EPIDEMIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO APARÁTU - ANALÝZA, PROBLEMATIKA LÉČEBNĚ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ

Súhrn

Článek analyzuje problematiku současného stavu onemocnění kosterní a svalové soustavy – prevalenci onemocnění, problematiku rizikových faktorů a skupin populace. V kontextu s globálními údaji podněcuje k zamyšlení nad možnostmi preventivních opatření s přihlédnutím ke stávajícímu systému diagnosticko-léčebných postupů, standardů a legislativních norem.

Klíčová slova:
onemocnění pohybového aparátu, epidemiologie, prevence, léčebná rehabilitace

ÚVOD

Nemoci kosterní a svalové soustavy (dle MKN, 10. revize), dále v textu jako MSD (z anglického označení musculoskeletal disorders) jsou svým výskytem jedny z nejčastějších chorob, které trápí populaci v produktivním věku a setkáváme se nimi na všech úrovních poskytování medicínské péče. MSD jsou náplní každodenní činnosti nejen lékařů specialistů, kteří se zabývají primárně léčbou pohybového aparátu ať už v ambulantní praxi či cestou příslušných lůžkových oddělení nemocnic a léčebných ústavů, ale i praktických lékařů, eventuálně jsou v krajních případech předmětem činnosti posudkového a pracovního lékařství.

Epidemiologie MSD

Sledování výskytu neinfekčních onemocnění, někdy také nazývaných jako tzv. civilizační choroby, kam vedle MSD řadíme rovněž například obezitu, kardiovaskulární choroby, komplikace způsobené tělesnou inaktivitou a jiné, je zajímavé z několika různých medicínských i ekonomických aspektů. Analýza vývoje od roku 1995 dle údajů Českého statistického úřadu (ČSÚ), České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) ukazuje 4 nejčastější příčiny čerpání pracovní neschopnosti (PN) (2). V roce 2004 byl podíl následující - nemoci dýchací soustavy 39,86 %, kosterní a svalové alarmujícíh 18,74 %, úrazy a otravy 11,71 %, nemoci trávicí soustavy 6,90 %. V posledních letech došlo ke změnám vývoje zejména v souvislosti s přijetím zákona č. 421/2003 Sb., kterým došlo ke změnám v nemocenském pojištění, a dále důsledkem některých novelizací a prováděcích vyhlášek upravujících nárok na čerpání nemocenských dávek zejména v prvních dnech průběhu PN. Zřejmý je rovněž vliv např. výskytu chřipkové epidemie, zejména pokud jde o počet krátkodobých PN, naopak nemoci kosterní a svalové soustavy jsou příčinou dlouhodobých PN. Průměrná doba trvání PN u nemocí kosterní a svalové soustavy je nepříznivých 53,0 dní (rok 2004).

Dalším zajímavým parametrem je sledování v zahraničí běžného, v našich podmínkách poměrně nového, indikátoru kvality poskytované zdravotnické péče – výskytu bolesti. Bolest je u nemocí pohybového aparátu jedním z prvních a základních průvodních příznaků, pro které pacient vyhledá pomoc. Bohužel, případná průvodní porucha funkce daného segmentu podnětem k návštěvě lékaře z pravidla není. Ze zámořských statistik vyplývá, že 76 % Američanů se léčí pro bolest, ve srovnání s např. 7 % diabetiků, 6 % pacientů s onemocněním kardiovaskulárního aparátu a 0,4 % pacientů s nádorovým onemocněním (18). Dle charakteru a lokalizace bolesti u populace v produktivním věku připadá 28 % na bolesti v oblasti dolní části zad, 15 % na oblast krční páteře, dále potom na oblast hlavy, nosných kloubů atd. (5, 6).

Při zaměření na problematiku sledování a definice rizikových faktorů, příčin a etiopatogeneze u dospělé populace a stanovení rizikových skupin vycházíme ze základního dělení MSD na:

a) poruchy funkční – nemají korelát v podobě organických strukturálních změn, patří sem reflexní změny, blokády, hypermobility atd.,

b) strukturální:

• degenerativního původu s patologickým nálezem při strukturálním vyšetření,
• nedegenerativní onemocnění - vrozené vady, zánětlivá onemocnění, poúrazové stavy a onkologická onemocnění.

