Blefaroplastika – pooperační změny subjektivních obtíží u pacientů

Súhrn

Cíl práce:
Autor se věnuje rozboru operační techniky blefaroplastiky horních a dolních víček. Vychází a čerpá z vlastních zkušeností, kdy mu bylo umožněno v letech 2005–2015 na oční klinice MNUL a klinice MEDILAX osobně provést 2904 blefaroplastik horních víček, 1452 blefaroplastik dolních víček u celkově 3257 pacientů.

Metodika:
Jedná se o retrospektivní soubor 3257 pacientů, kteří podstoupili v letech 2005–2015 operační zákrok blefaroplastika horních (2904krát) nebo dolních víček (1452krát). Operační zákrok byl u všech pacientů prováděn v lokální anestezii. Pooperační kontrola je plánována za 3 týdny, 6 týdnů a 3 měsíce po zákroku. V celkovém počtu pacientů převažují ženy nad muži v poměru 85 : 15 %. V posledních 5 letech (2010–2015, soubor 1817 pacientů) byly v předoperační přípravě zaznamenávány subjektivní předoperační stesky pacientů. Konkrétně šlo o pocit těžkých unavených víček, zvýšené slzení a opakující se otoky víček. Záměrem sledování je subjektivní hodnocení zlepšení pozorovaných parametrů u pacientů po 3 týdnech, 6 týdnech a po 3 měsících od zákroku.

Výsledky:
Výsledky zpracované po vyhodnocení odpovědí pacientů potvrzují pozitivní vliv nejen na estetickou rovinu zákroku, ale daný operační zákrok výrazně pozitivně ovlivňuje i funkci víček a subjektivní pocity operovaného. U všech pacientů došlo ke zlepšení sledovaných parametrů. Největší benefit po 3 měsících od zákroku byla u horních víček v 96,3 % úleva od unavených víček, úleva od slzení v 41,4 %, u dolních víček v 94,2 % vymizení recidivujících otoků víček.

Závěr:
Analýza potvrzuje pozitivní vliv blefaroplastiky na objektivní estetické a funkční parametry i na subjektivní potíže pacienta. V zájmu pacienta i v zájmu našem je pozitivní výsledek operace a oboustranná spokojenost při minimalizaci rizika. Pokud jsou představy pacienta nereálné a přesto žádá výkon, který není z medicínského hlediska splnitelný, je vhodné takového pacienta odmítnout..

Klíčová slova:
blefaroplastika – operace horních víček – operace dolních víček – tukové prolapsy

ÚVOD

Článek se věnuje rozboru operační techniky u blefaroplastiky horních a dolních víček. Autor vychází a čerpá z vlastních zkušeností, kdy mu bylo umožněno v letech 2005–2015 na oční klinice MNUL a klinice MEDILAX provést 2904 blefaroplastik horních víček a 1452 blefaroplastik dolních víček u celkově 3257 pacientů. Proces stárnutí je přirozenou součástí lidského bytí. Již odpradávna se lidé snažili tento proces zastavit nebo alespoň zpomalit, ne vždy však byly tyto snahy úspěšné. Dnešní medicína dokáže vlivem moderních poznatků s pomocí moderních operačních postupů navrátit lidem nejenom mladistvý vzhled, ale i zlepšit kvalitu života. Projevy stárnutí se v obličeji projevují nejdříve v okolí očí, což je bohužel v jedné z kosmeticky nejdůležitějších oblastí. Periokulární oblast je velmi důležitým estetickým prvkem obličeje a kůže víček patří k nejtenčím a nejjemnějším na našem tele. Vlivem každodenního mimického i funkčního zatížení oblasti obličeje se prohlubují vznikající vrásky kolem očí, kůže víček ochabuje a s tím souvisí ztráta mladistvého vzhledu. Velice často se k popisovaným změnám přidávají i tzv. prolapsy orbitálního tuku horních i dolních víček, které danou situaci z kosmetického hlediska ještě zhoršují. Popisované změny tkání v okolí očí představují problém nejen estetický, ale často i funkční. Poruchy funkce se často projeví zvýšeným slzením, pocitem těžkých víček, tlaku za očima. Někdy také zúžením zorného pole s pocitem snížené ostrosti vizu, který spočívá v omezeném pronikání světla přes kožní převisy horních víček. Je třeba připomenout, že proces stárnutí na obličeji přichází komplexně. Netýká se pouze kůže víček, ale i celého obličeje včetně čela a obočí. V poslední době v souvislosti se snahou společnosti zachovat si mladistvý vzhled, pociťujeme stále větší zájem o tento typ výkonů (4, 5, 8, 13, 14). Převažující skupinou jsou stále ženy středního věku, ale častěji o výkonu uvažují i mladší ženy a muži (16).

