Typické symptómy – jasné ochorenie, na ktoré treba myslieť: primárna hyperparatyreóza

Typical symptoms – clear disease to think on: primary hyperparathyroidism

Primary hyperparathyroidism is a disease characterised by disorder of calcium-phosphate metabolism resulting from prolonged increased secretion of parathyroid hormone (PTH). Hypercalcaemia is one of the most important laboratory findings that is manifested by a wide clinical symptomatology. This article presenting a case of primary hyperparathyroidism in a 24-year-old patient with typical symptoms missed by certain specialists. Presenting this case, it is being pointed out the complications of the late diagnosis, timely detection of the disease, right differential diagnosis and avoidance of invasive examinations of the patient.

Keywords:

hyperparathyroidism – calcium – pathological fractures – nephrolithiasis

Autori: P. Vrbová; P. Páleníková; M. Kužma; J. Payer
Pôsobisko autorov: Univerzita Komenského v Bratislave Univerzitná nemocnica V. interná klinika Prednosta: prof. MUDr. Juraj Payer, PhD., MPH, FRCP
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2019; 99(3): 123-126
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Primárna hyperparatyreóza predstavuje ochorenie prištítnych teliesok charakterizované narušeným kalcium-fosfátovým metabolizmom, ktoré vzniká v dôsledku dlhodobej zvýšenej sekrécie parathormónu (PTH). Hyperkalciémia tvorí jeden z najvýznamnejších laboratórnych príznakov, ktorý sa prejavuje širokou klinickou symptomatológiou. V článku prezentujeme prípad primárnej hyperparatyreózy u 24-ročnej pacientky, ktorej diagnóza napriek typickým symptómom unikla pozornosti viacerých odborníkov. Danou kazuistikou chceme poukázať na komplikácie neskorej diagnostiky s apelom na včasné odhalenie ochorenia, správnu diferenciálnu diagnostiku a vyhnutie sa invazívnym vyšetreniam zaťažujúcich pacienta.

Klíčová slova:

hyperparatyreóza – vápnik – patologické fraktúry – nefrolitiáza

ÚVOD

Primárna hyperparatyreóza (PHPT) predstavuje ochorenie prištítnych teliesok charakterizované narušeným kalcium-fosfátovým metabolizmom, ktoré vzniká v dôsledku dlhodobej zvýšenej sekrécie parathormónu (PTH). Ochorenie postihuje štyrikrát častejšie ženy. Prevalencia sa udáva 400 prípadov na 1 milión obyvateľov, so stúpajúcou tendenciou v rámci Európy (1–3). V 80 % spôsobuje ochorenie solitárny adenóm, vzácnejšie hyperplázia prištítnych teliesok a raritne karcinóm. Zriedkavou príčinou môže byť aj výskyt primárnej hyperparatyreózy v rámci syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN). Často má asymptomatický priebeh a jediným prejavom býva hyperkalciémia (4–6). Ku klinickému obrazu patria aj bolesti kostí, patologické fraktúry, nefrolitiáza, gastrointestinálne ťažkosti či menej špecifické príznaky ako slabosť, únava alebo depresia (tab. 1).

