Poranenia kože súvisiace s lekárskym lepidlom

ÚVOD

Koža vytvára bariéru medzi organizmom a vonkajším prostredím a zároveň chráni organizmus. Pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti využívame rôzne pomôcky a materiály, ktoré obsahujú lekárske lepidlá. Pri odstraňovaní týchto pomôcok môže dôjsť k poškodeniu a poraneniu kože. Opakovaným používaním adhezívnych materiálov zvyšujeme riziko vzniku poranenia kože. Poranenia sú spôsobené, keď spojenie medzi kožou a lekárskym lepidlom je silnejšie ako medzi jednotlivými bunkami, čo spôsobuje oddelenie epidermálnych vrstiev alebo oddelenie epidermy od dermis (3).

Poranenia kože súvisiace s lekárskym lepidlom, Medical Adhesive-Related Skin Injury (ďalej MARSI) je syndróm, kedy na koži po odstránení lepidiel zostávajú lézie dlhšie ako 30 minút. Môže ísť o mechanické poškodenie ako napríklad odlupovanie kože, napínanie kože, tvorba pľuzgierov, trhlín. Ďalším poškodením je kontaktná alebo alergická dermatitída, prípadne iné poškodenia kože ako macerácia či folikulitída (2).

Diferenciálna diagnostika MARSI u kriticky chorých pacientov sa stáva náročnou, pretože niektoré poranenia kože môžu vykazovať podobné charakteristiky. Rozhodujúce je identifikácia etiológie (10).

Súčasné chápanie MARSI syndrómu je výsledkom interdisciplinárnej konferencie, ktorá sa konala v roku 2012, kde boli prednesené odporúčania týkajúce sa hodnotenia, prevencie a manažmentu MARSI syndrómu. Osobitne boli prijaté odporúčania pre pacientov s akútnou alebo chronickou ranou, stómiou alebo inkontinenciou (14).

Poranenie kože adhezivnými materiálmi prvýkrát spomínajú autori McNichol et al. (7). Uvádzajú, že ak sa nepoužili správne techniky na aplikáciu a odstraňovanie adhezívnych produktov, môže dôjsť k poraneniu kože, čo ovplyvňuje bezpečnosť poskytovanej starostlivosti a kvalitu života pacienta a zároveň zvyšuje náklady na poskytovanú starostlivosť (5). Udržiavanie integrity pokožky je indikátorom kvality ošetrovateľskej starostlivosti (1).

Problém poranenia kože je často prehliadaný, podceňovaný a nedostatočne hlásený. Prevalencia MARSI syndrómu je preto veľkou neznámou. Medzinárodné štúdie v Číne popisujú prevalenciu 19,7% a v Spojených štátoch 13% (1). Napriek tomu, že povedomie o tejto problematike postupne rastie, zdravotnícki pracovníci v rôznych klinických prostrediach jej stále úplne nerozumejú. Aplikácia a odstraňovanie lekárskych lepiacich produktov často prebieha nesprávne, čo neúmyselne spôsobuje poškodenie kože. V mnohých prípadoch by sa MARSI malo považovať za zranenie, ktorému sa dá predísť (4).

Prevencia poranení kože predpokladá vzdelávanie sestier, lekárov a ďalších zdravotníckych pracovníkov, ale aj pacientov a ich opatrovateľov o týchto léziach. Ďalšími intervenciami v rámci preventívnych stratégií je adekvátna starostlivosť o kožu, výber vhodných adhezívnych materiálov, identifikácia rizikových faktorov, aplikácia bariér medzi kožou a adhezívom a zdokumentovanie poranenia kože v ošetrovateľských záznamoch s následným sledovaním stavu (2).

Okrem pacientov a odborníkov zapojených do starostlivosti si táto téma vyžaduje pozornosť manažérov ošetrovateľskej starostlivosti, ktorí by mali zvážiť spojenie s etickými, právnymi a finančnými aspektmi, preto je nevyhnutné preskúmať vedecké dôkazy, aby sa rozšírili poznatky o poraneniach kože adhezivnými materiálmi (10). V rámci manažmentu starostlivosti je potrebné podporovať vedenie záznamov o poraneniach kože a skvalitňovať efektívnu komunikáciu v tíme. Výskyt poranenia kože je omnoho častejší v porovnaní s hlásením nežiadúcich udalostí a identifikovaním problému, preto by organizácie mali mať zavedené procesy na vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov (4).

PREVENCIA PORANENIA KOŽE

Postupne spolu s vedeckými dôkazmi sa manažment starostlivosti o pokožku vyvíja a mení z ošetrovania a liečby poranenia kože na prevenciu (5).

Prevencia poranenia kože adhezivnými materiálmi znižuje bolestivosť, zvyšuje komfort u pacientov, minimalizuje obdobie hospitalizácie, čo je zároveň ekonomickým ukazovateľom.

V oblasti prevencie MARSI syndrómu je viacero prístupov, ktoré zahŕňajú prípravu kože, techniku aplikácie a odstraňovania a používanie produktov na ochranu pokožky a na odstraňovanie lepidiel (3). Kľúčovou stratégiou je školenie zdravotníckych pracovníkov. Zdravotnícki pracovníci si musia byť vedomí príčin, rizík, poskytnúť náležitú starostlivosť a zraneniam predchádzať (10).

