Kvalita života a rizikové faktory pacientů podstupujících resekci plic z pohledu hrudní chirurgie

Súhrn

Cíl: Cílem prospektivní studie je vyhodnocení kvality života pacientů podstupujících resekci plic ve Fakultní nemoci Ostrava a vyhodnocení výskytu rizikových faktorů spojených s onemocněním plic.

Metodika: Pro hodnocení kvality života byly použity standardizované nástroje SF-12v2 a WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS), dále byly hodnoceny sociodemografické charakteristiky a rizikové faktory. Měření kvality života proběhlo před výkonem a první sledování 3 měsíce po resekci plic. Pro popis dat byla použita základní popisná statistika a dále statistické testy dle rozložení dat (chí-kvadrát test, Fisherův exaktní test, Wilcoxonův párový test) na hladině významnosti 5 % (program Stata v. 16).

Výsledky: Výzkumný soubor byl tvořen 32 respondenty, kteří byli sledováni v období 5/2021 až 3/2022. Průměrný věk v souboru byl 64,9 let (min. 37; max. 79 let), 53 % tvořily ženy. V rizikovém povolání pracovalo 25 % respondentů, nejčastěji se jednalo o práci v uhelných dolech. V rizikovém povolání pracovali významně více muži (p = 0,013). Ex-kuřáci a kuřáci tvořili přibližně 60 % výzkumného souboru, dle pohlaví nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,379). V kvalitě života před operací a 3 měsíce po ní bylo zjištěno statisticky významné zhoršení dle WHODAS (p < 0,001), dle SF-12v2 bylo zjištěno statisticky významné zhoršení pouze v doméně Omezení rolí z fyzických důvodů (p < 0,001).

Závěr: Resekce plic byla spojována po 3 měsících od operačního výkonu se sníženou kvalitou života. Kromě objektivních ukazatelů spojovaných s tímto operačním výkonem je důležité dlouhodobě sledovat také kvalitu života pacienta, což umožní identifikovat problémové oblasti, a efektivně tak cílit další péči.

Klíčová slova:

rizikový faktor – nádory plic – kvalita života – resekce plic

ÚVOD

Plicní resekce je chirurgický výkon indikovaný jak u pacientů s primárním, tak sekundárním nádorovým postižením plic a patří mezi větší chirurgické výkony, které představují pro pacienta velké zatížení (26). Kromě toho se může využívat také v případě terapie zánětlivého poškození plic či při jiných procesech.

Po operačním výkonu může docházet ke změně funkčního stavu pacienta, což se odráží například v obtížném provádění každodenních činností nebo v potřebě pomoci. Může tedy docházet také ke zhoršení kvality života pacienta, což je ukazatel, který není v hrudní chirurgii příliš zohledňován (15). V tomto oboru totiž převládá orientace na objektivní výsledky pacienta včetně morbidity, mortality a dlouhodobého přežití. Tyto objektivní parametry jsou nepochybně velmi důležité a jejich monitorace je nutná, avšak je třeba si uvědomit, že nemusejí nutně odrážet subjektivní vnímání zdraví pacienta a často také neumožňují dostatečně identifikovat potřebu další péče ve vztahu k fungování pacienta v domácím prostředí. Pokud nejsou v rámci péče zohledňovány údaje o kvalitě života pacienta, nemůžeme hovořit o komplexní péči (4). Hodnocení kvality života přitom může v klinické praxi pomoci identifikovat problémové oblasti života a fungování pacientů po resekci plic, což může v konečném důsledku pomoci zlepšit pochopení celkového dopadu tohoto chirurgického výkonu na život pacienta. Tyto informace mohou být cenné pro praktické lékaře, kteří obvykle představují pro pacienta první místo kontaktu se zdravotní péčí. Jejich péče může zahrnovat také doporučení dalších služeb (ať už zdravotních či sociálních), které může pacient v domácím prostředí využít. Měl by to být také praktický lékař nebo sestra v jeho ordinaci, která upozorní pacienta na možnost využití příspěvku na péči určeného právě pro „nákup“ těchto služeb. V případě, že si pacient o příspěvek na péči zažádá, je to právě praktický lékař, který na podnět příslušného orgánu sociálního zabezpečení zpracovává lékařské podklady ve vyžádaném rozsahu, kterých je třeba k posouzení zdravotního stavu pacienta, na základě čehož je pak dále posuzováno, zda bude pacientovi tento příspěvek přiznán či nikoliv (32).