**Tab. 1. Prehľad klinickej symptomatológie primárnej hyperparatyreózy**

Diagnóza sa stanovuje laboratórnymi vyšetreniami (hladina kalcia, fosforu v sére a 24 hod. moči, hodnoty parathormónu), ultrasonografiou (USG) príštitných teliesok či Tc-MIBI, CT, PET-CT alebo MR (1, 2, 7, 8). Diferenciálna diagnostika spočíva vo vylúčení paraneoplastickej hyperkalciémie ako aj ďalších klinických situácií, akými sú sarkoidóza, hypertyreóza, familiárna hypokalciurická hyperkalciémia, intoxikácia vitamínom D, liečba thiazidmi, dlhodobé podávanie lítia, akútna renálna insuficiencia či hyperkalciémia ako výsledok imobilizácie (1, 3, 5). Terapeutické riešenie zahŕňa operačné odstránenie prištítného telieska s histologizáciou v prípade adenómu alebo totálnu paratyreoidektómiu s autotransplantáciou pri hyperplázii. Hlavnou indikáciou operačného riešenia je symptomatická primárna hyperparatyreóza s orgánovými komplikáciami. Pokiaľ sa jedná o asymptomatický priebeh, pristupuje sa k operácií podľa medzinárodných odporúčaní nasledovne: vek < 50 rokov, hodnota sérového a ionizovaného kalcia nad hornú hranicu normy, glomerulárna filtrácia < 60 ml/min a hodnotí sa aj kostná denzita (BMD – bone mineral density) (1, 6–8). Vážnu komplikáciu ochorenia predstavuje hyperkalciemická kríza, charakterizovaná exsikózou, zvýšenou teplotou, polyúriou, polydypsiou, zvracaním, adynamiou, psychózou, somnolenciou až kómou. Úprava hyperkalciémie pozostáva z forsírovanej diurézy, podávania kalcimimetik a bisfosfonátov. Dôležitá je dostatočná hydratácia (3, 8).

VLASTNÉ POZOROVANIE

V kazuistike prezentujeme prípad 24-ročnej pacientky, ktorá bola vyšetrovaná na centrálnom príjme opakovane chirurgom a ortopédom pre zlomeninu diafýzy fibuly a pomliaždenie ramena spojených s pádom (low energy trauma). RTG vyšetrenie kostí preukázalo osteolytické ložiská, pre ktoré bola pacientka odoslaná na gamagrafické vyšetrenie skeletu s odhalením mnohopočetných ložísk zvýšenej kostnej prestavby v celom tele. V rámci diferenciálnej diagnostiky sa zvažovala fibrózna dysplázia, kostné nádory a odporučila sa kostná biopsia s histologizáciou primárneho ložiska. Bolo realizované aj CT panvy. Z anamnestických údajov zisťujeme recidivujúce renálne koliky, pre ktoré bola vyšetrená opakovane urológom. U pacientky nebola celý čas z ortopedických pracovísk vyšetrená hladina vápnika v krvi.

Nakoniec bola pacientka ortopédom odoslaná na endokrinologické vyšetrenie, kde sme stanovili diagnózu primárnej hyperparatyreózy na základe laboratórnych vyšetrení. Na USG vyšetrení krku sme pozorovali nález adenómu prištítneho telieska, ktorým sa ochorenie potvrdilo. Vzhľadom na významne zvýšené hodnoty sérového a ionizovaného vápnika a riziko vzniku arytmií bola pacientka následne hospitalizovaná na našej klinike za účelom predoperačnej prípravy, v rámci ktorej sme pacientke podávali hypokalciemizujúcu liečbu (hydratácia, cinaklcet 60 mg/deň) . V spolupráci s ORL klinikou sme pacientku objednali na chirurgické riešenie s histologizáciou ložiska, kde potvrdený adenóm prištítneho telieska (tab. 2).

