní data v České republice a na základě výpočtů odhadl podíl alkoholu na celkové roční úmrtnosti v roce 2002 na 5,9 % (7,6 % u mužů a 4,2 % u žen).

Příčinný vztah byl prokázán mezi alkoholem a rakovinou dutiny ústní, hltanu, hrtanu, jícnu, jater, tlustého střeva, rekta a prsu (3, 12). Současné epidemiologické studie udávají relativní rizika vzniku onemocnění zmíněnými nádorovými chorobami, resp. úmrtí pro tato onemocnění v závislosti na dávkách konzumovaného alkoholu (10). Například při denním příjmu 30 g alkoholu je relativní riziko úmrtí na jaterní cirhózu 2,8 pro muže a 7,7 pro ženy (10). Česká republika patří mezi země s vyšší mortalitou na alkoholickou cirhózu jater.

Podíl nadměrné spotřeby alkoholu je kromě nádorových onemocnění prokázán u mnoha dalších onemocnění a poruch. Epidemiologové udávají až 200 diagnostických jednotek dle ICD 10, na jejichž vzniku a průběhu se alkohol podílí a 30 diagnóz, kde nadměrný příjem alkoholu je podmínkou vzniku poruchy zdraví nebo úmrtí (6, 8, 11). Mezi onemocnění, na jejichž vzniku a průběhu se alkohol podílí, patří zejména kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, koronární onemocnění srdce, cerebrovaskulární onemocnění), neuropsychiatrické poruchy (epilepsie, deprese, závislost na alkoholu) a onemocnění trávicího traktu (zejména alkoholová jaterní cirhóza). U většiny těchto onemocnění jsou rovněž známá relativní rizika mortality v závislosti na pohlaví a dávce alkoholu (8). Z akutních efektů excesivního konzumu alkoholu je asi největší pozornost věnována úrazům a zdravotním následkům dopravních nehod (4).

V České republice konzumuje alkohol s vysokým rizikem 21 % dospělé populace, z toho 4,8 % tvoří problémoví konzumenti (7,2 % mužů a 2,4 % žen) (13).

Prokázaný negativní dopad nadměrné spotřeby alkoholu na zdravotní stav celé společnosti vedl k hledání přístupů a opatření, která mají omezit rizikové a škodlivé pití a chránit zdraví obyvatel. Časná identifikace a krátká intervence v podmínkách primární zdravotní péče představuje postup, jehož účinnost ve smyslu snižování spotřeby alkoholu a nákladová efektivita byly vědecky prokázány (7). Ačkoliv je metoda dobře rozpracována a existují screeningové instrumenty i doporučené postupy pro poskytování krátké intervence, implementace metody do praxe praktických lékařů je neuspokojivá. O’Donnel et al. (7) udávají, že díky nízké úrovni implementace programu je rozpoznáno méně než 10 % silných konzumentů alkoholu. Cílem projektu ODHIN (Optimizing delivery of health care interventions), jehož se účastnila rovněž Česká republika, bylo studovat podmínky, které by usnadnily rozšíření poskytování krátkých intervencí zaměřených na snižování spotřeby alkoholu. V tomto příspěvku chceme prezentovat část výsledků z dotazového šetření, které jsme provedli mezi českými praktickými lékaři. Specificky se chceme zaměřit na postoje a zkušenosti českých praktických lékařů, pokud jde o problematiku alkoholu v jejich praxi.

METODY

Soubor

Vzorek tvořilo celkem 294 praktických lékařů, mezi nimiž mírně převažovaly ženy (54 %). Více než polovinu vzorku (55 %) tvořili lékaři v mladším středním a středním věku od 35 do 54 let. Lékařů nad 65 let bylo jen 6 %. Třetina dotázaných lékařů uváděla praxi do 9 let, polovina (54 %) měla praxi v rozmezí 10–29 let. Naprostá většina dotázaných vykonávala praxi ve městě (82 %). Podrobnější informace o složení vzorku jsou v tabulce 1. 