Kromě možnosti využití získaných dat týkajících se kvality života v rámci péče o pacienta v domácím prostředí mohou mít tato data také prognostický význam (21). Ve středu zájmu výzkumů, které se zabývají kvalitou života v hrudní chirurgii, zůstávají pacienti podstupující plicní resekci pro nádorové onemocnění (13, 19, 25).

Zhoubné novotvary průdušnice, průdušek a plic (C33, C34 dle MKN-10, dále ZN plic) jsou třetími nejčastěji se vyskytujícími maligními nádory. V České republice jimi v roce 2018 onemocnělo celkem 6459 osob s vyšší incidencí u mužů (79,3 případů na 100 000) oproti ženám (42,8 případů na 100 000). Právě ZN plic představují nejčastější příčinu úmrtí v rámci skupiny úmrtí na zhoubné novotvary – jedná se až o 20 % (8).

Základem diagnostiky ZN plic je správný odběr anamnézy pacienta s důrazem na údaje o kouření, kašli, dušnosti apod. a objektivní vyšetření s následnou radiodiagnostikou (RTG hrudníku nebo CT plic a mediastina). Konečnou diagnózu lze však stanovit až na základě cytologického nebo histologického vyšetření (10). Právě včasná diagnostika má v případě ZN plic velký vliv na prognózu onemocnění a úspěšnost léčby (23). Dle dat z roku 2014–2018 se ZN plic v 50 % odhalilo až ve IV. klinickém stadiu a 20 % ve III. klinickém stadiu, což představuje nejpozdější záchyt v rámci zhoubných novotvarů vůbec (8).

Za jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů ZN plic je považováno kuřáctví tabákových výrobků, a to jak ex-kuřáctví, tak současné kuřáctví. Za rizikové se však považuje také pasivní kouření i ovzduší znečištěné produkty spalování a obecně také profesionální expozice prachu nebo chemickým látkám (1, 12, 18). S kouřením jako nejvýznamnějším rizikovými faktorem pracuje také nově zavedený screeningový program časného záchytu karcinomu plic. Cílovou populací programu je kuřák (současný i ex-kuřák) ve věku 55–74 let s alespoň 20 balíčkoroky nebo ekvivalentem (10).

CÍL A METODIKA

Cílem příspěvku je vyhodnotit kvalitu života pacientů podstupujících resekci plic z důvodu podezření na nádorové onemocnění plic. Dále je cílem popsat u těchto pacientů výskyt rizikových faktorů, které souvisejí s onemocněním plic. Jedná se o první vyhodnocení v rámci prospektivní studie, která je realizována ve Fakultní nemocnici Ostrava (FNO).

Sběr dat

Výzkumný soubor byl tvořen 32 pacienty z Moravskoslezského kraje, kteří v období 5/2021 až 3/2022 podstoupili resekci plic ve FNO. Od těchto pacientů byly získány údaje o kvalitě života před výkonem a 3 měsíce po výkonu a také základní sociodemografické údaje a údaje týkající se rizikových faktorů spojených s chorobami plic.

Dotazník týkající se rizikových faktorů byl vytvořen autorským kolektivem tohoto článku na základě známých etiologických a epidemiologických poznatků (6, 28). Zjišťovány byly údaje o výskytu nádorových chorob plic v rodině, údaje o kuřáctví (jak současném, tak bývalém, včetně průměrného počtu vykouřených cigaret za den), údaje o pravidelné expozici tabákovému kouři a údaje o práci v rizikovém prostředí (koksovny, uhelné doly, chemický průmysl, radiologie, stavebnictví, kamenictví atd., včetně počtu let strávených v této práci).

Kvalita života byla hodnocena pomocí dvou standardizovaných nástrojů SF-12v2 a WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS).

