Rozbor léčebné zátěže a pilotní prezentace výsledků KOC Praha

Súhrn

Autoři asociovali data Národního onkologického registru s administrativními daty tří nemocnic (Nemocnice Na Bulovce – NNB, Všeobecné fakultní nemocnice – VFN a Thomayerovy nemocnice – TN), které jsou sdruženy v jednom Komplexním onkologickém centru (KOC). Na takto získaných číslech prokazují vysokou migrační zátěž onkologicky nemocnými nejen ze Středočeského kraje, kde není ustaveno žádné KOC, ale i z jiných krajů, kde příslušná KOC jsou a kde je incidence zhoubných novotvarů podstatně nižší než v hl. m. Praze. S tím kontrastuje nerovnost přístupu k finančním zdrojům (zejména zdroje EU), kdy mimopražská KOC tento přístup mají relativně velmi jednoduchý. Pacienti mají právo na výběr zdravotnického zařízení a na výběr lékaře a pojednávané KOC toto právo ctí. Je potěšující, že je toto KOC nemocnými tak vyhledáváno. Je to nepochybně i známkou vysoké úrovně. Na druhé straně je třeba počítat s limitací finančních budgetů. Situaci by napomohlo, kdyby finance od plátců skutečně směřovaly za pacientem.

Klíčová slova:
Národní onkologický registr (NOR) – Komplexní onkologické centrum (KOC) – incidence – prevalence – mortalita onkologických onemocnění – migrace onkologických nemocnýchy

ÚVOD

Na níže uvedené stati se podíleli ředitelé všech tří nemocnic sdružených v KOC, a to MUDr. Andrea Vrbovská, MBA, ředitelka NNB, Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ředitelka VFN, MUDr. Karel Filip, CSc., MBA (emeritní ředitel TN) a doc. MUDr. Zdeněk Beneš, CSc., současný ředitel TN. Zpracovatelem dat byl Ústav biostatistiky a analýz (IBA) v čele s ředitelem doc. RNDr. Ladislavem Duškem, Ph.D., který je i současným ředitelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). ÚZIS laskavě uvolnil data Národního onkologického registru (NOR). Nápomocni byli pracovníci IT oddělení všech tří nemocnic.

Komplexní onkologické centrum (KOC) složené ze tří nemocnic (Nemocnice Na Bulovce – NNB, Všeobecná fakultní nemocnice – VFN, Thomayerova nemocnice – TN) je největším KOC v České republice, a to co do spádovosti, soustředění odborníků i techniky. Pečuje o onkologicky nemocné z větší části Prahy (Praha 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 11), ale i z více než poloviny Středočeského kraje. Středočeský kraj, který geograficky tvoří prstenec kolem hlavního města, svoje Komplexní onkologické centrum nemá. Každé KOC pojmenované ve Věstníku MZ č. 4/2015 (1) splňuje kritéria personální, prostorová, odborná i přístrojová, daná Věstníkem MZ, č. 5/2014 (2). Lze říci, že shora uvedené tři nemocnice jsou ve svých činnostech komplementární.

V každodenní klinické praxi vnímáme vysokou a stále se zvyšující zátěž, zejména těžšími nemocnými s pokročilou chorobou. K vyčíslení uvedené zátěže jsme použili fúzi dat Národního onkologického registru (NOR) a administrativních dat (K-dávek) jednotlivých nemocnic.

METODIKA

Národní onkologický registr

Národní onkologický registr (NOR) České republiky je celoplošný populační registr zhoubných nádorových onemocnění. Povinnost hlásit do databáze NOR má každý lékař, který zhoubný novotvar diagnostikoval, a každý lékař, který vedl léčbu nemocného a posléze nemocného dispenzarizoval. Dokumenty o zhoubném novotvaru (základní hlášení, kontrolní hlášení) jsou součástí zdravotnické dokumentace a po opuštění zdravotnického zařízení (ZZ) jsou anonymizovány. Správcem a dalším zpracovatelem dat NOR je Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), který 1. 4. 2012 nahradil původní zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, byl NOR legislativně zakotven jako součást Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Předávání osobních a dalších údajů do NZIS upravuje zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a vyhláška č. 552/2004 Sb.

