Longitudinální sledování pohybových nálezů u dětí s rizikovou anamnézou intrauterinní růstové retardace (IUGR)

Súhrn

Práce je zaměřena na vyšetření dětí s koordinační poruchou hybnosti, které se narodily s rizikovou anamnézou intrauterinní růstová retardace (IUGR). Má upozornit na významné posturální odchylky v 5. týdnu života, které ovlivní jejich motorický vývoj v prvním roce života a mohou být rizikovými ukazateli pro vznik posturálních odchylek typických pro dětské vadné držení těla (VDT).

Klíčová slova:
intrauterinní růstová retardace, centrální koordinační porucha, posturální aktivita, posturální odchylka, asymetrie, hyperabdukce, anteverze, fyzioterapie, Vojtova metoda, handling

ÚVOD

IUGR je závažným rizikovým faktorem pro vývoj postnatální adaptace a kvalitu dalšího vývoje těchto dětí. Poruchy vývoje centrální nervové soustavy (CNS) jsou 5-10krát častější u IUGR dětí v porovnání s AGA (appropriate weight for gestational age) dětmi.

Pro první čtyři měsíce života jsou u pohybových poruch charakteristické kvalitativní odchylky ve vývoji postury. Příkladem je dlouhodobě přetrvávající asymetrické novorozenecké držení osového orgánu. Dítě, na základě své vlastní motivace poznávat „nové“ v jeho okolí, používá v procesu vzpřimování a vertikalizace variabilní množství náhradních nefyziologických svalových koordinací. Z klinických zkušeností zaznamenáváme, že vznikající svalové dysbalance mohou pokračovat ve školním věku v rámci obrazu vadného držení těla (VDT) nebo až do dospělosti a být například příčinou vertebrogenních potíží.

Cílem našeho sledování bylo upozornit na významné odchylky ve vývoji postury v prvních 4 měsících života dětí, které se mohou stát rizikovými faktory pro vznik vadného držení těla (VDT).

Fyzioterapie má za úkol ovlivnit patologický, nefyziologický pohyb. V dnešní podobě neodděluje striktně vyšetření a terapii. Chápe pohybový projev jako neustále se měnící stav. Musí rychle odečíst na sebe navazující pohybové aktivity jednotlivých tělesných segmentů, vyhodnotit je a vzápětí je účinným terapeutickým nástrojem ovlivnit. Na základě toho jsme se rozhodly tyto odchylky pozorovat a jejich četnost zaznamenat pouze v průběhu posturální aktivity.

V klinické praxi se setkáváme s tím, že děti, které byly v časném věku cvičeny pro pohybovou poruchu koordinace, se vrací v předškolním nebo školním věku do našich ambulancí z důvodu VDT. O tomto jevu se zmiňuje Vojta (10), který podotýká, že u části dětí s nefyziologickou koordinací v časném věku mohou být ve školním věku diagnostikovány různé posturální odchylky, např. lumbální hyperlordóza, infantilní kyfóza, protrakce ramen, diastáza mm. recti abdominis.

Proto jsme se rozhodly vyšetřit posturální funkce u sledovaného souboru IUGR i v pozdějším věku. Naším záměrem bylo zjistit eventuální přítomnost odchylek typických pro dětské VDT. Kladly jsme si otázku: budou mít zjištěné odchylky přímou závislost s odchylkami zjištěnými v časném věku? Pakliže některé z nich ano, bude tento poznatek důležitý pro budoucí metodiku fyzioterapie.

METODIKA

Strategie výzkumu

Jedná se o empirický longitudinální výzkum, s kvantitativně - kvalitativním metodologickým postupem.

První byla studie „Nitroděložní retardace růstu plodu se zaměřením na diagnostiku příčin a dalšího vývoje plodu/novorozence“, trvající od roku 2001 do roku 2003. Druhou byla „Studie vlivu faktorů genetických, zevního prostředí na rozvoj motorických schopností a dovedností u nedonošených i donošených dětí ke zdokonalení jejich rehabilitační terapie“, trvající od roku 2001 až do současnosti s předpokládaným koncem v roce 2011.

