Atletická triáda sportovkyň

Súhrn

Atletická sportovní triáda je charakterizována menstruační dysfunkcí, nízkou energetickou dostupností (s poruchou příjmu potravy nebo bez ní) a sníženou minerální hustotou kostí – osteoporózou. V krajních případech je nízký podíl tukové tkáně často provázený podprůměrným indexem tělesné hmotnosti, je přítomna amenorea a také námahový kostní syndrom vystupňovaný až k únavové zlomenině. Postihuje dívky a ženy v různých sportovních odvětvích s vysokým objemem tréninkové zátěže jednak vytrvalostního charakteru, jednak zaměřených na estetický dojem vlastního sportovního výkonu. Základní příčinou je déletrvající relativní energetická nedostatečnost při sportovní činnosti, kdy nerovnováha mezi energetickým příjmem a energetickým výdejem bývá z hlediska sportovkyň záměrná, neboť ze svého hlediska chtějí optimalizovat tělesnou hmotnost. Dlouhodobá energetická nedostatečnost přes vystupňované tréninkové úsilí negativně ovlivňuje sportovní výkonnost. Sportovkyně, která se chystá záměrně upravit složení těla směrem ke snížení tělesné hmotnosti, by měla vyhledat profesionální výživové poradenství. Časově omezené programy redukce tělesné hmotnosti by měly být završeny návratem k energeticky vyrovnané stravě s plnou energetickou dostupností. Léčba triády zahrnuje adekvátní kaloricky vydatnou stravu, potřebnou k obnově pozitivní energetické bilance.

Klíčová slova:

atletická triáda sportovkyň – energetická dostupnost – relativní energetický nedostatek – menstruační dysregulace – námahový kostní syndrom – výživové poradenství

ÚVOD

Maratonský běh byl zařazen do programu již na prvních olympijských hrách v Aténách v roce 1896. Závodili pochopitelně jen muži, protože tehdejší olympiáda v duchu antické tradice byla ženám nepřístupna. Přesto o den později po olympijském závodu si tutéž trasu proběhla i první žena – Řekyně Stamata Revithiová. Z atletických běžeckých disciplín již od Atén muži závodili na tratích 100 m, 400 m, 800 m a 1500 m, od roku 1912 také na 5 a 10 km, od roku 1920 na 3000 m překážek a od roku 1932 na 50 km chůze. Pro atletky však byly všechny tyto trati tabu s jedinou výjimkou. Tou byla olympiáda v Amsterodamu v roce 1928, kde ženy mohly poprvé startovat. Na programu byl běh na 800 m. Když několik závodnic v cíli zkolabovalo, rozhodla se Mezinárodní atletická asociace omezit ženské běhy pouze na trati 100 a 200 m s odůvodněním, že delší trati jsou pro ženský organismus nepřiměřeně náročné.

Tak jak narůstaly poznatky o zdravotním významu vytrvalostních pohybových aktivit, tak také sílila snaha atletek-běžkyň o zařazení vytrvalostních běžeckých disciplín do vrcholových světových soutěží včetně olympijských her. A to se postupně dařilo. Roku 1960 na olympiádě v Římě byla po více než třicetileté přestávce zařazena trať na 800 m, v roce 1964 (Tokio) 400 m, v roce 1972 (Mnichov) 1500 m, v roce 1984 (Los Angeles) maraton a 400 m překážek, v roce 1988 (Seoul) 10 km a v roce 1996 (Atlanta) 5 km. Poslední z atletických vytrvalostních běhů, zařazených do ženského programu, byly 3 km překážek roku 2008 (Peking). A aby byla informace úplná, od roku 2000 (Atény) mají ženy na programu také 20 km chůze, zatímco chodci závodí na tratích 20 km i 50 km. Lze brzy očekávat, že na 50 km brzy vyrazí i chodkyně.

Na jedné straně se postupně ukázalo, že běžkyně se po přiměřeném tréninku dokážou s nároky jednotlivých disciplín vyrovnat stejně dobře jako jejich mužské protějšky. Zcela přirozeně dobíhají do cíle vyčerpané, poté co využily maximum svých fyzických rezerv, a po podaném výkonu se zotavují obdobně jako muži. Totéž platí o stále početnějších účastnicích ještě náročnějších sportovních soutěží na ultramaratonských tratích. V osmdesátých letech 20. století se však v odborných kruzích začalo diskutovat o syndromu, který do té doby nebyl příliš známý – o atletické triádě (female athletic triad). Jedná se o soubor tří hlavních příznaků: nízké energetické dostupnosti (low energy availability), menstruační dysfunkce a snížené minerální kostní denzity.