SF-12v2

Nástroj SF-12 je odvozen z generického dotazníku určeného pro hodnocení kvality života 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) (30). V současnosti je doporučováno použití druhé verze SF-12v2 publikované v roce 2000 (9), která byla použita také v tomto výzkumu. Jedná se o dotazník o 12 položkách hodnotících jak celkové zdraví, tak fyzické funkce, bolest a sociální vlivy.

SF-12v2 obsahuje stejně jako SF-36 celkem osm domén: Celkové zdraví, Fyzické zdraví, Omezení rolí z fyzických důvodů, Omezení rolí z psychických důvodů, Bolest, Emoční zdraví, Energie, Sociální funkce. Při vytváření domén byly hodnoty převedeny na škálu 0 až 100, kde vyšší počet bodů znamená lepší kvalitu života (30).

WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS)

Tento generický nástroj o 36 položkách byl publikován Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a vychází z principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví v praxi. Je určen pro hodnocení kvality života a umožňuje jak hodnocení zdraví, tak zdravotního postižení.

Nástroj obsahuje šest domén: Porozumění a komunikace, Mobilita, Sebeobsluha, Vztahy s lidmi, Životní aktivity, a Účast ve společnosti. V rámci vyhodnocení tohoto nástroje je možné hodnotit celkové skóre, což bylo použito také v této analýze. Čím je skóre vyšší (rozmezí 0 až 100), tím je omezení pacienta větší (27).

Statistická analýza

Pro popis dat byla použita základní popisná statistika a dále statistické testy – chí-kvadrát test (pokud nebyly splněny podmínky pro jeho použití, bylo vyhodnocení povedeno pomocí Fisherova exaktního testu) a Wilcoxonův párový test. K hodnocení vztahu sledovaných faktorů ke změně – zhoršení (≥ 5 % proti stavu před resekcí) kvality života byl použit výpočet hrubého OR (odds ratio) s 95% intervaly spolehlivosti. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 % s použitím SW Stata verze 16.

VÝSLEDKY

Charakteristika výzkumného souboru

Výzkumný soubor tvořilo 32 pacientů podstupujících resekci plic (tab. 1). Průměrný věk v souboru byl 64,9 let (min. 37; max. 79), 53 % tvořily ženy. Základní vzdělání nebo středoškolské vzdělání bez maturity (výuční list) mělo cca 57 % respondentů, vysokoškolské vzdělání mělo cca 19 % respondentů. Nejvíce respondentů žilo v okrese Opava (31 %) a Karviná (25 %). Nádorové onemocnění bylo dle pooperační histologie zjištěno u 81,3 %, ZN představovaly 62,5 % pacientů z výzkumného souboru. Více ZN se v našem výzkumném souboru vyskytovalo u žen (65 %) v porovnání s muži. Až 81,3 % resekcí bylo provedeno torakoskopicky (tab. 1). Průměrná délka operace se pohybovala kolem 65 minut (20–101 min), u nejčastějšího výkonu – torakoskopické lobektomie byla průměrná délka 72 min (45–101 min).

Rizikové faktory

Nádorové onemocnění plic se v rodinné anamnéze objevilo u 28,1 % pacientů. Ex-kuřáci tvořili 40,6 % z výzkumného souboru a kuřáci 18,8 %. Při testování rozdílu dle pohlaví nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,379). Současní kuřáci kouřili průměrně 13 cigaret denně, průměrně po dobu 45,4 let. Ex-kuřáci kouřili průměrně 12 cigaret denně, a to průměrně po dobu 39 let. Pasivnímu kouření bylo vystaveno doma 13,3 % respondentů a v práci 6,7 % respondentů (tab. 2). V rizikovém prostředí pracovalo 25 % respondentů, přičemž byl zjištěn statisticky významný rozdíl dle pohlaví (p = 0,013) (tab. 3). V rizikovém prostředí častěji pracovali muži. Nejčastější rizikovou profesí byla práce v uhelném dole (75 %).

Kvalita života

U kvality životy hodnocené pomocí WHODAS došlo ke zhoršení z průměrné hodnoty 7,1 na 13,0. Jednalo se o statisticky významné zhoršení kvality života před operací a 3 měsíce po ní (p < 0,001) (tab. 4). Změna (zhoršení) nad 5 % byla evidována u 41 % pacientů.