Anatomie, etiologie a patogeneze

Proces stárnutí periorbitální oblasti zahrnuje několik změn:

1. ztenčení kůže a snížení elasticity kůže
2. snížení tonu svalové tkáně v periokulární oblasti
3. relaxace podpůrných tkání víček
4. dislokace orbitálního tuku, jehož objem může být zvětšen nebo i zmenšen

Oční bulbus je uložen v orbitě a je obklopen tukovým polštářem parabulbárního tuku, tyto tukové váčky jsou ohraničeny jemnými vazivovými pouzdry. Tenké vazivové septum (septum orbitale) ohraničuje tento prostor. Postupem let a často na základě familiární predispozice ztrácejí tato vazivová pouzdra svou pevnost a tukové váčky se často začnou pozvolna protlačovat do podkoží očního víčka skrze snopce zeslabeného kruhového očního svalu (2). Takto vzniká tzv. tukový prolaps, obsahující výhřez parabulbárního tuku z prostoru očnice do podkožních struktur víček. Tento proces přichází velice pozvolna a nenápadně. Jeho důsledkem jsou však kosmeticky nepříznivé váčky kolem očí, typicky měnící během dne svou výraznost. Kůže nad prolapsy se dále ztenčuje a ochabuje působením tlaku, což umožňuje další zhoršování situace. Oči získávají unavený vzhled a tím zhoršují celkový výraz obličeje. Při včasném naplánování operace zůstává kůže pružná a otoky víček se výrazně zmírní nebo se odstraní trvale.

Dalšími možnými příčinami kosmeticky nevyhovujícího stavu může být pokles obočí, hypertrofie m. orbicularis oculi, pokles slzné žlázy, popř. kombinace uvedených (obr. 1).

Typy blefaroplastik

Popisujeme operaci horních víček nebo dolních víček. Ty mohou být provedeny pomocí laseru transkonjunktiválně nebo chirurgicky ze zevního nebo z vnitřního operačního přístupu (12).

Operace horních víček. Po pečlivém nákresu (obr. 3) je proveden chirurgický řez tak, aby jizvy zůstaly pokud možno skryté pod přirozenými kožními záhyby v orbitopalpebrální rýze horních víček. Poté je následně odstraněn přebytek kůže a v určitých případech i zbytnělý orbikulární sval. Po vypreparování dvou tukových prolapsů (často velmi individuálně lokalizovaných) je rána uzavřena pečlivou jemnou suturou pokračovacím stehem. Na závěr je možné použít stripovou fixaci rány.

Operace dolních víček provedená za použití laseru transkonjunktiválně je vhodná pro pacienty s tukovými prolapsy bez výraznějšího kožního nadbytku dolních víček. Laserovým nožem je proveden řez z vnitřní strany víčka spojivkou, následně se vypreparují tukové prolapsy. Touto technikou je dosažena absence kožní jizvy. Vhodné je použití krycích kontaktních čoček ke zlepšení komfortu pacienta při operaci. Klasická operace dolních víček ze zevního přístupu (obr. 2), začíná tzv. subciliárním řezem, který je veden těsně cca 2 mm pod okrajem víčka. Řez vedený příliš blízko u řas hrozí komplikacemi spojenými s vypadáváním řas a řez vedený příliš nízko je esteticky nevyhovující. Po incizi kůže jsou vypreparovány tři tukové prolapsy dolního víčka, rozsah odstraňované tukové tkáně je velice individuální (1). Po excizi nadbytečné kožní řasy se uzavírá rána opět jemnou pokračující suturou. Operace dolních víček z vnitřního přístupu je použitelná stejně jako laserový transkonjunktivální přístup u pacientů s tukovými prolapsy bez kožního nadbytku. Řez je veden z vnitřní strany dolního víčka spojivkou a další postup ohledně tukových prolapsů je obdobný. U většiny pacientů není potřeba uzavírat ránu suturou a ponechává se ke spontánnímu zhojení bez šití spojivky. Pokud jde o dolní blefaroplastiku v současné době existují dva proudy, z nichž jeden má tendenci používat více agresivní chirurgické techniky a maximalizovat výsledky. Druhý, více konzervativní, si klade za cíl, aby se minimalizovalo riziko komplikací. Loeb (10) byl jedním z prvních chirurgů snažících se zachovat tukové váčky, ale i další jako de la Plaza a Arroyo (6) modifikovali zákrok s uchováním tukových váčků při dolní blefaroplastice. Tento konzervativní přístup neodstraňovat tukové váčky vyvolal velký zájem.

