Školitelé v oboru všeobecné praktické lékařství – změny regionální sítě v Česku v letech 2017–2021

Súhrn

Úvod: Správně dimenzovaná síť školitelů je klíčová pro přípravu mladých lékařů v primární péči, kde umístění praxe školitele ovlivňuje mladé lékaře v úvahách o lokaci vlastní praxe. Tato práce popisuje počty školitelů podle krajů Česka, zahrnuje i jejich prostorovou charakteristiku a vývojové trendy.

Metody: Na základě dat největší zdravotní pojišťovny v Česku jsme analyzovali školící praxe všeobecných praktických lékařů v letech 2017–2021, jak dle krajů, tak i prostorové lokace, pro kterou jsme použili vlastní typologii, aplikovanou opakovaně v předchozím výzkumu.

Výsledky: Nejvyšší relativní počet školitelů působil ve Středočeském kraji, největšího nadhodnocení dosahovala školící činnost v Praze. Naopak nejnižší relativní počty školitelů vykazoval Ústecký kraj, nejrychlejší pokles Liberecký kraj. Kraje s nejnižší hustotou sítě školitelů měly zároveň nejnižší podíl venkovských školitelů.

Závěry: Síť školitelů v Česku není rovnoměrná a ve sledovaném období vykazovala řadu odlišných trendů. Domníváme se, že v některých regionech je nedostatečná, a nelze sem proto alokovat potřebnou výši prostředků na vzdělávání.

Klíčová slova:

primární péče – zdravotničtí pracovníci – venkovské lékařství – všeobecné praktické lékařství – zdravotnické vzdělávání – pobídky

ÚVOD

Správně fungující primární péče je konsenzuálně pokládaná za základní pilíř zdravotnických systémů bez ohledu na jejich umístění, velikost a ekonomickou vyspělost (1). V současnosti se celosvětové potýká s řadou negativních trendů, zejména nerovnoměrnou distribucí zdravotních služeb v neprospěch venkova, stárnutím lékařů a zároveň nedostatečným náborem a retencí mladých lékařů zejména na venkově. Tyto problémy se nevyhýbají ani evropským státům (2, 3). Výše zmíněný vývoj byl zaznamenán i v Česku (4, 5). U všeobecných praktických lékařů (VPL) byl v letech 2010–2019 prokázán nárůst věku lékařů, nedostatečná a regionálně nerovnoměrná obměna lékařů s nejnižším tempem ve venkovských oblastech (6).

Systém vzdělávání v oboru VPL prošel v Česku na počátku milénia významnými změnami. Počty lékařů s ukončeným postgraduálním vzděláním kontinuálně klesaly s negativním vrcholem v roce 2006, kdy atestovali pouze tři jedinci. Mezi lety 2005 a 2008 došlo k prodloužení přípravy z původních 3 let na 5 let (později 4 roky) a zároveň probíhala státní podpora pouze pro 20 postgraduálních studentů (7). Od roku 2009 byla doba přípravy harmonizována se standardy EU, zkrácena (minimální doba studia je 3 roky pro absolventy lékařských fakult, delší pro rekvalifikanty z jiných oborů) (8). V témže období se všeobecní praktičtí lékaři zapojili do nově vzniklého dotačního programu „rezidenční místa“, zajišťujícího financování postgraduální přípravy (9). Přitom platí, že žadateli o dotaci mohou být pouze akreditovaná pracoviště v oboru.

Větší část postgraduální přípravy probíhá přímo v ordinaci školitele nebo pod jeho dohledem na odborných ambulancích (20 z 36 měsíců), zbytek v nemocnici, zpravidla spádové. Tato struktura odpovídá paradigmatům definovaným již na konci 20. století, že lékaři často působí v blízkosti místa, v němž se školili, a zároveň zkušenost s venkovským prostředím v kterékoliv fázi vzdělávání zvyšuje pravděpodobnost volby venkovské praxe (10). Tento přístup je doporučován i ze strany evropských organizací praktických lékařů (EURIPA – EURACT) (11), přestože nejsou jednoznačně prokázány jeho výsledky (12, 13).