Rizikové faktory, které mohou ovlivnit vznik či průběh onemocnění:

• biologické – genetické predispozice, komorbidita, obezita, věk, pohlaví,
• zevní faktory pracovní – hygiena práce obecně, ergonomie pracovního prostředí, převažující pohybové aktivity atd.,
• psychosociální - osobnostní charakteristika, adaptabilita, životní styl, sociální poměry, vzdělání.

Mezi významné rizikové faktory působící potíže, bolesti či přímo strukturální onemocnění páteře, kloubů, svalů a šlach, řadíme vlivy civilizační, dané konzumním stylem života. Patří sem nedostatek pohybových aktivit, chybné návyky, chybné pohybové vzorce či stereotypy. Dále dynamické a statické přetížení akutní či chronické, např. manipulace s těžkými břemeny, setrvání ve vynucených polohách, nevhodná ergonomie prostředí, stereotypní činnosti. Mluvíme o tzv. historii zátěže. Podmínky pracovního prostředí stanovuje nařízení vlády č. 178/2001 Sb., které upravuje podmínky ochrany zdraví zaměstnanců při práci.

Předmětem bádání je rovněž spolupodíl psychické složky, pracovních a sociálních stresogenů (7). Je prokázána silná vazba mezi psychosociálními faktory pracovního prostředí a bolestmi dolní části zad. Zvýšený výskyt symptomu bolesti u amerických válečných veteránů byl shledán v souvislosti právě s vyšší expozicí stresových faktorů souvisejících s výkonem služby (1, 12, 13).

Analýza spektra onemocnění pacientů vyšetřených na Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN v roce 2007 (data z nemocničního informačního systému):

Na ambulantním pracovišti bylo vyšetřeno rehabilitačním lékařem celkem 3827 dospělých pacientů, což je stav odpovídající kapacitním možnostem a poptávce, poslední roky stabilní (21). Pro základní představu uvádíme zastoupení jednotlivých skupin hlavních diagnóz dle MKN, které v podstatě odpovídá náplni oboru (graf 1). Dále spektrum nejčastějších hlavních diagnóz s ohledem na věk (graf 2). Z porovnání dle pohlaví a věkového spektra je patrné, že počty pacientů narůstají s přibývajícím věkem. Zajímavá je změna poměru mezi muži a ženami, která se po 30. roce života obrací v neprospěch mužů (graf 3). V souladu se statistikami a literárními údaji převažují vertebrogenní onemocnění, na prvním místě postihující oblast bederní páteře, následuje oblast krční páteře, postižení nosných kloubů, převážně v důsledku degenerativního postižení, případně svalové a šlachové potíže úponového charakteru. Při sledování koincidence jednotlivých diagnóz (hlavní a vedlejší, konkrétně druhá či třetí ze skupiny M00-M99) nás zajímaly zejména vztahy mezi zdánlivě vzdálenými či odlišnými segmenty. Např. u diagnózy plochonoží, mimo tradičních entezopatií nohy či ostruhy, je až překvapující četnost výskytu diagnózy hernie meziobratlové ploténky bederní páteře s radikulopatií (graf, 4). Lze to vysvětlit i snahou o komplexní přístup a o maximalistické pojetí konzervativní terapie v duchu lewitovského „neléčím pouze tam, kde to bolí“. Inspirováni souhrnnými pracemi zahraničních autorů jsme pátrali po běžných denních pohybových aktivitách jako je sezení, stání, chůze, předklony, zvedání břemen atd. (26), které pacienti netolerovali nebo je udávali jako příčinu akcentace či provokace potíží (graf 5).

