Je veřejnost dostatečně informována o významu očkování proti pertusi v dospělosti?

Súhrn

Cíl. Průzkum má za cíl zjistit, jakou informovanost o onemocnění a prevenci pertuse má populace v České republice, a zhodnotit faktory ovlivňující úroveň těchto znalostí. Faktory, jež byly sledovány, jsou věk, vzdělání, pohlaví, práce či studium ve zdravotnictví a těhotenství či mateřství u dítěte do 1 roku života.

Metodika. Pro kvantitativní sběr dat byl vytvořen online nestrukturovaný dotazník. Data se následně podrobila statistickým testům zejména – dvouvýběrovým t-testem pro porovnání výsledků mezi pohlavími a také testem logistické regrese, který srovnával jednotlivé sledované faktory. Statistické testování bylo provedeno v programu Stata verze 14.

Výsledky. Pouze necelých 12 % respondentů prokázalo dostatečné znalosti problematiky prevence pertuse (≥ 50% správnost odpovědí). Práce či studium ve zdravotnictví bylo jediným statisticky významným faktorem lepších znalostí. Naopak těhotné ženy a matky dětí do 1 roku lepší povědomí neprokázaly, podle testu logistické regrese totiž měly 4,9krát horší znalosti oproti zdravotníkům (OR: 4,902482, SE: 2,677679, 95% CI: 1,680736–14,29988).

Závěr. Vzhledem k nízkým znalostem veřejnosti, ale i těhotných žen a matek dětí do 1 roku o důležitosti očkování proti pertusi během těhotenství by bylo vhodné zaměřit se na šíření osvěty, na čemž by měli podílet právě lékaři primární péče.

Klíčová slova:

prevence – očkování – pertuse – černý kašel – dávivý kašel – cocoon strategie

ÚVOD

Pertuse je závažné bakteriální onemocnění postihující všechny věkové kategorie, avšak velmi rizikové je pro neočkované novorozence a kojence. V minulosti byla pertuse nesmírně závažným a poměrně častým onemocněním, mnohdy s fatálními důsledky, jehož trend výskytu se ovšem podařilo snižovat vzhledem k zavedení očkování v roce 1958. V sedmdesátých letech 20. století se podařilo zredukovat výskyt pertuse na jednotky až desítky případů za rok (1). Ovšem od roku 1993 dochází k vzestupu výskytu onemocnění s typickými 3–5letými cykly. V roce 2014 došlo k největšímu nárůstu nemocných od roku 1963, s incidencí 24 případů na 100 000 obyvatel za rok (2, 3). Důvodů navyšujících se případů může být mnoho, např. „vyvanutí“ imunity po očkování, lepší diagnostika onemocnění, zvýšené povědomí o nemoci a v neposlední řadě vývoj bakterie způsobující pertusi – Bordetella pertussis (4–6).

B. pertussis patří mezi vysoce infekční patogeny, kdy jeden primární případ může nakazit 12 až 17 dalších jedinců (7). Při kontaktu v domácnosti se nakazí až 90 % exponovaných a např. v sociálních skupinách typu jesle, mateřské školy, školy, koleje to je 50–80 % (8). Vylučování bakterií trvá i několik týdnů, ale přestup do chronicity nebyl nikdy zaznamenán (9). Pertuse je rozšířena celosvětově a v řadě zemí, včetně České republiky, má nepříznivý stav výskytu (10). Za jednu z možných příčin se považuje mírný průběh (např. pouze dlouhotrvající kašel) zejména u dospělých a adolescentů, jelikož se při diagnostice na pertusi nepomýšlí (11).

Pertuse je nejvíce nebezpečná pro děti mladší 1 roku, nejvíce ohroženou skupinou jsou děti do 3, resp. 4 měsíců věku, což je věk, ve kterém ještě sami nejsou chráněni očkováním (dostatečná protekce nastává až po druhé dávce vakcíny) (3, 5). Zdrojem nákazy jsou podle WHO u nejmladších dětí v 74–96 % nejbližší příbuzní, tzv. domácí kontakty (12). Chránit děti v tomto období však lze očkováním, a to očkováním jednak těhotných žen a dále nejbližších kontaktů pomocí tzv. cocoon strategy. Na to je ale třeba pomýšlet ještě před narozením dítěte, avšak i přes existující doporučení Národní imunizační komise (NIKO) není toto očkování rutinně prováděno – pouze na vlastní žádost.

