Vyšetření kardiovaskulární reaktivity u pacientů s dědičnou neuropatií

Súhrn

Hereditární motorická a senzitivní neuropatie, morbus Charcot Marie Tooth, patří celosvětově k nejrozšířenějším nervosvalovým onemocněním. Nové poznatky posledních let nasvědčují, že u tohoto onemocnění bývá přítomna i významná autonomní dysfunkce. Provedli jsme studii zaměřenou na vyšetření funkce vegetativního nervstva ve skupině 17 pacientů s chorobu Charcot Marie Tooth, u většiny pacientů byly příznaky autonomního postižení prokázány. Část vyšetřovaných udávala subjektivní stesky zahrnující především gastrointestinální a sudomotorické obtíže. Autonomní neuropatie je i rizikovým faktorem kardiovaskulární morbidity, která je ve spojení s motorickým hendikepem a častou dekondicí neuropatů, významným činitelem vedoucím ke zhoršující se kvalitě života a zdraví.

Klíčová slova:
hereditární motorická a senzitivní neuropatie; morbus Charcot Marie Tooth; autonomní neuropatie; variabilita srdeční frekvence; spiroergometrie; šestiminutový chodecký test; Mezinárodní dotazník pohybové aktivity; CMT Neuropathy score

1. ÚVOD

Polyneuropatií nazýváme globální onemocnění periferního nervového systému – jeho motorické, senzitivní, senzorické i vegetativní složky. Jednotlivé části periferního nervového systému nemusí být narušeny stejně, obvykle se postižení liší i v jednotlivých modalitách či různých lokalizacích (5).

Choroba Charcot Marie Tooth (CMT) spadá do skupiny dědičných motoricko-senzitivních polyneuropatií. Postižena jsou primárně dlouhá, myelinizovaná, motorická a senzitivní nervová vlákna, v klinickém obrazu se tedy objevují parézy a poruchy citlivosti končetin s akrálním maximem, porucha jemné motoriky, deformity nohou, s progresí změn nastupují poruchy lokomoce. Vyskytuje se v různých typech dědičnosti, spíše výjimečně i jako spontánně vznikající mutace (12). S prevalencí 1:2500 patří k nejčastějším nervosvalovým onemocněním (10). Geneticky jde o výrazně heterogenní skupinu chorob, mutace v řadě různých genů však konvertují do klinicky velmi podobného obrazu. Existuje však i výrazná variabilita tíže fenotypu i v rámci jedné muta-ce (6).

Postižení vegetativního systému ve smyslu autonomní neuropatie je zmiňováno v souvislosti s touto chorobou spíše okrajově, byť na její přítomnost u pacientů s CMT poukázali už Charcot a Marie při prvním popisu choroby (2). V České republice se v posledních letech problematikou přítomnosti vegetativního postižení u CMT zabývali především Mazanec a spol. (7). Vance a spol. poukazují na obtížnost zachycení vegetativního postižení v rámci CMT a na možné diagnostické záměny při klasifikaci jednotlivých typů dědičné neuropatie (13).

Autonomní dysfunkce je dominantním je-vem u vzácné hereditární senzorické a autonomní neuropatie (7). Přítomna bývá také u pacientů s CMT, protože zde však vždy dominuje senzomotorický deficit, autonomní postižení snadno uniká pozornosti, zejména je-li lehčího stupně.

Mezi autonomní symptomy patří posturální hypotenze, impotence, průjmy nebo zácpa, snížené či zvýšené pocení (9). Dysfunkce autonomního nervového systému ve smyslu snížené variability tepové frekvence (HRV) pak dále ovlivňuje vznik a progresi dalších onemocnění, jako je esenciální arteriální hypertenze, diabetes mellitus, ischemická srdeční choroba, dyslipidemie, metabolický syndrom a řada dalších (4).

Cílem této studie bylo v souboru pacientů s CMT vyšetřit stav vegetativního systému a dalších parametrů s předpokládaným vztahem k jeho funkci.

