Maskovaná hypertenze – neprávem opomíjená oblast

Súhrn

Maskovaná hypertenze je definována jako normální hodnota krevního tlaku při měření v ordinaci a hypertenzní hodnoty zachycené mimo ni. Její prevalence bývá uváděna kolem 15 %. Častěji bývá přítomna u osob, které měly v ordinaci naměřený tlak krve v pásmu vysokého normálního tlaku krve, tedy 130–139/80–89 mmHg. Dále je její výskyt častější u mužů, kuřáků. Pojí se rovněž s konzumací alkoholu, stresem na pracovišti, obezitou, diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin. Kardiovaskulární morbidita a mortalita pacientů s maskovanou hypertenzí se téměř blíží té při setrvalé hypertenzi. Vhodnou metodou pro její screening je ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku. Doporučení Evropské kardiologické společnosti a American College of Cardiology/American Heart Association uvádí jako jednoznačnou indikaci ke screeningu maskované hypertenze přítomnost orgánových komplikací spojených s hypertenzí u jedinců, kterým hypertenze dosud diagnostikována nebyla. Jasná doporučení stran terapie maskované hypertenze prozatím vydána nejsou, terapie je tedy empirická.

Klíčová slova:

maskovaná hypertenze – ambulantní monitorování krevního tlaku – screening

ÚVOD

Arteriální hypertenze je jedním z nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění v dospělé populaci průmyslově vyspělých zemí. Dle různých zdrojů je prevalence udávána mezi 20–50 % (1). Podílí se tedy významně na celkové morbiditě a mortalitě populace.

Hypertenze je definována zachycenou hodnotou systolického nebo diastolického tlaku krve rovnou nebo vyšší 140/90 mmHg při nejméně dvou různých návštěvách lékaře. Za optimální jsou pak považovány hodnoty krevního tlaku nižší než 120/80 mmHg (1).

V klinické praxi se často potýkáme s pozdě zachycenou či nedostatečně kontrolovanou setrvalou hypertenzí. Dobře znám je rovněž pojem syndrom bílého pláště, který značí zvýšené hodnoty tlaku krve naměřené v ordinaci, mimo zdravotnické zařízení je však pacient již normotenzní. Jeho prevalence se napříč studiemi liší, hypertenze při syndromu bílého pláště však může představovat 30–40 % případů zvýšeného tlaku krve v ambulanci. U starších pacientů se uvádí až 50 % (2). Patofyziologicky je tento jev poměrně dobře vysvětlitelný stresovou reakcí na měření tlaku krve zdravotníkem.

Již méně se však hovoří o jevu opačném, který označujeme termínem tzv. maskované hypertenze.

STRUČNÁ HISTORIE

Maskovaná hypertenze byla v minulosti nepřesně označována jako „reverzní hypertenze bílého pláště“ nebo „normotenze bílého pláště“. Termín maskovaná hypertenze použil poprvé Thomas G. Pickering et al. v roce 2002 (3). Od té doby byla maskovaná hypertenze předmětem řady vědeckých prací.

Maskovanou hypertenzi definujeme jako normotenzní hodnoty tlaku krve při měření v ordinaci (u pacienta neléčeného pro arteriální hypertenzi) a hypertenzní mimo ni (2). Při holterovském 24hodinovém ambulantním monitorování tlaku krve jsou za hypertenzní považovány hodnoty vyšší nebo rovny 135/85 mmHg v průběhu dne nebo průměrné hodnoty za celých 24 hodin vyšší nebo rovny 130/80 mmHg (1).

PREVALENCE

Prevalence maskované hypertenze v populačních studiích se pohybuje kolem průměrné hodnoty 15 % (2, 4). Dle jedné ze studií bývá častěji zachycena u jedinců, jimž byl v ordinaci naměřen vyšší normální krevní tlak, tedy 130–139/80–89 mmHg. Při následném 24hodinovém ambulantním monitorování tlaku krve byla maskovaná hypertenze odhalena u 29,3 % z nich. Mezi pacienty s optimálními hodnotami tlaku krve v ordinaci pak byla maskovaná hypertenze zjištěna pouze v 7,5 % případů (5, 6).

Prediktory maskované hypertenze jsou dále mužské pohlaví, mladší věk (30–50 let), nikotinismus, zvýšená fyzická aktivita, konzumace alkoholu, úzkost a stres na pracovišti. Obezita, diabetes, chronické onemocnění ledvin a rodinná anamnéza hypertenze jsou rovněž spojeny s vyšší prevalencí maskované hypertenze (2).

Další skupinou pacientů, na kterou se často v souvislosti s maskovanou hypertenzí zapomíná, jsou pacienti se syndromem spánkové apnoe (7).

