Předoperační anemie: výskyt, příčiny, následky, diagnostika a léčba

Súhrn

Předoperační anemie se vyskytuje nejméně u třetiny pacientů před plánovanou operací a je významným a zároveň dobře upravitelným rizikovým faktorem zvýšené perioperační morbidity a mortality. Nejčastější příčinou předoperační anemie je nedostatek železa, který je třeba doplnit. Intravenózní železo je efektivní a bezpečné a mělo by se používat u pacientů, kteří perorální železo netolerují, nebo když je čas do operace krátký. Látky stimulující erytropoézu (ESA) by se po doplnění živin měly doporučit anemickým pacien-tům s chronickým renálním nebo zánětlivým onemocněním a starším pacientům s anemií z neznámých příčin, a to se současným zajištěním dostatečného příjmu železa. Plánované operace by se měly posunout, dokud předoperační anemie není vyřešena. Pro včasný záchyt, zhodnocení a účinnou léčbu předoperační anemie a nedostatku železa lze využít jednoduchý algoritmus. 

Klíčová slova:
předoperační anemie – nedostatek železa – látky stimulující erytropoézu – algoritmus

ÚVOD

Předoperační anemie se vyskytuje u chirurgických pacientů často a její výskyt stoupá s věkem pacienta. Zvyšuje perioperační morbiditu a mortalitu a je významným předpovědním faktorem perioperačního podání transfuze, která zase následně zhoršuje stav pacienta po operaci. Nejčastější příčinou předoperační anemie je nedostatek železa, který můžeme snadno odhalit a doplnit. Záchyt, zhodnocení a léčba předoperační anemie je pro optimalizaci objemu červených krvinek v programu Patient Blood Management (PBM) klíčovou strategií.

VÝSKYT PŘEDOPERAČNÍ ANEMIE

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje anemii jako nedostatečné množství cirkulujících červených krvinek s hladinou hemoglobinu (Hb) < 130 g/l u mužů a < 120 g/l u žen (21). Anemie je častou komplikací častých onemocnění, např. revmatoidní artritidy, střevních zánětů, chronického srdečního selhání, cukrovky a chronického onemocnění ledvin, protože všechna tato onemocnění negativně ovlivňují absorpci a metabolismus železa. Anemie je častější u pacientů před plánovanou operací než u běžné populace, objevuje se nejméně u třetiny pacientů, u většiny pacientů předtím není známá a procento výskytu se různí podle typu chirurgického zákroku a komorbidit pacientů (17). U seniorů je výskyt anemie vyšší a i mírná anemie je u nich spojena se signifikantně horším výsledkem operace (5).

PŘÍČINY PŘEDOPERAČNÍ ANEMIE

Hlavními příčinami anemie je nedostatek železa, kyseliny listové a vitaminu B₁₂ ve výživě, chronické renální selhání a další chronická onemocnění, zvláště zánětlivá. Přehled poskytuje tabulka 1. Z tohoto výčtu je nedostatek železa příčinou celosvětově vůbec nejčastější (7). U pacientů starších 65 let je příčinou anemie přibližně v jedné třetině chronické zánětlivé onemocnění, ať už společně s chronickým renálním selháním nebo bez něho, v jedné třetině nedostatek živin ve stravě (železo, kyselina listová, vitamin B₁₂), a v jedné třetině je příčina neznámá (6).

Příčiny nedostatku železa jsou shrnuty v tabulce 2. Nejčastější příčinou sideropenie jsou nadměrné ztráty železa z organismu. U žen je častým zdrojem krvácení urogenitální trakt, zvláště silné menstruační krvácení s nedostatečně zvýšeným příjmem železa z potravy, a také benigní nebo maligní nádory dělohy. Další významnou příčinou ztrát železa je krvácení do trávicího traktu, jehož zdrojem je zejména peptický vřed, brániční kýla s refluxní ezofagitidou, jícnové varixy, hemoroidy, divertikly a benigní nebo maligní nádory. Krvácení do GIT mohou vyvolávat i některé léky, např. kyselina acetylsalicylová, glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika a antikoagulancia.