METODIKA

Cílem průzkumu je zmapování znalostí o prevenci pertuse především mezi skupinami zdravotnických pracovníků, těhotných a matek dětí do 1 roku a obecné populace (žen a mužů). Ke sběru dat byl sestaven anonymní nestrukturovaný dotazník, který byl distribuován online skrze sociální sítě od prosince 2020 do dubna 2021. Dotazník se skládal z 18 uzavřených otázek, byl rozdělen do tří základních částí: sociodemografické údaje, základní informace o onemocnění a poznatky o možné prevenci pertuse. Pro zhodnocení správnosti odpovědí bylo zavedeno bodování u otázek vědomostních a otázek ohledně prevence onemocnění, respondenti mohli získat maximálně 26 bodů (u multiple choice otázek získali za každou správnou odpověď 1 bod).

Pro průzkum byly stanoveny následující hypotézy (a k nim příslušné alternativní hypotézy):

1H₀ Populace bude mít dostatečné znalosti o základních poznatcích a možnostech prevence pertuse (v podobě více než 50 % správnosti odpovědí).

2H₀ Zdravotničtí pracovníci nemají lepší znalosti o pertusi a její prevenci než obecná populace.

3H₀ Těhotné a matky dětí do 1 roku nemají lepší znalosti o pertusi a její prevenci než obecná populace.

K základnímu vyhodnocení byla použita popisná statistika. První část testování hypotéz proběhla díky dvouvýběrovému t-testu, který posloužil k porovnání znalostí mezi pohlavími ve statistickém programu Stata verze 14 s intervalem spolehlivosti 95 %. Stěžejní výsledky byly analyzovány logistickou regresí, ta posuzovala faktory ovlivňující informovanost respondentů o znalostech pertuse. Mezi posuzované faktory patřily: pohlaví, práce ve zdravotnictví, těhotenství a mateřství (u matek do 1 roku dítěte), věk a vzdělání.

VÝSLEDKY

Celkový počet respondentů, kteří vyplnili dotazníkové šetření, bylo 369, všechny byly kompletní a vhodné k analýze. Ženy tvořily většinu dotazovaných (N = 344, 93 %) a muži menšinu (N = 25, 7 %). Co se týče zastoupení těhotných žen a matek, ty představovaly 37 % část respondentek. Téměř ⅓ (27 %) žen ve skupině těhotných a matek tvořily respondentky zároveň pracující ve zdravotnictví. Rozdíl mezi ženami pracujícími a nepracujícími ve zdravotnictví byl nulový, v obou skupinách byl počet 172 respondentek. Největší část respondentů tvořila věková skupina mezi 21–25 lety (27 %), následovala skupina ve věku 31–40 let (24 %) a třetí nejpočetnější skupina byla ve věku 26–30 let (21 %).

Co se týče vzdělání respondentů, bezmála polovina (47 %) uvádí jako nejvyšší dosažené vzdělání střední školu s maturitou, následuje vysoká škola s celkem 35 %, poté vyšší odborná škola u 10 % respondentů a střední škola bez maturity a základní škola 4 %, resp. 5 %.

Nejdůležitější otázky v dotazníku se týkaly prevence pertuse. Informaci, že pertuse je preventabilní očkováním vědělo 93 % respondentů. Následovaly otázky na kombinaci používaných očkovacích látek u různých věkových skupin. Vakcínu aplikovanou kojencům do 1 roku života (pertuse v kombinaci s tetanem, záškrtem, přenosnou dětskou obrnou, hepatitidou typu B a onemocněními vyvolanými Haemophilus influenzae typu B; tzv. hexavakcína) znalo 40 % respondentů. Co se týče výběru kombinace u očkování dospělých, tam již byla informovanost horší. Relativně dobře si oproti ostatním vedli zdravotníci, jichž vybralo 35 % správnou kombinaci pertuse s tetanem a záškrtem. Ve skupině těhotných žen a matek dětí do 1 roku byla nejčastější odpověď, že je vakcína samostatná (46 %), nebo „nevím“ (43 %), správnou kombinaci vybralo pouhých 6 % respondentek. Další otázka zněla, zda je možné očkovat těhotné ženy proti černému kašli. Zarážející je vysoký podíl výběru odpovědi „ne, během těhotenství je očkování nebezpečné“ u všech skupin – u zdravotníků i těhotných a matek shodně po 36 %, u žen 30 % a u mužů 24 % respondentů. Část respondentů zvolila odpověď „nevím“ – 32 % zdravotníků, 48 % žen a 71 % mužů. Naopak správnou odpověď, že očkování proti pertusi se těhotným doporučuje, ideálně ve 3. trimestru, vybrala největší část těhotných žen a matek (59 %), kdežto zdravotníci (23 %) předpoklad znalosti problematiky neprokázali. Znalost pojmu cocoon strategie potvrdilo nejvíce respondentů ze skupiny zdravotníků (20 %), kdežto u skupiny žen (6 %) a skupiny těhotných a matek (2 %) byla znalosti této strategie velmi nízká.