PROBLÉMY U VYTRVALOSTNÍCH BĚŽKYŇ

Účast žen ve vytrvalostních běžeckých soutěžích trvale roste. V Pražském mezinárodním maratonu startovalo v roce 1996 jen 96 běžkyň, v roce 2018 to bylo 1586 běžkyň. V některých obdobně populárních bězích je tento vzestup počtu běžkyň udáván jako exponenciální. V 89 km dlouhém Comrades-maratonu mezi Pietermaritzburgem a Durbanem v Jižní Africe se počet běžkyň zvýšil z 33 v roce 1980 na 2429 účastnic v roce 2014.

Právě v tomto roce se uskutečnila dotazníková studie Folscherové et al. (9), zaměřená na výskyt atletické triády a informovanost o tomto riziku mezi startujícími běžkyněmi. Do studie bylo zahrnuto 306 vyplněných dotazníků, což představovalo 12,6 % z celkového počtu běžkyň, které závod dokončily. Informovanost těchto běžkyň o triádě byla celkově špatná, 92,5 % účastnic o ní dosud nikdy neslyšelo a většina těch, které určité povědomí měly, získala tyto znalosti při studiu ve škole nebo na univerzitě. Pouze tři z celého souboru dotázaných dokázaly pojmenovat všechny tři komponenty triády. Nejčastěji uváděnou komponentou byla amenorea, zatímco jen pět běžkyň dokázalo pojmenovat komponentu snížené kostní denzity. Z dotazníků vyplynulo, že 44,1 % běžkyň uvedeného souboru je ohroženo atletickou triádou, ale jen 7,5 % běžkyň mělo povědomí o tom, co to atletická triáda vůbec je. U třetiny běžkyň byly zjištěny závažné chyby ve stravovacím režimu. Riziko ztrát kostní hmoty se zvyšuje u běžkyň po menopauze, zejména je-li v souvislosti s chybnou výživou přítomna chronicky nízká energetická dostupnost.

Atletická triáda nepostihuje jen dospělé sportovkyně, ale také poměrně velký počet mladých sportovkyň. Beals a Hill (4) u sportovkyň závodících ve středoškolských sportovních soutěžích NCAA (americké střední školy) zjistili u 25 % poruchy stravování, 26 % uvádělo menstruační dysfunkci a 10 % mělo nízkou kostní denzitu. Hoch et al. (16) zjistili u 36 % středoškolaček nízkou energetickou dostupnost, u 54 % menstruační abnormality a u 16 % nízkou kostní denzitu.

Skorseth et al. (33) vyšetřili 38 středoškolaček (průměrný věk 16,9 let, BMI 19,8 kg/m2) závodících ve vytrvalostních bězích. Chybné stravování nebo poruchy příjmu potravy byly zjištěny u 76,3 % běžkyň. Z nich 23,7 % uvedlo opožděnou menstruaci, 45,9 % mělo v anamnéze amenoreu nebo oligomenoreu, 42,1 % mělo nízkou kostní denzitu a 15,8 % hlásilo předchozí námahový kostní syndrom (bone stress injury – BSI). Jako BSI se označuje fenomén, při kterém kost nedokáže plně tolerovat opakovaná mechanická zatížení, což vede ke strukturální únavě, lokální bolestivosti a citlivosti kosti (2). Problémy při BSI začínají plíživě s počátečním nálezem hmatného periostálního otoku, otoku kostní dřeně, diagnostikovatelného pomocí ultrazvukového nebo MR snímku, v těžších případech jsou přítomny námahové zlomeniny se zřetelnými liniemi zlomu. U běžců vytrvalců a vytrvalkyň představují únavové zlomeniny 20–30 % z celkového počtu poranění (6, 10, 30, 36, 38).