METODIKA

Jedná se o retrospektivní soubor 3257 pacientů, kteří podstoupili v roce 2005–2015 operační zákrok blefaroplastiku horních (2904) nebo dolních víček (1452). V celkovém počtu pacientů převažují ženy nad muži v poměru 85 : 15 % (tab. 1).

Operační zákrok (obr. 4 až 14) byl u všech pacientů prováděn v lokální anestezii po předchozím kompletním předoperačním vyšetření, kterým se snažíme minimalizovat pooperační rizika (3). Po pečlivé kožní excizi byly odstraněny prolapsy parabulbárního tuku. Na horním víčku vnitřní a zevní, na dolním víčku vnitřní, střední a popřípadě i zevní prolaps. Následně bylo zesíleno orbitální septum a pokračujícím stehem uzavřena rána. Na 6 dní byla aplikována stripová fixace a po 7 dnech odstraněny stehy. Pooperační kontrola je plánována za 1 týden, 3 týdny, 6 týdnů a 3 měsíce po zákroku. U všech pacientů byl zaznamenáván údaj ohledně subjektivní spokojenosti se zákrokem a v posledních 5 letech se začalo se statistikou předoperačních stesků a postoperačních změn daných obtíží.

V letech 2010–2015 (celkem 1817 pacientů) byly v předoperační přípravě zaznamenávány konkrétně tyto problémy:

• pocit těžkých unavených víček
• zvýšené slzení
• opakující se otoky víček

Pacienti byli rozděleni do tří skupin podle provedení blefaroplastiky (BLFPL) na horních, dolních nebo horních a dolních víčkách dohromady (tab. 2). U všech pacientů byla vyloučena neprůchodnost slzných cest oboustranným průplachem předoperačně.

Sledované parametry

Záměrem sledování je hodnocení subjektivního zlepšení výše uvedených pozorovaných parametrů u pacientů po 3 týdnech, 6 týdnech a po 3 měsících od zákroku. Údaje byly sbírány na podkladě vyhodnocení dotazníků vyplněných pacientem při výše uvedených kontrolách. Hodnotící 4bodová škála spokojenosti se změnou obtíží byla:

1. není zlepšení stavu po operaci
2. nepatrně se zlepšilo
3. zlepšilo se
4. výrazně se zlepšilo

Jako zlepšení předoperačních stesků po operaci víček bylo zařazeno pouze hodnocení pacientem 3. zlepšilo se a 4. výrazně se zlepšilo. Hodnocení pacientem 1. není zlepšení stavu po operaci a 2. nepatrně se zlepšilo, nebylo do skupiny zlepšení nezahrnuto.

Statistické zpracování bylo provedeno na 5% hladině významnosti. K testování především kategorických proměnných byl použit Chi square test s Yatesovou korekcí kontinutity, Fisher exact test a výsledky byly adjustovány na vstupní soubor pacientů.

VÝSLEDKY

Předoperační stav

Z předoperačních dat (tab. 3) je patrné, že pacienti, kteří by rádi podstoupili úpravu horních víček, trpí zejména v odpoledních a večerních hodinách pocitem unavených víček (92 %). Většina také popisovala otoky horních víček, zejména po ránu (87 %). Více než polovinu těchto pacientů obtěžuje zvýšené slzení nespecifikované etiologie (55 %). Z dat vyplývá, že na operaci dolních víček byli indikováni pacienti, kteří v předoperačním dotazníku udali jako nejvýraznější problém otoky víček, měnící během dne svou velikost (83 %).

Pooperační stav (obr. 15, 16 a 17)

Ze všech pacientů sledovaných s výše uvedenými stesky se na pooperační kontrolu dostavila pouze část. Na kontrolu po 3 týdnech dorazilo 98 % sledovaných pacientů, po 6 týdnech 31 % a po 3 měsících pouze 9 %. Subjektivní pocity zlepšení sledovaných parametrů po zákroku shrnují tabulky 4, 5 a 6.