Dotazník

Informace byly shromažďovány pomocí české verze dotazníku, který byl vyvinut v rámci projektu ODHIN. Dotazník se zaměřoval na názory, zkušenosti a postoje praktických lékařů, pokud jde o chování, které má dopad na zdravotní stav (kouření, příjem alkoholu, užívání drog, tělesná aktivita, jídelní chování, stres, užívání léků). Hlavní pozornost byla věnována pití alkoholu a možnostem omezování rizikového a škodlivého pití v primární zdravotní péči. Dotazník zahrnoval i demografické informace a údaje o vzdělávání lékaře.

Sběr dat

Sběr dat probíhal na přelomu ledna a února 2012 formou řízeného rozhovoru zaškolených tazatelů s lékaři. Lékaři byli vybráni ze seznamu všech praktických lékařů, který vede Lékařské informační centrum. Výběr byl prováděn náhodným výběrovým krokem tak, aby byli adekvátně zastoupeni lékaři ze všech krajů České republiky. Celkem bylo vybráno a osloveno 361 lékařů. Účast ve výzkumu odmítlo 66 lékařů, tj. 18 % oslovených, nejčastěji s odvoláním na nedostatek času. 

Zpracování dat

Informace z dotazníků byly přepsány do datového souboru. Deskriptivní statistiky použité v tomto článku byly zpracovány v programu SPSS v. 16.

VÝSLEDKY

Hodnocení významu různých forem chování pro zdraví

Ze sedmi různých forem chování s předpokládaným vlivem na zdraví, považují lékaři za nejvýznamnější nekouření, dodržování lékové preskripce a neužívání ilegálních drog (65 %, 61 % a 62 % hodnocení jako velmi důležité pro zdraví). Oproti těmto třem formám chování byla důležitost jiných forem chování akcentována méně: stres (43 %), pití alkoholu (35 %), vyhýbání se nadměrným kaloriím (34 %) a pravidelné tělesné cvičení (31 %). Velmi malá část lékařů hodnotí některý z těchto druhů chování jako nedůležitý z hlediska vlivu na zdravotní stav (0,3–3,4 %) (graf 1).

Hodnocení vlastní úspěšnosti při ovlivňování zdravotně nežádoucího chování pacientů

Hodnocení vlastní efektivity při ovlivňování chování kopíruje důležitost, kterou lékaři danému druhu chování připisují. Třetina lékařů se domnívá, že úspěšně vede pacienty k odpovědnému užívání léků, které jim předepisuje. U dalších forem zdravotně relevantního chování byla již míra vlastní úspěšnosti nižší. U kuřáctví a užívání nelegálních drog udává úspěšnost 19 %, resp. 17 % lékařů. V případě stresu, vyhýbání se nadměrným kaloriím, pití alkoholu a doporučování tělesné aktivity se úspěšnými cítí být méně než 10 % lékařů, přičemž nejnižší hodnoty jsou překvapivě u pohybové aktivity (5,8 %). S otázkou na hodnocení vlastní úspěšnosti při ovlivňování chování pacientů byla svázána otázka, jak by dotázaní lékaři byli schopni ovlivňovat chování pacientů, pokud by se jim dostalo adekvátního vzdělávání (či tréninku). Z grafu 2 je patrné, že v takovém případě by se subjektivně posuzovaná úspěšnost lékařů výrazně zvýšila. Nejvyšší relativní změny jsou právě u chování, v jejichž ovlivnění se lékaři hodnotí jako méně úspěšní.

Řešení problémů s alkoholem v praxi praktických lékařů

Řešení problémů s alkoholem u pacientů začíná zjišťováním jejich konzumních zvyklostí. V našem souboru se 58 % lékařů ptalo na pití alkoholu u svých pacientů. Podezření na nadměrný konzum alkoholu ověřovalo pomocí nějaké screeningové metody alespoň u tří pacientů v posledním roce 28 % praktiků. Více než třetina praktiků pak ve své ordinaci řešila problémy s alkoholem u sedmi nebo více svých pacientů. Z dotázaných 294 praktických lékařů mělo 70 (24 %) relativně více zkušeností s řešením problémů s alkoholem v rámci výkonu své praxe. Ve srovnání s ostatními uváděli tito lékaři více pacientů, u nichž tyto problémy řešili během posledního roku, sami sebe hodnotili jako úspěšné při řešení problémů s alkoholem, aktivně zjišťovali konzumní zvyklosti pacientů, hlásili se k preventivní orientaci v péči a absolvovali více vzdělávání o problémech s alkoholem (tab. 2).

