Pacient vegan: nutriční specifika rostlinné stravy

Súhrn

Lidí stravujících se čistě rostlinně nebo těch, kteří omezují spotřebu masa, přibývá jak ve světě, tak i v České republice. Vzhledem k rostoucí popularitě veganství se dá očekávat, že počet takto se stravujících pacientů poroste i nadále, a to i v ordinacích praktických lékařů. Tento článek má za cíl shrnout základní nutriční specifika rostlinné stravy a jmenovat některé živiny, na které je potřeba se u veganských pacientů více zaměřit. Uvádíme základní laboratorní testy, o kterých může praktický lékař uvažovat v případě pochybností o správném nutričním stavu veganského pacienta. V článku jsou okrajově zmíněna některá neinfekční onemocnění hromadného výskytu (NCDs – non-communicable diseases), u kterých může být rostlinná strava prospěšná jak v prevenci, tak v léčbě. 

Klíčová slova:

výživa – strava – vegan

ÚVOD

Důvody přechodu na rostlinnou stravu jsou etické, zdravotní a poslední dobou stále více lidí omezuje příjem živočišných produktů z důvodů environmentálních (40). Přechod na rostlinnou stravu pro většinu lidí znamená i zásadní změnu životní filozofie, a lze tedy očekávat, že většina pacientů nebude ochotna měnit způsob stravování, který si nově zvolili. Je proto velmi důležité, aby pacient měl důvěru ve svého lékaře a aby lékař dokázal zhodnotit, zda u pacienta nehrozí deficit některých živin. Dle uvážení lékaře je u některých pacientů vhodné zkontrolovat hladinu kriticky důležitých parametrů laboratorními testy (vedle rutinních biochemických a hematologických parametrů to dále jsou zejména vitamin B₁₂, vitamin D a železo) a případně uvažovat o odeslání pacienta na konzultaci k nutričnímu terapeutovi (61). Těhotné a kojící ženy by měly být patřičně informované tak, aby bylo zajištěno, že výživové potřeby plodu, resp. kojence, jsou adekvátně naplněny (4). Tato doporučení se týkají i pacientů výrazně omezujících spotřebu masa nebo vegetariánů.

Pojmy

Reduktarián omezuje konzumaci masa. Podobný pojem je flexitarián, který konzumuje maso jen občas.

Pesceterián nekonzumuje maso savců ani drůbež, konzumuje ryby a živočišné produkty jako mléko, mléčné výrobky, vejce, med.

Vegetarián vylučuje z jídelníčku maso. Asi nejčastější druh vegetariánské stravy je strava lakto-ovovegetariánská, kdy člověk nekonzumuje maso, konzumuje mléko a mléčné výrobky, vejce a med.

Vegan nekonzumuje žádné živočišné produkty. Jedná se o životní styl, který se snaží co nejvíce snížit utrpení zvířat využívaných na jídlo nebo oblečení, testování kosmetiky a další.

Whole-food plant-based diet (překládáno jako „celistvá rostlinná strava“) je způsob stravování, při kterém se konzumuje co nejméně průmyslově zpracovaná rostlinná strava. Nemusí, ale může se lišit od veganské stravy tím, že někteří vegané mohou mít v jídelníčku relativně významné zastoupení zpracovaných potravin (hranolky, chipsy, slazené nápoje, cukrovinky a další) a tím se také může lišit výsledný efekt na zdraví.

Vitarián (syrová strava, raw strava) konzumuje stravu, která nebyla tepelně upravená nebo teplota při úpravě nepřesáhla 42 °C (z důvodu zachování některých živin, enzymů). Vitariáni většinou bývají i vegani, tzn., že konzumují pouze rostlinnou stravu.

V tomto článku se budeme věnovat veganství, tedy čistě rostlinné stravě u dospělých pacientů. Jako „běžnou stravu“ nebo „západní stravu“ (anglicky tzv. western diet) budeme označovat stravu založenou na živočišných potravinách s obsahem vysoce zpracovaných potravin (uzeniny, polotovary a jiné), sladkostí a soli a s relativně malým podílem ovoce, zeleniny a vlákniny. Vycházíme mimo jiné z průměrných stravovacích zvyklostí Čechů (79). Tento pojem nezahrnuje zdravě složenou stravu založenou na potravinách rostlinného původu s malým podílem masa a ryb.

Stanoviska výživových organizací

Dle americké Academy of Nutrition and Dietetics a kanadské společnosti Dietitians of Canada je správně sestavená vegetariánská a veganská strava zdravá, nutričně adekvátní, a to ve všech životních obdobích včetně těhotenství, kojení, dětství, dospívání a stáří, i pro sportovce (3, 49). Rostlinná strava může být vhodná pro prevenci a léčbu některých onemocnění, vegetariáni a vegani mají oproti běžně se stravujícím nižší riziko ischemické choroby srdeční, diabetu 2. typu, hypertenze, některých druhů nádorových onemocnění a obezity (3, 49). Rostlinná strava je také ve srovnání se stravou bohatou na živočišné produkty vhodnější z hlediska environmentální udržitelnosti (49). Obě společnosti upozorňují na některé kritické živiny, jako je například vitamin B₁₂ (3, 49).