NÁSLEDKY PŘEDOPERAČNÍ ANEMIE

Anemie je natolik běžná, že ji už považujeme za normální a relativně neškodnou. Navzdory masivním klinickým důkazům o opaku také přetrvává falešná představa, že standardní léčbou anemie by měla být transfuze, která má nízké riziko a velké výhody (12). Např. velká retrospektivní studie s téměř 8000 pacienty ukázala, že výskyt předoperační anemie byl skoro 40% a že předoperační anemie byla spojena s téměř čtyřnásobným zvýšením pooperační mortality (1). Předoperační anemie je největším nezávislým předpovědním faktorem potřeby perioperační transfuze, která znamená další dodatečné zvýšení rizika morbidity a mortality. Dokonce i mírná předoperační anemie (Hb 100–120 g/l u žen a 100–130 g/l u mužů) nezávisle zvyšuje u pacientů podstupujících velké nekardiologické operace riziko mortality o 41 % a morbidity o 31 % (14). Studie provedená na základě dat o téměř milionu chirurgických pacientů ukázala, že transfuze jen jedné jednotky červených krvinek zvyšuje riziko různorodých onemocnění, problémů s hojením ran, plicních komplikací, pooperační renální dysfunkce, systémové sepse, smíšené morbidity a prodloužení délky hospitalizace (2). Tabulka 3 následky předoperační anemie shrnuje.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA PŘEDOPERAČNÍ ANEMIE

Protože předoperační anemie a perioperační podání transfuze jsou spojeny s nepříznivými klinickými a ekonomickými důsledky, je žádoucí pomocí multidisciplinárního, multimodalitního a individualizovaného uplatnění principů Patient blood management (PBM) předoperační anemii správně léčit a perioperační transfuzi se co nejvíce vyhnout, a to s hlavním cílem, aby pooperační stav pacienta byl co nejlepší. Prvním principem PBM je optimalizace krevního objemu a množství erytrocytů, což předoperačně znamená včasnou diagnostiku a účinnou léčbu anemie (18). Přínosy tohoto postupu jsou uvedeny v tabulce 4. Uvedeme zde tři možné přístupy: standardní, pragmatický a v časové tísni (12).

Standardní přístup

Tento postup začíná vyšetřením úplného krevního obrazu (včetně retikulocytů) a metabolismu železa (železo, feritin a saturace transferinu v séru), a to nejlépe 30 dní před plánovanou operací, aby byl dostatek času na zjištění příčiny anemie a její účinnou léčbu (9). Použití jednoduchého algoritmu (schéma 1) umožňuje rychlou diagnostiku nejčastějších příčin anemie a také zabrání dodatečným nebo zbytečným odběrům krve (3, 19).

Léčba má vycházet ze zjištěných příčin anemie. Jestliže krevní obraz odhalí anemii, další vyšetření by se mělo nejdříve zaměřit na zhodnocení metabolismu železa, protože jeho nedostatek patří k nejčastějším příčinám anemie. Je třeba rozlišit mezi absolutním nedostatkem železa, sekvestrací železa při zánětu a funkčním nedostatkem železa při stimulaci erytropoézy, ať už endogenní nebo exogenní. Běžná laboratorní vyšetření metabolismu železa jako železo v séru, saturace transferinu, feritin, střední objem erytrocytů a CRP sice zcela detailní diagnostiku příčin nedostatku železa neumožňují, ale pro základní klasifikaci a volbu léčby jsou velmi užitečné (4). Základní laboratorní vyšetření shrnuje tabulka 5. Sérový feritin < 30 µg/l ukazuje na absolutní nedostatek železa a pak je vhodné konzultovat gastroenterologa k vyloučení krvácení z GIT a zvážit případné posunutí operace až do vyřešení anemie. Pro sekvestraci železa při anemii zánětlivých onemocnění svědčí normální nebo zvýšená hladina feritinu při projevech zánětu (CRP > 5 mg/l), přičemž se saturace transferinu nemusí snížit. Funkční nedostatek železa se manifestuje poklesem saturace transferinu při normální hladině feritinu (11). Nedostatek železa je nutné doplnit předoperačně, protože pokud železo není doplněno předoperačně, pooperační suplementace železa již nebude efektivní (15).