Za přelomové považujeme informace získané analýzou dotazníkového šetření Ústředního lékařsko-psychologického oddělení ÚVN prováděné v letech 2003-2006 u rekrutů a účastníků zahraničních misí v rámci výzkumu posttraumatické stresové poruchy - PTSD (25). V dotazníku SCL-90 jsme se zaměřili na otázky zaměřené na somatické potíže (graf 6). Procento korespondentů, kteří připouštěli potíže, se nejeví nijak vysoké. Je nutné ale zdůraznit unikátnost vyšetřovaného souboru nejen co do počtu (n=5021), ale i designu. Jedná se o screeningové vyšetření vybraného vzorku zdravé populace v produktivním věku, vojenských profesionálů s vynikající zdravotní klasifikací.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Metodiky, standardy či návody k diagnosticko-léčebným algoritmům jsou odbornými společnostmi zpracovány specificky pro jednotlivá onemocnění v duchu nejmodernějších medicínských trendů a znalostí, s využitím poznatků biomedicínského inženýrství a možností vyšetřovacích a léčebných metod (4, 24). Naše pojetí medicíny v tomto ohledu snese porovnání se světem dle nejtvrdších možných kritérií, včetně např. JCI (19). V čem ale máme deficit, jsou opatření na jednotlivých úrovních prevence. Naše legislativa na ně nepamatuje, ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR č. 331/2007 Sb., Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, podobné kódy nejsou uvedeny. Přestože se problematice pracovní rehabilitace věnuje několik pracovišť, např. při zařazování na pracovní pozice dle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností se problém řeší a tzv. jobmatch se provádí až v momentě vzniku potíží, případně po odléčení při návratu zpět do zaměstnání (11, 27). Problematika prevence buď není řešena vůbec nebo jen cestou dílčích opatření, často pouze regionálně či jinak provizorně. Některé firmy či společnosti zahrnují do benefitních programů pro své zaměstnance rovněž rehabilitační procedury, lázeňské pobyty atd. Některé sportovní kluby a sportovní asociace dbají na prevenci onemocnění, zejména z důvodu jednostranného a nadměrného přetížení. Probíhají pravidelné screeningy, proškolování organizačních týmů v problematice MSD.

V tomto ohledu lze považovat za progresivní systém praktikovaný v podmínkách Zdravotnické služby Armády ČR na všech úrovních léčebně preventivního procesu - vstupní lékařská vyšetření před přijetím do služebního poměru nebo výjezdem do zahraniční mise. Systém fyzické přípravy, včetně pravidelného přezkoušení zdatnosti při splnění kritérií preventivních rehabilitací, může být inspirující pro případné širší zavádění do klinické praxe. Tento koncept zdravotnického zabezpečení má tradici a legislativní oporu v podobě zákona č. 221/1999 Sb. o služebním poměru, vyhláškami č. 256/1999 Sb. o posuzování zdravotní klasifikace a č. 285/1999 Sb. o poskytování péče ve vojenských zdravotnických zařízeních. Koncepce moderní armády, postavená na racionálním využití daného počtu profesionálů, klade vysoké nároky na jejich schopnosti nejen odborné, psychické, ale i fyzické, prokazované v extrémních situacích. Rezort ministerstva obrany disponuje počtem 25 177 vojáků z povolání a 13 628 občanských zaměstnanců (údaje k 1. 1. 2008), tedy celkem 38 805 osob převážně v produktivním věku v celém spektru profesních skupin (28).

PREVENCE - DEFINICE, PODMÍNKY

Prevence znamená soubor opatření směřujících k zabránění výskytu a odstranění příčin vzniku potencionálních problémů (15). Vzhledem k podmínkám a náplni našeho oboru lze dělit na 3 úrovně:

Primární prevence, jejímž cílem je zabránit vzniku nemoci, např. osvětou zejména ve vztahu k adolescentům.

Sekundární prevence se provádí za účelem včasného záchytu příznaků nemoci, např. formou pravidelných preventivních vyšetření.

Terciární preventivní opatření vedou k zabránění zejména komplikací, viz shora vzpomínaný jobmatch při opětovném zařazování po léčbě na pracovní pozice.

Dle základních kritérií WHO, tak, jak je formulovali v roce 1968 Wilson a Junger (29), splňují MSD hned několik podmínek pro zavedení preventivního screeningu do klinické praxe:

1. Jedná se o závažný problém, viz problematika epidemiologie neinfekčních onemocnění, socioekonomické důsledky.
2. Je známá etiopatogeneze, respektive jsme schopni definovat rizikové faktory či skupiny populace.
3. Existuje rozpoznatelné časné stadium nemoci - bolest, případná porucha funkce předchází ireverzibilním strukturálním změnám.
4. Časná léčba má lepší účinky než pozdní – je otázkou výběru adekvátní formy terapie dle stadia onemocněním
5. Je k dispozici vhodný test – je otázkou vhodného způsobu epidemiologického šetření – screening dotazníkem, analýzou anamnestických dat, frekvencí klinických vyšetření u exponované populace atd.
6. Tento test by měl být pro pacienta akceptovatelný.
7. Je možno pozitivní osoby řádně vyšetřit ve screeningu – následuje podrobné klinické vyšetření specialistou, racionálně indikované paraklinické vyšetření strukturální či laboratorní.
8. Období provedení screeningu je možné stanovit pro věkovou hranici či skupinu populace.
9. Je možno srovnat pro a proti pro pacienta – o benefitu lze těžko pochybovat.
10. Je možno srovnat náklady na screening s jeho přínosem - kalkulace přímých i nepřímých nákladů jsou v rozdílu řádů.