Názory lékařů se různily v tom, od jaké průměrné denní spotřeby alkoholu by měli doporučovat omezení spotřeby. Protože své názory na míru nadměrnosti vyjadřovali lékaři v různých nápojích, přepočetli jsme udané hodnoty na spotřebu v gramech alkoholu na den. Modální hodnota průměrné denní spotřeby, nad níž už by mělo být doporučováno její omezení, byla 16 g pro ženy a 32 g pro muže (půllitrová sklenice piva obsahuje 16 g alkoholu). Pohlaví lékaře ani jeho zkušenost neměly na posouzení nadměrnosti vliv.

Názory lékařů na to, proč není problémům s alkoholem věnována v primární péči dostatečná pozornost

Důvody, proč není řešení problémů s alkoholem věnována v primární péči dostatečná pozornost, jsou velmi rozmanité (tab. 3). Sami praktičtí lékaři uvádějí nejčastěji, že jsou příliš zaměstnáni jinými zdravotními problémy svých pacientů (60 %). Z dalších možných důvodů lékaři nejvíce souhlasí s názorem, že preventivní medicína není podporována, resp. že aktivity v této oblasti nejsou zdravotní pojišťovnou hrazeny. Značná část lékařů také souhlasí s tím, že nevědí jak identifikovat problémového konzumenta, resp., že jim chybí vhodné screeningové nástroje a také školení v postupech poradenství. Ptát se na problémy s pitím vzbuzuje u některých lékařů rozpaky, a ještě větší obtíže jim působí sdělovat pacientům, že mají problémy s alkoholem. Mnozí lékaři také souhlasí s názorem, že vzdělávání lékařů je založeno na modelu nemoci, kde prevence má jen okrajové místo. Více než třetina dotázaných soudí, že lékaři sami mohou mít problémy s alkoholem, proto se této problematice vyhýbají.

Opatření v alkoholové politice, která lékaři vnímají jako účinná

Existuje řada opatření, která může každá společnost zavést ke snížení negativních zdravotních dopadů nadměrného pití. Na účinnost těchto opatření se názory různí. Zajímavé je, že se velmi liší i ve skupině dotázaných lékařů. Do značné míry jsou názory lékařů určeny jejich zkušenostmi. Zatímco lékaři s menší zkušeností v oblasti řešení problémů s alkoholem považují za nejúčinnější intervence zlepšení osvěty na školách a omezení reklamy, lékaři s větší zkušeností zdůrazňují vedle osvěty zejména zvýšení věkové a cenové dostupnosti alkoholu. Opatření zaměřená na omezení prodeje jsou lékaři hodnoceny jako méně účinná. Zavádění programů časné identifikace a krátké intervence u osob s rizikovou a škodlivou konzumací alkoholu jako povinné součásti praxe lékaře v primární péči považuje za velmi účinné 13 % lékařů s menší zkušeností a 17 % lékařů s větší zkušeností (tab. 4).

DISKUSE A ZÁVĚRY

Poznatky o postojích a zkušenostech praktických lékařů jsou nejen zajímavé, ale i prakticky užitečné, protože určují chování lékaře. Mezi lékaři je shoda v tom, že faktory životního stylu mají vliv na zdravotní stav pacientů. Největší důležitost je přisuzována nekouření, správnému užívání léků a vyhýbání se užívání drog. Ve srovnání se zmíněnými považují za méně důležité tělesnou aktivitu, nadměrný příjem alkoholu, nevhodné stravovací zvyklosti a stres. Pokud jde o posouzení vlastní efektivity při ovlivňování chování pacientů, je u lékařů na prvním místě dodržování správného užívání léků, dále nekuřáctví a neužívání drog. Význam, který lékaři přisuzují nekouření a neužívání drog, může souviset s dlouhodobým osvětovým působením v rámci celoživotního vzdělávání, ale vliv zde mají patrně i mediálně podporované postoje a v oblasti kouření i posuny v postojích veřejnosti. Nižší subjektivně hodnocená účinnost v ostatních oblastech reflektuje skutečnost, že se těmto oblastem praktičtí lékaři věnují méně, nejsou k intervencím v těchto oblastech připravováni a ani se to od nich neočekává. Tuto úvahu podporují výpovědi lékařů, jak by se účinnost jejich ovlivňování chování pacientů změnila, pokud by se jim dostalo adekvátní přípravy a vzdělávání v behaviorálních intervencích.

