Tele-rehabilitační intervence v domácí balanční léčbě

Tele-rehabilitation intervention in home balance treatment

Backround: Regularity and correctness of rehabilitation exercises in the home environment is one of the basic preconditions for successful treatment. During rehabilitation in the home environment, the rehabilitation effect is often reduced due to irregularity of therapy, poor execution of exercises or insufficient number of individual repetitions. The aim of this clinical study was to evaluate the effect of a tele-rehabilitation intervention on the frequency and success of home balance therapy in patients after knee injuries.

Methodology: The control group consisted of 8 subjects (4 females, 4 males, age ± 40 years). The study group consisted of 8 persons (5 women and 3 men, age ± 39 years). At baseline, both groups were examined by anamnestic and questionnaire examination and at entry and exit by examination on a stabilometric platform – ICS Balance platform. Both groups performed a 3-week balance therapy on a spherical cup allowing sensing and visualization of the movement on a computer monitor or smart device. For the research group, the therapy was supplemented with a tele-rehabilitation intervention.

Results: tele-rehabilitation intervention can be successfully used in home balance therapy. The results show that the Tele-rehabilitation intervention leads to a higher frequency of balance aid use and a greater difference in stability test scores between baseline and outcome measurements.

Keywords:

balance training – Physiotherapy – knee joint – tele-rehabilitation

Autori: M. Zádrapová ^1,2; E. Mrázková ^1,3; I. Fiedorová ^1,2
Pôsobisko autorov: Ostravská univerzita Lékařská fakulta Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, Přednosta: doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph. D., MBA, FRCPS ¹; Fakultní nemocnice Ostrava Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, Přednosta: doc. MUDr. Dalibor Pastucha, Ph. D., MBA ²; Krajská nemocnice Havířov Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Primářka: MUDr. Eva Mrázková, Ph. D. ³
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2022; 102(2): 69-73
Kategória: Z různých oborů

Súhrn

Úvod: Pravidelnost a správnost provádění rehabilitačních cviků v domácím prostředí je jedním ze základních předpokladů úspěšné léčby. Při rehabilitaci v domácím prostředí mnohdy dochází ke snižování rehabilitačního efektu z důvodu nepravidelnosti terapie, špatného provádění cviků nebo nedostatečného počtu jednotlivých opakování. Cílem klinické studie bylo zhodnocení vlivu tele-rehabilitační intervence na frekvenci a úspěšnost domácí balanční léčby u pacientů po úrazech kolenního kloubu.

Metodika: Do projektu se zapojilo 16 pacientů po poranění kolenního kloubu. Kontrolní skupinu tvořilo osm osob (čtyři ženy, čtyři muži, věk ± 40 let). Výzkumnou skupinu tvořilo osm osob (pět žen a tři muži, věk ± 39 let). Vstupně byly obě skupiny vyšetřeny anamnestickým a dotazníkovým šetřením a vstupně a výstupně vyšetřením na stabilometrické plošině – ICS Balance platform. Obě skupiny prováděly třítýdenní balanční terapii na kulové úseči umožňující snímání a vizualizaci pohybu úseče na monitoru počítače či smart zařízení. U výzkumné skupiny byla terapie doplněna o tele-rehabilitační intervenci.

Výsledky: Tele-rehabilitační intervenci lze úspěšně použít při domácí balanční terapii. Z výsledků vyplývá, že tele-rehabilitační intervence vede k vyšší frekvenci použití balanční pomůcky a většímu rozdílu bodového skóre stabilometrického vyšetření mezi vstupním a výstupním měřením.

Klíčová slova:

fyzioterapie – kolenní kloub – tele-rehabilitace – balanční výcvik

ÚVOD

Jedny z nejběžnějších sportovních úrazů jsou úrazy měkkých tkání kolenního kloubu (3) a fyzioterapie je nedílnou součástí jejich komplexní léčby (7). Poškozením měkkých tkání v kloubu dochází ke změně propriocepce, která ovlivňuje mnoho faktorů jako stupeň fyzické aktivity, balanci, svalovou sílu a má vliv na míru rizika opakovaných úrazů (6). U pacientů po úrazech kolenního kloubu jsou v rámci rehabilitačních procesů zařazovány terapie na různých typech balančních pomůcek, které umožňují rozvoj nových senzomotorických strategií, facilitují funkční mobilitu a obnovují efektivní koordinaci.

