Poruchy jemné motoriky v ordinaci praktického lékaře

Súhrn

Článek se zabývá možností přímé kooperace praktického lékaře a ergoterapeuta v rámci mezioborové spolupráce v péči o pacienty s poruchou jemné motoriky. Upozorňuje na významnou roli praktického lékaře, kterou má při vyhledávání pacientů s poruchami zdraví při preventivních, závodních prohlídkách, v péči o nemocné s akutními nebo chronickými chorobami. Denně diagnostikuje dosud latentně probíhající onemocnění na základě prvních symptomů, se kterými pacient do ordinace přichází. Včasné rozpoznání poruchy zdraví a odeslání pacienta k danému specialistovi má pro nemocného velký prognostický význam. Poměrně častými poruchami, se kterými se praktický lékař ve své ordinaci setkává, jsou i poruchy jemné motoriky. Většinou jsou projevem onemocnění mozku nebo míchy, etiologicky cévních, infekčních, neurodegenerativních, posttraumatických stavů, následků poranění pohybového aparátu. Přímá spolupráce praktického lékaře s neurologem, neurochirurgem, traumatologem, ortopedem, rehabilitačním lékařem, fyzioterapeutem je v těchto případech běžná. O existenci podoboru rehabilitačního lékařství, kterým je ergoterapie, je informovanost lékařů malá. Právě ergoterapie je zaměřena zejména na péči o pacienty s poruchami jemné motoriky. Přímá spolupráce praktického lékaře a ergoterapeuta by tak zajistila odbornou, účinnou a rychlou a pomoc takto postiženým pacientům a jejich brzký návrat k aktivní činnosti a soběstačnosti.

Klíčová slova:
praktický lékař – ergoterapeut – spolupráce – poruchy jemné motoriky

ÚVOD

Praktický lékař, jako lékař primární péče, se ve své ordinaci setkává s různorodými diagnózami. Mezi příznaky některých onemocnění se řadí rovněž poruchy jemné motoriky. Právě praktický lékař jako první vyslovuje podezření na onemocnění, která se projevují těmito poruchami. Včasný záchyt a správná diagnostika s následným odesláním pacienta na specializované pracoviště může značně ovlivnit průběh nemoci a její následky. Většinou přicházejí pacienti k praktickému lékaři sami při pocitu změny jejich zdravotního stavu. Ten je následně vyšetří a diagnostikuje příčinu zhoršení zdravotního stavu. Každý pacient má rovněž dle Vyhlášky č. 70/2012 nárok na preventivní prohlídku jednou za 2 roky. Nedílnou součástí této prohlídky je také orientační neurologické vyšetření. Právě poruchy jemné motoriky mohou být prvními příznaky u řady neurodegenerativních onemocnění. Neurologickým vyšetřením je možné odhalit příčinu dlouhodobějších obtíží pacienta. Podle závažnosti se praktický lékař rozhodne, zda bude potíže řešit sám, nebo pacienta odešle ke specialistovi.

PROBLEMATIKA

Pacienti přicházejí do ordinace praktického lékaře s určitým zdravotním problémem. Přáním většiny těchto pacientů je nabýt co nejdříve plného zdraví, zůstat v domácím prostředí a být co nejdéle soběstačným. Pro soběstačnost je velmi důležitá správná funkce horních končetin (HKK). Pokud je ale funkce HKK narušena, dochází k výraznému snížení soběstačnosti, či k její úplné ztrátě (5). Proto je důležité včas rozpoznat poruchy funkce horních končetin a co nejdříve je řešit. Včasnou funkční diagnostikou je možné celý proces léčení urychlit.

Pro správnou funkci HKK je důležitá také neporušená jemná motorika. Jemnou motorikou se rozumí schopnost obratně a kontrolovaně manipulovat malými předměty v malém prostoru. Zahrnuje veškeré pohybové aktivity, které vyžadující přesnost a jsou prováděny drobnými svalovými skupinami rukou. Jemná motorika je nedílnou součástí při vykonávání běžných denních aktivit pacienta (např. manipulace s drobnými předměty – příbor, knoflíky, tkaničky, tužka, peníze, listy papíru apod.)