Východiskovým predpokladom prevencie je identifikácia rizikových faktorov. Hodnotenie kože je pevnou súčasťou zdravotnej starostlivosti, aby sa kontroloval proces hojenia, a aby sa predišlo komplikáciám na koži. Koža by sa mala hodnotiť u všetkých pacientov pred aplikáciou krytia či pomôcky, a to aj vtedy, ak sa pokožka nezdá byť krehká alebo narušená. Pravidelné sledovanie kože je kľúčové pri znižovaní rizika iatrogénnych poranení kože počas hospitalizácie (5).

Pri každej výmene obväzu a pri pozorovaní príznakov poškodenia tlakom je potrebné realizovať ďalšie hodnotenia. Kľúčovými aspektmi hodnotenia sú posúdenie teploty, farby, úrovne vlhkosti, turgor, krehkosť kože a celistvosť kožného krytu (10).

RIZIKÁ PORANENIA KOŽE

V súčasnej praxi nie je k dispozícii hodnotiaci nástroj pre posúdenie rizika poranenia kože súvisiaceho s použitím lekárskych lepidiel, preto je žiadúce uskutočniť výskum zameraný na vývoj hodnotiaceho nástroja, ktorý podporí bezpečnú starostlivosť (2).

Na zistenie rizikových faktorov pre MARSI bola v štúdii realizovanej Pires-Júnior et al. (8) použitá Bradenova stupnica, ktorá sa primárne využíva pre hodnotenie rizika vzniku dekubitov. Stupnica má šesť subškál, a to zmyslové vnímanie, aktivita, vlhkosť, výživa, trenie a šmykanie. Tlakové zranenia (dekubity) a poranenia kože adhezivnými materiálmi majú podobné rizikové faktory, a preto prevencia a eliminácia spoločných rizikových faktorov môže viesť k redukcii iných typov lézií (8). Keďže nemáme hodnotiaci nástroj na hodnotenie rizika vzniku MARSI syndrómu, využitie Bradenovej stupnice je vhodným ekvivalentom.

Starostlivosť o kožu je dôležitou súčasťou prevencie MARSI syndrómu. Starostlivosť o pokožku by sa mala vykonávať rutinne, aby sa zachovala jej integrita a bariérová funkcia. Starostlivosť zahŕňa používanie neagresívnych čistiacich prostriedkov, najvhodnejšie s neutrálnym pH a používanie produktov bez alkoholu s cieľom hydratácie pokožky. Súčasťou starostlivosti o pokožku je adekvátny príjem vody a energeticky hodnotnej výživy.

Na ochranu pokožky existujú tekuté polymerné prípravky, ktoré po nastriekaní na pokožku vytvárajú bezfarebný a vode odolný ochranný film, ktorý môže izolovať pot či mastnotu, a po zaschnutí vytvára ochrannú vrstvu medzi lepidlom a pokožkou. Pri odstraňovaní adhezív sa tak odstráni ochranná vrstva, čím sa znižuje poškodenie kože (13). Osobitný význam majú tieto prípravky pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti o novorodencov a predčasne narodené deti, ktoré predstavujú najzraniteľnejšiu skupinu voči vzniku poranenia kože (5).

Významným rizikovým faktorom pre vznik MARSI syndrómu je starnutie, ktoré spôsobuje zmeny v štruktúre pokožky, ako je zvýšená strata vody a znížená elasticita, hrúbka, odolnosť a syntéza kolagénu. Priťažujúcim faktorom sú ženy po menopauze, ktoré majú oslabenú pokožku v dôsledku zníženej hladiny estrogénu (2). V štúdii realizovanej autormi Qi et al. (9) pri analýze rizikových faktorov u pacientov s PICC katétrom preukázali významnosť vek nad 65 rokov, mokrá koža, suchá koža, edém, alergická anamnéza, typ obväzu a obezita, pričom kontaktná dermatitída mala najvyššiu incidenciu z prejavov a predstavovala až 30, 3 % všetkých prípadov. Percento výskytu kontaktnej dermatitídy však môže súvisieť s klimatickými podmienkami, vlhkosťou vzduchu a zvýšeným potením pacientov (9). Medzi vnútorné rizikové faktory radíme dehydratáciu, podvýživu, dermatologické stavy súvisiace s liečbou ožiarením a súčasný výskyt ochorení: cukrovka, infekcia, renálna insuficiencia, imunosupresia, chronická venózna nedostatočnosť a prítomnosť edému (3).

Ak posúdenie odhalí existujúce poranenie kože, je potrebné identifikovať jeho príčinu, zdokumentovať poranenie kože a nahlásiť ako nežiaducu udalosť (3).