V diskusi o potřebnosti preventivních opatření můžeme pro argumentaci hledat inspiraci i v jiných odvětvích, např. průmyslu. Jako jeden z principů a algoritmů vedoucích k předcházení potencionálním problémům se systematicky používá tzv. analýza FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) (8). Prvně byla metoda představena a používána v americké armádě v roce 1940. Je založena na týmové činnosti sestávající z následujících kroků:

1. Určení potencionálních problémů analýzou informací z různých zdrojů:

• podněty od klientů – dotazníky spokojenosti,
• vlastní data či data z interních auditů,
• výsledky sebehodnocení,
• výsledky hodnocení vedení,
• nejnovější poznatky.

Vlastní hodnocení potencionálního problému se zaměřuje na tři hlediska, která se hodnotí bodovou stupnicí 1 až 10:

• pravděpodobnost výskytu problému (od nepravděpodobné až po vysokou),
• význam problému a jeho dopad (sotva postřehnutelný až mimořádně závažný),
• pravděpodobnost odhalení problému (zde je hodnocení opačné - vysoká až nepravděpodobná).

2. Po stanovení bodových hodnocení jejich součinem získáme tzv. rizikové číslo (RPN). Mezní hodnotou je 250, pokud je RPN vyšší, je třeba pro daný problém definovat preventivní opatření.

3. Stanovení a realizace opatření, kdy se upřednostňují opatření vedoucí ke snížení pravděpodobnosti výskytu.

4. Analýza provedených opatření a opětovné hodnocení rizika problému, pro který byla opatření přijata.

5. Záznamy o provedených opatřeních.

Pokud si dovolíme aplikovat FMEA na jednoduchém příkladu, důraz kladený na prevenci a osvětu se jeví neoddiskutovatelný. Např. pokud budeme hodnotit výskyt MSD v populaci - vzhledem k tomu, jaká část populace v produktivním věku udává zkušenosti s potížemi či výskytem bolesti – pravděpodobnost mírná 7-8, přihlédneme k možným důsledkům zdravotním a socioekonomickým - dopad závažný 7-8 , pesimisticky přiznáme, že zpravidla řešíme až následky, případně vyhodnotíme významný podíl pacientů s ireverzibilními strukturálními změnami - pravděpodobnost odhalení malá 6-8, součinem získáme hodnotu RPN přes 390, tedy podnět ke stanovení a realizaci preventivních opatření.

Příklad metodického postupu prevence v praxi: Na Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN Praha jsme po zpracování metodiky zahájili pilotní studii procesu preventivní péče (schéma 1). Metodika byla v podobě metodického návodu před schválením ředitelem ÚVN podstoupena procesnímu řízení cestou oddělení kvality (17). Součástí příprav byla nejen úvodní analýza spektra onemocnění (nemálo zaměstnanců bylo již v minulosti našimi pacienty), vytipování rizikových skupin a faktorů, ale i interní audit se zaměřením na problematiku ergonomie pracovního prostředí v našem zařízení. Primární epidemiologické šetření provádíme dotazníkovým screeningem. Vyvážený vzhledem k dostatečné senzitivitě k širokému spektru MSD a zároveň optimální vzhledem k náročnosti na vyplnění a následné hodnocení se jeví anamnestický dotazník modifikovaný, resp. doplněný o vizuální analogovou škálu hodnocení bolesti a Oswestry disability score. Za účelem hodnocení efektivity léčebných postupů a dynamiky klinického obrazu a sběru dat v duchu medicíny, založené na důkazech, doporučujeme kombinovat například s SF36, kde se zvlášť hodnotí jednotlivé modality kvality života, případně Roland Morris disability score (9).Šetření je zaměřeno na rizikové skupiny zaměstnanců či provozy (operační obory, zaměstnanci kuchyně, úředníci, strážní služba atd.). Šetření je možné provádět v pravidelných sezonních intervalech, případně je zahájeno na vyžádání vedoucího pracovníka, personalisty, na vyžádání posudkového či závodního lékaře. Nejkvalitnější jsou data získaná při asistovaném vyplnění, kterému předchází instruktážní přednáška, zvláště u nezdravotníků. Po vyhodnocení lékařem jsou dle případného stupně postižení rozděleni na pacienty, kteří vyžadují diferenciálně-diagnostické došetření lékařem FBLR/RFM, nebo další paraklinické vyšetření. Případně po zhodnocení jiným specialistou se léčba odvíjí od stanovené diagnózy. Při minimálním postižení absolvují preventivní rehabilitační program sestávající z procedur aktivní pohybové terapie, včetně instruktáže pro samostatné cvičení, edukaci o ergonomii pracovního prostředí, prevenci potíží a relaxačních či regeneračních vodoléčebných procedur. Uvedený proces má charakter benefitního programu pro zaměstnance, není povinný a neplynou z něj žádné represivní či klasifikační závěry. Snažíme se systematicky přispět ke zkvalitnění péče o zaměstnance ÚVN v problematice MSD. Nedílnou součástí je v rámci primární prevence edukační program v průběhu adaptačního procesu pro nové zaměstnance a e-learningové programy pro všechny zaměstnance.