Za stav sítě poskytovatelů zdravotních služeb odpovídají v Česku dle platné legislativy zdravotní pojišťovny (14). Ty proto vyplácejí ordinacím podílejícím se na postgraduálním vzdělávání bonifikaci, nižší částku akreditovaným (potenciální školitelé), vyšší aktivně školícím. Tímto způsobem se v reálném čase spolupodílejí na financování vzdělávání nových lékařů a nepřímo na formování stavu sítě poskytovatelů v budoucnosti. Bonifikace za akreditaci a školení je smluvně ujednána mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovatelem, je součástí Přílohy č. 2 k základní Smlouvě o poskytování a úhradě zdravotních služeb a zároveň úhradového dodatku pro každý konkrétní rok. Údaje zdravotních pojišťoven tak tvoří vysoce přesný zdroj informací o skutečném stavu sítě akreditovaných i školících praxí.

Aby mohl být zachován současný stav místní a časové dostupnosti zdravotních služeb v oboru VPL, je nutné zajistit obměnu současné stárnoucí generace lékařů ve správné regionální proporcionalitě. Nezbytným předpokladem je dostatek školitelů ochotných školit ve všech regionech Česka, pouze v tom případě lze správně alokovat další pobídky, například přidělovat počty rezidenčních míst nebo vyplácet bonifikace. Tato práce analyzuje celkové počty školitelů podle krajů Česka se zahrnutím umístění jejich ordinací v dimenzi město – venkov v letech 2017–2021, včetně trendů, které sledovaný pětiletý vývoj vykazuje.

METODIKA

K dispozici jsme měli anonymizovaná data Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP ČR) vztažená na jednotlivé poskytovatele (IČZ) (15), v případě bonifikací za akreditaci a školení na úroveň pracoviště (IČP). Data byla strukturována podle měsíců let 2017–2021 (jednotlivá pracoviště začínají a ukončují školení nepravidelně v průběhu roku, zpravidla s cyklem rezidenčních míst, který odpovídá školnímu roku). Proto bylo možné v konkrétních ukazatelích stanovit celkové i průměrné počty IČP bonifikovaných v daném roce.

Údaje o kapacitě, celkovém počtu IČZ a IČP byly převzaty z ročenek VZP ČR (16), ve kterých jsou pravidelně publikovány. Metodika zjišťování počtu poskytovatelů je standardizovaná a lze ji využít i pro dlouhodobé longitudinální sledování. Údaje o počtu obyvatel jednotlivých krajů byly převzaty z údajů Českého statistického úřadu (17), přičemž pro naše porovnávání jsme používali pouze data za rok 2021, který byl koncovým rokem sledovaného období.

Pro členění ordinací v dimenzi město – venkov byla použita typologie, kterou autoři podrobně popsali a aplikovali v předchozích pracích (6, 18). V souladu s metodologií OECD dělí ordinace VPL do tří typů (typ 1 – městské, typ 2 – přechodné, typ 3 – venkovské). Dalším hodnotícím kritériem se stala přítomnost nemocnice s akutní péčí alespoň v jednom základním oboru (interna, chirurgie, gynekologie, pediatrie) v daném sídle (dělení jednotlivých typů probíhá na úrovni ORP). Přechodný typ je tak rozdělen na dva podtypy: ORP s takovou nemocnicí (typ 2a) a ORP bez takové nemocnice (typ 2b).