PROBLÉMY U JINÝCH POHYBOVÝCH ČINNOSTÍ

Vanheest et al. (42) uvedli, že u mladých výkonných plavkyň s chronickou ovariální supresí a metabolickou a hormonální poruchou v souvislosti s energetickou nedostatečností došlo v průběhu 12 týdnů ke zhoršení výkonu na 400 m volný způsob o 9,8 %, zatímco u eumenoreických stejně trénujících plavkyň se výkonnost o 8,2 % zlepšila.

Ze 78 plavkyň ve věku 11–19 let (12,38 ± 0,2) zjistili Schtscherbyna et al. (31) u 44,9 % chybné stravování, u 19,2 % nepravidelnou menstruaci a u 15,4 % nízkou kostní denzitu. U 47,4 % plavkyň byl přítomen jeden z faktorů triády, u 15,4 % dva faktory a u jedné plavkyně všechny tři faktory. I když tedy prevalence triády byla nízká, je třeba vždy vyšetřit příčiny těchto poruch a uplatnit preventivní opatření, která zvrátí nebo zamezí rozvoji plného syndromu.

Atletická triáda ovlivňuje plavecký trénink a sportovní výkonnost mnoha způsoby. Vzhledem k nedostatečné energetické hodnotě stravy dochází k oslabení imunitního systému a organismus je náchylnější k onemocnění. S nízkým energetickým potenciálem souvisí zhoršené plnění tréninkových úkolů a snížení výkonnosti (21, 28).

Také u akvabel (tj. synchronizovaných plavkyň) je prevalence menstruačních poruch vyšší. Zvýšené riziko atletické triády u adolescentních synchronizovaných plavkyň uvádí Monjoy (21).

V přehledném článku pojednávajícím o zdravotních problémech cyklistů (3) se uvádí, že 40 % cyklistek řadících se k poloprofesionálkám a 36 % profesionálek uvádělo problémy vykazující znaky atletické triády. U cyklistek neužívajících antikoncepci uvádělo 39 % menstruační dysfunkci s intervaly mezi menstruacemi delšími než 6 měsíců a trvajících až 20 let. V amatérském pelotonu je atletická amenorea dokonce tak rozšířená, že mnohé cyklistky – a dokonce i jejich trenéři – se domnívají, že je to „normální“ (3).

Na časté zdravotní problémy spojené s energetickou nedostatečností u gymnastek upozorňuje řada autorů (32, 35), ačkoliv některá pozorování to nepotvrzují (6). I když mechanické zatížení při ženské gymnastce může mít místně specifický příznivý účinek na kostní minerální hustotu, nemůže plně kompenzovat důsledky chronické energetické nedostatečnosti.

Problémem atletické triády u baletek se zabývali Doyle-Lucas et al. (8). Ve srovnání se stejně starou kontrolní skupinou zjistili u baletek významně vyšší výskyt nepravidelných menses a nedostatečné energetické dostupnosti. Přestože u obou skupin nebyl rozdíl ve velikosti aktivní tělesné hmoty, denní energetický příjem byl u tanečnic velmi významně nižší než u kontrol (1577 ± 89 kcal/d vs. 2075 ± 163 kcal/d). S tím souvisel také klidový energetický výdej (resting metabolic rate), který byl u tanečnic rovněž velmi významně nižší (1577 ± 89 kcal/d vs. 2075 ± 163 kcal/d). U šesti z 15 sledovaných tanečnic byla splněna kritéria pro vyslovení diagnózy atletické triády. K podobným závěrům došla řada dalších autorů (1, 15,18, 19, 34).

Ze sportů, u nichž rozhodujícím hodnotícím kritériem je vedle obtížnosti provedení také estetický dojem, jsou atletickou triádou ohroženy také krasobruslařky (41).

Gavin (11) přehledně poukazuje na sportovní aktivity, u nichž je problematika atletické triády sportovkyň nejaktuálnější. Jsou to jednak sporty, u nichž je štíhlost předpokladem vysokého bodového hodnocení rozhodčími (gymnastika, krasobruslení, skoky do vody, synchronizované plavání, balet), jednak sporty, v nichž se soutěží v hmotnostních kategoriích (judo, zápas, bojové a jiné úpolové sporty, veslování lehkých vah). Třetí kategorií jsou sporty, u nichž přiměřená štíhlost umožňuje dosáhnout vrcholový výkon (vytrvalostní běhy, cyklistika, běžecké lyžování). Závodnice by si však měly uvědomit, že nadměrný pokles hmotnosti výkon nezlepší, naopak, dlouhodobá energetická nedostatečnost má za následek ztrátu svalové síly, poruchu hormonálních regulací, riziko atletické triády a pokles sportovní výkonnosti.