Součástí rehabilitačního procesu je jednak práce s pacientem v lékařském zařízení, ale také průběžná a následná autoterapie bez dohledu fyzioterapeuta např. v domácím prostředí (2). Autoterapie může urychlit a zkvalitnit léčbu umožněním pacientům cvičit mezi jednotlivými rehabilitačními sezeními nebo pokračováním v terapii po ukončení řízené fyzioterapie. Musí být však vhodným způsobem monitorována a kontrolována, protože nesprávná nebo nedokonalá terapie může negativně ovlivnit léčbu (10).

Tele-medicína je přenos lékařských informací prostřednictvím digitální komunikace k provádění konzultací, lékařských vyšetření a rehabilitačních procedur (11). Tele-rehabilitační služby využívají počítače, informační a komunikační technologie k poskytování rehabilitačních služeb na dálku a ke zprostředkování komunikace mezi pacienty a specialisty (9). Tele-rehabilitace je klíčem k úspěchu ve většině domácích rehabilitačních programů (1).

METODIKA

Klinická studie byla realizována v období od prosince 2020 do dubna 2021. Pro projekt byli vybráni pacienti po poranění tzv. měkkého kolene, tedy struktur, jako jsou vazy a menisky. Kontrolní skupinu tvořilo osm osob (čtyři ženy, čtyři muži, věk ± 40 let). Výzkumnou skupinu tvořilo osm osob (pět žen a tři muži, věk ± 39 let). Vstupně byly obě skupiny vyšetřeny anamnestickým a dotazníkovým šetřením a vstupně a výstupně vyšetřením na stabilometrické plošině – ICS Balance platform. Při vyšetření na stabilometrické plošině jsme použili modul Balance training a pro bodové hodnocení pak Total score BT_TOT. Balance training obsahuje šest testovacích situací, čtyři statické a dvě dynamické.

V rámci projektu byla oběma skupinám poskytnuta balanční kulová úseč umožňující snímání náklonů a rotací úseče a jejich vizualizaci na monitoru. Vizualizační software umožňuje terapii na principu biofeedbacku, která se stává pro probanda efektivní díky sumaci senzorických podnětů a možnosti vizualizace polohy. Proband vidí na obrazovce bod, se kterým pracuje v různých situacích. Vzhledem k přenosu na vzdálený server lze odborníkem průběžně hodnotit kvalitu, frekvenci a míru využívání rehabilitační pomůcky.

Rehabilitační systém se skládá z dřevěné kulové úseče vybavené inerciálním senzorem s bezdrátovou komunikací a zařízením pro zobrazování průběhu rehabilitačního cvičení (obr. 1).

**Obr. 1. Biotelemetrický senzor pro kulovou úseč**

Součástí je rovněž odpovídající software, který měřené hodnoty přepočítává, zobrazuje a odesílá na vzdálený server. Pro připojení k počítači nebo jinému smart zařízení je zvolena technologie Bluetooth Low Energy.

Základním principem biotelemetrického senzorického řešení je zobrazení ukazatele na obrazovce, který je ovládán náklonem a rotací kulové úseče. Cvičení jsou tvořena zónami v mezích náklonu, do nichž se musí uživatel dostat, aby splnil dané cvičení. Pokud se uživatel nachází mimo vyobrazenou zónu, je zbarvena červeně. Pokud je uvnitř, zóna se zbarví zeleně. Cílem každého cvičení je zůstat po určitou dobu ve vyhrazené zóně nebo do této zóny vstoupit (obr. 2).

**Obr. 2. Grafické uživatelské rozhraní kulové úseče – úkol stabilita**

Rehabilitační trénink se skládá ze čtyř typů cvičení a pauz. Ta jsou za sebou sestavena se zvyšující se obtížností, která progresivně roste s každým úspěšným dokončením všech cvičení stejného typu v rámci jedné rehabilitační relace. Celkový čas terapie je cca 15 minut.