VÝSLEDKY

Základní údaje o populační velikosti krajů, kapacitě, počtu IČZ a IČP podává tabulka č.1. Dále udává průměrné počty akreditovaných IČP v jednotlivých krajích, jejich podíl na celkovém počtu akreditovaných IČP v Česku i jejich podíl na počtu IČP v daném kraji. Nejvyšší podíl akreditovaných IČP měl kraj Vysočina, kde dosahoval téměř 30 % všech IČP, naopak v Karlovarském a Ústeckém kraji pouze 15 %. Stejné údaje udává tabulka i pro aktivně školící pracoviště. Nejvyšší zastoupení nad 6,5 % měly kraje Středočeský, Královéhradecký, Olomoucký a Pardubický, naopak méně než 3 % podílu dosahoval kraj Ústecký. Pouze v Karlovarském kraji podíl školících IČP na akreditovaných IČP překročil jednu třetinu, naopak v dalších pěti krajích ukazatel nedosáhl ani jedné pětiny. Posledním údajem je porovnání průměrného počtu školících IČP a populační velikosti krajů. V tomto ohledu jasně dominovalo Hlavní město Praha (zde je třeba si uvědomit i absolutní velikost regionu a tím i absolutní počty ordinací, které tuto převahu vytvářejí), následovaná kraji Královéhradeckým a Olomouckým. Nejvyšší propad vůči své populační velikosti naproti tomu vykazovaly kraje Ústecký, Jihomoravský a Moravskoslezský.

Při sledování změn jednotlivých ukazatelů v celém sledovaném období (tab. 2) nalézáme plošný pokles počtu IČZ i IČP. Pokud jde o kapacitu lékařů, mírný pozitivní obrat vykazovaly pouze kraje Liberecký a Královéhradecký, neutrální zůstával Středočeský kraj. V ostatních krajích kapacita klesala, přičemž všem třem zmíněným ukazatelům dominují kraje Karlovarský a Ústecký. Současně na většině území Česka klesaly počty akreditovaných pracovišť, nejvíce v Libereckém kraji, kde úbytek dosahoval téměř 40 %. Výjimkou je pouze Hlavní město Praha a v menší míře Středočeský kraj, kde se nárůst počtu akreditovaných IČP pohyboval v řádu desítek procent. Ve vývoji počtu školících IČP je území Česka rozděleno zcela jiným způsobem, kde zhruba v polovině krajů počet školících IČP rostl, v polovině klesal, nejvíce v Libereckém a Pardubickém kraji.

Tabulka 3 následně pracuje s absolutními, nikoliv průměrnými počty IČP. Pokud jejich počty porovnáme s populační velikostí krajů, získáme představu o šíři nabídky v jednotlivých regionech. U akreditovaných IČP nejvyšších hodnot dosahoval Královéhradecký kraj, nejnižších Ústecký a Karlovarský kraj. Časovým trendem byl strmý kontinuální nárůst v Hlavním městě Praze a Středočeském kraji, naopak kontinuální pokles v Libereckém kraji. V ostatních regionech se absolutní počty akreditovaných IČP měnily jen zvolna nebo meziročně oscilovaly. Obdobné rozvrstvení i časové trendy bylo možné pozorovat také u školících IČP.

Rozložení IČP v dimenzi město – venkov ukazuje tabulka 4. Podíl akreditovaných IČP umístěných ve velkých městech byl nejvyšší v krajích Libereckém, Moravskoslezském, Ústeckém a Jihočeském, kde přesahoval 50 % (z hodnocení je z logiky věci vyjmuto Hlavní město Praha, kde je takových IČP 100 %), nejvyšší podíl venkovských akreditovaných IČP byl sledován ve Středočeském kraji, kde dosáhl téměř 50 %. U školících IČP podíl městských praxí přesáhl 60 % v Libereckém a Moravskoslezském kraji (opět s vyjmutím Prahy z hodnocení), naopak venkovských praxí školilo nejvíce v Pardubickém kraji, kde jejich podíl přesáhl dvě třetiny.

DISKUZE

VZP ČR jako největší zdravotní pojišťovna smluvně pokrývá 100 % území Česka, v segmentu VPL s ní mají smlouvu prakticky všechny praxe, poskytující léčebnou péči. Smluvní údaje o nároku na bonifikaci jsou disjunkčního charakteru a nejsou vázány na podíl pojištěnců VZP ČR v daném regionu. Poskytovatelé dokládají pojišťovně jak doklady o akreditaci, tak pracovní smlouvy se školenci. Situaci, kdy by akreditovaná školící praxe neměla smlouvu s VZP ČR, lze v našich podmínkách s ohledem na podmínky udělení akreditace považovat za variantu pouze hypotetickou.