Mezi nejčastější onemocnění s projevy poruch jemné motoriky, se kterými se může praktický lékař ve své ordinaci setkat, patří cévní onemocnění, vertebrogenní a úžinové syndromy, neurodegenerativní onemocnění, posttraumatické stavy, metabolická onemocnění či onkologická onemocnění (nádory mozku, metastázy, paraneoplastické projevy). Další skupinu tvoří senioři, u nichž tyto poruchy jsou projevem fyziologických změn v organismu, stárnutí s postupnou degenerací mozkových a jiných tkáňových struktur.

Cévní onemocnění – cévní mozková příhoda (CMP)

Cévní mozkové příhody dnes patří mezi nejčastější invalidizující onemocnění. Dle etiologie se dělí na ischemické a hemoragické. Podle lokalizace a rozsahu se odvíjejí neurologické příznaky. U pacientů po CMP bývá velmi často narušena také jemná motorika (1). Dochází ke ztrátě aktivní hybnosti ruky (často chybí opozice palce, která je velmi důležitá pro úchop předmětů), ke snížení svalové síly, ke ztrátě koordinace prstů, ataxii, k narušení grafomotoriky (např. podpis), poruchám citlivosti a celkové zručnosti ruky. To vše má dopad na soběstačnost pacientů při vykonávání bimanuálních činností (např. zavazování tkaniček, zapínání knoflíků a zipů, příprava pokrmu, jedení, odemykání, manipulace s penězi, sbírání drobných předmětů, psaní apod.), v práci či při vykonávání volnočasových aktivit (1, 7).

Autoimunitní onemocnění – roztroušená skleróza (RS)

RS se klinicky projevuje poruchami rovnováhy, hybnosti (centrální parézy), zraku, citlivosti, koordinace a sfinkterů, v pozdějších stadiích i poruchami artikulace a polykání (8). Právě porucha hybnosti, citlivosti, koordinace, především pak snížená svalová síla horní končetiny a rychle nastupující únava značně ovlivňují jemnou motoriku pacienta.

Úžinové syndromy

Syndrom karpálního tunelu

Komprese nervus medianus je nejčastějším úžinovým syndromem. Nervus medianus probíhá přes tuhý karpální tunel spolu se šlachami flexorů. Při flexi zápěstí dochází k zúžení karpálního tunelu. Pacienti si nejčastěji stěžují na parestezie 1. až 3. prstu a dlaně. Objevují se potíže s rozeznáváním a udržením jemných předmětů pro necitlivost, pocit ranní ztuhlosti ruky a necitlivosti prstů, která je až bolestivá. Tyto potíže jsou horší v klidu. Rovněž zmiňují pocit otoku prstů či ruky. Objevují se poruchy jemné motoriky v podobě neobratnosti prstů při náročných jemných úkonech, především při vykonávání domácích prací, vypadávání předmětů z ruky. Dochází také k atrofii svalstva thenaru (2, 3).

Syndrom kubitálního kanálu

Jedná se o druhý nejčastější úžinový syndrom, který častěji postihuje muže. Pacienti pociťují pálivé bolesti především v oblasti 4. a 5. prstu a na ulnární straně ruky a parestezie. Ruka se často stává neobratnou (3).

Neurodegenerativní onemocnění – Parkinsonova nemoc

U tohoto onemocnění je typická motorická symptomatika – hypokineze, rigidita, klidový třes a posturální poruchy. Nejvíce pacienta omezuje hypokineze končetin (omezení rozsahu pohybu), která je zpočátku asymetrická nebo jednostranná s převahou na akrech. Příbuznými projevy jsou bradykineze (pohybové zpomalení) a akineze (porucha startu pohybu). Typickým projevem je také akrální klidový třes. V důsledku těchto pohybových omezení a zpomalení má pacient rostoucí obtíže, a vyžaduje tak pomoc při řadě běžných každodenních činností (ADL – z angl. activities of daily living), jako jsou oblékání, jídlo, či hygiena. Mezi časné hypokinetické projevy se řadí také zmenšení písma (mikrografie) (9).