Podobné stanovisko najdeme i v australských výživových doporučeních (53). Britská nadace pro výživu (British Nutrition Foundation) zaujímá stanovisko, že správně naplánovaná a vyvážená vegetariánská nebo veganská strava může být nutričně adekvátní, a uvádí, že studie vegetariánských a veganských dětí ve Velké Británii prokázaly, že jejich růst a vývoj jsou v normálním rozmezí (59).

Česká Společnost pro výživu vidí jako problematické dodržení potřebné dávky a kvality bílkovin, železa, zinku, vápníku a vitaminu B₁₂ a veganskou stravu vnímá jako nevhodnou pro výživu dětí, těhotných a kojících žen (75). Podobné stanovisko má i německá výživová společnost (Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.) (61).

NUTRIČNÍ SPECIFIKA ROSTLINNÉ STRAVY

Jako u každého typu stravování i u čistě rostlinné stravy existují určité kritické živiny, které je třeba u veganských pacientů pohlídat. Jde především o vitamin B₁₂, dále například o vitamin D, jehož nedostatek je však častý i u běžně se stravující populace (13).

V průměru mají vegani oproti běžně se stravující populaci vyšší příjem vlákniny, vitaminu B₁ (thiamin), kyseliny listové, vitaminu C, vitaminu E, hořčíku, draslíku a fytochemikálií a naopak mají nižší příjem energie, nasycených tuků, vitaminu B₁₂, vitaminu D, vápníku a zinku (18, 20, 45). Vegani také často přijímají menší množství omega-3 mastných kyselin (18).

Bílkoviny

Často se setkáváme s obavou, jestli je možné při vegetariánské nebo veganské stravě dosáhnout dostatečného množství bílkovin. Vegani i vegetariáni dosahují, nebo překračují doporučené denní dávky bílkovin, pokud je dodržen energetický příjem a konzumací pestré stravy je dosaženo i odpovídajícího příjmu všech esenciálních aminokyselin (3). Rostlinné bílkoviny obsahují všechny aminokyseliny včetně těch esenciálních (46). Lišit se však může jejich poměr. Například aminokyselina lysin je méně zastoupena v obilovinách a sirné aminokyseliny methionin a cystein zase nejsou dostatečně zastoupeny v luštěninách (46). Pestrou stravou a dostatečným příjmem energie lze bez problému docílit dostatečného množství všech aminokyselin (2, 3, 47).

Ve srovnání s proteiny živočišného původu většina rostlinných zdrojů proteinů má zároveň nižší obsah nasycených mastných kyselin, neobsahuje cholesterol a hemové železo, má vysoký obsah vlákniny a je dobrým zdrojem antioxidantů a fytochemikálií, což může přispívat ke sníženému riziku rozvoje obezity a některých neinfekčních onemocnění hromadného výskytu (NCDs – non-communicable diseases) (47). Lidem stravujícím se tzv. „západní stravou“ je doporučováno zvýšit podíl proteinů z rostlinných zdrojů pro snížení rizika NCDs (88).

U některých rostlinných bílkovin se můžeme setkat s nižší stravitelností oproti živočišným bílkovinám vzhledem k obsahu antinutričních látek, jako jsou fytáty, tanin, inhibitory trávicích enzymů a další (2). Vstřebatelnost bílkovin také záleží na tepelné úpravě a stupni zpracování dané potraviny. Většina autorů proto doporučuje u vegetariánů a veganů zvýšit denní příjem bílkovin, někteří autoři se domnívají, že při pestré stravě obsahující luštěniny, obiloviny a sóju není nutné doporučený příjem bílkovin oproti běžné populaci upravovat (2, 46, 47). 

Doporučená denní dávka proteinů dle EFSA (European Food Safety Authority) (24, 25) je pro dospělé osoby 0,83 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti a den. Při čistě rostlinné stravě je pro kompenzaci vlivu antinutričních faktorů doporučeno 10% (dle jiných doporučení až 20%) zvýšení příjmu bílkovin k doporučeným denním dávkám pro běžně se stravující (21, 50). U dospělých veganů tedy na 0,9–1 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti a den. Zvýšení denní dávky proteinů je doporučováno v těhotenství, při kojení, v dětství a dospívání, ve stáří a také u sportovců (21, 24, 25, 50, 64, 69). Doporučené denní dávky proteinů dle EFSA pro jednotlivá životní období je možno vyhledat na jejich stránkách (24).

Omega-3 nenasycené mastné kyseliny (NMK)

Omega-3 a omega-6 NMK patří mezi tzv. polynenasycené mastné kyseliny (PUFA – polyunsaturated fatty acids), což jsou mastné kyseliny s více než jednou dvojnou vazbou v řetězci. Omega-3 a -6 NMK jsou esenciální mastné kyseliny, které náš organismus neumí sám syntetizovat, a proto je musíme přijímat stravou. 