Údaje ze smluv VZP ČR lze proto považovat v kontextu naší práce za vysoce přesná a spolehlivá data, protože se podle nich jednotlivým poskytovatelům každý měsíc vyplácejí finanční bonifikace. A to bez ohledu na to, zda je poskytovatel zároveň zapojen do dotačního programu „rezidenční místa“. Pokud ano, jsou bonifikace zdravotních pojišťoven dalším standardním zdrojem financování postgraduální přípravy. Možná je ale i varianta, kdy postgraduální příprava probíhá mimo zmíněný dotační program (zpravidla rodinní příslušníci, zřídka samoplátci, kteří si postgraduální přípravu financují z vlastních zdrojů, případně ji financuje zaměstnavatel). Pak je bonifikace zdravotních pojišťoven pro školící praxi jediným příjmem ze vzdělávací činnosti.

Důležitým zjištěním vyplývajícím z této práce je plošný pokles počtu IČZ, IČP a až na malé výjimky i kapacity po celém území Česka. V předchozí práci autorů (analyzující data z let 2010–2019) byl tento trend již naznačen, přesto v hodnocení celého období počty lékařů i kapacita v oboru VPL rostly (6). Nyní se zdá, že pověstné kyvadlo již překonalo svoji maximální výchylku a započalo pohyb opačným směrem, další pokles počtu ordinací VPL je pravděpodobný, stejně jako je pravděpodobná jeho regionální nesouměrnost.

Celkově lze dle našich výsledků definovat tři druhy regionů. První představuje Hlavní město Praha a Středočeský kraj, kde strmě narůstaly počty akreditovaných i školících praxí, přestože i zde celkový počet ordinací a kapacita mírně klesaly. Zhruba jedna čtvrtina akreditovaných praxí zde aktivně školila. Pokud porovnáme počet školících praxí s populační velikostí území, prokazujeme zde nejvyšší nadhodnocení. Protože dominantním zdrojem financování postgraduálního vzdělávání je dotační program „rezidenční místa“, lze tímto způsobem nepřímo dovozovat, že jsou tyto regiony v přidělování dotací nadhodnoceny na úkor zbytku Česka.

Na opačném pólu stojí regiony, které se dlouhodobě považují za rizikové, převážně kraje Karlovarský a Ústecký. Z výsledků naší práce vyplývá, že se oba kraje v mnoha ohledech odlišují. Ústecký kraj lze charakterizovat malým počtem akreditovaných i školících ordinací s ohledem na celkový počet ordinací i na populační velikost. Zájem zde byl nejnižší z celého Česka a tomu odpovídá i nejnižší poměr mezi aktivním školením a populační velikostí. Lze tedy dovozovat, že i počet „rezidenčních míst“ je zde nižší, a to zejména z důvodu, že nelze nalézt dostatek pracovišť ochotných se akreditovat a školit. Naopak Karlovarský kraj, přestože se potýkal s nejvyšším poklesem počtu IČZ, IČP i kapacity a nízkým počtem akreditovaných ordinací, dosahoval průměrných hodnot u školení, počet školících ordinací zde dokonce narůstal. Akreditované ordinace se zde do školení zapojovaly s více než třetinovým podílem, nejvyšším v celém Česku. Zde tedy naopak akreditované ordinace školily s nejvyšší ochotou.

