Zdravotní stav zaměstnanců v automobilovém průmyslu
– pilotní studie

Súhrn

V posledních desetiletích se v České republice pozoruje příznivý klesající trend výskytu profesionálních onemocnění. Nápadnou výjimkou je automobilový průmysl, kde naopak výskyt nemocí z povolání stoupá. Tento nežádoucí vývoj v automobilovém průmyslu představuje výzvu, kterou je lákavé se odborně zabývat. Cílem naší pilotní studie bylo provést sondu porovnávající zdravotní stav osob, které vykonávají rizikové práce v automobilovém průmyslu, a osob pracujících mimo toto odvětví.

Jde o průřezovou epidemiologickou studii. Zdrojem dat bylo terénní dotazníkové šetření. Exponovaný soubor tvořilo 90 zaměstnanců jednoho automobilového závodu, který podle své pozice v globálních výrobních řetězcích patří mezi dodavatele 3. řádu. Tito zaměstnanci vykonávali rizikovou práci kategorie 2R (lokální svalová zátěž). Kontrolní soubor tvořilo 90 osob z nerizikových zaměstnání mimo automobilový průmysl. Oba soubory pocházely ze stejného regionu a byly srovnatelné s ohledem na složení podle pohlaví a BMI. Mezi oběma soubory byl drobný rozdíl ve věku.

Příslušníci kontrolní skupiny si častěji stěžovali na špatný zdravotní stav v posledním měsíci, častější navštěvují lékaře, trpí častěji potížemi s páteří a jsou častěji v péči různých lékařů-specialistů. Tedy jako zdravější se v naší studii jevil soubor osob zaměstnaných v automobilovém průmyslu, a to přesto, že je mezi nimi více pravidelných kuřáků, věnují méně času volnočasovým pohybovým aktivitám a mají nižší příjem a nižší úroveň vzdělání, což jsou faktory, které se obvykle pojí s horším zdravotním stavem.

Na pozorovaných zjištěních se může podílet vliv mírného rozdílu věku. Horší zdravotní stav osob kontrolní skupiny může souviset také s tím, že téměř dvakrát častěji uváděly přítomnost stresových situací na pracovišti. Za nejpravděpodobnější vysvětlení však považujeme, že se v naší studii projevil tzv. efekt zdravého dělníka („healthy worker effect“), vznikající tak, že na složení exponované skupiny působí selekční tlaky (výběr zdravějších osob do rizikového zaměstnání, změna práce ze zdravotních důvodů aj.), které působí tak, že zdravotní stav této skupiny je posléze lepší než zdravotní stav obecné populace. K ověření hypotéz, které naše studie generovala, a k posouzení kauzálních vztahů mezi různými faktory, je nyní potřeba provést studie longitudinální – kohortové.

KLÍČOVÁ SLOVA:
nemoci z povolání – rizikové faktory – incidence – healthy worker effect – automobilový průmysl

ÚVOD

Územní rozdíly ve výskytu nemocí a rozdíly v jejich výskytu mezi jednotlivými společenskými třídami stojí v hledáčku vědců již dlouhou dobu. Rozdíly ve zdraví vznikají mimo jiné v důsledku různých sociálních a ekonomických podmínek (1), k nimž patří faktory profesní. Nejvážnějšími důsledky expozice rizikovým faktorům na pracovišti jsou z hlediska lékařského a socioekonomického nemoci z povolání (dále jen „NzP“) (1, 2). Výskyt NzP je charakterizován výraznou regionální a odvětvovou diferenciací a vykazuje značnou dynamiku v prostoru i čase.

V období let 1994–2015 byl v České republice pozorován klesající trend výskytu NzP, což platí pro absolutní počty hlášených případů i pro relativní vyjádření pomocí incidence (3). Tento jev může souviset s několika faktory – s transformací národního hospodářství v uplynulých 20 letech (odklon od těžkého ke zpracovatelskému průmyslu a službám), se zlepšujícím se pokrytím pracovnělékařskými službami, s vyšší odpovědností zaměstnavatelů za bezpečnější pracovní prostředí, ale také s možným zatajováním zdravotních obtíží zaměstnanci z obavy před ztrátou zaměstnání.

Nápadnou výjimku z celkového klesajícího trendu výskytu NzP představuje odvětví automobilového průmyslu, kde naopak výskyt NzP stoupá (1–5). Pro účely článku je za „automobilový průmysl“ považována výroba motorových vozidel, přívěsů a návěsů, která je v klasifikaci ekonomických činností CZ-NACE označena kódem C29.