Obě skupiny obdržely na dobu 3 týdnů výše uvedenou kulovou úseč s návodem k použití a doporučením jejího použití 5krát týdně. U výzkumné skupiny byla třítýdenní balanční terapie doplněna o tele-rehabilitační intervenci. Po úvodním vyšetření byl s pacienty výzkumné skupiny domluven preferovaný způsob komunikace pomocí mobilního telefonu, e-mailu nebo sociální sítě. První kontakt proběhl po uskutečněném prvním cvičení. Pokud od úvodního měření uplynuly více než 2 dny a nebylo zaznamenáno cvičení, proběhl kontakt pro zjištění důvodu inaktivity. Při pravidelném cvičení byl další kontakt proveden po ukončeném týdnu s dotazem na přítomnost bolesti či jiných obtíží. Při dvoudenní absenci terapie byl opět proveden kontakt ke zjištění příčiny inaktivity. Jeden den před plánovaným výstupním měřením byla pacientovi zaslána zpráva s domluveným termínem.

VÝSLEDKY

Data z úseče nám umožnila zhodnocení frekvence jejího používání. Výzkumná skupina cvičila průměrně s frekvencí 14krát (≥ 10 a ≤ 19) a kontrolní skupina 12krát (≥ 6 a ≤ 21) v průběhu třítýdenní terapie. Z celkového počtu cvičebních relací výzkumné a kontrolní skupiny vyplývá, že tele-rehabilitační intervence vede k většímu počtu cvičení na balanční pomůcce (graf 1). Z minimální a maximální frekvence cvičení lze usuzovat, že tele-rehabilitační intervence má vliv na menší rozptyl počtu cvičení u výzkumné skupiny.

Co se týká stability, dochází k přímé úměrnosti mezi počtem cvičení a bodovým hodnocením stability BT_TOT. Výzkumná skupina dosahuje vyššího rozdílu bodového skóre mezi vstupním a výstupním měřením oproti skupině kontrolní (graf 2).

**Graf 2. Rozdíl bodového hodnocení stability**

Ve výzkumné skupině došlo u většiny probandů ke zvýšení bodového hodnocení stability s maximem navýšení o 100 bodů a minimem o 30 bodů. U jednoho probanda došlo k udržení stejného bodového hodnocení stupně stability (graf 3).

**Graf 3. Bodové hodnocení stability u probandů**

U kontrolní skupiny došlo u většiny probandů ke zvýšení bodového hodnocení stability s maximem 70 bodů a minimem 20 bodů. U jednoho probanda došlo ke snížení celkového skóre o 20 bodů (graf 4).

**Graf 4. Bodové hodnocení stability u kontrolní skupiny**

DISKUZE

Klinická studie prokázala možnost použití inovované kulové úseče při balanční terapii v domácím prostředí. Molka ve své studii uvádí, že 1 měsíc rehabilitace s připadaným biofeedbackem částečně zlepšuje statickou a dynamickou balanci (8). Přínosem námi použité úseče je terapie na principu biofeedbacku, ale také možnost sledování jak frekvence, tak i kvality prováděných cviků, což poskytuje možnost tele-rehabilitační intervence.

Výsledky dokazují, že terapie bez dohledu fyzioterapeuta vede ke zvýšení bodového hodnocení při testování stability na stabilometrické plošině – ICS Balance platform, stejně jako uvádí van Melik. Rehabilitační program pod minimálním dohledem odborníků může vést k úspěšné rehabilitaci u motivovaných pacientů a u těch, kteří žijí daleko od zdravotnického zařízení (12).

Z počtu jednotlivých opakování u obou skupin vyplývá, že domácí terapie má potenciál k souběžné či následné balanční léčbě pro pacienty po úrazech kolenního kloubu. Vysoký počet opakování v obou skupinách potvrzuje zjištění Wuesta et al., že použití exergames, ke kterým se dá terapie na kulové úseči přirovnat, má vysokou míru přijetí a vysokou míru dodržování programu. Lze je považovat za užitečný prostředek ke zvýšení efektivity tréninku, produktivity a výkonnosti (14). Potřeba domácí rehabilitace je mnohostranná, od vyšší frekvence cvičení po psychologický přínos při participaci na léčbě a vyšší motivaci (13).

Z porovnání výsledků obou skupin vyplývá, že tele- -rehabilitační intervence je vhodná jako doplněk domácí terapie a vede k většímu počtu cvičení a tím i ke zvýšení bodového hodnocení stability. Potvrzujeme tím tvrzení, že tele-rehabilitační systém lze s úspěchem využít při komplexní rehabilitaci pacientů s poraněním dolních končetin (11).