PŘÍČINY ATLETICKÉ TRIÁDY

V roce 2014 zveřejnil Mezinárodní olympijský výbor konsensus pod titulkem „Beyond the Female Athlete Triad: Relative Energy Deficiency in Sport“ (22). Relativní energetický nedostatek ve sportu (RED-S) je jedním z faktorů nedílně souvisejícím s triádou. Konsenzus rovněž upozorňuje na potenciální roli nedostatku železa. Mezi komponenty RED-S tak patří poruchy menstruační funkce, kostní denzity a endokrinní, metabolické, hematologické, psychologické, kardiovaskulární, gastrointestinální, imunologické, růstové a vývojové změny (obr. 1). Mnohé z těchto poruch souvisejí se změnami v ose hypothalamus-hypofýza-gonády, které vedou k dysfunkci signalizace štítné žlázy, růstového hormonu IGF-1 a estradiolu (22). Nízké zásoby železa mohou souviset se sníženou chutí k jídlu, zhoršenou metabolickou účinností a s dysregulací osy růstového hormonu/IGF-1 (10, 14). Významnou roli hraje také 25-hydroxyvitamin D (vitamin D). Hodnoty nižší než < 75 nmol/l (30 ng/ml) 25-hydroxyvitaminu D v séru souvisejí se zvýšeným výskytem únavových kostních změn v podobě BSI a prodlouženou dobou hojení.

Nerovnováha mezi energetickým příjmem a energetickým výdejem při sportovní činnosti může být z hlediska sportovkyň záměrná, pokud chtějí optimalizovat tělesnou hmotnost. Důvodem je také vysoký energetický výdej a snížená chuť k jídlu v období vystupňované sportovní přípravy, zejména pokud navíc jde o kombinaci s „ultrazdravou“ výživou o nízkoenergetické hodnotě. Jedním z faktorů nízké energetické dostupnosti může být také extrémní příjem vlákniny ve stravě a dlouhodobě suboptimální energetická bilance. I přes podobný 24hodinový energetický příjem vytrvalkyně s funkční hypothalamickou amenoreou (FHA) strávily více času v katabolickém stavu ve srovnání s eumenoreickými sportovkyněmi. Dlouhodobá energetická nedostatečnost přes vystupňované tréninkové úsilí negativně ovlivňuje sportovní výkonnost prostřednictvím nepřímých mechanismů, například prodloužením doby potřebné k zotavení, úbytkem svalové hmoty, zhoršením silových schopností a zvýšeným rizikem přetrénování (22, 25, 37).

Navzdory nižší tělesné hmotnosti a podílu tukové tkáně Tornberg et al. (40) nenalezli u elitních amenoreických vytrvalkyň (AV) vyšší hodnoty aerobní kapacity ve srovnání s eumenoreickými sportovkyněmi. Naopak u AV byly horší parametry neuromuskulární výkonnosti (svalová síla flexorů kolenních kloubů, reakční doba), vyšší hladina kortizolu a nižší hladina glukózy, T3, estrogenu a tukuprosté tělesné hmoty (FFM). Dosažení nebo udržování nižší tělesné hmotnosti cestou dlouhodobé energetické nedostatečnosti tedy výkonnost spíše ovlivňuje negativně stejně tak jako celkový zdravotní stav běžkyň (40).

Nízká energetická dostupnost má za následek negativní energetickou bilanci spojenou s úbytkem tělesné hmotnosti. Na té se podílí jak pokles tukové tkáně, tak pokles svalové hmoty. Aby organismus zabránil dalšímu úbytku hmotnosti a doslova zvýšil naději na přežití, sníží se základní energetický výdej a energetická rovnováha se ustálí na nižším rovnovážném stavu (20).