Omega-3 NMK hrají důležitou roli ve složení krevních lipidů, jsou součástí buněčných membrán, ovlivňují syntézu eikosanoidů (prostaglandiny, leukotrieny atd.), buněčnou signalizaci a genovou expresi, jsou důležité pro růst a vývoj v průběhu celého životního cyklu a dostatečný příjem především DHA u těhotných a kojících žen je důležitý pro správný vývoj mozku a zraku u plodu a kojence (70, 71). Je zkoumán pozitivní vliv omega-3 NMK u pacientů s kardiovaskulárními chorobami, diabetem, nádorovými onemocněními, revmatoidní artritidou, paradontózou, depresí a jinými mentálními onemocněními a s věkem souvisejícím poklesem kognitivních funkcí (70).

Omega-6 NMK jsou rostlinného původu, jejich zástupcem je kyselina linolová (LA), která se v organismu přeměňuje na kyselinu arachidonovou (AA). Mezi omega-3 NMK patří například kyselina alfa-linolenová (ALA), kyselina eikosapentaenová (EPA) nebo kyselina dokosahexaenová (DHA), jejichž zdrojem jsou především mořské ryby (34). ALA se vyskytuje ve lněném semínku, řepkovém oleji, chia semínku a vlašských ořeších, zdrojem EPA a DHA jsou také mořské řasy (34, 71).

Naše tělo si dokáže z kyseliny alfa-linolenové (ALA, omega-3) syntetizovat EPA a DHA, s tím, že míra konverze je pouze asi 10–14 % (údaje jednotlivých studií se nepatrně liší) a je nižší u mužů než u žen (39). Navíc při této reakci dochází ke kompetici o stejné enzymy s kyselinou linolovou (LA, omega-6) (39, 72). Důležitý je proto poměr omega-6/omega-3 ve stravě, který by se měl pohybovat kolem 2–4/1, výsledky studií zatím nejsou jednotné (34, 39, 72). Poměr omega-6/omega-3 v tzv. „západní stravě“ je většinou 15–16,7/1, což může přispívat ke vzniku například kardiovaskulárních onemocnění, nádorových onemocnění, zánětlivých a autoimunitních onemocnění (72). Proto je v některých životních obdobích, jako je těhotenství a kojení, a u dětí lepší zařadit přímý zdroj EPA a DHA, jako jsou například doplňky stravy na bázi mořských řas.

Nízké hladiny EPA a DHA byly pozorovány u dospělých lidí v Evropě, kromě Skandinávie, a to včetně České republiky (77). Nedávná studie zahrnující 864 obyvatel České republiky potvrdila nízké hladiny omega-3 NMK u české populace (58).

Zdrojem ALA jsou například lněný olej (jedna polévková lžíce obsahuje asi 7,3 g ALA), mixované lněné semínko (dvě polévkové lžíce obsahují asi 3,2 g ALA), mixované chia semínko (dvě polévkové lžíce obsahují asi 5 g ALA), řepkový olej (jedna polévková lžíce obsahuje asi 1,3 g ALA), vlašské ořechy (zhruba tři polévkové lžíce obsahují asi 2,6 g ALA) a další (69).

Omega-3 NMK by měly tvořit 0,5–2 % z denního energetického příjmu, přičemž těhotným a kojícím ženám je doporučeno užívat ještě navíc 100–300 mg DHA formou potravního doplňku, například na bázi mořských řas (9, 21, 69). V tabulce 1 jsou uvedeny doporučené denní dávky pro DHA a EPA dle EFSA (European Food Safety Authority) (24). 

V tabulce 2 jsou uvedeny doporučené denní dávky pro ALA s tím, že záleží na tom, jestli je příjem omega-3 NMK pouze ze zdrojů s obsahem ALA, nebo jsou zařazeny i přímé zdroje DHA a EPA (21, 69). 

Vitamin B₁₂

Vitamin B₁₂ je důležitý pro krvetvorbu, neurologické funkce a DNA syntézu, jeho nedostatek se může projevit jako megaloblastická anemie, únava, slabost, zácpa, ztráta chuti k jídlu, mohou se objevit neurologické změny jako necitlivost a brnění rukou a nohou, zhoršení paměti, případně deprese nebo zmatenost a také může dojít ke zvýšení rizika infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody (54, 55).

Zvýšená pozornost je nutná u dětí, dospívajících, těhotných a kojících žen a u starších osob. Nedostatek vitaminu B₁₂ u těhotných žen může ohrozit průběh těhotenství, zvyšuje se riziko potratu nebo předčasného porodu a preeklampsie, u plodu se může objevit defekt neurální trubice, růstová retardace, malá porodní hmotnost (41, 66). U dětí může vést nedostatek vitaminu B₁₂k poruchám koncentrace, problémům s dlouhodobou pamětí, hematologickým poruchám, křečím, hypotonii, zpožděnému vývoji a mentální retardaci (7).