Posttraumatické stavy

Paréza nervus medianus

Vzniká nejčastěji při poranění v oblasti zápěstí při řezných poraněních. U této parézy nebývá motorický deficit výrazný, dominují spíše senzitivní poruchy. Při vysoké lézi n. interosseus anterior vázne flexe posledního článku palce a ukazováku, vázne souhra 1. a 2. prstu (pacient nedokáže vytvořit kolečko z 1. a 2. prstu) (3).

Paréza nervus ulnaris

Vzniká nejčastěji při mechanickém přetěžování těžkou prací, či při úraze. Projevuje se brněním a sníženou citlivostí 4. a 5. prstu, loketní hrany ruky a zápěstí. Současně se projevují motorické změny jako je nešikovnost a oslabení svalové síly při úchopu. Při trvajícím útlaku nebo po přerušení nervu postupně dochází k atrofii a ochabnutí drobných svalů ruky, k oploštění klenby ruky, 4. a 5. prst má drápovité postavení a malíček trvale odstává bez schopnosti aktivního pohybu (3).

Paréza nervus radialis

Vzniká nejčastěji při úrazech či kompresi nervu. K poškození dochází buď v axile, nebo v oblasti paže důsledkem komprese v sulcus nervi radialis. To vede k oslabení dorzální flexe ruky, vázne extenze prstů a extenze a abdukce palce. Ruka přepadává volárně (tzv. labutí šíje) (3).

Fraktury

Po sejmutí fixace je velmi důležitá intenzivní rehabilitace, jejímž cílem je upravit svalovou nerovnováhu v segmentu a uvolnit postfixačně omezený pohyb. Ruka je oslabená, neobratná a vázne aktivní hybnost zápěstí a prstů.

Revmatická onemocnění – revmatoidní artritida

Mezi počáteční příznaky patří klidová kloubní bolest po ránu, doprovázená ztuhlostí a omezením kloubní hybnosti. Při objektivním vyšetřením lze vidět symetrické postižení metakarpofalangeálních (MCP) a proximálních interfalangeálních kloubů (PIP). Vznikají typické deformity tvaru knoflíkové dírky, které jsou tvoření flexí PIP a hyperextenzí distálních interfalangeálních kloubů (DIP). Pacienti mají tak problémy s vykonáváním úkonů potřebných jemnou motoriku. Často bývá přidružen úžinový syndrom karpálního tunelu (3).

Onkologická onemocnění

K poruchám jemné motoriky dochází zejména u onkologických onemocnění postihujících mozek a míchu. Obraz poruchy se liší dle narušené struktury. Často se jedná o poruchu aktivní hybnosti, změny v citlivosti a oslabení svalové síly. To vše je důležité pro zvládání většiny každodenních činností pacienta.

Senioři

S narůstajícím věkem dochází ke zhoršování motorických funkcí a tím k nárůstu potíží při vykonávání běžných denních aktivit vyžadujících obratnost a preciznost ruky. To je způsobeno poruchami obratnosti prstů, svalové koordinace, poruchami citlivosti vlivem degenerace centrálního nervového systému (6).