PREVENCE

Vzdělávání trenérů a dalších odborníků v oblasti prevence poruch příjmu potravy je důležitou rolí tělovýchovného lékaře. U sportovkyně náchylné k těmto poruchám bývá vyvolávajícím momentem nevhodný komentář týkající se jejího tělesného složení, změřeného někdy dokonce nepřesně nevhodnou přístrojovou technikou. Případná úprava tělesné hmotnosti musí vždy odpovídat reálným fyziologickým možnostem sportovkyně, aniž dojde ke vzniku symptomů charakterizujících atletickou triádu. Každodenní kontrolu tělesné hmotnosti v rámci tréninku je třeba zásadně odmítnout. V případech, kde z hlediska trenéra je vhodné tělesnou hmotnost upravit, je vždy na místě konzultovat odborníka – klinického nutričního poradce.

Prevence energetické nedostatečnosti je zaměřena na nefarmakologické strategie pro optimalizaci výživy. Profesionální výživové poradenství pro sportovkyně by mělo být v klubech dostupné v podobě periodických školení a seminářů určených sportovkyním a trenérům. Sportovkyně, která se chystá záměrně upravit složení těla směrem ke snížení tělesné hmotnosti, by měla vyhledat profesionální výživové poradenství. Časově omezené programy redukce tělesné hmotnosti by měly být završeny návratem k energeticky vyrovnané stravě s plnou energetickou dostupností. Optimální energetická dostupnost je také podmínkou rychlého návratu k tréninku a závodění v případech zranění.

U sportovkyně, u níž je podezření na poruchu příjmu potravy, je třeba zkontrolovat kompletní krevní obraz, hladinu elektrolytů, močoviny, kreatininu, glukózy, vápníku, fosforu, hořčíku a albuminu (43). U sportovkyň s amenoreou by laboratorní testování mělo zahrnovat kompletní krevní obraz a endokrinologické vyšetření k posouzení ovariální funkce, funkce štítné žlázy a hypofýzy (12).

Ženy mohou být vystaveny vyššímu riziku nedostatečného energetického příjmu z řady důvodů. Významné je optimální zastoupení sacharidů ve stravě vytrvalkyň. Jejich několikadenní nedostatek může narušit řadu hormonálních regulací. Patří sem například pokles hladiny estrogenu u žen (obdobně pokles hladiny testosteronu u mužů) a zvýšená produkce kortizolu u obou. Jedním z důvodů, proč jsou ženy vystaveny vyššímu riziku poruch souvisejících s nedostatečnou energetickou dostupností, je rozdíl v potřebné energetické dodávce ve vztahu k aktivní tělesné hmotě. Zatímco muži potřebují přibližně 20–25 kcal na kg/ffm (fat free mass – aktivní tělesné hmoty), u žen to je 30–45 kcal na kg/ffm (19).

JAK LÉČIT ATLETICKOU TRIÁDU

Atletická triáda je potenciálně závažný stav postihující mnoho mladých sportovkyň. Míra nízké kostní hustoty u mladých sportovkyň do značné míry souvisí s věkem nástupu menses a délkou jeho trvání (43). Pro pravidelnou menstruaci a zdravý vývoj kostí má zásadní význam optimální energetická dostupnost. Prevence triád, včasné rozpoznání a multidisciplinární léčebný plán se zaměřením na správnou výživu a obnovení menstruace hrají klíčovou roli. Důležitá je spolupráce zdravotníků, trenérů a dalších dospělých ovlivňujících přístup sportovkyně k problému. V týmu, který sportovkyni radí jak nejlépe postupovat, by vedle lékaře měl být také psycholog nebo psychiatr, odborník na výživu nebo dietolog, fyzioterapeut, trenér, členové rodiny a samozřejmě sama pacientka (39).

Léčba triády zahrnuje adekvátní kaloricky vydatnou stravu, potřebnou k obnově pozitivní energetické bilance. Důležité je přesně určit příčinu menstruační dysfunkce (MD) a obnovit pravidelný menstruační cyklus. Nefarmakologické intervence jsou první volbou; farmakologická léčba MD je vyhrazena pro pacientky s příznaky hypoestrogenismu. Pro celoživotní zdravý vývoj kostry je potřebný dostatečný příjem vápníku, hořčíku a dostatek vitaminu D (14).