Čistě rostlinná, veganská strava není dostatečným zdrojem vitaminu B₁₂. Vegani mohou získat dostatečné množství vitaminu B₁₂ z fortifikovaných (obohacených) potravin, nebo suplementací z léčivých přípravků nebo z doplňků stravy. Dle studie prováděné na veganech v České republice mají vegani, kteří pravidelně vitamin B₁₂ nesuplementují, vyšší riziko deficitu tohoto vitaminu (67). Oproti tomu pravidelně suplementující vegani vykazovali shodné hladiny kobalaminu/holotranskobalaminu jako běžně se stravující populace (67).

Nedostatek vitaminu B₁₂ se může objevit i u běžné populace, například u starších osob nebo u pacientů užívajících léčivé přípravky na snížení žaludeční kyselosti nebo metformin (22, 36, 76). Příčiny nedostatku mohou být způsobeny malabsorpcí, genetickými poruchami, nedostatečným příjmem z potravy, chirurgickými zákroky nebo infekčními onemocněními postihujícími oblast trávicího traktu nebo některými autoimunitními onemocněními (36, 76). O kontrole hladin vitaminu B₁₂ je vhodné uvažovat u pacientů po resekci žaludku nebo tenkého střeva, s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease), u pacientů užívajících metformin déle než 4 měsíce nebo užívajících inhibitory protonové pumpy nebo antagonisty H2-receptorů déle než 12 měsíců, u veganů, vegetariánů a redukta-
riánů a u pacientů starších 75 let (44).

Na vitaminu B₁₂ jsou u savců závislé dvě enzymatické reakce, a to konverze methylmalonyl koenzymu A (CoA) na sukcinylkoenzym A a syntéza methioninu z homocysteinu (Hcy) (74). Nedostatek vitaminu B₁₂ tedy způsobuje zvýšení koncentrace homocysteinu, methylmalonyl-CoA a produktu jeho hydrolýzy, kyseliny methylmalonové (MMA) (69). Pro stanovení deficitu vitaminu B₁₂ lze použít několik metod (32):
 

• Koncentrace vitaminu B₁₂ v séru klesá až při větším nedostatku a její stanovení je málo specifické.
• Transkobalamin je jedním ze dvou transportních proteinů vitaminu B₁₂ v plazmě. Stanovení koncentrace holotranskobalaminu v séru (tzv. aktivní B₁₂) vykazuje dobrou senzitivitu a specificitu a jeho koncentrace se snižuje při negativní bilanci dříve.
• Stanovení koncentrace MMA v séru má velice dobrou senzitivitu.
• Také koncentrace Hcy v séru se dá použít ke stanovení deficitu vitaminu B₁₂. Jelikož zvýšení koncentrace Hcy může být způsobeno také nedostatkem kyseliny listové, je dobré při použití tohoto biomarkeru stanovit také hladinu kyseliny listové.

V zahraniční literatuře je ke stanovení statusu vitaminu B₁₂ většinou doporučována kombinace více různých testů, například stanovení koncentrace Hcy a MMA v séru, dobrou senzitivitu v raných stádiích deficitu vitaminu B₁₂ má také stanovení aktivní B₁₂ (32, 35). V České republice není stanovení MMA běžně dostupné, i když v některých laboratořích MMA stanovují. Je tedy možné doporučit stanovení hladiny B₁₂ v séru společně se stanovením koncentrace Hcy a kyseliny listové, popřípadě stanovení aktivní B₁₂. Pro celistvější obraz můžeme doplnit odběr krevního obrazu a metabolismu železa.

Pro potvrzení diagnózy deficitu vitaminu B₁₂můžeme také vycházet z jeho hladiny v séru. Pokud převyšuje hodnotu 300 ng/l, považuje se deficit za vyloučený, při koncentraci mezi 200–300 ng/l se doporučuje stanovení kyseliny methylmalonové (MMA) (27). Pokud je MMA zvýšena, je vhodné zahájit terapii kobalaminem (27). 

Aktivní vstřebávání vitaminu B₁₂ je limitováno na 1,5–2 μg na jedno jídlo (63, 82). Část vitaminu B₁₂ je také vstřebávána pasivní difuzí přes slizniční epitel, přičemž tento systém je závislý na koncentraci a odhaduje se, že takto je vstřebáno asi 1% přijatého vitaminu B₁₂(63). Je tedy rozdíl, jestli přijímáme vitamin B₁₂ průběžně během dne z jídla nebo z fortifikovaných (obohacených) potravin, nebo například jedenkrát za den formou suplementu. Při užívání suplementů je denní dávka vitaminu B₁₂ často relativně vysoká oproti doporučené denní dávce. Například, pokud pacient užívá perorálně suplement jedenkrát denně v dávce 250 μg, aktivně se vstřebá 1,5–2 μg a další 1 %, tedy 2,5 μg, se vstřebá pasivní difuzí, což odpovídá denní dávce 4–4,5 μg (tab. 3). 

Vitamin D

Vitamin D je důležitý pro metabolismus vápníku a fosforu a pro kostní mineralizaci, jeho deficit může vést ke křivici u dětí a osteomalacii u dospělých (65). Výzkum podporuje možnou roli nedostatku vitaminu D ve výskytu nádorových onemocnění, kardiovaskulárních onemocnění, zlomenin, autoimunitních a infekčních onemocnění, diabetu 2. typu a deprese (52, 65).

