Fyzioterapie u pacientů po cévní mozkové příhodě

Súhrn

Cévní mozkové příhody představují velmi časté a závažné onemocnění. Ve vyspělých zemích obsazují druhá až třetí místa příčin úmrtnosti, v ČR jsou druhou nejčastější příčinou kardiovaskulárních nemocí a v posledních letech představují 6 % všech úmrtí.

Cílem příspěvku bylo u pacientů na akutních lůžkách posoudit vliv rehabilitační léčby na zlepšení míry funkční nezávislosti a samostatnosti a zhodnocení vlivu rehabilitačního programu u ischemického a hemoragického CMP na míru funkčního postižení a porovnání výsledků pomocí Testu funkční nezávislosti (FIM testu).

Do průzkumu bylo zařazeno 34 pacientů. Pro posouzení vlivu rehabilitace byl soubor rozdělen na 26 pacientů (průměrný věk 78,7 let, SD ± 10,3) s diagnózou ischemické CMP a na 8 pacientů (průměrný věk 74,9 let, SD ± 10,4), kteří prodělali hemoragickou CMP. Vstupní vyšetření bylo provedeno před zahájením rehabilitační léčby a výstupní vyšetření bylo odebráno v den propuštění.

Z výsledků vyplynulo, že komplexní léčba spolu s rehabilitací u pacientů po CMP vedla ke zvýšení míry funkční nezávislosti a ke zlepšení jejich soběstačnosti v základních denních činnostech. Pacienti po ischemické CMP dosáhli vyšších výsledků v motorickém i kognitivním skóre FIM testu než pacienti po hemoragické CMP, což vedlo k závěru, že hemoragická CMP má pro člověka závažnější následky než CMP ischemická.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda, FIM test, fyzioterapie

ÚVOD

Cévní mozkové příhody (CMP) v posledních letech představují 6 % všech úmrtí. Jako příčina smrti se CMP posunula celosvětově z 3. místa na 2., především v Evropě a USA. Za rok umírá na CMP více jak 5 milionů lidí a dva z pěti nemocných po CMP prodělají do 5 let další mozkovou příhodu. Jedná se o závažné onemocnění, které je nejčastější příčinou invalidizace u obou pohlaví nad 65 let věku (3).

V rámci komplexního rehabilitačního programu je třeba klinické příznaky ovlivňovat cíleně. Klinický obraz je vždy kombinací strukturálních a útlumových změn. Pomocí fyzioterapie je možné ovlivnit především oblasti změn útlumových. Nezbytnou součástí rehabilitačního ošetřovatelství v akutním stadiu je polohování. Využívá se Vojtova reflexní lokomoce pro nácvik posturálních reflexních mechanismů, metoda manželů Bobathových, metoda Brunnströmové, metoda Roodové, pasivní cvičení v antispastickém vzorci, technika proprioceptivní neuromuskulární facilitace, respirační fyzioterapie. V chronickém stadiu je to nácvik posturálních pohybových stereotypů, ergoterapie, zlepšení sebeobsluhy a nácviku zvládání běžných denních aktivit. V současnosti se klade stále větší důraz na aktivní přístup v terapii, včetně intenzivního, repetitivního, cíleného tréninku stimulujícího neuroplasticitu. V uplynutém desetiletí došlo k markantnímu vzestupu využití robotické a roboticky asistované terapie, umožňující rychlejší obnovu motorické funkce (zejména u pacientů po CMP) (5, 6).

Cévní mozkové příhody jsou stále častou příčinou těžkého zdravotního postižení a jsou proto značným medicínským, sociálním a ekonomickým problémem (1).

Stále více se setkáváme s pacienty s hemoragickou CMP, kteří na oddělení tráví více času nežli pacienti s ischemickou CMP. Chtěli jsme tedy vědecky ověřit, že jejich míra funkční nezávislosti je nižší, a proto je naše péče o ně delší. Zároveň jsme však chtěli dokázat, že i u takových pacientů má rehabilitace smysl, neboť intenzivní péčí se jejich stav zlepšuje, a tudíž se jejich míra závislosti snižuje.