Při výběru probandů jsme si stanovily tato kritéria:

• Do výzkumu jsme zařadily děti narozené v období 2001 – 2003.
• Porodní hmotnost. Sledovanou skupinu tvoří děti, které se narodily s diagnózou intrauterinní růstová retardace (IUGR). Jejich porodní hmotnost byla relativně nízká, pod 3. percentilem, tzn. většina novorozenců měla p.h. > 1550 gramů. Kontrolní skupinu tvořily děti, jejichž hmotnost a délka v době porodu odpovídala jejich gestačnímu věku – (tzv. appropriate for gestational age - AGA).

Studie se opírá o výsledky následujících souborů:

• Soubor č. 1: celkový soubor 40 probandů s rizikovou anamnézou IUGR, vyšetřených v roce 2001 - 2003. Soubor jsme zpracovaly z důvodu získání orientace o výskytu různých odchylek v časném věku (tab. 1, tab. 2).
• Soubor č. 2: soubor 17 dětí s rizikovou anamnézou IUGR, vyšetřených v letech 2001 – 2003 a na podzim v roce 2009. U 15 z nich byla indikována fyzioterapie (tab. 3 – tab. 6).
• Soubor č. 3: soubor 12 dětí AGA, vyšetřených v roce 2001 – 2003 a na podzim roku 2009. Byl souborem kontrolním (tab. 7 – tab. 9).

Zpracování dat probandů, kteří tvoří soubor 1, 2 a 3

Výběr probandů byl složitý. Vycházely jsme z empirické praxe, kdy při vyšetření posturálních funkcí podle vývojové kineziologie jsme zjistily, že motorická odpověď určitého tělesného segmentu se liší od fyziologického projevu. Pozorování a zjištění odchylek ve vývoji postury u všech vyšetřovaných jedinců prováděla autorka článku pouze sama.

Jako signifikantní faktor pro určení těchto odchylek ve vztahu k zahájení fyzioterapie se jednoznačně jevil věk 5. týdne života. Opíraly jsme se o literární údaje Vojty (10). Vycházely jsme z doporučení včasně zahájené fyzioterapie s cílem minimalizovat nefyziologické projevy posturální motoriky, typické pro dětské VDT.

K minimalizaci posturálních odchylek u novorozenců a kojenců jsou používány dvě terapeutické metody a jejich techniky: Vojtova metoda a handling (zacházení s dítětem v průběhu 24 hodin) vypracovaný podle konceptu Bobatha (7). Účinnost obou je nepopiratelná. Neexistují jasná objektivní kritéria o volbě, kdy kterou z nich použít. O způsobu provádění fyzioterapie rozhoduje reakce pacienta, jeho aktuální zdravotní stav a celkový emocionální charakter. Také postoj rodičů není zanedbatelný. Chtěly jsme se přesto přesvědčit, zda způsob prováděné fyzioterapie má určitý efekt.

Metodicky jsme postupovaly:

• A) Pro srovnání výskytu odchylek v časném období života jsme zvolily pracovat s daty souboru č. 1 a souboru č. 3. Naším záměrem bylo zjistit:
  • četnost odchylek s předpokladem, že jejich počet bude významně vyšší u souboru č. 1,
  • u kterých odchylek je rozdíl mezi soubory nejvýznamnější, které z odchylek budou rizikovým ukazatelem pro nefyziologické projevy posturální motoriky, typické pro dětské VDT,
  • vliv odchylek na vznikající retardaci motorického vývoje.
• B) Pro zjištění vývoje odchylek a jejich vlivu na posturální chování v pozdějším věku jsme pracovaly s daty souboru č. 2 a souboru č. 3. Naším záměrem bylo zjistit:
  • četnost výskytu odchylek během vývoje až do období kontrolního vyšetření v roce 2009,
  • rozdíl v četnosti odchylek mezi soubory při kontrolním vyšetření v roce 2009,
  • korelaci odchylek, zjištěných v časném období života, s odchylkami zjištěnými při kontrolním vyšetření v roce 2009.
• C) Vliv začátku a způsobu fyzioterapie na snížení odchylek

Ke zjištění účinku efektu fyzioterapie jsme vyšetřily probandy tohoto souboru podle:

2a) - začátku zahájení fyzioterapie (před a po 3. měsíci života). Negativní výsledek tohoto vyšetření nás vedl k tomu, že byli probandi vyšetřeni podle

2b) - způsobu prováděné fyzioterapie. Porovnávaly jsme probandy cvičené pouze Vojtovou metodou s probandy cvičenými kombinací Vojtova metoda + handling.