NzP v automobilovém průmyslu tvořily v roce 1995 0,9 % všech NzP, v roce 2015 to bylo již téměř 17 %. V tomto roce se automobilový průmysl poprvé v historii statistických sledování stal ekonomickým odvětvím s nejvyšším počtem hlášených NzP (4). Tento jev je možné vysvětlit několika faktory. V poslední dekádě v západních státech Evropy dochází v automobilovém průmyslu k poklesu zaměstnanosti a naopak k jejímu růstu v zemích Evropy střední a východní, podle toho, jak se tam výroba automobilů postupně přesouvala (6). Česká republika představuje v podílu zaměstnanosti v automobilovém průmyslu na celkové zaměstnanosti první místo v rámci členských zemí Evropské unie (EU). V České republice bylo dle údajů z posledních dvou censů (7, 8) v automobilovém průmyslu zaměstnáno v roce 2001 zhruba 74 000 osob (tj. 1,45 % celkového počtu osob ekonomicky aktivních), v roce 2011 to už bylo přes 140 000 osob. Příčinu zvyšujícího se výskytu NzP v tomto odvětví (hlavně muskuloskeletálních onemocnění horních končetin, jako je syndrom karpálního tunelu, epikondylitidy apod.) je možné spatřovat také v tom, že automobilový průmysl se vyznačuje vysokou efektivitou výroby a s tím souvisejícím vysokým pracovním tempem a vysoce repetitivními pracovními úkony.

Automobilový průmysl je jedním z nejdůležitějších sektorů české ekonomiky. Evropská asociace výrobců automobilů ve své zprávě o vývoji automobilového průmyslu v Evropě za rok 2014 uvádí, že v České republice se v roce 2014 vyprodukovalo cca 115 vozidel na 1000 obyvatel (9, 10). Je to po Slovensku (180 vozidel na 1000 obyvatel a rok) druhý nejvyšší počet v rámci evropské produkce vozidel. Přitom průměrná produkce vozidel ve státech EU ve stejném období byla jen 35 vozidel na 1000 obyvatel. Postavení automobilového průmyslu pro českou ekonomiku je klíčové, ale má i svá negativa, mj. v dopadu na zdraví zaměstnanců, který se projevuje rostoucím výskytem NzP. Nežádoucí vývoj incidence NzP v automobilovém průmyslu představuje výzvu, kterou je lákavé se odborně zabývat.

Cílem naší pilotní studie bylo provést sondu porovnávající zdravotní stav osob, které pracují v automobilovém průmyslu, a osob mimo toto odvětví. Pracovně předpokládáme, že zaměstnanci pracující v automobilovém průmyslu na rizikových výrobních pozicích budou mít horší ukazatele zdravotního stavu než zaměstnanci pracující mimo toto odvětví.

METODIKA

Práce má charakter průřezové epidemiologické studie. Zdrojem dat bylo terénní dotazníkové šetření, resp. standardizovaný rozhovor s využitím námi sestaveného dotazníku. Vycházeli jsme z odborné literatury zabývající se metodami terénního sběru informací, konkrétně kvalitativním dotazováním, metodami standardizovaného rozhovoru (11) a sestavováním dotazníku (12).

Dotazník se skládal z 26 otázek rozdělených do tří bloků. První část dotazníku se zabývala demografickými a socioekonomickými charakteristikami respondenta. Druhá část byla zaměřena na informace o zdravotním stavu. Ve třetí části dotazníku jsme sbírali informace o pracovnělékařských službách na pracovišti respondenta (zda jsou poskytovány a v jakém rozsahu).

Exponovaný soubor tvořilo 90 zaměstnanců jednoho automobilového závodu v Moravskoslezském kraji. Podle své pozice v globálních výrobních řetězcích patří tento závod mezi tzv. dodavatele 3. řádu (1, 13). Do souboru byli zahrnuti pouze pracovníci, kteří jsou zaměstnáni ve směnném provozu na pozici výrobních dělníků, spadajících z hlediska kategorizace práce do kategorie 2 (faktor vibrace nebo pracovní poloha) a 2R (faktor lokální svalová zátěž). Pracovníci byli pro spolupráci získáni v rámci preventivních prohlídek v roce 2016. Tento soubor představuje zhruba třetinu všech osob zaměstnaných v daném závodě na rizikových pozicích. Podíl žen činil 46 %, medián věku byl 31 let, medián BMI byl 24.