Pomocí nástroje SF-12v2 byla zjištěna průměrná hodnota Celkového zdraví 45,3 před operací, 3 měsíce po operaci došlo k nevýznamnému snížení na 42,2 (p = 0,488) (tab. 4). V doméně Fyzické zdraví došlo také ke statisticky nevýznamnému snížení z průměrné hodnoty 66,4 na 56,3 (p = 0,130). V doméně Omezení rolí z fyzických důvodů došlo ke statisticky významnému snížení z 73,0 na 57,4 (p < 0,001). Také v doméně Omezení rolí z psychických důvodů došlo ke snížení z hodnoty 76,6 na 63,7, ale tato změna nebyla statisticky významná.

Dle histologického typu bylo zjištěno statisticky významné zhoršení v kvalitě života jen u pacientů se zhoubným nádorem (tab. 4).

Dále byly analyzovány faktory (pohlaví, věk, vzdělání, ASA, kouření, histologický nález), které by mohly ovlivnit zhoršení kvality života. Zhoršení (≥ 5 % proti stavu před resekcí) bylo analyzováno u celkové kvality života dle WHODAS a u domény Omezení rolí z fyzických důvodů dle SF-12v2 (tab. 5). Vyšší šance na zhoršení u obou hodnotících nástrojů je u žen v porovnání s muži, dále u osob nad 65 let ve srovnání s mladšími pacienty, u kuřáků (včetně ex-kuřáků) proti nekuřákům. U WHODAS je šance na zhoršení u pacientů s nezhoubným a nenádorovým nálezem nižší než u pacientů se ZN (tab. 5). Žádný vztah však nebyl statisticky významný.

DISKUZE

Resekce plic zasahuje do života pacienta, jelikož může vést k významnému zhoršení kvality života. V porovnání předoperační kvality života a kvality života 3 měsíce po operačním výkonu docházelo v našem výzkumu k významnému omezení zejména u fyzických funkcí, což může ovlivnit fungování pacienta v domácím prostředí, který může potřebovat dopomoci v oblasti saturace základních potřeb spojených s aktivitami denního života. Pokles fyzické i duševní kvality života a také zhoršení soběstačnosti v oblasti aktivit denního života se může po resekci plic objevit zejména u osob ve věku 65 a více let (3). Kromě objektivních parametrů, jako jsou morbidita, mortalita apod., je tedy vhodná také dlouhodobá monitorace kvality života pro včasnou identifikaci oblastí, na které je potřeba zaměřit další péči. Tyto informace mohou být důležité také pro praktické lékaře, kteří mnohdy představují místo prvního kontaktu pacienta se zdravotní péčí.

Jak již bylo zmíněno, hodnocení kvality života v hrudní chirurgii není příliš rozšířeno a dominuje orientace studií mapujících kvalitu života u nádorových chorob. Nádorová onemocnění se vyskytovala u 81,3 % pacientů zařazených do naší studie a stejné procento všech pacientů podstupujících resekci plic v rámci našeho souboru bylo operováno torakoskopicky. Současné poznatky naznačují, že z hlediska pooperační kvality života je torakoskopický přístup v porovnání s torakotomií spojen s lepší kvalitou života, zejména v oblastech fyzického fungování a bolesti (17, 22).

Na základě studie autorů Pompili et al. (14) v časném pooperačním období v horizontu 1 měsíce došlo u pacientů po resekci plic k významnému zhoršení dušnosti jak v klidu, tak při námaze (při chůzi, chůzi do schodů), ke zhoršení obav, citlivosti rány, používání paže a ramena na operované straně, bolestí na hrudníku a obecně ke snížení fyzických schopností a interferenci jizvy při denní aktivitách. Jako faktor, který nejvíce ovlivňuje vývoj symptomů v perioperačním období, byl identifikován operační přístup a usilovně vydechnutý objem za první sekundu (FEV1). Pacienti operovaní pomocí video-asistované torakoskopie a s FEV1 < 70 % hlásili měsíc po výkonu nižší skóre fyzických příznaků (14), které mohou významně ovlivňovat kvalitu života.