Hodnotily jsme součet odchylek ve 4. měsíci (tj. po zahájení fyzioterapie) a při kontrolním vyšetření v roce 2009. Zároveň jsme hodnotily změnu součtu odchylek 4. měsíc – kontrolní vyšetření 2009.

POUŽITÉ METODIKY

Vývojová kineziologie jako vyšetřovací metoda

Podkladem je screening posturálního vývoje podle Vojty (10, 3, 4). Vyšetřovaly jsme děti v korigovaném novorozeneckém věku 5. den, 5. týden a 4. měsíc. Vyšetření probíhala na novorozeneckém oddělení FN Motol, v dalších obdobích ambulantně na Klinice rehabilitace FN Motol, vždy v určeném dni v týdnu v odpoledních hodinách, ve stejné místnosti. Vyšetření bylo pro děti neinvazivní a nezátěžové, vyžadovalo pouze čas rodičů.

Aspekcí jsme hodnotily posturální aktivitu v poloze na břiše a na zádech a zaznamenaly následující posturální odchylky v kalendářním věku:

• a) korigovaný novorozenecký věk
  • hyperabdukce v kyčelních kloubech,
  • trvalá a neměnící se predilekce hlavy,
  • trvalá a neměnící se reklinace hlavy,
  • trvalá a neměnící se inklinace hlavy,
  • nepřítomnost anteverze pánve,
  • trvalá a neměnící se asymetrie trupu ve frontální rovině.
• b) korigovaný věk 5. týden
  • hyperabdukce v kyčelních kloubech,
  • predilekce hlavy
  • reklinace hlavy,
  • inklinace hlavy,
  • přetrvávající přítomnost novorozenecké anteverze pánve,
  • asymetrie trupu ve frontální rovině,
  • kompenzační vzor hyperextenze trupu,
  • přetrvávající novorozenecká protrakce v ramenních kloubech.
• c) korigovaný věk 4. měsíc
  • predilekce hlavy,
  • reklinace hlavy,
  • inklinace hlavy,
  • přetrvávající přítomnost novorozenecké anteverze pánve,
  • asymetrie trupu,
  • kompenzační hyperextenze trupu,
  • přetrvávající novorozenecká protrakce v ramenních kloubech,
  • přítomnost diastázy břišních svalů.

Přítomnost uvedených odchylek jsme zaznamenaly odpovědí ano, nepřítomnost odpovědí ne.

Výpočet retardačního kvocientu

Podkladem je hodnocení posturální aktivity vyjádřené tzv. retardačním kvocientem (RQ) (3). Vypočítá se tak, že aktuální věk motorického vývoje (hrubá motorika – vzpřimování a lokomoce) se vydělí kalendářním věkem. Za ideálních podmínek je poměr vyjádřen číslem jedna – 1.

Klinické vyšetření posturálních funkcí

Vyšetření a hodnocení jsme provedly u probandů, kteří se dostavili k vyšetření na podzim 2009. Děti a rodiče byli srozuměni s charakterem vyšetření ve zvacím dopise. Vyšetření probíhala v odpoledních hodinách na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole. Vyšetření bylo jednorázové, jedno vyšetření trvalo v průměru 5 - 10 minut.

a) Statické vyšetření postavy - držení těla ve vzpřímeném stoji

Podkladem vyšetření jsou kritéria motorického vývoje, resp. morfologického, vycházející z biomechanických, anatomických a neurofyziologických funkcí. Při hodnocení jsme se zaměřily na jedno z kritérií – sledovaly jsme přítomnost neutrální polohy držení (postavení) v kloubech. Z důvodu určité nestálosti a postupného vývoje charakteristického pro dětský věk jsme proto nepoužily specifický test. Soustředily jsme se pouze na zhodnocení určitých symptomů, tzv. VDT. Vyšetření jsme provedly aspekcí zezadu, zepředu, z boku. Hodnotily jsme držení a osové postavení hlavy, osu a konfiguraci ramen, tvar a symetrii hrudníku, výši lopatek a jejich postavení vzhledem k podélné ose těla, souměrnost torakobrachiálních trojúhelníků, na páteři zvětšení nebo zmenšení jejího zakřivení, sklon pánve a kosti křížové od vertikály. Z obecně sledovaných ukazatelů pro VDT jsme vybraly jen ty, které mají určitou souvislost s poruchou posturálních funkcí v časném věku:

• rotace hlavy k jedné straně (predilekce hlavy v časném období),
• inklinace hlavy k jedné straně,
• nefixovaná lateroflexe trupu k jedné straně (asymetrické držení trupu v časném období),
• protrakce ramen,
• scapulae alatae,
• zvýraznění taile,
• hyperextenze dolní krční páteře (předsunuté držení),
• hyperextenze ThL oblasti páteře,
• anteverze pánve.

Popsané odchylky jsme zaznamenaly. Jejich přítomnost odpovědí ano, nepřítomnost odpovědí ne.

b) Vyšetření stabilizační funkce páteře

Podkladem je vyšetření hybných stereotypů podle Jandy (1, 2, 5). Základem vyšetření je posouzení svalové souhry zajišťující stabilizaci páteře, pánve a trupu jako základního rámu pohybu končetin. Použily jsme pouze test flexe trupu. Správné provedení: rovnoměrná aktivita břišních svalů, hrudník zůstává v průběhu provedení v kaudálním postavení. Projevem poruchy je vyklenutí laterální skupiny břišních svalů často doprovázené diastázou.

Test jsme provedly třikrát. Konstantní přítomnost nerovnoměrné aktivity břišních svalů a diastázy jsme hodnotily odpovědí ano, fyziologické provedení odpovědí ne.

Statistické metody zpracování dat

Pro základní údaje charakteristiky jednotlivých souborů jsme použily:

• aritmetický průměr,
• medián,
• směrodatná odchylka (SD),
• minimální hodnota znaku (Min),
• maximální hodnota znaku (Max),
• počet (N).

Pro zpracování dat posturálních odchylek jsme použily následující statistické metody:

1. Převážná část hodnocení se týká relativní četnosti odchylek.
2. Odhady byly vyjadřovány v procentech a doplněny intervalem spolehlivosti, pro N <= 15 byly použity přesné intervaly.
3. Rozdíly ve skupinách byly hodnoceny Fisherovým přesným testem. Dále byl použit McNemarův test, Cochran’s a Mantel Haenszel statistik test a odhad společného OR (Odds ratio – poměr šancí).
4. Na souhrnný parametr (součet odchylek) kromě t-testů byl aplikován Obecný lineární model.

Pro posouzení na snížení odchylek bylo potřeba vytvořit souhrnný parametr charakterizující stav dítěte. Protože v literatuře žádné skóre nebylo nalezeno, použily jsme jednoduchý součet odchylek.

Pro popis statistické významnosti bylo použito standardní označení: statisticky významný rozdíl na hladině p = 0,05.

Ke zpracování dat byl použit program SPSS verze 11.

VÝSLEDKY

Ad A)

Výskyt odchylek a jejich rozdíl u souboru IUGR č. 1 a kontrolního souboru č. 3 (AGA) v časném období života

Ze sledovaných posturálních odchylek jsme zaznamenaly 4 nejvýznamnější:

• Hyperabdukce kyčlí

V kontrolním souboru se nevyskytla ani jednou hyperabdukce kyčlí. Rozdíl v přítomnosti této posturální odchylky u obou souborů byl prokázán signifikantním Fisher’s exact testem 2-sided na statisticky významné hladině p = 0, 002. Byl signifikantní v 5. týdnu života (graf 1).

• Anteverze pánve

Procentuální výskyt nefyziologického držení pánve k danému korigovanému a kalendářnímu věku znázorňuje graf 2. Rozdíl v hodnocení mezi oběma soubory byl opět signifikantně prokázán v 5. týdnu Fisher’s exact testem 2-sided na statisticky významné hladině p = 0, 016.

• Asymetrie trupu

Procentuální výskyt posturální odchylky nefyziologického asymetrického držení trupu k danému korigovanému a kalendářnímu věku znázorňuje graf 3. Rozdíl mezi oběma soubory byl opět signifikantně prokázán v 5. týdnu Fisher’s exact testem 2-sided na statisticky významné hladině p = 0, 039.