Co se týče vyhodnocení stanovených hypotéz, v případě první hypotézy bylo kritérium pro dostatečnou informovanost o pertusi získání více než 50 % správných odpovědí v dotazníku. Kumulativní četnost odpovědí do 50 % správnosti byla 88,08 ze 100, lze tedy konstatovat, že pouze necelých 12 % respondentů vykázalo nadpoloviční znalosti této problematiky.

Při statistickém testování faktorů ovlivňujících znalosti respondentů, byl nalezen pouze jeden významný faktor – práce či studium ve zdravotnictví. Skupina zdravotníků vykázala nejvyšší hladiny správnosti odpovědí s ohledem na zbylé skupiny, přičemž aritmetický průměr správnosti činil 41,22 % a medián odpovědí byl 38,46 %. Očekávaný výzkumný předpoklad se tedy potvrdil, zdravotníci mají vyšší hladinu povědomí o prevenci pertuse.

Naopak u skupiny těhotných žen a matek dětí do 1 roku věku se předpoklad vyšších znalostí oproti obecné populaci nepotvrdil. Test logistické regrese totiž prokázal, že faktor těhotenství či mateřství u dítěte do 1 roku není významným činitelem pro zvýšenou informovanost v oblasti prevenci pertuse. Je to zřejmé z tabulky 1, v níž jsou zaneseny rozdílné výsledky skupin vzhledem ke zdravotníkům, u kterých byla informovanost zhodnocena jako nejvyšší. Odds ratio popisuje relativní riziko skupin vůči základní skupině, tzn. riziko nízkých znalostí oproti zdravotníkům. Skupina těhotných a matek má tedy 4,9krát vyšší riziko nízkých znalostí oproti zdravotníkům a ženy patřící do skupiny 3 mají 5,3krát vyšší riziko nízkých znalostí oproti zdravotníkům, přičemž v obou případech je tento rozdíl statisticky významný. Ve skupině mužů je riziko nízkých znalostí oproti zdravotníkům 4,96, ale výsledek nelze považovat statistický významný.

Výsledky dotazníku, představující znalosti všech skupin, zejména průměry správností pro každou skupinu, mediány, průměrné hodnoty a intervaly spolehlivosti jsou přehledně shrnuty v grafu na obrázku 1.

DISKUZE

Cílem průzkumu bylo zhodnotit povědomí veřejnosti o prevenci pertuse a určit faktory ovlivňující úroveň znalostí, za pomoci dotazníkového šetření a následně statistických testů. Stoupající výskyt pertuse nejlépe zodpověděla skupina zdravotníků, ve které tato odpověď tvořila většinovou část odpovědí (54 %), u skupiny těhotných a u skupiny žen stoupající trend výskytu zvolilo více než 40 % respondentek a ve skupině mužů tuto odpověď zvolilo 38 % dotazovaných. Ve všech skupinách takřka ⅓ respondentů odpověděla chybně, že trend výskytu je momentálně klesající, a obdobný počet respondentů ve všech skupinách, kromě zdravotníků, zvolilo odpověď „nevím“. Vzrůstající výskyt uvádí například Fabiánová et al. (2), je tedy zřejmé, že se jedná o aktuální problematiku. Bez mála ¾ dotazovaných (69 %) se správně domnívá, pertuse je nejvíce nebezpečná pro děti mladší 1 roku, jak potvrzuje např. Bartošová (3). Při výzkumu v Austrálii podle Clarke et al. (13) uvedlo 89 % respondentů, že pertuse je nebezpečná zejména pro kojence, což ukazuje lepší znalosti oproti našemu vzorku respondentů. Správné odpovědi na možnosti prevence pertuse – očkování, izolace nemocného a správná hygiena rukou – zodpověděla nejlépe skupina zdravotníků, kteří zvolili nejčastěji tyto tři odpovědi. Očkování jako nejdůležitější faktor při prevenci uvádí Stefanelli (14), izolaci nemocného popisuje vyhláška 306/2012 Sb. (15) a jako velmi důležité CDC popisuje správnou hygienu rukou (16). Více než 80 % žen a těhotných žen zvolilo možnost očkování, ale byla u nich nižší znalost zbylých dvou správných odpovědí.