Hlášení novotvaru podává povinně zdravotnické zařízení, které novotvar diagnostikovalo (viz Výnos MZSV ČSR č. 3/1989, Věstník MZSV ČSR – o dispenzární péči o nemocné s přednádorovými stavy a novotvary a o povinném hlášení novotvarů – registrováno v částce 19/1989 Sb.).

Registr novotvarů u nás existuje již od konce padesátých let 20. století. V roce 1976 byl založen NOR v dnešním slova smyslu a od té doby jsou sledovány všechny zhoubné nádory in situ a od roku 1987 i veškeré nádory nejistého a neznámého chování.

NOR je členem Mezinárodního sdružení onkologických registrů (IACR), Evropské sítě onkologických registrů (ENCR) a udržuje kontakt s registry v zahraničí. Údaje o ZN v České republice byly publikovány v VI.–X. dílu Cancer Incidence in Five Continents (1) a byly využity v řadě mezinárodních projektů a studií, příkladem mohou být projekty sledující přežití onkologických pacientů EUROCARE a CONCORD. Poskytování validních a úplných údajů do NOR a jejich využívání je nedílnou součástí komplexní onkologické péče (3, 4).

Projektové zázemí a zdroje dat

Prezentované analýzy byly provedeny na základě řešení projektu OP VK CZ.1.07/2.4.00/31.0020 (MŠMT): Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v nelékařských a příbuzných medicínských oborech. Aktivní projekt budující novou informační základnu onkologické péče v NNB, VFN, TN.

V letech 2007–2013 bylo v Nemocnici na Bulovce, Všeobecné fakultní nemocnici a Thomayerově nemocnici celkem léčeno 2 430 957 pacientů, z čehož 5,4 % tvořili onkologičtí nemocní. Z tohoto počtu jsme odečetli dětské onkologické pacienty (829 = 0,03 %), kteří byli předáni na dětskou onkologii v Motole, a dále jsme odečetli 21 874 (0,9 %) dospělých nemocných s nezhoubnými a kožními nádory. U takto vzniklého souboru 109 581 (4,5 %) onkologických nemocných byla spojena data NOR s administrativními daty jednotlivých nemocnic, čímž vznikla unikátní databáze, která umožňuje analyzovat spádovou oblast nemocnic a migraci nemocných za léčbou. Dále je možné zjišťovat incidenci a prevalenci léčených v uvedených ZZ a konečně je možné zhodnotit léčebné výsledky včetně přežití.

VÝSLEDKY

Zhoubné nádory v jednotlivých krajích České republiky a v Praze

V roce 2012 bylo v celé České republicwe hlášeno 88 742 nových zhoubných nádorů (5). Takřka polovina (39 802) pochází ze čtyř malignitami nejvíce zatížených krajů. Je to hl. m. Praha, Středočeský kraj, Jihomoravský kraj a Moravskoslezský kraj (tab. 1). S těmito exponovanými kraji kontrastují počty nemocných v ostatních krajích, které patří mezi regiony se středním nebo nízkým počtem hlášených malignit (tab. 2). Zajímavé jsou i počty nově hlášených nemocných v jednotlivých správních celcích Prahy (tab. 3).