První zásadou léčby nedostatku železa je odstranění její příčiny. Druhou zásadou je substituce dostatečným množstvím železa po dostatečně dlouhou dobu. Máme-li dostatek času a nejsou kontraindikace, začneme podáváním perorálního železa, a to v dávce 100–200 mg denně po 2–4 týdny a účinnost léčby 4 týdny před operací ověříme. Dostatečná suplementace trvá nejméně 2 měsíce a často tolik času do operace nemáme. Navíc více jak třetina pacientů p.o. železo netoleruje a současné zánětlivé onemocnění jeho absorpci a distribuci výrazně snižuje. Pokud léčba perorálním železem není účinná, je na místě zvážit předoperační suplementaci intravenózním železem, které podáváme 3–4 týdny před operací. Dostatek studií prokázalo jak účinnost, tak bezpečnost novějších preparátů a Evropská léková agentura v roce 2013 na základě důkladného přezkoumání uvedla, že užitek z podávání i.v. železa převažuje rizika (8). Je důležité zdůraznit, že podávání intravenózního železa nikdy nevede k dosažení suprafyziologických hodnot Hb a/nebo trombocytóze a tak nezvyšuje riziko trombembolických komplikací.

Hladina sérového feritinu < 100 µg/l a saturace transferinu < 20 % jsou známkami nedostatečných zásob železa pro operace, u kterých se očekávají střední až vysoké krevní ztráty. Proto je dobré tyto parametry stanovit, i když není přítomna anemie. 1 µg/l feritinu odpovídá 8−10 mg uloženého železa. Ke tvorbě 10 g/l Hb u 70kg dospělého je potřeba asi 165 mg uloženého železa. Pokud je předoperační feritin < 100 μg/l, krevní ztráta, která pooperačně způsobí pokles Hb o ≥ 30 g/l, zásoby železa vyčerpá. Tito pacienti by tedy také měli předoperačně dostávat železo k doplnění jeho zásob (16).

Pokud při anemii nejsou saturace transferinu a sérový feritin sníženy a absolutní nedostatek železa je vyloučen, je na místě zhodnotit sérový kreatinin a glomerulární filtraci. Abnormální hodnoty pak odhalí chronické onemocnění ledvin a je vhodné k dalšímu postupu konzultovat nefrologa a zvážit podání látek stimulujících erytropoézu (ESA). Stanovení hladiny vitaminu B₁₂ a kyseliny listové odhalí jejich nedostatek a směřuje pak pacienta k substituční léčbě. Pokud i tyto parametry jsou normální, je třeba uvažovat o anemii chronického onemocnění a zvážit podání ESA.

V Evropě je podávání ESA schváleno pro zlepšení předoperačního Hb a snížení pravděpodobnosti podání transfuze u pacientů před elektivními ortopedickými operacemi se střední anemií (Hb 100–130 g/l) a očekávanou střední krevní ztrátou, u kterých byly nedostatky živin vyloučeny nebo vyřešeny (3). Praxe ukazuje, že jedna nebo dvě dávky rHuEPO (rekombinantní humánní erytropoetin) 40 000 IU by mohly být pro dosažení cílové hodnoty Hb ≥ 130 g/l dostatečné, a to zvláště když je současně podáváno i.v. železo. Indikace a dávkování ESA je třeba stanovit přísně individuálně, zajistit dostatek železa pro kostní dřeň k maximalizaci jejich účinku a poskytnout adekvátní farmakologickou tromboembolickou profylaxi (12).