Všechny tři sledované parametry se při každé následující kontrole zlepšují bez závislosti na provedení výkonu na horních nebo dolních víčkách, což se shoduje s výsledky Floegela (7). U blefaroplastiky horních víček pacienti udali jako nejvýraznější subjektivní úlevu pocit ztráty unavených víček (po 3 měsících u 96,3 %), dalším zajímavým výsledkem je pocit zlepšení obtěžujícího slzení po zákroku (po 3 měsících u 41,4 %). Oproti tomu, nejčastějším subjektivním zlepšením po blefaroplastice dolních víček je ztráta otoků víček po zákroku (po 3 měsících u 82,4 %), ale jen minimální úleva od slzení (po 3 měsících u 9,1 %). Po operacích horních i dolních víček v jednom sezení se výsledky zaznamenané v dotaznících kombinují. Unavená víčka a otoky víček se v tomto případě ztrácí po 3 měsících v 95,3 % a 94,2 %. Zlepšení slzení se podobá výsledku operace horních víček a je to po 3 měsících 43,1 %.

Horní víčka: Únava víček se významně zlepšila po 3 týdnech (p < 0,001), toto zlepšení přetrvalo po 6 týdnech (p < 0,005). Zvýšené slzení se významně zlepšilo po 3 týdnech (p < 0,005), toto zlepšení přetrvalo po 6 týdnech (p < 0,01). U otoků víček došlo ke statisticky nevýznamnému zlepšení po 3 týdnech (p pro změnu = 0,20), po 6 týdnech již bylo zlepšení proti stavu před operací statisticky významné (p < 0,01). U části pacientů, která byla kontrolována i po 3 měsících, zůstalo statisticky významné zlepšení ve všech třech kategoriích obtíží (p < 0,05 proti výchozímu stavu).

Dolní víčka: U únavy víček a zvýšeného slzení nebyly pozorovány statisticky významné změny. U otoků víček došlo k nevýznamnému zlepšení po třech týdnech, po šesti týdnech od operace bylo zlepšení proti stavu před operací statisticky významné (p < 0,05) i přes nízký počet hodnocených pacientů. U části pacientů, která byla kontrolována i po 3 měsících, zůstalo statisticky významné zlepšení v této kategorii obtíží.

Horní + dolní víčka: Únava víček se významně zlepšila po 3 týdnech (p < 0,001), toto zlepšení přetrvalo po 6 týdnech (p < 0,05). Zvýšené slzení se významně zlepšilo po 3 týdnech (p < 0,05), toto zlepšení po 6 týdnech již není statisticky významné pro nízký počet hodnocených pacientů. U otoků víček nebyly pozorovány statisticky významné změny. Po 6 týdnech i 3 měsících od operace bylo zlepšení statisticky významné (p < 0,001) jen při hodnocení skupiny pacientů, která byla kontrolována, nikoliv pro celý soubor.

DISKUZE

Statistické výsledky souboru byly ovlivněny výrazně se snižujícím počtem kontrolovaných pacientů v průběhu pooperačního období. Na kontrolu po 3 měsících od operace se dostavilo pouze 9 % všech odoperovaných pacientů. Z uvedeného je patrné, že veliká většina pacientů po absolvování tohoto typu estetické operace se již na poslední kontrolu nedostaví. Vysvětlením může být malá motivace pacienta navštívit poslední setkání s operatérem, což souvisí s obecnou absencí dostatku času v dnešní společnosti. Dá se však předpokládat, že tito pacienti netrpí výraznějšími komplikacemi a jsou s výsledkem spokojeni. Do statistického souboru však nemohli být zařazeni.

Vzhledem k nízkému počtu pacientů, kteří dorazili na poslední kontrolu, lze efekt po 3 měsících statisticky vyjádřit pouze pro tuto podskupinu pacientů, po adjustaci na vstupní populaci nejsou výsledky statisticky hodnotitelné. Stejná příčina limituje hodnocení změny subjektivních obtíží u pacientů po operaci horních a dolních víček v jednom sezení.