Detekovali jsme ale další dva regiony s nepříznivými charakteristikami. Jde o kraj Liberecký, kde byly počty akreditovaných i školících IČP průměrné a kapacita dokonce rostla, zaznamenali jsme ale nejvyšší úbytek počtu akreditovaných i školících IČP (v tomto ukazateli téměř o tři čtvrtiny), což představuje riziko pro další období. Region zřejmě těžil z dobrých základů, ale jeho pokles ve sledovaném období vykazoval nejvyšší dynamiku. Dále se jedná o Moravskoslezský kraj, který vykazuje obdobné charakteristiky jako Ústecký kraj, pouze v menším měřítku. Společným jevem je také prakticky setrvalý stav v celém sledovaném období, což i vzhledem k velikostem regionů vzbuzuje respekt z robustnosti změn, které by je případně mohly pozvednout z celostátního podprůměru.

Ostatní kraje vykazovaly ve většině ukazatelů průměrné výsledky, přestože i mezi nimi lze vysledovat určité rozdíly. Královéhradecký kraj těžil z nejrozsáhlejší sítě školitelů, kteří navíc byli ochotni školit, naopak kraj Vysočina obdobný potenciál nevyužíval a nadprůměrný počet akreditovaných školitelů vedl pouze k průměrným počtům skutečně školících ordinací. Ještě výraznější byla tato disproporce v Jihomoravském kraji. Omezeným počtem školitelů disponoval také Plzeňský kraj. V Olomouckém kraji docházelo k nejvýraznějším výkyvům mezi jednotlivými sledovanými roky.

Upozornit je také třeba na rozdílné populační velikosti krajů, které mohou zkreslovat prostá procentuální porovnávání. V nejmenších krajích mohou jednotky ordinací znamenat tytéž výchylky jako desítky ordinací v největších krajích. Například pouhá korekce nadhodnocení Prahy a Středočeského kraje na úroveň odpovídající jejich populační velikosti by vyřešila situaci ve většině populačně průměrných krajů.

Pokud již zmiňujeme Hlavní město Prahu a Středočeský kraj, je třeba upozornit i na fakt, že strmě stoupající zájem o akreditaci a školení i nadhodnocení školící činnosti vztažené k populační velikosti se nijak pozitivně nepromítly do počtu ordinací, naopak i zde docházelo k poklesu počtu IČP, IČZ a kapacity (průměrné hodnoty v rámci Česka). Naddimenzované zdroje zde alokované do školení nestačily ani na udržení výchozího stavu. Pravděpodobným vysvětlením je vytváření částečných úvazků, které si mohou rozdělit původní školitel a školenec a mohou být atraktivní jak pro školitele v důchodovém věku, tak pro mladé lékařky.

Pokud jde o rozmístění akreditovaných a školících ordinací v dimenzi město – venkov, dochází zde k pozoruhodné shodě v krajích, které byly výše označeny na nejrizikovější, zejména v krajích Moravskoslezském a Ústeckém. Zde jsme detekovali nejvyšší zastoupení akreditovaných i školících ordinací ve městech a nejnižší na venkově. Z toho lze dovozovat, že skutečným problémem těchto krajů je malá ochota venkovských praxí k akreditaci i školení, a právě jejich absence stojí za celkově podprůměrnou hustotou sítě školitelů v uvedených regionech. V Karlovarském kraji bylo zastoupení venkovských praxí mezi akreditovanými nadprůměrné, u vlastního školení podprůměrné. Situace je zde tedy poněkud odlišná, nedaří se aktivizovat potenciální školitele, kterých je k dispozici dostatek. V Libereckém kraji se nadprůměrný podíl městských ordinací u školící činnosti ještě zvyšoval, naopak v Jihomoravském kraji klesal, větší zájem akreditovat se i školit tam tedy měly venkovské praxe. Jednoznačným lídrem ve školení venkovskými lékaři byl Pardubický kraj následovaný poměrně překvapivě Středočeským krajem, což lze vysvětlit vysokou poptávkou po mladých lékařích v menších sídlech více vzdálených od Prahy.