Mezi překážky domácí rehabilitace patří nedostatek vnitřní motivace. Míra motivace se u jednotlivých probandů liší, pro někoho je motivační terapie v domácím prostředí, naopak jiní potřebují pro motivaci terapeuta nebo skupinu dalších účastníků (5). Využití tele-rehabilitace při balanční terapii vede k větší motivaci a většímu zapojení pacienta do léčebného procesu. Pacienti, kteří vnímají potřebu zlepšit svůj zdravotní stav, označují tele-rehabilitační intervenci za zdroj motivace zejména v případech, kdy jsou schopni vidět pokroky (4).

ZÁVĚR

Studie prokázala přínos domácí fyzioterapie s telemetrickou intervencí jako doplňkové léčby u pacientů po poranění kolenního kloubu. Cílem práce nebylo nahradit, ani upozadit kvalitní ambulantní fyzioterapeutickou péči, ale poskytnout možnost pro následnou fyzioterapeutickou intervenci s možností kontroly kvantity a kvality terapie.

Poděkování

Děkujeme studentce fyzioterapie na Katedře rehabilitace Ostravské univerzity, která v rámci své bakalářské práce vedla tele-metrickou intervenci.

Konflikt zájmu: žádný.

adresa pro korespondenci:

Mgr. Mariana Zádrapová

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství FN

17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: mariana.zadrapova@fno.cz

Zdroje

1. Azhari A, Parsa A. Covid-19 outbreak highlights: importance of home-based rehabilitation in orthopedic surgery. Arch Bone Jt Surg 2020; 8(Suppl 1): 317–318.

2. Darware M, Naqvi WM. A case report on physiotherapy rehabilitation accelerating the recovery of older patient with anterior cruciate ligament reconstruction. Medical Science 2020; 24(103): 1803–1808.

3. Dungl P. Ortopedie. Praha: Grada Publishing 2014.

4. Fioratti I, Fernandes LG, Reis FJ, Saragiotto BT. Strategies for a safe and assertive telerehabilitation practice. Braz J Phys Ther 2021; 25(2): 113–116.

5. Jansen-Kosterink S, Dekker-van Weering M, van Velsen L. Patient acceptance of a telemedicine service for rehabilitation care: A focus group study. Int J Med Inform 2019; 125: 22–29.

6. Karakoç ZB, Çolak TK, Sari Z, Polat MG. The effect of virtual rehabilitation added to an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled trial. Clin Exp Health Sci 2019; 9(2): 124–129.

7. Kolář P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén 2009.

8. Molka AZ, Lisinski P, Huber J. Visual biofeedback exercises for improving body balance control after anterior cruciate ligament reconstruction. J Phys Ther Sci 2015; 27(7): 2357–2360.

9. Naeemabadi M, Søndergaard JH, Klastrup A, et al. Development of an individualized asynchronous sensor-based telerehabilitation program for patients undergoing total knee replacement: Participatory design. Health Informatics J 2020; 26(4): 2492–2511.

10. Pereira A, Folgado D, Nunes F, et al. Using inertial sensors to evaluate exercise correctness in electromyography-based home rehabilitation systems. Symposium on Medical Measurements and Applications (Memea), 2019 [online]. Dostupné z: https://www.researchgate. net/publication/335197089_Using_Inertial_Sensors_ to_Evaluate_Exercise_Correctness_in_Electromyography-based_ Home_Rehabilitation_Systems [cit. 2022-02-16].

11. Tsvyakh AI, Hospodarskyy AY, Marchenkova NO, et al. Telerehabilitation of the knee joints of patients with polytrauma. Wiad Lek 2021; 74(1): 48–51.

12. van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F, et al. Evidencebased clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med 2016; 50(24): 1506–1515.

13. Vourganas I, Stankovic V, Stankovic L, Michala AL. Evaluation of home-based rehabilitation sensing systems with respect to standardised clinical tests. Sensors 2020; 20(1): 26.

14. Wüest S, Borghese NA, Pirovano M, et al. Usability and effects of an exergame-based balance training program. Games Health J 2014; 3(2): 106–114.