• Protrakce ramen

Procentuální výskyt posturální odchylky protrakce ramen k danému korigovanému a kalendářnímu věku znázorňuje graf 4. Rozdíl mezi oběma soubory byl opět signifikantně prokázán v 5. týdnu Fisher’s exact testem 2-sided na statisticky významné hladině p = 0, 043.

Vývoj retardačního kvocientu

Retardační kvocienty nabývají hodnot 0 – 1, jejich rozložení je výrazně negaussovské. Byl zjištěn významný rozdíl ve výpočtu retardačního kvocientu mezi souborem IUGR č. 1 a kontrolním souborem č. 3. Snížení retardačního kvocientu u souboru IUGR č. 1 bylo prokázáno v 1. týdnu Mann Whitney testem exact, p = 0, 004, (graf 5).

Posturální odchylka v 1. týdnu, označená jako fixované asymetrické držení trupu, ovlivnila snížení retardačního kvocientu v 5. týdnu života. Signifikance dle Mann Whitney test je p = 0, 036, p = 0, 006 (tab. 10).

Hodnocení výsledků

V časném období je výskyt sledovaných odchylek vyšší u souboru IUGR. Dle našich výsledků za rozhodující pro porovnání výskytu odchylky u IUGR a kontrolní skupiny považujeme 5. týden života. Srovnání v 1. týdnu a eventuálně ve 4. měsíci nemá konfirmační charakter. Rozdíl byl prokázán u hyperabdukce kyčlí, anteverze pánve, asymetrie trupu a protrakce ramen. Hodnotíme proto tyto odchylky jako rizikové.

Rozdíl nebyl prokázán u odchylek v držení hlavy (predilekce, reklinace, inklinace).

Snížení retardačního kvocientu u souboru IUGR č. 1 bylo prokázáno v 1. týdnu. Posturální odchylka v 1. týdnu, označena jako fixované asymetrické držení trupu, ovlivnila snížení retardačního kvocientu v 5. týdnu života.

Ad B)

Vývoj výskytu a rozdílu odchylek u souboru IUGR č. 2 a kontrolního souboru č. 3 (AGA) od novorozeneckého věku do období kontrolního vyšetření v roce 2009

Soubor IUGR č. 2 se neliší v žádném z výchozích parametrů – gestační týden, porodní hmotnost a délka. Neliší se ani v četnosti výskytu odchylek v časném období od 23 dětí, které se nedostavily ke kontrolnímu vyšetření v roce 2009.

Uvádíme významné výsledky hodnocené ze součtu obou souborů u následujících odchylek:

• Anteverze pánve

Signifikantní rozdíl IUGR souboru č. 1 a kontrolního souboru č. 3 v časném období (5. týden) byl prokázán na souboru IUGR č. 1 a zůstává signifikantní i v souboru IUGR č. 2 (N = 17). Rozdíl při kontrolním vyšetření je zcela nevýznamný. Zjišťujeme 35 % (IUGR), resp. 36,4 % (kontrolní skupina) výskytů anteverze pánve.

• Nefixovaná lateroflexe trupu k jedné straně

Je zaznamenáno poměrně vysoké procento výskytu této odchylky při kontrolním vyšetření v roce 2009. Hodnota této odchylky se významně neliší oproti výskytu asymetrie trupu sin nebo dx v 5. týdnu (McNemarův test).

Predilekce hlavy sin nebo dx

Nárůst procenta výskytu této posturální odchylky byl zaznamenán mezi 1. týdnem a 5. týdnem. Při kontrolním vyšetření v roce 2009 nebyl zaznamenán výskyt této odchylky.

Inklinace hlavy sin nebo dx

Při kontrolním vyšetření v roce 2009 je pokles výskytu inklinace hlavy významný, signifikantně prokázaný McNemarovým testem, p = 0, 0004.

Hodnocení výsledků

V časném období se liší vyšším výskytem odchylek soubor č. 2 od kontrolního souboru č. 3.

Při kontrolním vyšetření v roce 2009 nebyl prokázán signifikantně žádný rozdíl v četnosti odchylek mezi soubory.