V zahraniční literatuře existuje široká škála důkazů o důležitosti lokace postgraduálního vzdělávání, která pozitivně formuje vztah mladých lékařů k venkovským a jinak neatraktivním lokalitám (10, 19). Je pravděpodobně důležitější než přímé finanční pobídky (20) a nátlakové administrativní intervence (povolení k provozování praxe, umístěnky, víza, apod.) (21). V evropském prostoru jsou inspirativní zejména zkušenosti z Norska (22). Podmínkou je však existence dostatečně dimenzované sítě školitelů, jakou vybudovali v minulosti například v Austrálii (23). Přesto se ani v zahraničí dlouhodobě nedaří jednoznačně stanovit determinanty, které ovlivňují sílu spojení mezi místem školení a budoucím působištěm školeného lékaře (24, 25). Také v Česku dosud nemáme žádné poznatky o síle vztahu místa školení a pozdějšího působiště vyškoleného VPL, stejně tak jako o důvodech případné změny lokality působiště.

Protože umístění lékařských praxí bude základním globálním tématem zdravotnických politik i v budoucnosti (26), jeví se stabilizace sítě školitelů v oboru VPL jako klíčové téma i v Česku. V některých krajích již v tomto směru zahájili motivační programy, jako např. v kraji Karlovarském (27), obdobné projekty mají spuštěny i některé zdravotní pojišťovny, např. VZP ČR (28). Přesto je třeba mít na paměti, že největší úspěch v rámci pobídek mají kontextová řešení zapojující více aktérů (12). Koordinační a regulační role organizátora péče (ministerstva zdravotnictví – udělování akreditací, přidělování dotací – rezidenčních míst, dohled nad zdravotními pojišťovnami apod.) je tedy nezastupitelná.

ZÁVĚR

Dostatečně dimenzovaná a v čase stabilní síť školitelů v oboru všeobecné praktické lékařství je klíčová pro zachování dostatečného tempa generační obměny, když větší část postgraduálního kurikula probíhá přímo v ordinacích školitelů nebo pod jejich dohledem v blízkých ordinacích specialistů. V zahraničí byla konsenzuálně prokázána důležitost lokace školící praxe, jejíž umístění pozitivně formuje vztah mladých lékařů k neatraktivním lokalitám, zejména venkovu. Současně v případě retence pracovní síly na venkově dosahují lepších výsledků intervence zapojující více aktérů na více úrovních. Před izolovanými pobídkami na úrovni jednotlivých krajů či zdravotních pojišťoven je třeba upřednostnit systémová řešení organizátora zdravotní péče, v kontextu Česka ministerstva zdravotnictví.

Domníváme se, že v některých regionech je síť školitelů nedostatečná, a nelze sem proto alokovat potřebnou výši prostředků na vzdělávání. Nejvíce ohroženými jsou v tomto směru kraje Ústecký, Karlovarský, Moravskoslezský a Liberecký. Nadprůměrný podíl školitelů ve velkých městech v těchto krajích (s výjimkou Karlovarského) vzbuzuje podezření, že jde spíše o nedostatek venkovských školitelů, který deformuje celkové počty. Naopak v Hlavním městě Praze a Středočeském kraji působí nejvíce akreditovaných i školících praxí, jejich počet stále roste a zároveň zde byla školící činnost v porovnání s populační velikostí nejvíce nadhodnocena. Dá se tedy očekávat, že bez zásahu organizátora zdravotní péče se bude tento nepoměr mezi centrálním a periferními regiony v Česku do budoucna nadále zvětšovat.

Seznam použitých zkratek
EU Evropská unie
EURIPA The European Rural and Isolated Practitioners Association
EURACT The European Academy of Teachers in General Practice/Family Medicine
IČP identifikační číslo pracoviště (lékaře) v rámci IČZ
IČZ identifikační číslo poskytovatele zdravotních služeb

OECD Organisation for Economic Co-operation and Development
ORP obce s rozšířenou působností
VPL všeobecné praktické lékařství, všeobecný praktický lékař
VZP ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
MUDr. Jan Bělobrádek
Ústav preventivního lékařství LF UK
Šimkova 870, 500 03 Hradec Králové
e-mail: jan.belobradek@tiscali.cz

Prakt. Lék. 2023; 103(2): 84–91