Cílem práce bylo:

• Zhodnocení vlivu rehabilitačního programu u celého souboru pacientů na míru funkčního postižení po cévní mozkové příhodě pomocí FIM testu.
• Zhodnocení vlivu rehabilitačního programu u celého sou-boru pacientů na míru funkčního postižení po CMP pomocí motorického (M FIM) a kognitivního (K FIM) skóre FIM testu.
• Zhodnocení vlivu rehabilitačního programu u ischemického a hemoragického CMP na míru funkčního postižení a porovnání výsledků pomocí FIM testu.
• Zhodnocení vlivu rehabilitačního programu u ischemického a hemoragického CMP na míru funkčního postižení a porovnání výsledků pomocí motorického skóre FIM testu.
• Zhodnocení vlivu rehabilitačního programu u ischemického a hemoragického CMP na míru funkčního postižení a porovnání výsledků pomocí kognitivního skóre IM testu.

PRACOVNÍ HYPOTÉZY

• H1: Předpokládáme, že komplexní léčba spolu s intenzivní rehabilitací u celého souboru pacientů povede ke zvýšení výstupních hodnot FIM testu oproti hodnotám vstupním.
• H2: Předpokládáme, že komplexní léčba spo-lu s intenzivní rehabilitací povede ke zvýšení výstupních hodnot motorického (M FIM) i kognitivního (K FIM) skóre u celého souboru pacientů.
• H3: Předpokládáme, že u souboru pacientů po ischemické CMP (iCMP) budou výstupní hodnoty FIM testu vyšší než u pacientů, kteří prodělali hemoragickou CMP (hCMP).

CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Klinický průzkum probíhal v nemocničním zařízení v období od dubna 2012 do října 2012. Do průzkumu byli zařazeni pacienti s diagnózou CMP, kteří absolvovali rehabilitaci. Její intenzita byla 1 hodina denně a individuální fyzioterapie 6x týdně. Pacientům jsme pokládali předem nachystané otázky formou rozhovoru a hodnotili jsme jejich funkční míru nezávislosti pomocí FIM testu (3).

Celkem bylo vyšetřeno 34 pacientů, z toho bylo 17 žen (50 %) a 17 mužů (50 %). Průměrný věk pacientů byl 77,8 let (SD ± 10,3) a medián 81 let. Nejmladšímu pacientovi bylo 53 let a nejstaršímu pacientovi bylo 91 let. Průměrná doba pobytu na neurologickém oddělení byla 23,6 dní (SD ± 14,2), medián 21,5 dní, minimální délka pobytu 6 dní a maximální délka pobytu 59 dní. Z celkového počtu pacientů bylo 26 (76,5 %) hospitalizováno s diagnózu iCMP, 8 (23,5 %) s diagnózou hCMP (tab. 1).

Soubor pacientů s diagnózou iCMP tvořilo 26 pacientů, 14 žen (53,8 %) a 12 mužů (46,2 %). Jejich průměrný věk byl 78,7 let (SD ± 10,3) a medián 82 let. Nejmladšímu bylo 53 let a nejstaršímu 91 let. Průměrná doba pobytu na neurologickém oddělení byla 21,8 dní (SD ± 13,8), medián 20,5 dní, minimální délka pobytu 6 dní a maximální délka pobytu 52 dní (tab. 2).

V souboru pacientů s diagnózou hCMP bylo 8 pacientů, 3 ženy (37,5%) a 5 mužů (62,5%). Jejich průměrný věk byl 74,9 let (SD ± 10,4) a medián 74,5 let. Nejmladšímu pacientovi bylo 61 let a nejstaršímu 88 let. Průměrná doba pobytu na neurologickém oddělení byla 29,1 dní (SD ± 15,0), medián 25,5 dní, minimální délka pobytu 12 dní a maximální délka pobytu 59 dní (tab. 3).