Kontrolní soubor tvořilo 90 osob vykonávajících nerizikové práce mimo automobilový průmysl. Pro možnost komparace vlivů prostředí na výskyt nemocnosti byl získán rovněž z Moravskoslezského kraje. Standardizovaný rozhovor s využitím sestaveného dotazníku probíhal ve spolupráci s Lékařskou fakultou Ostravské univerzity v Ostravě, a to náhodným výběrem probandů v období leden až červen 2016. Podíl žen byl 59 %, medián věku byl 38 let, medián BMI byl 25.

Porovnání zdravotního stavu osob vykonávajících rizikové práce v automobilovém průmyslu a kontrolních osob vykonávajících nerizikové práce mimo automobilový průmysl bylo provedeno porovnáním procentuální frekvence příslušných odpovědí na otázky dotazníku charakterizující různé aspekty zdravotního stavu v obou souborech.

Při statistickém zpracování dat byl pro porovnání středních hodnot kvantitativních parametrů vzhledem k jejich negaussovskému rozložení použit neparametrický Mannův-Whitneyův test. Hypotéza o shodě procentuálního zastoupení hodnocených kategorií v kontingenční tabulce byla testována pomocí χ²-testu nezávislosti, resp. podle okolností Fisherovým exaktním testem. Testy byly prováděny na 5% hladině významnosti. Statistické hodnocení bylo provedeno softwarem Stata 12 (Stata Corp. LP, College Station, TX, USA).

VÝSLEDKY

Tabulka 1 obsahuje srovnání demografických ukazatelů obou souborů. Je patrné, že soubory jsou vyrovnány ve složení podle pohlaví a neliší se významně v BMI. Medián věku exponovaného souboru je o něco nižší než u souboru kontrolního. Exponovaný soubor je tvořen převážně osobami se středoškolským vzděláním, zatímco v kontrolním souboru převažují osoby se vzděláním vysokoškolským. S tím souvisí i významně vyšší příjmová hladina v kontrolním souboru.

V tabulce 2 jsou porovnány některé faktory životního stylu v obou souborech. Je patrné, že ve srovnání s kontrolním souborem se osoby exponovaného souboru věnují méně často pravidelným volnočasovým pohybovým aktivitám a jsou silnější kuřáci. Naproti tomu je mezi nimi více abstinentů, jsou méně vystaveni stresu v práci a v průběhu zaměstnání častěji absolvují preventivní zdravotní prohlídky.

V tabulce 3 jsou porovnány některé orientační ukazatele zdravotního stavu mezi oběma soubory. Osoby exponovaného souboru ve srovnání se souborem kontrolním hodnotily svůj zdravotní stav významně častěji jako špatný. Také frekvence jejich návštěv u lékaře pro nějaký akutní zdravotní problém byla vyšší. Častěji si stěžovaly na potíže s páteří, což byl zřejmě důvod, proč byly častěji v péči neurologa. Významně častěji se léčily také na diabetologii a endokrinologii.

DISKUZE

V našem předchozím výzkumu (1) jsme zjistili, že z hlediska postavení automobilového podniku v globálních produkčních sítích je nejvyšší míra incidence NzP u dodavatelů 3. řádu. Tito dodavatelé jsou v celém dodavatelském řetězci v nejméně výhodné pozici, jelikož jsou pod tlakem, co a za kolik budou automobilkám dodávat. Proto jsou nuceni snižovat výrobní náklady i ceny, za které prodávají své zboží (13). Reakcí na požadavky na vyšší účinnost a nižší náklady výroby bývá celkové zvyšování intenzity práce a s tím spojené přetěžování zaměstnanců. To může vést ke zvýšení výskytu NzP, zejména u dodavatelů s vysokým podílem ruční práce. Zároveň jde většinou o podniky středně velké až velké, u kterých jsme rovněž našli vyšší míru incidence NZP. Větší podniky totiž poskytují lepší pracovnělékařské služby, a proto je u jejich zaměstnanců větší pravděpodobnost včasného záchytu zdravotních problémů způsobených pracovní zátěží než u zaměstnanců v podnicích malých. Z těchto důvodů jsme pro náš exponovaný soubor zvolili podnik 3. řádu.

Při porovnání ukazatelů zdravotního stavu (tab. 3) se ukázalo, že všechny statisticky významné rozdíly vyznívají v neprospěch kontrolní skupiny. Příslušníci kontrolní skupiny si častěji stěžovali na špatný zdravotní stav v posledním měsíci, častější navštěvují lékaře, trpí potížemi s páteří a jsou častěji v péči lékařů-specialistů. Tedy jako zdravější vyšla v naší studii skupina osob zaměstnaných v automobilovém průmyslu, a to i přesto, že je mezi nimi více pravidelných kuřáků, věnují méně času volnočasové pohybové aktivitě a mají nižší příjem a nižší úroveň vzdělání, což jsou faktory, které se obvykle pojí s horším zdravotním stavem (tab. 2).