Korelace odchylek v časném období – 5. týden - s výskytem odchylek při kontrolním vyšetření v roce 2009 u souboru IUGR č. 2 a kontrolního souboru č. 3 (AGA)

Zaznamenaly jsme tyto významné korelace:

• Hyperabdukce kyčlí 5. týden a anteverze pánve při kontrolním vyšetření v roce 2009

V souboru IUGR č. 2 při kontrolním vyšetření 2009 byla potvrzena hypotéza, že hyperabdukce kyčlí je rizikovým faktorem pro anteverzi pánve (tab. 11).

• Anteverze pánve 5. týden a diastáza břišních svalů při kontrolním vyšetření v roce 2009

Byl prokázán vztah anteverze pánve v 5. týdnu a diastázy břišních svalů při kontrolním vyšetření v roce 2009 Fisher’s exact testem 2-sided na statisticky významné hladině p = 0, 04.

Kontrolní vyšetření 2009 prokázalo, že při anteverzi pánve v 5. týdnu se objevuje u poloviny vyšetřených diastáza břišních svalů (graf 6).

• Riziko reklinace hlavy v 5. týdnu a hyperextenze v ThL oblasti páteře při kontrolním vyšetření v roce 2009

Byla prokázána podmíněná závislost reklinace v 5. týdnu a hyperextenze v ThL oblasti páteře při kontrolním vyšetření v roce 2009, Cochran’s test je p=0, 047.

Podle výpočtu odhadu společného OR (Odds ratio – poměr šancí) dle Mantel-Haenszel je 5,85 krát vyšší šance hyperextenze v ThL oblasti páteře při přítomnosti reklinace hlavy v 5. týdnu. Potvrzuje to 95% interval spolehlivosti (0,92 - 37,03). OR je velmi blízko statistické významnosti, p = 0, 0607.

Velikost odhadu OR a šíře intervalu spolehlivosti naznačují, že na větším souboru by byla přítomnost reklinace hlavy v 5. týdnu rizikovým faktorem pro hyperextenzi v ThL oblasti páteře při kontrolním vyšetření v roce 2009.

Ad C)

Vliv zahájení a způsobu fyzioterapie na snížení odchylek u souboru IUGR č. 2

Data byla zpracována u souboru probandů IUGR č. 2. Byly porovnány 2 skupiny: probandi, cvičení pouze Vojtovou metodou (N = 9) se skupinou kombinace Vojtovy metody + handlingu (N = 6). Rozdíl ve změně součtu odchylek probandů cvičených před 3. měsícem a po 3. měsíci (-2,14 ± 0,69 versus -1,0 ± 1,4) není významný. T-test je na hladině statistické významnosti p = 0, 08.

U probandů cvičených způsobem Vojtova metoda + handling bylo snížení součtu odchylek významnější v porovnání se součtem odchylek u probandů, kteří cvičili pouze Vojtovou metodou, (tab. 12). Efekt způsobu prováděné fyzioterapie potvrzuje statisticky významný rozdíl provedený T – testem, p = 0, 04.

Hodnocení výsledků

Rozhodujícím argumentem není, zda má být fyzioterapie zahájena před anebo po 3. měsíci života. Nebyl zjištěn významný rozdíl, zda byla uplatněna fyzioterapie před anebo po 3. měsíci. Významným faktorem pro snížení nefyziologického pohybového projevu je způsob prováděné fyzioterapie. Byla prokázána účinnost kombinace fyzioterapie Vojtova metoda + handling proti skupině, která byla cvičena pouze Vojtovou metodou.

DISKUSE

V dostupné české a zahraniční literatuře jsme nenašly práci, která by použila stejnou nebo analogickou metodiku vyšetření o vývoji postury. Neměly jsme proto možnost porovnávat naši metodiku vyšetření a její výsledky se stejně prováděnými studiemi. Vycházely jsme z literárních pramenů, ve kterých se autoři zmiňují o problematice dětí s rizikovou anamnézou.