Léčebná zátěž KOC NNB, VFN, TN

Onkologičtí pacienti, kteří za období 2007–2013 prošli naším KOC, prožili buď celé onemocnění v jednom z našich ZZ (tj. od diagnózy přes veškeré léčebné metody až po dispenzarizaci), nebo zde prožili jen určitou část z celého komplexního diagnosticko-léčebného procesu. Za zkoumané období jen u 19,2% nemocných byla zaznamenána pouze protinádorová léčba, a to buď radiační, nebo medikamentózní. To znamená, že za účelem léčby nemocní do našich ZZ cestovali odjinud, u 32,6 % byla vykázána protinádorová léčba s následnou dispenzarizací a u 48,2 % pacientů byla uskutečňována dispenzarizace s řadou vyšetření. Z uvedeného vyplývá, že vysoká zátěž našich ZZ je dána nejen absolutním počtem onkologických pacientů, ale také jejich následnou dispenzarizací (obr. 1). Na léčebné zátěži se nejvíce podílí karcinom prsu (17 %), kolorektální karcinom (11 %), karcinom prostaty (9,5 %), bronchogenní karcinom (8 %) a melanom kůže (6 %). Časový průběh prevalence jakékoliv léčby podle diagnóz uvádí obrázek 2. Na vysoké prevalenci léčených a sledovaných pacientů, která u řady diagnóz stále roste, se podílí nejen úspěšnost léčby a delší přežití u řady onkologických diagnóz, ale zejména vysoká zátěž migrujícími nemocnými z jiných regionů, a to v různých fázích diagnosticko-léčebného procesu. Zatímco centripetální migrace je vysoká, centrifugální migrace (tj. vyhledávání péče pražskými nemocnými mimo Prahu) je minimální.

Obrázek 3 znázorňuje počty nemocných podle místa primární léčby a opět prokazuje obrovskou migrační zátěž analyzovaných ZZ. Geografická migrační zátěž je jedna z nejvyšších v České republice, 28 % nemocných přichází ze Středočeského kraje a dalších 15 % z jiných krajů (obr. 4).

Zastoupení našich ZZ v primární léčbě dospělých pacientů ve srovnání s jinými KOC a jinými ZZ je velmi exponované a jsme na prvním, v radioterapii na druhém místě. Druhé místo v radioterapii jsme obsadili jen proto, že radiační technika neodpovídala velikosti regionu, neboť nemohla být z finančních důvodů včas inovována.

Nyní se situace zlepšila, neboť bude inovována část radiační techniky v NNB, byla instalována tomoterapie ve VFN a brachyterapie v TN. Většina uvedené techniky je z vlastních zdrojů ZZ, či z financí humanitárních organizací (obr. 5).

Zátěž našeho KOC z hlediska klinického stadia primárně léčených zhoubných novotvarů

Zátěž našich ZZ pokročilými stadii zhoubných novotvarů je vysoká. Vyplývá to nejen z dlouhodobě špatné epidemiologické situace České republiky jako celku, kdy valná část zhoubných novotvarů je diagnostikována v pozdním stadiu. Navíc KOC je povinno aplikovat biologickou (cílenou), tzv. „centrovou“ léčbu. Ta je, kromě jediné výjimky (adjuvantní léčba nepokročilého karcinomu prsu herceptinem), indikována jako paliativní u pokročilých zhoubných nádorů, a to zejména u karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu, renálního karcinomu, bronchogenního karcinomu, karcinomu prostaty a dalších. Naše KOC je vyhledáváno právě těmito nemocnými s pokročilou chorobou, a to nejen z Prahy a Středočeského kraje, ale i z jiných regionů. Nutným důsledkem tohoto stavu jsou vysoké a stále se zvyšující nároky (finanční, prostorové, personální, přístrojové) na komplexní léčbu těchto onemocnění včetně cílené terapie u indikovaných skupin. Řada nemocných z vlastních i jiných regionů, vzhledem k pokročilosti svých onemocnění vyžaduje i další symptomatickou léčbu, jako je léčba bolesti, nutriční péče, paliativní chirurgické výkony a další druhy péče. Nevýznamná není ani další péče sociální, jako je zařizování následné a terminální péče (LDN, hospic atd.). Vysoký podíl solidních nádorů léčených primárně u nás ve III. a vyšším klinickém stadiu je typický pro velmi četné diagnózy (obr. 6). V diagnózách karcinom hrtanu, karcinom hrdla děložního a karcinom štítné žlázy je zátěž našeho KOC pokročilými stadii v primární léčbě nejmarkantnější a výrazně převyšuje celkovou situaci v Praze a Středočeském kraji.