Interpretace tohoto v prvním přiblížení poněkud paradoxního výsledku vyžaduje obezřetnost. Především je nutné zdůraznit omezení naší studie. Z hlediska její vnitřní validity je potřeba vzít v potaz, že exponovaný soubor je o něco mladší než soubor kontrolní (tab. 1: medián 31 vs. 38 let). Nicméně se nedomníváme, že takto je možné vysvětlit všechny pozorované rozdíly. Na horším zdravotním stavu osob kontrolní skupiny se může podílet i skutečnost, že téměř dvakrát častěji uváděly přítomnost stresových situací v práci.

Dalším velmi pravděpodobným vysvětlením našich zjištění je, že se v naší studii projevil tzv. efekt zdravého dělníka – „healthy worker effect“ (14, 15). Jde o typ systematické chyby (bias) vznikající tak, že na složení exponované skupiny působí selekční faktory, které mají za následek, že zdravotní stav této skupiny je lepší než zdravotní stav obecné populace. Tyto faktory se uplatňují již ve fázi přijetí do rizikového zaměstnání. Lidé s horším zdravím se mohou takové práci už předem vyhýbat. Rovněž zaměstnavatelé preferují při přijetí do zaměstnání osoby s dobrými zdravotními předpoklady pro výkon takové práce a vylučují osoby se zřejmými zdravotními riziky. Např. vyhláška č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách, požaduje v rámci vstupní lékařské prohlídky do rizika lokální svalové zátěže provést screeningové EMG vyšetření k vyloučení počínajícího postižení středového nervu, které by mohlo vyústit v syndrom karpálního tunelu. Personální oddělení dokonce někdy dávají uchazečům o zaměstnání v automobilovém průmyslu testy manuální zručnosti (2). Selekční tlak na složení exponované skupiny vykonává i práce sama o sobě. Zaměstnanci, kteří poznají, že práce je pro ně příliš náročná, ji opouští, ať už spontánně, nebo v důsledku zdravotních problémů zjištěných v rámci periodických preventivních prohlídek. Ty absolvovaly exponované osoby významně častěji než osoby kontrolní (87 % vs. 54 %, p < 0,001). V důsledku těchto faktorů se složení pracovního týmu mění ve směru osob mladších a zdravějších, než je tomu u obecné populace.

Naše výchozí pracovní hypotéza, že zdravotní stav osob pracujících na rizikových pozicích v automobilovém průmyslu je horší než u obecné populace, se tedy na našich konkrétních souborech nepotvrdila. To však není v rozporu se zjištěním, že v odvětví automobilového průmyslu se výrazně zvyšuje incidence NzP. Osoby se zdravotními potížemi, z nichž některé mohou posléze vyústit do NzP, jsou z rizikové činnosti vyřazovány. Za zmínku stojí, že ve sledovaném podniku bylo za jeho relativně krátkou existenci přiznáno 20 případů nemocí z povolání, vesměs syndrom karpálního tunelu způsobený lokální svalovou zátěží rukou. Postižené osoby rizikové zaměstnání opustily.

Otázkou je zobecnitelnost výsledků naší studie. Její závěry platí pro naše konkrétní studované soubory. Nakolik jde o obecný jev, je potřeba ověřit replikačními studiemi v jiných podnicích. Naše práce je míněna jako pilotní sonda do problému růstu incidence NzP v automobilovém průmyslu, jehož příčiny jsou jistě komplexní. S ohledem na rychlost a proveditelnost jsme zvolili studii průřezového charakteru. Ta umožňuje porovnat v jednom okamžiku několik proměnných a generovat pracovní hypotézy. K jejich ověření a k posouzení kauzálních vztahů mezi různými faktory je však potřeba provést studie longitudinální, kohortové. Realizaci takové studie plánujeme v budoucnosti.

Tento článek vznikl v rámci výzkumného projektu GAUK No. 803152016 „Regionální analýza nemocí z povolání v automobilovém průmyslu v Česku a případové studie lékařské geografie“ Univerzity Karlovy a SVV č. 260199.

Poděkování patří MUDr. Pavle Svrčinové z Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě za pomoc při dotazníkovém šetření. V neposlední řadě autoři článku děkují MUDr. Kristýně Žejglicové ze Státního zdravotního ústavu v Praze za pomoc při statistickém zpracování dat.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

RNDr. Jan Jarolímek, MBA

Hygienická stanice hlavního města Prahy

Rytířská 404/12,

110 00 Praha 1

e-mail: jan.jarolimek@hygpraha.cz