Zda lze očkovat dospělé zjišťovala následující otázka, na níž kladně odpovědělo 61 % respondentů, následně měli vybrat v jaké kombinaci je podávána. Zde nejvíce respondentů z téměř všech zkoumaných skupin uvedlo, že vakcína je samostatná (zdravotníci – 43 %, těhotné a matky – 45 %, ženy – 27 %, muži – 60 %) anebo nevědělo, v jaké kombinaci je podávaná (zdravotníci – 17 %, těhotné a matky – 43 %, ženy – 43 %, muži – 40 %). Ovšem správnou odpověď (tetanus, záškrt) zvolilo 35 % zdravotníků, 18 % žen, 6 % těhotných a matek a žádný z mužů. Z těchto výsledků můžeme vyvodit závěr, že je populace více informovaná o očkování dětí než o očkování dospělých proti pertusi. Kanadská studie od Halperina et al. (17) prokázala znalost booster vakcíny pro dospělé u 38 % respondentů (N = 4023), což by odpovídalo znalosti zdravotníků v České republice. Dalším zjištěním bylo, že až 10 % dotazovaných Kanaďanů se domnívá, že očkování proti pertusi dle jejich praktických lékařů není důležité pro dospělou populaci. To je však v kontextu principu cocoon strategie (viz dále) zcela chybná představa. V australském výzkumu podle Clarke et al. (13) bylo informováno rovněž 61 % respondentů o možné dávce pro dospělé, ale pouze u 8 % s nimi jejich praktický lékař diskutoval možnost vakcinace. Náš dotazník obsahoval podobnou otázku – odkud respondenti získávají informace o této problematice, kde možnost od lékaře byla hned druhou nejčastější odpovědí (po internetu), avšak celkové výsledky dotazníkového šetření informovanost veřejnosti neprokázaly.

U otázky, zda lze očkovat těhotné proti pertusi, můžeme sledovat výrazný rozdíl mezi odpověďmi, jelikož ve skupině těhotných a matek odpovědělo správně „ano, očkování proti pertusi se doporučuje, ideálně ve 3. trimestru“ téměř 60 % dotazovaných, u zdravotníků pouze 23 % a u žen pouze 10 %. Zbytek respondentů nejčastěji odpovídal, že nemají povědomí, anebo že očkování může být nebezpečné během těhotenství. Podle Chlíbka (5) je očkování doporučeno mezi 28. a 36 týdnem těhotenství, potvrzení bezpečnosti vakcíny prokazuje například observační studie Donegana et al. (18), popisující očkování těhotných ve Velké Británii, ve kterých nebyla nalezena souvislost s vyšším rizikem různých poškození plodu. Očkování těhotných bylo více efektivní než podání vakcíny po porodu. V roce 2015 byla schválena NIKO vakcinace těhotných žen, ideálně ve 3. trimestru mezi 28. a 36. týdnem každého těhotenství Tdap vakcínou. Nejoptimálnější je očkovat mezi 30. a 32. týdnem těhotenství, kdy dochází k největšímu přesunu protilátek na plod. Očkovaní má několik efektů, mezi ně patří ochrana samotné ženy před pertusí s následným přenesení protilátek přes placentu na plod, a po narození přenos protilátek skrze mateřské mléko. Mateřské placentární protilátky chrání kojence 4–8 týdnů po porodu. Novorozenec po porodu je tak chráněn v nejvíce rizikovém období mezi narozením a podáním první dávky vakcíny v 9. týdnu života. Pokud nebyla matka očkovaná v průběhu těhotenství je doporučeno očkovat co nejdříve po porodu, ovšem vakcína začíná účinkovat po 2 týdnech vakcinace, což navyšuje riziko onemocnění kojence (5, 7, 16, 19). Tento typ očkování snižuje zejména mortalitu, ale také míru sekundárních komplikací a ovlivňuje hospitalizaci. Mezi lety 2012–2015 v Anglii došlo ke 12 úmrtím dětí a bylo zjištěno, že z 12 matek nebylo očkováno proti pertusi jedenáct. U očkovaných žen během těhotenství nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky, které by nasvědčovaly poškození zdraví dítěte nebo matky (18).