Z českých pediatrů - neurologů se - o toto nejvíce zasloužil Vlach (8), který sestavil standardní vyšetřovací postup. Jeho zásluhou byl rychle uveden do praxe pediatrů a dětských neurologů. Jeho práce vycházela z pozorování a hodnocení fyziologického pohybového projevu novorozence a kojence. Vlach popsal atypické projevy pohybů a vše zúročil do aktivního vyhledávání/ screeningu ohrožených dětí, které podle dnešní nomenklatury tvoří skupinu rizikových novorozenců. Vlach (9) především zdůrazňuje, že v některých případech nemusí jít o očividnou hybnou abnormitu, jako je např. spasticita, ataxie, hyperkinéza, ale jen o pouhé opoždění pohybového vývoje. Tento vývojový stav označuje pojmem „prostá psychomotorické retardace“. Je si však vědom, že i za tímto pojmem se může skrývat vážné ohrožení či určité nebezpečí rozvoje těžkého postižení CNS s abnormálním pohybovým projevem dítěte a nefyziologickým vývojem motorických funkcí. Již v této době důrazně upozorňuje, že už v novorozeneckém věku je nutné věnovat zvýšenou pozornost přetrvávání predilekčního držení hlavy k jedné straně. Uvádí, že toto může být překážkou normálního symetrického vývoje kojencovy hybnosti, dokonce může vést ke strabismu a k poruše vývoje kyčelních kloubů a páteře. Dále uvádí, že nesprávným rozložením svalového tonu se může fixovat dlouhodobé asymetrické držení končetin, spojené právě s predilekcí hlavy. Vojta stejný problém popisuje v letech 1971 – 1993 pod názvem centrální tonusová porucha, nebo přesněji centrální koordinační porucha (10, 11).

Vojta zavedl do fyzioterapie v dětské neurologii tři významné faktory: a) vyšetřovací postup; b) jeho kvantitativní a kvalitativní hodnocení; c) nutnost včasně zahájené adekvátní fyzioterapie, a to vzhledem k predikci budoucího motorického projevu dítěte (6, 10). Jeho vývojová kineziologie je v současnosti u nás používána v léčebné rehabilitaci jako hodnotící metoda motorických funkcí/motorického postižení (4) a současně také jako výchozí bod při stanovení metodického terapeutického plánu a rozhodování adekvátně zvolené metody fyzioterapie.

Jestliže ošetřující pediatr zjistí určitou odchylku ve vývoji motorických schopností dítěte, doporučí ještě odborné vyšetření dětským neurologem. Po zhodnocení neurologického nálezu na základě pozitivního výsledku indikuje neurolog fyzioterapii. Tento postup lege artis má nejrychlejší spojení k dalším odborným vyšetřením, např. vyšetření ORL, oční, antropometrie a další. Na základě posouzení všech provedených vyšetření je stanoven postup léčby. Jedním z těchto vyšetření je také posouzení motorického projevu dítěte odborným fyzioterapeutem nebo lékařem RFM. I při maximální snaze absolvovat všechna vyšetření v co nejkratším čase, přichází dítě k zahájení fyzioterapie až na konci 3. měsíce věku. Vzhledem k rychlému návyku osvojení si nefyziologických motorických dovedností se období 3 měsíců bez korekce motorického projevu dítěte, tedy bez fyzioterapie, jeví jako závažné prodlení.

Z hlediska vývojové kineziologie jde však už v prvních týdnech života o určitý znepokojující projev posturální aktivity. Nefyziologické držení tělesného segmentu je hodnoceno jako posturální odchylka. Ta ovlivňuje současný i budoucí motorický projev dítěte. Prodlení více než 6 týdnů je na základě našich zkušeností dostatečně dlouhou dobou pro fixaci paměťové stopy nefyziologického pohybu. V tento okamžik je nutné zahájit fyzioterapii, která bude nejenom léčit aktuální stav, ale bude také plnit jeden ze svých důležitých úkolů – prevenci VDT.

Proto jsme doporučovaly zahájení fyzioterapie před 3. měsícem věku dítěte. I když klinická zkušenost (10) nás vede k tomu, že časný začátek fyzioterapie je pro pacienty výhodnější, zjištěný výsledek na tuto skutečnost neukázal. Může to být způsobeno menším počtem vyšetřených pacientů nebo použitá metodika není dostatečně citlivá. Přesvědčily jsme se, že není možné u hodnocení biologického charakteru stanovit úzkou přesnou hranici, kdy se výsledek fyzioterapie plně projeví.