Dle Státního zdravotního ústavu (SZÚ) méně než 1 % české populace ve věku 18–90 let naplní svoji potřebu vitaminu D ze stravy (78). Což může v našem klimatickém pásmu být problém v zimních měsících, celoročně pak u lidí, kteří netráví ani v letních měsících přes den dostatečně dlouhou dobu na slunci. 

Vitamin D se tvoří v kůži vlivem slunečního záření. Ve stravě jsou v České republice nejvýznamnějším zdrojem vitaminu D potraviny živočišného původu (12). U pacientů veganů bude zdroj tohoto vitaminu ve stravě ještě více omezen. I v České republice jsou dostupné některé produkty fortifikované (obohacené) o vitamin D, například některé rostlinné nápoje, které se používají jako náhražky mléka.

V každém případě je třeba si vitamin D (nejen) u veganských pacientů pohlídat, a to obzvláště v zimních měsících. Mezi rizikové skupiny patří také děti a dospívající, starší osoby a obézní osoby. Nejspolehlivějším zdrojem vitaminu D v zimních měsících je jeho suplementace formou léčivého přípravku nebo doplňku stravy (tab. 4). 

Vápník

Vápník je v těle důležitý pro zdraví kostí a zubů, podílí se na regulaci funkcí nervů a svalů, na aktivitě srdce a na buněčné signalizaci.

Existuje několik nutričních faktorů, o kterých se ví, že ovlivňují zdraví kostí, a to příjem vápníku, vitaminu D, proteinů (včetně poměru mezi rostlinnými a živočišnými zdroji proteinu), draslíku, sodíku a ovoce a zeleniny, a jejichž příjem se může mezi vegetariány, vegany a běžně se stravujícími lišit (6). Strava vegetariánů a obzvláště veganů obsahuje proti běžně se stravujícím méně vápníku, vitaminu D a B12, a naopak obsahuje kyselinu šťavelovou a fytovou, které interferují s absorpcí a retencí vápníku, což může negativně ovlivnit zdraví kostí, na druhé straně je ale bohatá na nutrienty, které zdraví kostí podporují, jako je hořčík, draslík, vitamin C a K a isoflavonoidy ze sóji (42, 45).

Rovnováha minerálů v kosti je velmi citlivá na acidobazickou rovnováhu a v případě potřeby pufrovat kyselé zatížení organismu je vápník z kostí mobilizován a dochází ke kalciurii (10, 30). Strava bohatá na draslík (např. ovoce a zelenina) snižuje ztráty vápníku způsobené kyselým zatížením organismu. Alkalizující efekt je dán tím, že draslík se nejčastěji vyskytuje ve formě solí slabých organických kyselin (30).

Některé studie zjistily u veganů nižší hustotu minerálů v kostech (bone mineral density – BMD) ve srovnání s běžně se stravujícími, jiné studie, které porovnávaly riziko fraktur, zjistily zvýšené riziko fraktur u veganů, ale po vyřazení veganů s denním příjmem vápníku pod 525 mg nebyl zjištěn rozdíl oproti běžně se stravujícím (6). Zdá se tedy, že pokud je zajištěn dostatečný příjem vápníku, nedochází u veganů ke zvýšení rizika zlomenin (6, 45).

Biologická dostupnost vápníku z rostlinných zdrojů se liší a je ovlivněna například obsahem oxalátů a fytátů, které snižují vstřebatelnost vápníku, jako je tomu například u špenátu. Existují ale i rostlinné zdroje, u nichž je vstřebatelnost vápníku stejná nebo vyšší ve srovnání s mlékem, jako například brokolice, kapusta, pak choi, tofu srážené vápenatými solemi, nebo fortifikované potraviny (např. rostlinné nápoje obohacené o vápník) (45, 83). Dalšími rostlinnými zdroji vápníku jsou také mandle, luštěniny, sezam (přírodní, neloupaný), tahini (sezamová pasta), fíky a další (51). V každém případě by si vegani měli svůj příjem vápníku hlídat, případně se obrátit na nutričního terapeuta s konzultací svého jídelníčku (tab. 5). 

Železo

Železo funguje jako katalyzátor pro široké spektrum metabolických funkcí, je obsažené v hemoglobinu, kde je nutné pro transport kyslíku a oxidu uhličitého vznikajícího v procesu buněčného dýchání, a je také součástí různých enzymů (16). Nedostatek železa se projeví anemií s typickými příznaky, jako je slabost, únava, dušnost, palpitace, citlivost na chlad a sníženou imunitou. Nejen nedostatek, ale i nadbytek železa v organismu může být škodlivý. Železo může působit jako oxidant a katalyzátor vzniku reaktivních forem kyslíku (ROS – reactive oxygen species) a zdá se, že jeho nadbytek hraje úlohu při vzniku neurodegenerativních onemocnění, jako je Alzheimerova choroba nebo Parkinsonova nemoc (43).