ZÁVĚRY

Havlová (13) uvádí devět signálů, které mohou varovat sportovkyně před narůstající nedostatečnou energetickou dostupností. Jsou jimi: trvalý pocit hladu a chuti k jídlu, nepřiměřená únava, potíže s koncentrací, potíže s učením a „mozková mlha“, náladovost, špatná kvalita spánku a horší regenerace, poruchy menstruačního cyklu až amenorea, zhoršená kvalita vlasů, nehtů a suchá kůže, dlouhodobý pocit chladu a potíže s trávením.

Podle studie zkoumající energetickou nedostatečnost v různých sportech, se tento problém vyskytuje u 58 % vytrvalců a u 51 % vytrvalkyň. Podle Heikury et al. (14) postihuje atletická triáda 31 % běžkyň a 25 % běžců na středních a dlouhých tratích.

Termín atletická (sportovní) triáda byl zaveden roku 1992 pro soubor znaků zahrnující poruchy ve výživě, amenoreu a osteoporózu u dospívajících a mladých dospělých žen (27). Americká společnost sportovní medicíny ACSM pojem atletické triády upřesnila jako spektrum vzájemných vztahů mezi nedostatečnou energetickou dostupností, menstruační funkcí a denzitou kostních minerálů, které se mohou klinicky manifestovat poruchami příjmu potravin, funkční hypothalamickou amenoreou a osteoporózou (25).

Heikura et al. (14) uvádějí několik biomarkerů, které by mohly poměrně záhy upozornit na riziko hrozící atletické triády u sportovkyň. U krevních parametrů autoři doporučují odběr standardně ráno s odstupem 2 dnů od posledního náročného tréninku, aby se minimalizovaly potenciální účinky zátěže a vlivy cirkadiánních rytmů na tyto ukazatele. Doporučují měřit hladiny leptinu, IGF-1 (insulin like growth factor-1), markerů kostního obratu (PINP – N-terminální propeptid prokolagenu typu I a CTX-I – C-terminální příčně vázaný telopeptid kolagenu typu 1), celkový T3 (trijodtyronin). Markerem v moči je hladina luteinizačního hormonu (29). Změny uvedených parametrů mohou již během pětidenní energetické nedostatečnosti odhalit hrozící riziko případné atletické triády a přijmout protiopatření především v podobě úpravy stravovacího režimu.

Na riziko dlouhodobě nedostatečné energetické dostupnosti by při preventivní lékařské prohlídce měla upozornit nápadná štíhlost sportovkyně a přiznání nepravidelnosti menstruace až amenorey. Klinickou diagnózu dlouhodobé poruchy výživy lze potvrdit na základě výše uvedených markerů (17), nezřídka však k tomu dochází až s velmi dlouhou časovou prodlevou, kdy na nízkou kostní denzitu upozorní až výskyt někdy opakovaných únavových zlomenin. Poruchy menstruačního cyklu mohou být maskovány hormonální antikoncepcí.

Ve vztahu k menstruační funkci leží alterace normálního menstruačního krvácení – snadno identifikovatelný klinický marker déletrvající energetické nedostatečnosti (LEA) – na konci procesu, kterému předcházejí poruchy luteální fáze a anovulace (7). Někteří autoři uvádějí, že uvedené problémy mohou být maskovány užíváním perorálních kontraceptiv, navzdory LEA (7, 12).

Triáda atletek je potenciálně vážný stav postihující mnoho mladých žen. Nízká kostní hustota je nebezpečným důsledkem triády (2) a míra nízké BMD u mladých sportovkyň do značné míry závisí na věku nástupu a délce trvání menstruace. Nízká energetická dostupnost hraje zásadní roli při menstruační funkci a zdraví kostí. Existuje několik různých teorií o nejlepším přístupu k léčbě tohoto komplikovaného stavu. Všeobecně se však uznává, že prevence triád, včasné rozpoznání a multidisciplinární léčebný plán se zaměřením na správnou výživu a obnovení menstruace by měly být prioritami (26). Nelze ani opomenout skutečnost, že nedostatečná energetická dostupnost negativně ovlivňuje hormonální rovnováhu nejen žen, ale i mužů, takže dnes se postupně vžívá termín „souborná ženská a mužská sportovní triáda“ (female and male athlete triad coalition) (7).

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Jaroslav Novák, Ph.D.

Ústav sportovní medicíny a aktivního zdraví LF UK

Lidická 6, 301 00 Plzeň

e-mail: jaroslav.novak@lfp.cuni.cz