Znalost pojmu cocoon strategie prokázalo pouze 36 respondentů z 369, jelikož vybrali správnou odpověď, že je kojenec chráněn, pokud se naočkují nejbližší členové rodiny. Za zajímavý výsledek můžeme považovat, že pojem cocoon strategie zná 20 % zdravotníků, 6 % žen, ale pouze 2 % těhotných a matek. Znalost tohoto pojmu je v tomto výzkumu velmi nízká, proti tomuto výsledku se ale staví studie z Austrálie, kde podle Donnana et al. (20) ve zkoumaných rodinách bylo očkováno více než 70 % matek a více než 50 % otců. Ovšem je nutné podotknout, že v Austrálii byl již od roku 2009 zaveden očkovací program pro podporu vakcinace v rámci rodin. Cocoon strategie cílí na ochranu kojence skrze očkování blízkých kontaktů, zejména rodičů, sourozenců, prarodičů i zdravotníků a vytvoření tzv. „kokonu“, ve kterém nebude žádný zdroj nákazy pro dítě. Tento způsob očkování je uplatňován v některých zemích (Německo, Francie, Austrálie) již od počátku 21. století. Je prokázáno, že 76–83 % dětí se nakazí od nemocných rodinných příslušníků, u kterých může pertuse probíhat atypicky. Problematika cocoon strategie tkví v tom, že dítě nemá žádné vlastní protilátky a spoléhá se na proočkovanost nejbližších kontaktů. Ideálně by očkování mělo být provedeno Tdap vakcínou minimálně 2 týdny před setkáním s novorozencem, aby došlo k vytvoření dostatečného množství protilátek (5, 16, 21).

Vzhledem k tomu, že (pře)očkování proti pertusi se v České republice u dospělých osob provádí pouze na jejich vlastní žádost, bylo by vhodné, aby lékaři tuto problematiku zahrnuli do doporučení pro svoje pacienty a pacientky (zejména ženy v produktivním věku plánující početí či ženy již těhotné). V kontextu zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (22) jsou totiž jako poskytovatelé primární péče mimo jiné zřízeni za účelem poskytovat preventivní péči a konzultace, kam téma očkování rozhodně patří.

ZÁVĚR

Pertuse představuje největší nebezpečí pro dosud neočkované novorozence a kojence. Je však možné je chránit jednak očkováním matek během těhotenství, kdy dochází k přechodu protilátek na plod, a dále tzv. cocoon strategií, která představuje vytvoření jakési ochranné bariéry pro dítě díky naočkování nejbližších rodinných kontaktů. Z dotazníkového šetření je však zřejmé, že nejen všeobecná populace, ale právě ani těhotné ženy a matky dětí do 1 roku nejsou dostatečně informovány. Testy logistické regrese totiž ukázaly, že statisticky významným faktorem pro vyšší znalosti je zdravotnické vzdělání, kdežto u skupiny těhotných a matek dětí do 1 roku se předpoklad vyšších znalostí nepotvrdil. Očkování proti pertusi je z uvedených důvodů nejvhodnější realizovat během těhotenství (tj. ještě před narozením dítěte), proto by zde měli mít podíl v šíření povědomí mezi své pacientky právě lékaři primární péče.

Střet zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Mgr. Petra Macounová

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví,

Lékařská fakulta, Ostravská univerzita

Syllabova 19,

703 00 Ostrava-Vítkovice

e-mail: petra.macounova@osu.cz