VÝSLEDKY

Prvním cílem bylo zhodnotit vliv rehabilitačního programu u celého souboru (34 pacientů) na míru funkčního postižení po cévní mozkové příhodě pomocí FIM testu (tab. 4).

Průměrná vstupní hodnota FIM testu u celého souboru pacientů byla 58,6 ± 29,4 bodů a výstupní 80,9 ± 33,3 bodů.

Předpokládali jsme, že komplexní léčba spolu s intenzivní rehabilitací povede ke zvýšení výstupních hodnot FIM testu oproti hodnotám vstupním, což bylo v naši studii potvrzeno.

Druhým cílem bylo zhodnotit vliv rehabilitačního programu u celého souboru na míru funkčního postižení po CMP pomocí motorického (M FIM) a kognitivního (K FIM) skóre FIM testu.

Průměrná vstupní hodnota motorického skóre u celého souboru byla 38,1 ± 21,1 bodů a průměrná výstupní hodnota byla 56,8 ± 24,8 bodů. Průměrná vstupní hodnota kognitivního skóre u celého souboru byla 20,6 ± 9,9 bodů a výstupní průměr byl 24,1 ± 10,2 bodů.

Předpokládali jsme, že komplexní léčba spolu s intenzivní rehabilitací povede ke zvýšení výstupních hodnot motorického (M FIM) i kognitivního (K FIM) skóre, což bylo v naši studii potvrzeno.

Třetím cílem bylo zhodnocení vlivu rehabilitace u ischemického a hemoragického CMP na míru funkčního postižení a porovnání výsledků pomocí FIM testu. U souboru pacientů s iCMP byly vstupní průměrné hodnoty FIM testu 62,4 ± 30,0 bodů a výstupní hodnoty 88,0 ± 31,1 bodů. V průměru došlo ke zlepšení o 25,6 bodů. U souboru pacientů s hCMP byly vstupní průměrné hodnoty FIM testu výrazně nižší oproti prvnímu souboru, jejich hodnota byla 46,5 ± 25,5 bodů, výstupní průměrná hodnota byla 58,0 ± 31,4 bodů. V průměru tedy došlo ke zlepšení o 11,5 bodů. Z daného vyplývá, že se pacienti s iCMP zlepšili o více než dvojnásobek oproti pacientům s hCMP.

Předpokládali jsme, že u pacientů po ischemické CMP budou výstupní hodnoty FIM testu vyšší než u pacientů, kteří prodělali hemoragickou CMP, tudíž funkční míra nezávislosti u pacientů po iCMP bude nižší, což bylo v naši studii potvrzeno (tab. 5).

Čtvrtým cílem bylo zhodnocení vlivu rehabilitace u ischemického a hemoragického CMP na míru funkčního postižení a porovnání výsledků pomocí motorického skóre FIM testu. Vstupní průměrné hodnoty M FIM testu u souboru pacientů s iCMP byly 40,8 ± 21,8 bodů, výstupní průměr M FIM testu byl 62,4 ± 23,4 bodů. Daný soubor se v motorickém skóre zlepšil v průměru o 21,6 bodů. U souboru pacientů s hCMP byly vstupní hodnoty M FIM testu 29,3 ± 16,9 bodů. Jejich průměrný výstup byl 38,5 ± 21,5 bodů. Soubor s hCMP se tedy v motorickém skóre zlepšil v průměru o 9,2 bodů, což je dvakrát méně než soubor s iCMP (tab. 6).

Dalším cílem bylo zhodnocení vlivu rehabilitace u ischemického a hemoragického CMP na míru funkčního postižení a porovnání výsledků pomocí kognitivního skóre FIM testu. Vstupní průměrné hodnoty K FIM testu u souboru pacientů s iCMP byly 21,6 ± 9,7 bodů a výstupní průměrné hodnoty byly 25,6 ± 9,8 bodů. V průměru se tento soubor zlepšil o 4 body. Vstupní průměrné hodnoty K FIM testu u souboru pacientů s hCMP byly 17,3 ± 10,3 bodů, výstupní průměr byl 19,5 ± 10,8. V průměru se tedy tento soubor zlepšil o 2,2 bodů. I v kognitivním skóre se pacienti s iCMP zlepšili v průměru o více bodů oproti souboru pacientů s hCMP (tab. 7).