Relativní pětileté přežití

V analyzovaném období jsme obrátili svou pozornost i na pětileté přežití vlastních pacientů v primární léčbě. Podrobnosti ukazuje obrázek 7. Můžeme seriózně říci, že analýza pětiletého přežití doložila, že dlouhodobé výsledky péče ve všech třech ZZ našeho KOC (NNB, VFN, TN) jsou minimálně na úrovni lepšího průměru v České republice a nebyly odhaleny žádné rizikové diagnózy se sníženým přežitím. Naopak byly zjištěny čtyři diagnostické skupiny, u nichž je dosahované pětileté relativní přežití statisticky významně delší než v celé České republice. Jsou to: karcinom prostaty, karcinom vaječníku, bronchogenní karcinom a non-Hodgkinův lymfom (obr. 7).

DISKUZE

Každý pacient má v České republice právo vybrat si lékaře a zdravotnické zařízení, ve kterém se chce léčit. Naše KOC je k těmto právům velmi vstřícné. Disponuje dostatečnou kapacitou lůžkovou i ambulantní, nyní i kapacitou přístrojovou. Vládne také vynikajícím lidským potenciálem, tj., má dostatek špičkových odborníků.

Praha, přirozená spádová oblast našeho KOC, patří mezi regiony s nejvyšším počtem nově hlášených maligních onemocnění. Připočteme-li k pražským pacientům nemocné, kteří přicházejí z jiných krajů (44 %), není nijak překvapivé, že počet zde léčených a dispenzarizovaných pacientů se každoročně zvyšuje a představuje pro naše KOC narůstající zátěž. To je problém zejména z hlediska ekonomického. Úhradová vyhláška, kterou se řídí zdravotní pojišťovny při platbách za zdravotní péči, totiž vychází z úhrad v referenčním období a stanoví maximální úhradu v konkrét-ním roce bez ohledu na skutečný nárůst počtu ošetřených pacientů. Navíc úhrady na bázi DRG neodpovídají skutečným nákladům na léčbu. Rovněž limity na tzv. centrové léky jsou stanoveny v objemu, který nepočítá s vět-ším nárůstem počtu pacientů. Překročení tohoto limitu může přinést pro poskytovatele významné ekonomické problémy.

Neméně velkým problémem je pro pražské nemocnice nemožnost využívat většinu z Evropských fondů. Podle statistik Eurostatu je totiž Praha devátým nejbohatším regionem v Evropě, HDP na jednoho obyvatele v Praze dosahuje 172 % průměru celé EU (HDP na obyvatele ČR je pouze 80 % průměru EU) a Praha tvoří 25 % z celého českého HDP. Pokud některý z programů připouští účast pražských nemocnic, nepodkročitelnou podmínkou je více než 50% podíl mimopražských pacientů léčených v rámci příslušného programu. Dotace je pak poskytována pouze do výše procentuálního podílu mimopražských pacientů. K tomu přistupuje povinná spoluúčast přímo řízených organizací na investicích ve výši 30 %. Pro srovnání: Krajské nemocnice mohou z regionálních operačních programů čerpat 85 % z celkové výše uznaných nákladů na investici, spoluúčast ve výši 15 % ve většině případů hradí kraj. Pražské nemocnice, včetně KOC, jsou tímto způsobem jednoznačně diskriminovány.

ZÁVĚR

Provedená analýza dokumentuje narůstající zátěž KOC NNB, VFN a TN, která není sledována odpovídajícím navyšováním úhrad od zdravotních pojišťoven. Diskriminace pražských nemocnic v oblasti investic je dalším negativním vlivem. To se naštěstí zatím neprojevuje ani v kvalitě poskytované péče, pro kterou i mimopražští pacienti naše KOC vyhledávají, ani ve výsledcích léčby. Nastavení stejných podmínek pro čerpání dotací pro všechny poskytovatele zdravotní péče, stanovení reálných úhrad za poskytnutou péči a směřování úhrad za pacientem zůstávají nelehkými úkoly pro státní správu, resp. Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Podpořeno MZ ČR – RVO Thomayerova nemocnice – TN 0064190.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.

Onkologická klinika 1. LF a TN

Vídeňská 800, 140 21 Praha 4

e-mail: jitka.abrahamova@ftn.cz