Zlepšení pocitu unavených víček po výkonu se dá vysvětlit zmenšením objemu kožní tkáně víčka, která zejména na horních víčkách gravitačním účinkem unavuje levátor horního víčka. Současně odpadá nutnost pacientů přetěžovat m. frontalis permanentním zvedáním obočí a současně i převislých víček. Etiologie obtěžujícího slzení je velice rozmanitá a pouze jedním z faktorů může být blefarochaláza. Z výsledků je patrné, že odstranění této příčiny je vnímáno operanty velice příznivě. Pozitivní vliv na úlevu od obtěžujícího slzení je možné vysvětlit snížením tlaku palpebrální a parabulbární tkáně na chronicky drážděnou bulbární spojivku. S tím souvisí snížení rizika vytvoření spojivkových řas ve fornixu po odstranění tukových prolapsů při výkonu. Také snížením přetěžování periokulárních svalů se může zvýšit frekvence mrkání a zlepšit smáčivost oka (7). Po excisi prolabujících tukových váčků skrze orbitální septum se potvrdil ústup otoků víček, zejména ráno. Odstraňujeme v tomto případě tkáně, ve kterých může přetrvávat periokulární edém. Mimo výše uvedené benefity byl zaznamenán i výrazný počet pozitivních ohlasů ve smyslu zlepšení zrakové ostrosti po zákroku na horních víčkách. Vysvětlením může být větší světelný tok vstupující do oka po odstranění převislých horních víček a s tím související rozšíření zorného pole. Hypotéza lehkých refrakčních změn po zákroku na podkladě fyzikálního působení není dostatečně prokázána. Při správné indikaci se blefaroplastika víček jeví jako zákrok přinášející funkční i subjektivní úlevu v oblasti víček a bulbu. V zájmu pacienta i v zájmu našem je pozitivní výsledek operace a oboustranná spokojenost při minimalizaci rizika. Pokud jsou představy pacienta nereálné, ale přesto žádá výkon, který není z medicínského hlediska splnitelný, je vhodné takového pacienta odmítnout. Tím předejdeme možným svízelným právním nepříjemnostem vyplývajícím ze stále sílícího trendu žalovat svého lékaře za zdravotní újmu. Na odmítnutí pacienta má operatér z odborného, morálního i etického hlediska právo. V této souvislosti se stále častěji dostává do popředí otázka, kdo je oprávněn tento výkon provádět, plastický chirurg nebo oftalmolog? Na dané téma bylo uvedeno již mnoho protichůdných argumentů. Dle našeho názoru je blefaroplastiku oprávněn provádět především chirurg, který je znalý všech rizik a pravidel bezpečného operování, respektující anatomické vlastnosti dané lokality, zná problematiku operace víček a je schopen výsledkem své práce uspokojit představy klienta ohledně operačního výsledku.

ZÁVĚR

Výsledky zpracované po vyhodnocení odpovědí pacientů nám potvrzují pozitivní vliv nejen v estetické rovině výkonu, ale daný operační zákrok pozitivně ovlivňuje i funkci víček a subjektivní pocity operovaného. Nejvýraznějším zlepšením po operaci horních víček se ukázal ústup pocitu unavených víček a subjektivní úleva od obtěžujícího slzení (7). Popisovaná úleva od unavených a oteklých víček se jeví jako důležitý faktor motivace pacienta podstoupit tento zákrok. V našem souboru je tento faktor srovnatelný v porovnání s čistě estetickým důvodem přistoupení k zákroku ze strany pacienta. Nejčastějším zlepšením po operaci dolních víček byla absence otoků víček po zákroku. Operace na dolních víčkách měla však jen minimální vliv na zlepšení obtěžujícího slzení a pocit unavených víček, proto u dolní blefaroplastiky převažuje u našich pacientů estetické hledisko zákroku nad funkčním (9). Na subjektivní hodnocení výsledků operace může mít vliv i psychologický fakt, že se po zákroku pacienti cítí lépe a sebevědoměji. Na konci jakéhokoliv operačního zákroku, blefaroplastiku nevyjímajíc, jsou čtyři možnosti pohledu na výsledný pooperační stav pacienta. Existuje varianta, kdy je nespokojený jak pacient, tak i nespokojený lékař. Nebo nespokojený pacient a spokojený lékař, spokojený pacient a nespokojený lékař a konečně spokojený pacient i spokojený lékař. Zcela evidentní je, že poslední varianta je nejlepší kombinací. Je však nutné počítat i s existencí předchozích variant. K vyloučení těchto ne zcela ideálních kombinací názorů na výsledek výkonu je potřeba zdůraznit dokonalou promluvu lékaře s pacientem před operací i trpělivé vyslechnutí přání a představ pacienta. Ty však nejsou vždy zcela reálné. S tím souvisí selekce nevhodných pacientů pro výkon. Je potřeba s pacientem prodiskutovat, co od výkonu očekává a jaké jsou skutečné možnosti chirurga mu v tom vyhovět (11).

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Lukáš Zikmund

Klinika MEDILAX,

Králova Výšina 1095/10, 400 01 Ústí nad Labem

e-mail: ocnizikmund@seznam