DISKUSE

CMP představují nejen závažný medicínský, ale i sociální a ekonomický problém. Klíčovou roli zaujímá primární prevence a ovlivnění rizikových faktorů. Jednotlivé faktory se často kombinují a vzájemně potencují (2). Řada studií prokázala téměř lineární závislost mezi výší krevního tlaku a primárním výskytem CMP u hypertoniků i normotoniků (10). Dalšími častými ovlivnitelnými faktory jsou onemocnění srdce, diabetes mellitus a nikotinismus. Testováním soběstačnosti a míry funkční nezávislosti se zabývala řada autorů. Potvrdili jsme fakt, že celková léčba a především intenzivní rehabilitace vede u pacientů po cévní mozkové příhodě v akutní péči ke zlepšení stavu, a tím i ke zvýšení míry funkční nezávislosti. Také ve studii Pazdírka a kol. (8) výsledky potvrdily zlepšení motorických a kognitivních funkcí u pacientů po CMP. Ring a kol. (9) se ve své studii snažili objasnit, zda existuje závislost mezi funkčním stavem pacientů po CMP (měřeným FIM testem) a jednotlivými proměnnými, které byly rozděleny na: stranu léze (postižení pravé nebo levé hemisféry), hlavní klinický syndrom (přítomnost nebo absence neglect syndromu nebo afázie a jim příslušné postižení pravé či levé hemisféry), typ léze (ischemická nebo hemoragická CMP) a místo léze (kortikální nebo subkortikální). Vztah mezi vstupními, výstupními hodnotami FIM testu a postižením pravé a levé hemisféry nebyl signifikantní. Z uvedených hodnot je však patrné, že lepší výsledky FIM testu i FIM zisk měli pacienti s postižením pravé hemisféry. Ze srovnání podle typu léze je patrné, že pacienti s hemoragickou CMP mají nižší vstupní hodnoty FIM testu, ale vyšší hodnoty FIM zisku oproti pacientům s ischemickou CMP a jsou hospitalizováni déle, což potvrzují i studie Paolucciho (7) a Kellyho (4). Porovnání dle místa léze prokázalo fakt, že pacienti s kortikálním postižením mají výrazně nižší vstupní hodnoty FIM testu než pacienti se subkortikálním postižením a jsou mladší v průměru o 5 let. V Ringově studii byla provedena i regresivní analýza, kde autoři využili FIM zisk jako závislou proměnnou. FIM skóre a délka rehabilitace jsou významné signifikantní faktory pro postižení pravé i levé hemisféry, kdežto věk je signifikantní pouze pro pacienty s postižením pravé hemisféry.

ZÁVĚR

Z výsledků vyplynulo, že komplexní léčba spolu s intenzivní rehabilitací vede ke zvýšení výstupních hodnot celkového FIM testu oproti hodnotám vstupním a rovněž vede ke zvýšení výstupních hodnot motorického i kognitivního skóre FIM testu. Prokázali jsme, že rehabilitace u pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody vede ke zvýšení míry funkční nezávislosti a zlepšuje jejich soběstačnost v základních denních činnostech. Výsledky také dokazují, že komplexní  léčba spolu s intenzivní rehabilitací vede u  pacientů po akutní CMP ke zlepšení výstupních výsledků oproti vstupním u všech sledovaných souborů pacientů. Rehabilitační léčba má u pacientů po CMP nezastupitelnou roli a měřeni aktivity pomocí testu míry funkční nezávislosti se v rámci objektivizace rehabilitační péče ukázalo jako výhodné.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Musilová, Ph.D.

Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií

Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave

Limbova 12

833 03 Bratislava

Slovenská republika