V oblasti omezování zdravotních rizik spojených s nadužíváním alkoholu se zkušenosti lékařů velmi různí. Více zkušeností s řešením problémů s alkoholem ve vlastní praxi měla čtvrtina lékařů našeho vzorku, přičemž rozhodující vliv na to, zde se lékař bude v dané oblasti více angažovat, mají vzdělávání a dostupnost screeningových nástrojů a informací o dopadech nadužívání alkoholu na zdraví. Základní vzdělání praktika zaměřené na screening a krátké intervence nemusejí přitom být časově náročné a lze je realizovat ve dvouhodinových lekcích (1, 2). Osobní postoje a názory lékaře na možnosti změny chování pacienta hrají svou roli v každém případě a je zřejmé, že metoda screeningu a krátké intervence k omezování spotřeby alkoholu nemusí všem lékařům vyhovovat. Závěry projektu ODHIN (2) zvažují využívat alternativní argumentaci u lékařů, kteří zastávají medicínský model nemoci a intervence do změny životního stylu nepovažují za účinné. Ke zvýšení implementace screeningu a krátké intervence lze využít somatické komorbidity. Příkladem může být vysoký krevní tlak, jímž trpí 40 % dospělých Evropanů ve věku nad 35 let (17). Vztah mezi hypertenzí a příjmem alkoholu je prokázán. Výskyt hypertenze roste se spotřebou alkoholu. Hypertenze byla diagnostikována u 13 % osob s průměrnou denní spotřebou 10 g etanolu denně a u 76 % osob se spotřebou 100 g/den. Změny životního stylu ve smyslu omezení spotřeby alkoholu měly za následek klinicky významné snížení krevního tlaku, a to jak u normotenzních, tak i hypertenzních pacientů. U pacientů s diagnostikovanou hypertenzí by tedy měl proběhnout screening na spotřebu alkoholu a v případě pozitivního nálezu by měla být poskytnuta krátká rada nebo krátká intervence. Pro mnohé praktické lékaře může být alternativou farmakoterapie. V poslední době bylo publikováno několik studií s nalmefenem, lékem, který se ukazuje jako účinný v omezování nadměrného pití (5, 14). Konečně musíme zmínit využití on-line aplikací. Dnes již existuje řada eSBI aplikací a objevují se přehledné práce, které naznačují, že tato forma intervence je účinná a částí pacientů preferovaná.

Dotázaní lékaři reálně vnímají překážky, které brání rozvoji intervencí zaměřených na omezování rizikového a škodlivého pití v primární péči. Vcelku lze důvody shrnout do tří skupin: 1. pracovní zátěž, která neumožňuje věnovat více času preventivní činnosti, 2. absence adekvátní průpravy v dané oblasti a 3. malé nebo žádná ohodnocení této činnosti.

Potenciál praktických lékařů v omezování rizikového a škodlivého užívání alkoholu u pacientů je značný. Část lékařů již aktivně v této oblasti působí. Nutnost provádět krátké intervence je vtělena i do zákona 379/2005, o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami, k implementaci do běžné zdravotnické praxe však zatím mnohé chybí. Rozšíření screeningu a krátkých intervencí k omezování rizikového a škodlivého pití v primární péči by mělo příznivý dopad na zdravotní stav české populace a jistě by přineslo úspory v nákladech na léčbu.

Poděkování

Článek vznikl s podporou Sedmého rámcového programu Evropského společenství v rámci grantové dohody č. 259268 Optimizing delivery of health care intervention (ODHIN www.odhinproject.eu). V České republice byl grant spolufinancován z grantu MŠMT ODHIN-7E11001.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

PhDr. Ladislav Csé my

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748, 250 67 Klecany

e-mail: csemy@nudz.cz