Stravou lidé přijímají dva druhy železa: nehemové železo, které je přítomné jak v rostlinných, tak v živočišných zdrojích, a hemové železo, které je přítomné v živočišných potravinách. Odhaduje se, že u běžně se stravující populace hemové železo tvoří asi 10–15 % z celkového železa přijatého stravou, ovšem kvůli jeho vyšší absorpci je to asi 40 % z celkově vstřebaného železa (11, 37). Nehemové železo je méně vstřebatelné než hemové železo a jeho vstřebatelnost je ovlivněna faktory, jako jsou poměr mezi inhibitory (např. kalcium, fytáty, polyfenoly v čaji a kávě) a zesilovači vstřebávání (kyselina askorbová, organické kyseliny v ovoci a zelenině) a také na stavu železa u dané osoby (3, 11, 37). Zdá se, že právě stav železa u dané osoby je hlavní faktor, který ovlivňuje jeho absorpci (73).

I přesto, že vegetariánská strava obsahuje většinou více železa, než je tomu v jídelníčku běžně se stravujících, je tento nutrient považován za kritický z důvodu nižší biologické dostupnosti nehemového železa z potravin rostlinného původu (9). Incidence anemie z nedostatku železa mezi vegetariány je podobná jako mezi lidmi stravujícími se běžně, ačkoliv dospělí vegetariáni mívají nižší zásoby železa, jejich hladiny feritinu se většinou nacházejí v normálním rozmezí hodnot (3, 73). Ukazuje se, že nízké hladiny feritinu souvisejí se sníženým rizikem rozvoje kardiovaskulárních chorob, diabetu 2. typu a některých neurodegenerativních onemocnění, jako je například Alzheimerova choroba (9, 73, 89). Mezi rostlinné zdroje železa patří luštěniny (sója a produkty z ní, červená čočka, červené fazole, hrách), celozrnné obiloviny a pseudoobiloviny (pšenice, oves, jáhly, quinoa), semena a ořechy, zelenina (listová zelenina, červená řepa) a sušené ovoce (meruňky, rozinky). Jak již bylo řečeno výše, vstřebatelnost železa ze stravy zvyšuje například vitamin C, proto je vhodné konzumovat potraviny bohaté na železo společně s potravinami obsahujícími vitamin C (rybíz, jahody, citrusy, kiwi, paprika, brokolice a jiné). Naopak káva a čaj mohou vstřebatelnost železa snížit. 

Tak jako u běžně se stravujících jsou skupinami ohroženými nedostatkem železa mezi vegany především ženy v reproduktivním věku, těhotné ženy a děti. Pro celkový obraz o stavu železa u daného pacienta se stanovuje železo v séru, feritin, transferin, vazebná kapacita železa a krevní obraz (tab. 6).

EPIDEMIOLOGIE

Již dlouho víme, že strava hraje klíčovou roli jako rizikový faktor u NCDs. Tradiční, převážně rostlinná strava, byla nahrazena energeticky denzní stravou s vysokým obsahem tuků a živočišných potravin (29). Dle rozsáhlé studie provedené  ve 195 státech můžeme v roce 2017 přičítat zhruba 11 milionů úmrtí rizikovým faktorům výživy (1). Jako hlavní rizikové faktory autoři uvádějí vysoký příjem sodíku, nízký příjem celozrnných potravin a nízký příjem ovoce (1). Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) například v roce 2015 bylo 40 milionů úmrtí zapříčiněno NCDs, přičemž mezi hlavní příčiny rozvoje NCDs patří kouření, alkohol, nezdravá strava, nedostatečná fyzická aktivita, nadváha a obezita, zvýšený krevní tlak, zvýšené hladiny cukru a cholesterolu (66). WHO také uvádí, že až 80 % předčasných úmrtí na kardiovaskulární choroby, cévní mozkovou příhodu a diabetes lze předcházet právě modifikací rizikových faktorů (86).

Ischemická choroba srdeční a cévní mozková příhoda jsou již přes 15 let celosvětově nejčastějšími příčinami úmrtí (87). Pacienti s kardiovaskulárními chorobami navíc mívají i další komorbidity, jako je obezita, diabetes, hypertenze nebo dyslipidemie (17). Současné vědecké poznatky ukazují, že chronický zánět hraje klíčovou roli v patogenezi kardiovaskulárních chorob, přičemž hlavními mediátory v tomto případě jsou mimo jiné C-reaktivní protein (CRP), některé interleukiny (např. IL-6), tumor necrosis factor (TNF) (17). Studie ukazují, že strava založená na potravinách rostlinného původu (ovoce, zelenina, luštěniny, celozrnné potraviny, ořechy a semena) se může uplatnit jak v prevenci, tak i v léčbě pacientů s kardiovaskulárními chorobami, a že takováto změna stravy vede také ke snížení zánětlivých markerů v krvi (17, 23, 68).