Náš výzkum se zaměřoval na sledování kvality života před plicní resekcí a 3 měsíce po ní, kdy v případě dotazníku WHODAS došlo k jejímu statisticky významnému poklesu. Při vyhodnocení nástroje SF-12v2 bylo zaznamenáno významné zhoršení pouze v doméně Omezení rolí z fyzických důvodů, což naznačuje, že pacient může minimálně v této oblasti potřebovat v průběhu rekonvalescence v horizontu 3 měsíců dopomoc. To je v souladu se zjištěními studie realizované u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, podle které může být Omezení rolí z fyzických důvodů a také Omezení rolí z psychických důvodů významně vyšší u pacientů podstupujících resekci torakotomicky v porovnání s video-asistovanou torakoskopií (20).

Při výzkumu výsledků hlášených pacienty v USA (7), kteří podstoupili plicní resekci pro nádorové onemocnění plic, došlo v porovnání s výchozími hodnotami získanými před operací ke zhoršení fyzických funkcí po operačním výkonu s jejich následným zlepšením při měření 6 měsíců po výkonu s tím, že se skóre však stále nacházelo pod výchozími hodnotami. Obdobně tomu bylo u schopností účastnit se sociálních rolí. Po operačním výkonu bylo také identifikováno zhoršení bolesti, spánku a únavy s tím, že po 6 měsících nebyl ve srovnání s výchozí hodnotou identifikován rozdíl. Došlo však ke zlepšení úzkosti/strachu a deprese (7).

Podle jiné studie (2) došlo měsíc po operaci ke statisticky významnému zhoršení celkového zdraví, vykonávání fyzických rolí i sociálních funkcí, zvýšení únavy, bolesti, dušnosti, ke ztrátě chuti k jídlu a zácpě. Po roce od operace nedošlo k normalizaci kvality života, stále přetrvávala snížená fyzická i sociální funkce. Rovněž přetrvávala únava a dušnost (2). Tyto poznatky naznačují, že je vhodné sledovat kvalitu života pacientů podstupujících resekci plic v dlouhodobém časovém horizontu, jelikož ani rok od operačního výkonu nemusí dojít k normalizaci kvality života. Pro budoucí výzkum by také pravděpodobně bylo vhodné pracovat i s údaji o případné další onkologické léčbě, která může po operaci následovat. Ta může vnímanou kvalitu života také nepochybně ovlivnit.

Jednou z metod, které mohou mít na kvalitu života pacienta po resekci plic pozitivní vliv, se zdají být rehabilitační programy. Rehabilitační program pro pacienty s nemalobuněčným karcinomem plic, zahrnující skupinová cvičení 2 hodiny týdně po dobu 12 týdnů, který byl také kombinován s individuálním poradenstvím, ukázal významné zlepšení kvality života, duševního zdraví a emoční pohody, což přetrvávalo až 1 rok po resekci. (24) Význam pohybového tréninku zdůraznil také systematický přehled Cochrane Library z roku 2019, kde bylo naznačeno mimo jiné i zlepšení skóre fyzické složky kvality života a snížení dyspnoe (5).

V Moravskoslezském kraji onemocnělo v roce 2018 ZN plic a průdušek 743 osob, kdy žen bylo 235 (32 %) a mužů 509 (68 %) (8). V porovnání s výsledky zjištěnými v naší studii se častěji ZN plic a průdušek vyskytovaly u žen, jednalo se o 65 % z celkového počtu osob s maligním histologickým nálezem, což je pravděpodobně dáno velikostí výzkumného souboru, ve kterém mírně převažovaly ženy.