VYŠETŘENÍ A TERAPIE JEMNÉ MOTORIKY

Právě jemná motorika je jednou z hlavních domén ergoterapeutů, kteří se zabývají jejími poruchami. Ergoterapie je rehabilitační obor (stejně jako např. fyzioterapie), jehož cílem je dosažení co nejvyšší možné soběstačnosti pacienta v jakémkoliv věku a s jakoukoliv diagnózou. Náplní práce ergoterapeuta je pomocí speciálních metod, konceptů a technik (např. Bobath koncept, Kabatova metoda, polohování, facilitační techniky, měkké techniky atd.) provádět trénink jemné a hrubé motoriky, popřípadě grafomotoriky, dále trénink senzomotorických funkcí. Ergoterapeut napomáhá pacientovi začleňovat se do sociálního a pracovního prostředí a adaptovat se na změněné životní podmínky. Dále pak pacienty učí kompenzační mechanismy při ztrátě potřebné funkce HKK, doporučuje kompenzační pomůcky pro vyšší soběstačnost pacienta (např. kompenzační pomůcky do koupelny, kuchyně či k oblékání), či se zabývá úpravami domácího i pracovního prostředí pro vyšší soběstačnost pacienta. Další doménou ergoterapie je v součinnosti s klinickým psychologem vyšetření a trénink kognitivních funkcí (např. paměť, pozornost, plánování, logické myšlení apod.) a zhodnocení dopadu těchto poruch na provádění ADL (4).

Pro hodnocení jemné motoriky existuje řada testů, kterými lze zjistit míra její poruchy. Kompetence k provádění těchto testů má ve většině případů pouze ergoterapeut. Některé testy jsou standardizované, a tím umožňují objektivní hodnocení stavu pacienta v čase a hodnocení účinku prováděné terapie. Terapeuti tak mohou pacientům poskytovat kvalitní péči a rovněž prostřednictvím vhodně zvolených testů hodnotit svou práci. Při výběru testu ergoterapeut zohledňuje účel testování, funkční úroveň pacienta a povahu měření (10). Testy můžeme dělit dle povahy testování na testy hodnotící kvalitu jemné motoriky – koordinaci a přesnost (např. Purdue Pegboard Test, Jebsen-Taylor Test motoriky ruky, Minnesotský manuální test zručnosti) a testy hodnotící výkon – síla, rychlost, vytrvalost (např. Dynamometr Jamar). Existují rovněž testy pro vyšetření somatosenzorických funkcí ruky (např. Test taktilní diskriminace, Test pro identifikaci tvaru a kvality, Rivermeadské hodnocení somatosenzorických funkcí) (4).

DISKUZE

Pro dosažení co nejvyšší kvality péče o pacienta je velmi důležitá spolupráce celého multidisciplinárního týmu složeného z odborníků různých oblastí. Praktický lékař běžně spolupracuje s různými specialisty (internista, neurolog, psycholog, rehabilitační lékař, chirurg, lékař ORL atd.). Velmi dobrá spolupráce také funguje mezi praktickým lékařem a fyzioterapeutem. Stejně tak by byla vhodná spolupráce mezi praktickým lékařem a ergoterapeutem. Většina praktických lékařů obor ergoterapie ale bohužel nezná, a proto neví, že se ergoterapeuti kromě jiného zabývají i poruchami jemné motoriky. Většina ergoterapeutů pracuje v nemocničních zařízeních či na rehabilitačních klinikách. Pokud by se obor dostal do většího podvědomí lékařů a široké veřejnosti, mohly by vzniknout rovněž ergoterapeutické ambulance. Lékaři by pak mohli stejně jako na fyzioterapii psát žádanky k ambulantnímu ergoterapeutovi. V současné době je možnost zažádat o službu ergoterapie do nemocničních či rehabilitačních zařízení. Díky této spolupráci by se v určitých oblastech zvýšila kvalita péče o pacienta.

ZÁVĚR

Role praktického lékaře, jako lékaře první linie, je pro včasné odhalení příčiny zdravotních problémů pacientů zásadní. Velmi důležitá je i následná péče o pacienta. Proto je nutné dostat do podvědomí praktických lékařů i existenci oboru ergoterapie, navázat spolupráci v rámci multidisciplinárního týmu, a tím i urychlit proces léčby pacienta.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Bc. Eliška Bačová

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN

Albertov 7/3a, 128 00 Praha 2

e-mail: bacova.el@gmail.com