Diabetes 2. typu tvoří až 90 % nově diagnostikovaných případů diabetu a jeho rozvoj je spojován s nezdravým životním stylem (56). Také u diabetu 2. typu se rostlinná strava ukazuje přínosná jak v případě prevence, tak v případě léčby (81). Americká diabetologická asociace (American Diabetes Association – ADA) uvádí, že dle studií veganská nebo vegetariánská strava vykazovala v léčbě diabetu přínos za předpokladu restrikce energie a poklesu hmotnosti u pacientů (26). Ve studii provedené na Slovensku E. Martinkou a kolektivem, která zahrnovala 38 pacientů s diabetem 2. typu, došlo po 3–6 měsících na rostlinné stravě sestavené dle speciálně vyvinutého NFI protokolu (Natural Food Interaction Diet – NFI Diet) k významnému poklesu hladiny glykovaného hemoglobinu v krvi (HbA_1c) a poklesu glykémie nalačno.  Současně došlo k významnému poklesu tělesné hmotnosti, a to až o 16,95 kg, BMI a obvodu pasu. Snížila se hladina celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a triglyceridů (48). Studie, kterou provedli N. D. Barnard a kolektiv, se zúčastnilo 99 pacientů rozdělených do dvou skupin – jedna skupina s dietou doporučenou ADA a druhá s nízkotučnou veganskou dietou (8). Obě stravovací doporučení vedla ke zlepšení kontroly glykemie a lipidového spektra u pacientů s diabetem 2. typu, přičemž zlepšení bylo větší u skupiny na rostlinné stravě (8).

Epidemiologicky zajímavé jsou oblasti, které byly nazvány tzv. Modré zóny (Blue zones). Jsou to geograficky vzdálené oblasti, které se vyznačují dlouhověkostí místních obyvatel a ve kterých je i významně nižší četnost NCDs. Charakteristiky, které chování lidí v těchto oblastech spojují, jsou například fyzická aktivita během dne, strava založená na rostlinných potravinách s malým podílem masa, silné sociální vazby, odpočinek, práce se stresem a další (14).

Jednou z těchto Modrých zón je město Loma Linda v Kalifornii v USA. Zde žije velká skupina lidí náležících k Církvi adventistů sedmého dne. Většina těchto lidí žije podle zásad zdravého životního stylu, nepijí alkohol ani kávu, nekouří a jejich strava je založená na potravinách rostlinného původu, část z nich jsou vegetariáni a část vegani. Dvě velké studie Adventist Health Study I a II, které byly provedeny v letech 1974–1988 a 2002–2007 a které zahrnovaly zhruba 31 000 a 96 000 účastníků, zkoumaly vazby mezi životním stylem, stravou a výskytem určitých druhů onemocnění. Výsledky ukazují, že Adventisté sedmého dne mají nižší riziko výskytu některých nádorových onemocnění, kardiovaskulárních onemocnění a diabetu 2. typu ve srovnání s běžnou americkou populací (15, 31). Roli zde může hrát nejen strava, ale i celkově zdravý životní styl. Při srovnání členů církve mezi sebou, měli Adventisté sedmého dne s vegetariánskou nebo veganskou stravou oproti Adventistům sedmého dne, kteří konzumují maso, nižší riziko nádoru tlustého střeva a kardiovaskulárních onemocnění a také například nižší prevalenci diabetu 2. typu a hypertenze (15, 31, 57).

Také v dalších studiích bylo zjištěno, že ve srovnání s běžnou populací mají vegani a vegetariáni nižší prevalenci ischemické choroby srdeční, diabetu 2. typu a některých nádorových onemocnění (5, 19, 38). V těchto studiích je většinou vegetariánská a veganská strava srovnávána s tzv. „západní stravou“ (Western diet), která obsahuje velké množství živočišných a zpracovaných potravin a často není správně složena. Výjimkou jsou studie na populaci Adventistů sedmého dne, kde většina lidí žije dle zásad zdravého životního stylu. Do budoucna budou potřeba další studie, které by nám objasnily, jaké množství živočišných potravin mohou lidé konzumovat, aby to nemělo nežádoucí vliv na jejich zdraví. 

ZÁVĚR

Popularita vegetariánství, veganství a také reduktariánství (omezení spotřeby masa) v poslední době roste, což je vidět také na rostoucí nabídce alternativ masa a mléčných výrobků a také na nabídce v restauracích. Důvody k omezování spotřeby masa a živočišných produktů jsou u mnoha lidí etické, zdravotní a v poslední době také environmentální. Velké mezinárodní organizace i studie zkoumající vliv živočišné výroby na životní prostředí nabádají ke snížení spotřeby masa a zvýšení spotřeby rostlinných potravin z důvodů zdravotních, ale také environmentálních (33, 60, 62, 84). Například dle rozsáhlého dokumentu zpracovaného Organizací OSN pro výživu a zemědělství (The Food and Agriculture Organization – FAO) je živočišná výroba zodpovědná za více skleníkových plynů (měřeno v ekvivalentu CO₂) než doprava (28).

V západním světě roste výrazně počet pacientů s chronickými onemocněními, jako jsou kardiovaskulární choroby, diabetes 2. typu nebo nádorová onemocnění (87). Což je nejen alarmující ze zdravotního hlediska populace, ale také zatěžující pro státní rozpočty. Lidé v dnešní době konzumují více energeticky denzní stravu bohatou na tuky, jednoduché cukry a sůl a nekonzumují dostatek ovoce, zeleniny a vlákniny (85). Proto by se intervence zaměřující se na změnu životního stylu měly stát prioritou v oblasti veřejného zdraví.