Program v podobném duchu připravuje v rámci šestiletého projektu kolektiv Hannoverské univerzitní nemocnice pro zaměstnance automobilky VW, divize nákladních aut a zaměstnance německých pošt (22).

DISKUSE

Většina kolegů lékařů se věnuje medicíně zejména za účelem léčby nemocných. Je nutné si ale přiznat, že drtivá většina našich pacientů by raději vůbec neonemocněla. Pokud se jedná o onemocnění, kde režimové a civilizační faktory hrají významnou úlohu v prevalenci či incidenci, jsou MSD na čelních místech statistik, potom se úvaha o systematické prevenci přímo nabízí.

Nepochybně je na místě námitka, jakým způsobem realizovat preventivní rehabilitační programy, pokud většina pracovišť stěží zvládá nápor spádových pacientů. Na druhu stranu poptávka nemocných většinou sezonně kolísá a optimalizací činností v provozu nepochybně lze zpestřit či rozšířit specializovanou rehabilitační péči o nové spektrum klientů.

Možné formy a způsoby provedení na jednotlivých úrovních prevence s ohledem zejména na problematiku sekundární prevence a reliability, validity či senzitivity testů ve vztahu k MSD (10), jsou již nad rámec tohoto sdělení, za naše pracoviště uvádíme pouze příklad.

Socioekonomický benefit plošně aplikovaných preventivních opatření, včetně osvětových programů, oproti přímým či nepřímým nákladům na léčbu MSD, nepochybně vyčíslit lze. Souhrnné práce i cílené monodiagnosticky zaměřené studie při porovnávání různých terapeutických přístupů a opatření prokazují dlouhodobý profit dotazovaných a celkově lepší fyzickou kondici, včetně ekonomických kalkulací (3, 14, 16, 20, 23). Zaměřením na prevenci, a nikoliv až na následky, lze zkvalitnit komplexní péči a hlavně efektivněji využít finanční prostředky vynaložené na zdravotnické zabezpečení. V poslední době tolik diskutovanou otázku, tzv. cost-effectiveness, může prokázat samozřejmě teprve až řádná ekonomická analýza z dlouhodobější perspektivy.

V tomto kontextu jsou potěšující záměry některých zdravotních pojišťoven při inovacích programů rozšířené zdravotní péče, ve kterých nabízejí výhody nad rámec běžného veřejného zdravotního pojištění, se zaměřením na rozvoj pohybových aktivit adolescentů. Je naší milou povinností být na tyto změny a požadavky připraveni, případně být nápomocni při jejich tvorbě a realizaci.

Příspěvek vznikl za podpory MO ČR, číslo projektu výzkumu 070152040S, název projektu: Epidemiologie onemocnění pohybového aparátu, metodika prevence diagnostiky a léčby, hlavní řešitel MUDr. Michal Říha.

Zkratky:

FMEA – Failure Mode and Effects Analysis, analytická metoda ke zhodnocení rizika vzniku problému

FBLR – fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace

LTV – léčebná tělesná výchova

MN – metodický návod

MSD – nervosvalová onemocnění

PN – pracovní neschopnost

PTSD – posttraumatická stresová porucha

RPN – hodnota, tzv. rizikové číslo

VAS – vizuální analogová škála

RFM – rehabilitační a fyzikální medicína

SCL-90 – standardizovaný psychologický dotazník

SF36 – standardizovaný dotazník k vyšetření kvality života v jednotlivých modalitách

MUDr. Michal Říha

Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: michal.riha@uvn.cz