2. METODIKA

Výzkumný soubor tvořilo 17 osob s klinicky a elektromyograficky potvrzenou diagnózou CMT. Jednalo se o 9 mužů a 8 žen. Střední hodnota věku v souboru byla 40 let +- 10,7 (v rozmezí od 22 do 56 roků). Všichni probandi byli schopni samostatné lokomoce, jeden vyšetřovaný používal na delší vzdálenosti elektrický vozík, jedna vyšetřovaná trvale využívala kompenzační pomůcky (francouzské hole). Většina probandů byla zaměstnána na plný úvazek, dva v invalidním důchodu, jeden studující. Práci udávali všichni jako málo fyzicky náročnou, s výjimkou jedné osoby, která zaměstnání označila za středně fyzicky náročné. Dva z vyšetřovaných byli kuřáci. U 4 probandů se objevily kardiovaskulární obtíže (jedna z vyšetřovaných v době vyšetření cca 1 rok po katetrizační ablaci pro srdeční arytmii a palpitace, tři vyšetřovaní trpěli hypertenzí), jeden vyšetřovaný trpěl diabetem mellitem II. typu (na dietě). Dvě z vyšetřovaných udávaly přítomnost hyperhidrózy nereagující na běžně dostupné preparáty omezující nadměrné pocení, dva probandi udávali poruchy v oblasti sexuálního života, napříč souborem se objevovaly stesky týkající se gastrointestinálních obtíží.

Skupina zahrnující 17 probandů podstoupila vyšetření vegetativního systému pomocí vyšetření HRV s využitím Ewingovy baterie testů, zátěžový test na bicyklovém ergometru ke stanovení kardiorespiračních parametrů definujících tělesnou zdatnost jedince - maximální spotřeby kyslíku (VO2max), maximální minutové ventilace (MMV) a usilovné vitální kapacity (FVC), šestiminutový chodecký test (six minute walk test, 6MWT), vyplnila Mezinárodní dotazník pohybové aktivity (International physical activity questionnaire, IPAQ). Tíže neurologického postižení byla ohodnocena pomocí CMT Neuropathy score (CMT NS) a pomocí Overall neuropathy disability scale (ONDS).

Pomocí Ewingovy baterie testů můžeme hodnotit stav vegetativního systému prostřednictvím měření variability srdeční frekvence v situacích, na které předpokládáme reakci kardiovaskulárního aparátu. Patří sem ortostatická zkouška (sledování změn tepové frekvence a krevního tlaku při vertikalizaci z lehu do stoje) a s ní související 30:15 ratio (poměr délky RR intervalu, tj. rozmezí mezi dvěma komorovými komplexy na elektrokardiogramu, v 30. a 15. vteřině po vertikalizaci), zkouška hlubokého dýchání, která hodnotí návaznost změn tepové frekvence dýchání (měření respirační sinusové arytmie), hodnocení změn krevního tlaku a tepové frekvence během Valsalvova manévru a test termoregulačních funkcí (sympathetic skin response), kde hodnotíme elektrickou kožní vodivost a odpor v reakci na náhlý akustický podnět.

Výsledky měření HRV byly srovnávány se studií Agelink a spol. (1), jejíž autoři sestavili referenční hodnoty základních parametrů variability tepové frekvence vzhledem k věku vyšetřením souboru 309 zdravých probandů. V naší studii jsme se zaměřili kromě HRV na hodnocení tělesné zdatnosti a stupně klinického postižení u pacientů s chorobou CMT. Posuzovali jsme vzájemné vztahy hodnot získaných v jednotlivých vyšetřeních, s důrazem na vliv případného postižení vegetativního systému.

Pro statistické zhodnocení byl použit Pearsonův a Spearmanův korelační koeficient a dále - po průkazu normality dat výpočtem šikmosti a špičatosti - dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů, kde jsme za statisticky signifikantní považovali hodnotu p < 0,05.

3. VÝSLEDKY

3.1. Vyšetření vegetativního systému

V rámci vyšetření HRV v parametru HF (vysokofrekvenční pásmo) dosáhli spodní hranice normy čtyři probandi. Celkově byl ve vyšetřovaném souboru prokázán signifikantní pokles v této části spektra variability tepové frekvence (p < 0,05) (graf 1).

V parametru TP (total power, celkový spektrální výkon) deset probandů dosáhlo alespoň spodní hranice normy dle studie Agelink a spol. (1), v rámci celé skupiny byla průměrná hodnota TP nesignifikantně snížena.