DISKUSIA

Vzhľadom na časté laboratórne vyšetrenia (napr. v rámci preventívnych prehliadok, interných vyšetrení) je stanovenie diagnózy PHPT pomerne jednoduché na základe zvýšených hladín vápnika a súčasne PTH v sére. Napriek tomu existujú prípady, ktoré uniknú pozornosti. Až v 50 % prípadov patrí medzi prvé príznaky postihnutie kostí, najčastejšie vo forme nevysvetliteľných zlomenín, často po neadekvátnej traume. ako tomu bolo aj u našej pacientky. Prvým vyšetrením tak niekedy býva RTG kostí, kde môže byť pozorovaný typický nález osteolytických ložísk. Inokedy sú vedúcim príznakom bolesti kostí, kedy sú takýto pacienti dispenzarizovaní ortopédom. Častou komplikáciou hyperkalciémie sú renálne koliky, kedy môžu pacienti končiť v dispenzarizácii urológa. Niektorí pacienti majú len dyspeptické ťažkosti a sú známe prípady, kedy sa PHPT manifestovala psychiatrickým ochorením, najčastejšie depresívnym syndrómom. Hlavným a pritom najjednoduchším vyšetrením, ktoré nás priblíži k stanoveniu správnej diagnózy a ktoré môže byť realizované v každej ambulancii, je hladina vápnika v krvi. Ďalšie vyšetrovanie už realizuje endokrinológ. Hyperkalciémia s vysokými hodnotami parathormónu, hyperkalciúriou a hyperfosfatúriou je typická pre primárnu hyperparatyreózu. Supresia PTH je typická pre malígne ochorenie, v dôsledku ktorého dochádza k osteolýze a následnej hyperkalciémii. U našej pacientky sme diferenciálno-diagnosticky mysleli na familiárnu hypokalciurickú hyperkalciémiu, čo je raritná forma poruchy poruchy kalcium-fosfátového metabolizmu. Zvýšený odpad kalcia v moči však túto diagnózu vylúčil. Pomocou USG vyšetrenia sme na základe nálezu hypoechogénneho útvaru – adenómu pravého dolného prištítneho telieska stanovili diagnózu primárnej hyperparatyreózy.

Hoci je primárna hyperparatyreóza pomerne časté ochorenie s jasným klinickým obrazom, trvalo stanovenie diagnózy napriek typickým klinickým prejavom takmer 6 rokov. Pacientka tak bola zbytočne vystavená opakovaným komplikáciám primárneho ochorenia (trikrát renálna kolika a recidivujúca fraktúra fibuly) a traumatizovaná suspekciou na nádorové ochorenie. Ak by bola pacientke diagnóza stanovená skôr, vyhla by sa tak spomínaným komplikáciám ochorenia.

ZÁVER

Primárna hyperparatyreóza je pomerne častým ochorením, ktoré je vo väčšine prípadov asymptomatické. Pokiaľ sa klinicky prejaví, medzi najčastejšie príznaky patria bolesti kostí, patologické fraktúry, nefrolitiáza a ďalšie menej špecifické symptómy. Diagnostika nie je zložitá. Sústreďuje sa na stanovenie laboratórnych parametrov so zameraním na hladiny vápnika a parathormónu a následne lokalizáciu zdroja, kde prvou metódou voľby je USG krku. Terapeutické riešenie spočíva v úprave hyperkalciémie dostatočnou hydratáciou, eventuálne podaním bisfosfonátov a kalcimimetik s následnou chirurgickou intervenciou. Podozrenie na diagnózu môže vysloviť už ortopéd, urológ, prípadne iný odborník na základe jednoduchého vyšetrenia – hladiny vápnika v krvi. Týmto vyšetrením tak dokáže predísť nepríjemným komplikáciám a včasnej diagnóze a liečbe PHPT bez následkov.

Konflikt záujmov: žiadny.

MUDr. Petra Vrbová

V. Interná klinika LF UK a UN Bratislava

Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, Slovenská republika

e-mail: petra5.vrbova@gmail.com

Zdroje

1. Klener P, a kol. Vnitřní lékařství, čtvrté, přepracované a doplněné vydání. Praha: Galén – Karolinum 2011.

2. Herold G, et al. Innere Medizin. Köln: Verlag Arzt 2015.

3. Bobčák P. Primárna hyperparatyreóza – kazuistika. Via Practica 2017; 14(4): 198–200.

4. Baňárová A, Killinger Z, Payer J. Hyperkalciémia – príčiny, diagnostika, diferenciálna diagnostika a liečba. Interná medicína 2013; 13(2): 71–76.

5. Karges W, Al Dahouk S. Vnitřní lékařství: Stručné repetitorium. Praha: Grada Publishing 2011.

6. Šiprová H, Souček M, Šipr K. Nové pohledy na primární hyperparatyreózu v internistické praxi. Interní Med 2016; 18(3): 134–136.

7. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the fourth international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(10): 3561–3569.

8. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int 2017; 28(1): 1–19.