Velké mezinárodní organizace na současnou situaci reagují a postupně se také mění i výživová doporučení. Například WHO doporučuje jako zdravou stravu s menším environmentálním dopadem tu, která je pestrá, založená na potravinách rostlinného původu (ovoce, zelenina, celozrnné potraviny a luštěniny), se zařazením ryb z udržitelných zdrojů, obsahující malé množství mléka a mléčných výrobků (nebo mléčných alternativ) a nízké množství tuků a olejů, zejména z rostlinných zdrojů (80, 84). Doporučuje omezit maso, zejména „červené maso“ (hovězí, telecí, vepřové a jehněčí maso), zpracované masné výrobky a zpracované potraviny s vysokým obsahem tuku, cukru nebo soli a vynechat nápoje slazené cukrem (80, 84).

Stejně tak jako běžná strava může být i veganská nebo vegetariánská strava nesprávně složená a může docházet k nedostatku některých živin. Obecně platí, že každá strava bohatá na vysoce zpracované potraviny je zdravotně riziková (zejména pro zvýšené množství soli, přidaný cukr a vysokou energetickou denzitu). Na čistě rostlinné stravě je potřeba hlídat příjem vitaminu B₁₂, dále vitamin D, vápník a případně zinek, železo a omega-3 NMK. Někteří jedinci mají nedostatečný energetický příjem, což bývá spojeno i s hraničním nebo deficitním příjmem bílkovin. Strava by měla vždy pokrýt energetické nároky člověka a měla by být pestrá. 

U běžné stravy s vysokým obsahem živočišných potravin může docházet například k nedostatečnému příjmu vlákniny, vitaminu C, kyseliny listové a hořčíku. U běžně se stravujících může být také nedostatečný příjem omega-3 NMK, pokud pacient pravidelně nezařazuje do svého jídelníčku ryby nebo jiný zdroj těchto tuků. U obou skupin bývá v zimních měsících v našich klimatických podmínkách problém s dostatečným příjmem vitaminu D.

U každého pacienta stravujícího se vegansky by měla být věnována pozornost dostatečnému příjmu vitaminu B₁₂ a měl by být poučen o nutnosti jeho pravidelné suplementace. Zvýšená pozornost je nutná u dětí, dospívajících, těhotných a kojících žen a u starších osob. Také užívání některých léků, případně onemocnění trávicího traktu nebo chirurgické zákroky v této oblasti mohou ovlivnit vstřebávání vitaminu B₁₂. Při podezření na nedostatek je vhodná kontrola hladiny vitaminu B₁₂, případně dalších ukazatelů.

Dalším vitaminem, o jehož kontrole, případně suplementaci, je vhodné nejen u veganských pacientů uvažovat, je vitamin D. Jelikož si tento vitamin umí náš organismus tvořit v kůži vlivem slunečního záření, týkají se tato doporučení především zimních měsíců.

Zdrojem omega-3 NMK jsou ryby. U veganů může být zdrojem omega-3 NKM například lněné a chia semínko nebo vlašské ořechy, důležitý je však také poměr omega-6/omega-3 NMK (např. slunečnicový olej/řepkový olej, lněné semínko, vlašské ořechy). Přímým zdrojem DHA a EPA ve veganské stravě mohou být doplňky stravy na bázi výtažků z mořských řas, které je vhodné doporučit v případě těhotných a kojících žen a u dětí.

U veganských pacientů je také dobré uvažovat o kontrole hladiny železa v séru a dalších ukazatelů stavu železa v organismu. Rizikovými jsou především ženy v produktivním věku, těhotné ženy a děti. Další rizikovou skupinou jsou sportovkyně s nízkým BMI. Jelikož je ze správně složené rostlinné stravy možné získat dostatek železa, uvažuje se o jeho suplementaci až při prokázaném nedostatku. 

V případě, že ordinaci praktického lékaře navštíví pacient, který se stravuje čistě rostlinně, ale také vegetarián nebo pacient, který výrazně omezuje konzumaci masa, je vhodné u tohoto pacienta zvážit kontrolu hladiny vitaminu B₁₂, vitaminu D a železa. Dále především u rizikových pacientů, jako jsou těhotné a kojící ženy, děti a dospívající, je na místě uvažovat o odeslání pacienta na konzultaci k nutričnímu terapeutovi. Vzhledem ke zvyšujícímu se počtu nejen veganských pacientů a pacientů s různými dietními omezeními, ale také pacientů trpících nadváhou, obezitou, pacientů s kardiovaskulárními onemocněními nebo diabetem 2. typu, stává se v dnešní době spolupráce lékaře a nutričního terapeuta velice žádoucí. 

Práce byla podpořena grantem MUNI/A/1294/2019 Masarykovy univerzity.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Mgr. Dagmar Štruncová

e-mail: dagmar.struncova@gmail.com