Pro porovnání s ostatními hodnocenými faktory jsme vytvořili umělou škálu (tab. 1), dělící pacienty do čtyř skupin: 1. žádný snížený parametr HRV – 0 bodů; 2. snížený parametr HF nebo snížený parametr nízkofrekvenčního pásma (LF) – 1 bod; 3. snížený parametr HF a zároveň snížený TP nebo snížený parametr LF a zároveň snížený TP –2 body; 4. snížený parametr HF a zároveň snížený parametr LF a zároveň snížený TP – 3 body.

Pouze u jednoho z probandů se neprojevil pokles pod spodní hranici normy v žádném ze zmiňovaných parametrů HRV. U pěti probandů jsme oproti tomu zaznamenali pokles ve všech třech vybraných hodnotách.

U popisu vzájemných vztahů variability srdeční frekvence uvádíme pro úplnost tabulku se všemi hodnocenými parametry (tab. 2).

3.2. Zátěžový test na bicyklovém ergometru

U parametru VO2max měřeného během zátěžového testu na bicyklovém ergometru dosáhlo pouze pět probandů alespoň hranice normy, která přísluší k jejich věku. Průměrný VO2max celé skupiny vykazoval pokles vůči normálu; u dvanácti probandů, kteří nedosáhli normy, můžeme ale snížení VO2max označit jako významné (33,72 ml/min./kg jako referenční hodnota vůči 25,7 ml/min./kg jako střední hodnota u dvanácti probandů s výraznějším poklesem VO2max).

VO2max podle očekávání koreluje s věkem a dalšími parametry tělesné zdatnosti. Slabá negativní korelace byla prokázána i ve vztahu k oběma neurologickým škálám, významná pozitivní korelace pak s variabilitou tepové frekvence (graf 2). Korelace nebyla prokázána s 6MWT a IPAQ.

V hodnotách maximální minutové ventilace dosažené během zátěžových testů na bicyklovém ergometru prokázala statistická analýza významné snížení oproti normám (graf 3). Hranice normy těsně dosáhla pouze jediná vyšetřovaná osoba, průměrně dosažené hodnoty se pohybovaly přibližně na 60 % normy.

11 probandů ze sedmnácti dosáhlo nebo překročilo hranici normy pro usilovnou vitální kapacitu (forced vital capacity, FVC) dosaženou během zátěžového testu. Zbylá část souboru hranice nedosáhla, celkové snížení však bylo pouze nepatrné (průměr referenčních hodnot – 4,39 l, průměr CMT – 4,28 l).

3.3. Šestiminutový chodecký test

V 6MWT testu jsme určili referenční hodnoty podle studie Enrighta a Sherrilla (3), kteří definovali vzorce, umožňující určení přibližné vzdálenosti, kterou by měl jedinec v závislosti na věku, výšce a váze, během tohoto testu urazit. Průměrně měli probandi dosahovat 665 m, reálně dosažené hodnoty se pohybovaly v přibližné polovině této vzdálenosti – 375 m (57, 23 % normy).

3.4. Mezinárodní dotazník pohybové aktivity

Dotazník IPAQ se týká pohybové aktivity probanda, odlišuje aktivitu v práci, během přesunů, v domácnosti, na zahradě a ve volném čase. Podle dosažené hodnoty v METmin./týden zařazujeme dotazovaného do jedné ze tří kategorií. Hodnotíme aktivitu nad rámec bazálního výdeje. Nevýhodou IPAQ je, že bere v úvahu fyzickou zátěž během uplynulých sedmi dní, pokud dotazovaný právě v uplynulém týdnu podstoupil neobvyklou zátěž (např. jedna z vyšetřovaných stěhování), může to představu o jeho tělesné aktivitě značně zkreslit.

Do nejnižší kategorie (inaktivní) spadal po vyplnění dotazníků pouze jeden proband, do střední kategorie pak pouze pět probandů, zbylých jedenáct probandů by podle výsledků získaných z dotazníků bylo zařazeno do kategorie „vysoce aktivní“.