Informace získané o výskytu rizikových faktorů mohou být užitečné zejména z pohledu vyhodnocení efektivity nově zavedeného screeningového programu pro včasný záchyt rakoviny plic. Program pracuje pouze s kuřáky a ex- -kuřáky a nezohledňuje profesionální expozici rizikovým faktorům nebo vliv dalších rizikových faktorů, což může v určitých průmyslově zaměřených lokalitách představovat mezeru. Podle našeho názoru je důležité, aby se další výzkum zaměřil na verifikaci toho, zda jsou kritéria pro zařazení do tohoto programu stanovena vhodně a zda by nebylo vhodné je vzhledem k významu profesionální expozice rizikovým faktorům upravit. Sledování osob pracujících v rizikovém povolání vzhledem k nádorům plic, jako je např. práce v riziku prachu s fibrogenním účinkem, možným fibrogenním a karcinogenním účinkem, radonu nebo karcinogenních chemických látek s inhalační expozicí, je sice zajištěna v rámci následných pracovnělékařských prohlídek ve smyslu Vyhlášky č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče, avšak zde je stanovena pouze náplň a frekvence těchto prohlídek (29). Není však přesně stanovena doba, po kterou má člověk po ukončení dané expozice na následné prohlídky docházet. To by měl ve smyslu Zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví stanovit v rozhodnutí orgán ochrany veřejného zdraví (tj. místně příslušná Krajská hygienická stanice), avšak v praxi rozhodnutí tuto informaci většinou neobsahuje, a zajištění následných prohlídek tak může být problematické (31). Pravděpodobnost záchytu časného stadia ZN při těchto prohlídkách je malá (16) pravděpodobně kvůli tomu, že diagnostickými metodami v rámci pracovnělékařských prohlídek jsou pouze spirometrie a RTG hrudníku, přičemž pro screeningový program rakoviny plic se používá modernější metoda nízkodávkového CT s vyšší citlivostí. Je tedy otázkou, zda případní nekuřáci s profesním rizikem neunikají včasnému záchytu. Mimo to samozřejmě existují i další rizikové faktory nádorů plic, které nejsou v kritériích screeningového programu zohledněny, jako např. pasivní kouření, expozice ionizujícímu záření, radonu nebo azbestu v životním prostředí apod. (6).

Vzhledem k tomu, že screening plic je koncipován tak, že pacienty mají oslovovat praktičtí lékaři, je důležitá znalost rizikových faktorů nádorů plic a průdušek. Podle našeho názoru je však stále otázkou komplexnost aktuálně stanovených kritérií pro zařazení do screeningového programu, který v současnosti pracuje pouze s faktorem kouření (11). Z našeho pohledu se jeví jako vhodné při výběru pacientů do screeningového programu zohlednit i další rizikové faktory, zejména profesionální expozici a pasivní kouření, jak je uvedeno výše. K tomu je však třeba další výzkum.

Naše studie má řadu limitací, jako jsou např. monocentrický charakter sběru dat a velikost vzorku, která bohužel neumožnila analýzu kvality života v kontextu s operační technikou a rozsahem resekce. Domníváme se však, že naše studie může být cenným podkladem pro další výzkum kvality života pacientů podstupujících resekci plic, který obecně není příliš rozšířen a v českém klinickém prostředí takřka chybí. Z našeho pohledu je velmi důležité identifikovat problémové oblasti kvality života, jelikož ty nás mohou informovat o tom, jak pacient zákrok nebo své onemocnění vnímá a jak moc a v jakých oblastech jej ovlivňuje. Tyto informace pak umožní lépe cílit další péči o pacienty a nabídnout jim alternativy, díky kterým může proces rekonvalescence probíhat úspěšně také v domácím prostředí. Důraz na kvalitu života v rámci plánování péče v kontextu zohlednění subjektivních priorit pacienta s jeho přímým zapojením do plánování další péče může také pozitivně ovlivnit změnu chování pacienta a posílit jeho aktivitu v rámci udržení vlastního zdraví.

ZÁVĚR

Po 3 měsících od operačního výkonu byla resekce plic spojována se sníženou kvalitou života. Kromě objektivních ukazatelů spojovaných s plicní resekcí, jako jsou morbidita a mortalita, je velmi důležité také dlouhodobé sledování kvality života pacienta, které má potenciál identifikovat problémové oblasti, a efektivně tak cílit další péči. Dlouhodobý monitoring kvality života může také ukázat, zda následně dochází k opětovnému zlepšení nebo alespoň udržení kvality života i ve vztahu k histologickému nálezu.

Podpořeno studentskou grantovou soutěží vyhlášenou Lékařskou fakultou Ostravské univerzity, SGS03/LF/2022.

Výzkum byl schválen Etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava (j. č. 232/2021) a Etickou komisí Lékařské fakulty Ostravské univerzity (j. č. 05/2021).

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Mgr. Katka Bobčíková

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Vítkovice

e-mail: katka.bobcikova@osu.cz