POUŽÍVANIE ADHEZÍVNYCH MATERIÁLOV A ICH ODSTRAŇOVANIE

Lekárske lepidlá sa používajú na fixáciu pomôcok, ako sú obväzy, hadičky, katétre, elektródy, stomické pomôcky, adhezívne obväzy na krytie rán, liečivé náplasti. Používané lepidlá sú akrylátové, silikónové, hydrokoloidy a zriedkavejšie polyuretán. Mali by byť biokompatibilné, nesenzibilizujúce, nedráždivé a necytotoxické (3). Pri aplikácii lepiacej zdravotníckej pomôcky sa vždy riadime pokynmi výrobcu. Pokožku je potrebné očistiť a v prípade potreby pristrihnúť chĺpky, čo môže zabrániť interferencii s obväzom. Pokožka by sa nikdy nemala holiť (1). Prípravkom na báze alkoholu sa vyhýbame, pretože vysušujú pokožku. Pomôcku lepíme na suchú pokožku, pretože vlhkosť môže znižovať priľnavosť. Neaplikujeme s napätím a naťahovaním. Aplikujeme v správnej orientácii, aby bolo umožnené natiahnutie, ak sa očakáva pohyb, prípadne opuch. Na vyhladenie používame jemný tlak lepiaceho produktu v mieste medzier alebo vrások. Ak je možné, aplikačné oblasti rotujeme. Turnbull et al. realizovali štúdiu, v rámci ktorej porovnávali účinok adhezív na báze silikónu v porovnaní s adhezívami na báze akrylátu u zdravých dobrovoľníkov. Závery štúdie poukazujú, že silikónové adhezívne krytia menej narúšali kožnú bariéru ako akrylatové. Tieto výsledky by mohli uľahčiť rozhodnutie zdravotníckych pracovníkov vo výbere vhodného adhezívneho krytia (12).

Pri odstraňovaní adhezívneho krytia zatlačíme kožu a jemne odstraňujeme lepidlo v smere rastu chĺpkov. Pri odstraňovaní lepidla podopierame pokožku prilepenú k obväzu. Krytie neodstraňujeme strhnutím či ťahaním. Priehľadné obväzy odstraňujeme uvoľnením rohu. V prípade potreby použijeme odstraňovače lekárskych lepidiel na uvoľnenie lepeného spoja (3). Odstraňovače lepidiel sa bežne používajú v klinickej praxi predovšetkým pri opakovanom používaní adhezív, najčastejšie pri preväzoch kolostómie alebo v starostlivosti o novorodencov. Odstraňovače lepidiel sú dostupné ako utierky či spreje. Tieto odstraňovače majú obmedzenú funkčnosť, pretože nemôžu preniknúť cez podklad a musia sa aplikovať na rozhranie lepidlo a koža. U novorodencov sa neodporúča používať odstraňovače na báze alkoholu a organických rozpúšťadiel (11).

Bohužiaľ prístup k týmto odstraňovačom nie je rovnaký vo všetkých zdravotníckych zariadeniach. Odstraňovače vo forme sprejov sa aplikujú zo vzdialenosti 10 – 15 cm. Na priepustné náplasti sa aplikuje v dostatočnom množstve. Náplasť po 10 – 15 sekundách môžeme odstrániť. U nepriepustnej náplasti sa aplikuje na roh náplasti a po niekoľkých sekundách sa odlepí. Obrúsky sa používajú na odstraňovanie a čistenie zvyškov náplastí predovšetkým pri ošetrovaní stómie, zároveň vytvárajú bariérový film, ktorý poskytuje ochranné rozhranie medzi pokožkou a adhezívom a znižuje trenie. Klinické štúdie poukazujú, že bariérové filmy majú schopnosť redukovať erytém a odlupovanie kože po odstránení adhezíva, a preto ich použitie u ľudí s rizikom vzniku poranenia kože sú nevyhnutnosťou (1). Swanson et al. publikovali štúdiu, v rámci ktorej pracovali na vývoji adhézie citlivej na teplo. Začlenenie aditív reagujúcich na teplotu ako prostriedku na zavedenie tepelného odlepovania adhezíva je ďalším sľubným riešením vedúcim k spokojnosti pacienta. Využívanie takýchto materiálov odstráni súčasnú rozhodovaciu dilemu sestier používať kvalitné vysoko adhézne krytie s rizikom vzniku MARSI syndrómu alebo použitie krytia s nižšou priľnavosťou, čo prináša riziká z pohľadu účinnosti (11).

International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) je medzinárodnou organizáciou, ktorá združuje v rámci medziodborovej spolupráce odborníkov v súvislosti so starostlivosťou o pergamenovú kožu a s tým súvisiace poranenia kože. Bola založená v roku 2011 s cieľom skvalitnenia starostlivosti o pacientov, ktorí sú ohrození poranením kože v dôsledku zmeny jej štruktúry. ISTAP zvyšuje medzinárodné povedomie o predikcii, hodnotení, prevencii a liečbe trhlín na koži. Roztrhnutie kože je traumatická rana spôsobená mechanickými silami vrátane odstránenia lekárskych lepidiel (6). V súčasnosti Medzinárodná poradná skupina ISTAP vypracovala odporúčania pre prevenciu, hodnotenie a manažment kožných trhlín na základe dôkazov, ktoré vychádzajú z rozsiahlych prehľadov literatúry a záverov výskumných šetrení odborníkov a názorov expertov.