3.5. Tíže neurologického postižení (CMT NS a ONDS)

Podle CMT NS dosahovala v průměru většina probandů horní hranice střední kategorie (středně těžké postižení), šest z nich spadalo do kategorie velmi těžkého postižení (skóre větší/rovno 21), průměrná hodnota celého souboru byla 19 bodů. Průměrná hodnota daná ONDS byla u mužů i žen 4, maximální bodové ohodnocení v tomto škálování je 12.

4. DISKUSE

K průkazu autonomní neuropatie jsme ve sledovaném souboru využili vyšetření variability srdeční frekvence. Testy často odhalí dysbalanci vegetativního systému i ve chvíli, kdy klinické příznaky ještě nejsou patrné. V iniciálních stadiích je klinická symptomatika dysfunkce autonomního systému velmi diskrétní. Prokázaná autonomní dysfunkce značí celkovou alteraci stavu jedince a je spojena s vyšším rizikem mortality (11).

Při použití spektrální analýzy variability srdeční frekvence (SAVSF) se za nejvýznamnější považují spektrální výkony jednotlivých frekvenčních komponent, vedle toho se též hodnotí výkonová spektrální hustota. Dle Opavského je charakteristickou známkou autonomní neuropatie výrazné snížení spektrálního výkonu jednotlivých spektrálních složek, stejně jako celkového spektrálního výkonu. Postižení parasympatiku (vagové složky systému) se projeví snižováním výkonu HF. Současné postižení sympatiku se manifestuje poklesem výkonu i relativního zastoupení LF. U autonomní neuropatie postihující jak vagus, tak sympatikus, pak v souladu s tím klesá parametr TP (11).

Signifikantní pokles v rámci našeho souboru vykazoval parametr HF. Ani spodní hranice normy, jak byla určena ve výše zmíněné studii (1), nedosáhlo 13 ze 17 probandů. Vysokofrekvenční složka je téměř výhradně ovlivňována vagovou aktivitou (parasympatická složka autonomního nervového systému). V parametru LF se celkově neprojevil signifikantní rozdíl mezi vyšetřovaným souborem a referenčními hodnotami. Devět probandů dosáhlo či překročilo spodní mez normy. Osm probandů spodní hranice normy nedosáhlo, z toho u čtyř z nich bylo snížení významné. V parametru TP deset probandů dosáhlo alespoň spodní hranice normy, v rámci celé skupiny vykazoval parametr TP nevýznamný pokles vůči referenčním hodnotám. Pouze u jednoho z probandů se neprojevil pokles pod spodní hranici normy v žádném ze zmiňovaných parametrů HRV. U pěti probandů jsme oproti tomu zaznamenali pokles ve všech třech vybraných hodnotách. Opavský ve své studii poukazuje mimo jiné na to, že hodnoty LF a HF vleže pod 50 ms² a hodnoty TP vleže pod 100 ms² byly v jejich studii, hodnotící soubor pacientů s diabetem mellitem, charakteristické pro diabetiky s těžkou autonomní neuropatií (11). V naší práci se takto významný pokles objevil v parametru LF u dvou osob, v parametru HF dokonce u osmi osob, v parametru TP u třech osob.

U osob, kde byl odhalen deficit v HF složce variability srdeční frekvence, se nejčastěji objevovaly subjektivní stesky odpovídající klinickým projevům autonomní neuropatie. Nejčastěji se jednalo o nadměrné pocení, poruchy gastrointestinálního traktu (dyspepsie, zácpy nebo průjmy), poruchy erekce u mužů či poševní sekrece u žen. U čtyř probandů se objevily kardiovaskulární obtíže (hypertenze, poruchy srdečního rytmu). Ani jeden z probandů nepřipisoval své potíže základní diagnóze.

Kapacitu jedince v acitivities of daily living (ADL) lze orientačně posoudit dle výsledků 6MWT (3). Výsledky tohoto testu v našem souboru prokázaly, že probandi v průměru dosahovali přibližně o polovinu menší vzdálenosti, než byla vypočtená referenční hodnota. U pacientů s chorobou CMT může být tento fakt například důsledkem poklesu svalové síly v rámci rozvoje periferních paréz dolních končetin.

Pokles svalové síly je výsledkem axonální degenerace – primární u axonální formy a sekundární u demyelinizační formy. Ačkoliv jsou všechna nervová vlákna postižena stejným genetickým defektem, tíže degenerace je různá (14).