Nevysvětlená anemie a anemie při nedostatku vitaminu B₁₂ a kyseliny listové u starších pacientů je charakterizována nízkými hladinami erytropoetinu a zvýšenými zánětlivými parametry, takže použití ESA by se mělo zvážit tedy i v tomto případě, pokud žádoucí hematologické reakce není dosaženo suplementací daných vitaminů (tab. 6).

Pragmatický přístup

Tento postup reaguje na potřebu zvládnutí předoperační anemie zjednodušit, protože její detailní zkoumání může být pro zdravotnická zařízení značně zatěžující a někdy ani není možné. Např. nedávno Theusinger et al. prezentoval pozitivní výsledky čtyřletých zkušeností s pragmatickým přístupem k léčbě pacientů před velkými ortopedickými operacemi, jehož základem je dobrá spolupráce mezi anesteziology a praktickými lékaři. Protože nejčastějším typem předoperační anemie u ortopedických pacientů je anemie z nedostatku železa a anemie chronických zánětlivých onemocnění, je pacientům s Hb < 130 g/l nejprve podáno 1000 mg i.v. železa a 40 000 IU rHuEPO s.c., pokud nejsou kontraindikace. Současně pacienti dostávají předoperačně vitamin B₁₂ i.m. (1 mg) a kyselinu listovou p.o. (5 mg denně), aby se jejich nedostatek nahradil nebo se mu předešlo. Hladiny vitaminu B₁₂ a kyseliny listové se totiž obvykle rutinně nestanovují a zvláště starší pacienti potřebují erytropoézu stimulovat pomocí rHuEPO. Po 14 dnech dostávají pacienti, u kterých zůstává Hb < 130 g/l, druhou dávku intravenózního železa, rHuEPO a vitaminu B₁₂. Všichni léčení pacienti měli podle této studie v den operace normální hodnoty hemoglobinu (≥ 130 g/l) (20). Tento postup sice nenahrazuje standardní cílenou léčbu na základě zjištěné příčiny anemie a není obecným doporučením, ale ukazuje, že i v situaci, kdy detailní diagnostika anemie není možná, můžeme ji úspěšně zlepšit.

Přístup v časové tísni

Co můžeme udělat, pokud jsme v časové tísni, např. v situaci neodkladné operace nebo pacient je vyšetřen jen několik dní před naplánovanou operací? Může být perioperační léčba s intravenózním železem a/nebo rHuEPO užitečná? Nedávná studie na více než 2500 pacientech porovnala data pacientů, kteří velmi krátkodobě (do 5 dní předoperačně a do 3 dnů pooperačně) dostávali intravenózní železo (200–600 mg) společně s rHuEPO (40 000 IU) nebo bez něho, s daty pacientů léčených standardně (p.o. železem nebo žádným železem). Výsledky ukázaly, že velmi krátkodobé perioperační podávání i.v. železa s rHuEPO nebo bez něho je u ortopedických operací dolní končetiny spojené se snížením podávání transfuze a zkrácením délky hospitalizace, a to bez zvýšení pooperační morbidity a mortality (13). Tento postup můžeme v časové tísni zvážit. Takže je žádoucí využít k léčbě předoperační anemie jakkoliv dlouhou dobu, kterou máme k dispozici (10). Možnosti léčby podle časové dispozice shrnuje tabulka 7.

ZÁVĚR

Předoperační anemie by měla být diagnostikována nejméně 4 týdny před operací, měly by být stanoveny její příčiny, a ty pokud je to možné odstranit nebo anemii na základě zjištěné příčiny účinně a včas léčit. Léčba anemie by měla být ušita pacientovi na míru a to s cílem, aby stav pacienta byl po operaci co nejlepší. Neanemičtí pacienti s nedostatečnými zásobami železa před operacemi s očekávanými středními až vysokými krevními ztrátami také mají užitek s předoperačního podávání železa. Včasná diagnostika a účinná léčba předoperační anemie je naplněním prvního principu Patient blood management (PBM), tedy předoperační optimalizace krevního objemu a množství erytrocytů.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Josip Slipac

EUC Premium s.r.o.

Jánská 2, 602 00 Brno

e-mail: slipac.josip@gmail.com