Proč a jak provádět screening maskované hypertenze

Maskovaná hypertenze je spojena s téměř srovnatelným rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality jako zaznamenáváme u jedinců se setrvalou hypertenzí (8). Incidence cévní mozkové příhody či infarktu myokardu je v porovnání s normotenzní populací 2krát vyšší (6). Metaanalýza devíti studií publikovaná v roce 2018 M. Pallou et al. zahrnovala celkem 14 729 účastníků, jejichž průměrný věk byl 58 let, průměrná doba sledování byla 9,5 roku. Tato práce prokázala, že jedinci s maskovanou hypertenzí měli významně vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod a celkovou úmrtnost než pacienti s normotenzí a hypertenzí bílého pláště. Konkrétně se kardiovaskulární příhody vyskytly u 12,3 % pacientů s maskovou hypertenzí a pouze u 5,1 % pacientů s normotenzí. Celková mortalita pacientů s maskovanou hypertenzí byla oproti respondentům s normotenzí též významně vyšší (15,8 % vs. 7,8 %) (9).

Dopad maskované hypertenze na organismus se výrazně neliší od poškození způsobeného setrvalou hypertenzí. Přítomnost maskované hypertenze negativně ovlivňuje diastolickou funkci levé komory. Zvýšená hmotnost levé komory může být podobná jako u pacientů se setrvalou hypertenzí (10). Z jedné z dalších studií vyplývá, že maskovaná hypertenze je poměrně častá (27,8 %) u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a zároveň bývá spojena s nižší glomerulární filtrací a proteinurií (11). U pacientů s maskovanou hypertenzí byl dle publikace z roku 2009 zaznamenán až 3krát častější rozvoj diabetes mellitus či zvýšené glykemie nalačno oproti normotenzním jedincům. Jde o výskyt srovnatelný s osobami se setrvalou hypertenzí (12). Odhalení maskované hypertenze a její následná léčba proto mají zásadní zdravotní význam.

Optimální metodou pro screening se zdá být 24hodinové ambulantní monitorování tlaku krve, které na rozdíl od domácího měření tlaku krve zachytí i absenci nočního poklesu.

Vzhledem k relativně nízké (15%) prevalenci v populaci by bylo velkou zátěží pro zdravotnický systém provádět screening všem jedincům, kteří mají v ordinaci normální hodnoty tlaku krve. Je tedy velmi důležité správně vybrat osoby, které screeningu podrobíme.

K této problematice jsou vydána doporučení dvou renomovaných zahraničních lékařských společností uvedená v tabulkách 1 a 2.

V českém prostředí se k problematice maskované hypertenze vyjadřuje i doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2017. Z obecného hlediska je dle ČSH z pohledu primární péče vhodné doporučit všem jedincům domácí měření krevního tlaku alespoň jednou ročně. Ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku je pak vhodné indikovat u všech osob ve zvýšeném riziku maskované hypertenze (14).

Úskalím maskované hypertenze je nejen fakt, že se oproti setrvalé hypertenzi hůře diagnostikuje, ale rovněž, že se na její výskyt často zapomíná. Klíčová je úloha praktického lékaře, který by měl odlišit osoby v riziku maskované hypertenze a doporučit jim domácí měření tlaku krve, nebo rovnou přikročit k ambulantnímu 24hodinovému monitorování tlaku krve. Druhou variantu je vhodné volit zejména tehdy, máme-li podezření na absenci nočního poklesu tlaku krve, tzv. non-dipping, např. u pacientů se syndromem obstrukční spánkové apnoe.

LÉČBA

Efekt farmakoterapie na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality pacientů s maskovanou hypertenzí dosud nebyl předmětem studií. Nepříznivý prognostický význam zvýšeného tlaku krve mimo ambulanci byl však již dobře zdokumentován. Nefarmakologická opatření by měla být zahájena u všech pacientů. Nasazení antihypertenzní medikace by pak mělo být důsledně zváženo vzhledem ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku a častému výskytu orgánového postižení asociovaného s hypertenzí u těchto pacientů (2). Při zahájení medikamentosní léčby maskované hypertenze lze pak postupovat stejně jako v případě nasazení farmakoterapie u nově zjištěné hypertenze.

ZÁVĚR

Maskovaná hypertenze je v klinické praxi neprávem přehlíženým fenoménem. Pomýšlet bychom na ni měli zejména v případě, máme-li před sebou pacienta s vysokým normálním krevním tlakem naměřeným v ordinaci, muže ve věku 30–50 let, kuřáka. Rovněž bychom měli zpozornět u pacientů obézních, trpících diabetem, chronickým onemocněním ledvin či syndromem obstrukční spánkové apnoe. Jednoznačnou indikací k domácímu měření tlaku krve nebo ambulantnímu 24hodinovému monitorování tlaku krve je přítomnost orgánových komplikací u jedinců, kteří doposud nejsou pro hypertenzi léčeni. V současnosti nejsou jasná doporučení stran následného terapeutického přístupu k maskované hypertenzi, zahájení farmakoterapie musíme u těchto pacientů zvážit.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Barbora Pelechová

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail: barbora.pelechova@fnmotol.cz