Největším přínosem fyzioterapie je vypracování vyšetřovacích postupů, týkajících se odlišností v motorickém projevu dětí s CKP a CTP. Projeví se v polohových reakcích typickými odchylkami v držení tělesných segmentů. Mezi ně patří pro jednotlivé tělesné segmenty např. reklinace hlavy, hyperextenze trupu, prohlubeň v torakolumbálním přechodu, hyperabdukce stehna, retrakce paží a další.

Pakliže srovnáváme výsledky naší práce s literárními údaji Vojty (10), shodujeme se s ním v určení odchylek. Vojta (10) tyto odchylky zahrnul do hodnocení polohových reakcí pro zjištění některých forem DMO nebo stupně centrální koordinační poruchy. Práce prokázala, že odchylka zjištěná v 1. týdnu, označena jako fixovanéné asymetrické držení trupu, ovlivnila snížení retardačního kvocientu v 5. týdnu života. I toto zjištění se shoduje s názorem Vojty. Asymetrie je odchylkou, která, pakliže není fyzioterapií korigována, se klinicky projeví v dalším motorickém vývoji dítěte nedostatečným napřímením a vzpřímením páteře, nedostatkem nebo absencí opěrných funkcí končetin a opožděným nástupem cílené motoriky. Je proto považována za závažnou odchylku, která vždy rozhodne o neprodlené indikaci fyzioterapie, a to i u lehké centrální koordinační poruchy, u které se předpokládá v 75 % spontánní normalizace stavu (6, 10). Při našem vyšetřování se tato odchylka ve spontánním pohybovém projevu vyskytovala u dětí s IUGR v četnějším měřítku než u kontrolní skupiny.

Výsledky práce dokazují, že odchylky, zjištěné v 5. týdnu života, mají vliv na výskyt odchylek charakteristických pro dětské VDT. Významné jsou dvě odchylky: hyperabdukce v kyčlích a nefyziologické postavení pánve. Tyto dvě odchylky jsme zaznamenaly ve spontánním pohybovém projevu pouze u dětí s IUGR. Odchylka reklinace hlavy, která sice v četnosti výskytu všech odchylek v 5. týdnu života prokazovala hraniční významnost, se jeví jako odchylka, která by mohla mít významný vliv na výskyt hyperextenze v ThL oblasti páteře ve školním věku. Reklinaci jsme ve spontánním pohybu zaznamenaly jak u probandů IUGR, tak i u zdravých dětí.

Svou pozornost jsme dále soustředily na odstranění zjištěných odchylek formou adekvátně volené metodiky fyzioterapie. Přesvědčily jsme se, že můžeme použít kombinaci metod nebo jejich technik, aniž by se rušila účinnost jedné nebo druhé. Pro snížení nefyziologického pohybového projevu je kombinace handlingu (podle Bobatha) a Vojtovy metody účinnější než izolované použití Vojtovy metody.

Překvapivým a zajímavým zjištěním je fakt, že nebyl prokázán žádný významný rozdíl v četnosti odchylek oproti souboru zdravých dětí při kontrolním vyšetření v roce 2009.

ZÁVĚR

Zjistily jsme, že 5. týden je obdobím, kdy jsou posturální odchylky prokazatelně detekované. Signifikantními odchylkami jsou hyperabdukce v kyčelních kloubech, trvalé anteverzní držení pánve, fixované asymetrické držení trupu. Výsledky práce také dokazují, že tyto odchylky, zjištěné, v 5. týdnu, mají vliv na výskyt odchylek pro dětské VDT. Prokázaly jsme, že adekvátně volená fyzioterapie účinně ovlivní snížení nefyziologického pohybového projevu. Významnější účinnost jsme zaznamenaly při způsobu fyzioterapie kombinací handlingu (podle Bobatha) a Vojtovy metody. Hranice 3 měsíců se ukázala jako špatně použitelná k hodnocení efektu terapie, i když pravděpodobně zkušenost z praxe tomu nasvědčuje.

Ke zjištění a přesnému posouzení charakteru posturálních odchylek v časném věku je fyzioterapeutické vyšetření pouze posturální aktivity nepostradatelné a dostačující. Toto vyšetření umí odečítat a zhodnotit v průběhu pohybové aktivity vzájemnou definovanou funkci všech tělesných segmentů.

Podpořeno: MZ0FNM2005.

PaedDr. Irena Zounková, Ph.D.

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha 5–Motol

e-mail: irena.zounkova@lfmotol.cuni.cz