Časté jsou také stížnosti pacientů na potíže se stabilitou. Mezi přidružené faktory, které omezují schopnost lokomoce, patří i rychlá unavitelnost a výskyt bolestí, parestezií a dalších nepříjemných senzitivních projevů. Tím však vzniká circulus vitiosus, neboť jedinec, který se vyhýbá pohybu, ať už ze strachu z pádu či ve snaze uniknout nepříjemným vjemům, upadá do dekondice, což bývá spojeno se zhoršením toleranční kapacity vůči bolesti a ostatním projevům, které původně vedly k omezení pohybu.

Mimo kardiovaskulárních komplikací je nízká pohybová aktivita rizikovým faktorem rozvoje psychických obtíží – úzkostí a depresí (8).

Pohybové aktivity pacientů v našem souboru byly hodnoceny pomocí dotazníku IPAQ. Pohybovou aktivitu v rámci práce a přesunů během dne označili všichni dotazovaní mimo jediného jako velmi nízkou, v rámci volného času čtyři probandi uvedli, že nesportují vůbec, sedm ze sedmnácti probandů využívalo kolo nebo ergometr alespoň jednou za týden, ostatní se věnovali spíše jen krátkým procházkám.

Z vybraných parametrů tělesné zdatnosti, které bylo možné srovnat s normou, vykazovala v rámci celé skupiny signifikantní snížení oproti normě maximální minutová ventilace. Dechové problémy jsou součástí obrazu CMT. Pokles maximální minutové ventilace souvisí s nevhodným stereotypem dýchání i s často přítomnými restrikčními poruchami provázejícími deformity hrudníku a páteře, obvykle skoliózy a kyfoskoliózy. VO2max vykazuje signifikantní pokles oproti věkovým normám u dvanácti probandů z celé skupiny. Hodnoty usilovné vitální kapacity se od populačních norem jinak výrazně neodlišovaly.

U osob s neuromuskulárními chorobami předpokládáme redukci pohybové aktivity danou primárním onemocněním, spojeným s progredující slabostí, poklesem svalové síly a  úbytkem svalové hmoty, únavou, bolestí. V naší studii to dokazují negativní korelace mezi hodnotou CMT NS, klidovým krevním tlakem a výsledky IPAQ dotazníku. K fyzické aktivitě tedy motivujeme pacienty nejen z důvodu péče o pohybový aparát, ale i kvůli již zmíněnému sklonu neuropatů k sedavému inaktivnímu stylu života, spojenému s rizikem rozvoje diabetu, hypertenze a dalších obtíží.

Přítomnost autonomní neuropatie u těchto pacientů je pro nás ale i omezením v doporučované pohybové terapii. Mnohokrát bylo dokázáno, že pohybová aktivita pozitivně ovlivňuje variabilitu tepové frekvence. Pokud už však je funkce autonomního nervového systému narušena, vzniká v jistém smyslu další bludný kruh, protože díky omezené adaptaci na tělesnou zátěž, způsobené vegetativní neuropatií, pacient není schopen reagovat adekvátně na podněty, pomocí kterých je léčen. I probandi našeho souboru, trpící těžším stupněm vegetativní neuropatie, dosahovali horších výsledků v testování tělesné zdatnosti (VO2max, VO2 v anaerobním prahu, max. W/kg), ale i v orientačním testování funkční kapacity organismu (6MWT) a v hodnotě body mass indexu. Velký význam má proto intenzita zvolené zátěže, která musí být dostatečně vysoká, aby měla na organismus pozitivní dopad, ale přitom taková, aby jej nepoškodila. Každý z pacientů, který se rozhodne pohybové aktivitě skutečně věnovat, by měl proto podstoupit zátěžové testy, definující případnou míru rizika.

5. ZÁVĚR

Studie, sepsaná jako diplomová práce, vznikla na přímé podněty vyšetřovaných pacientů, trpících dědičnou neuropatií. Jen v České republice je podle statistik cca 4000 osob zařazených do skupiny CMT, skutečný počet je ale velmi pravděpodobně mnohem vyšší – řada případů je v diagnostické rozvaze mylně určena a existuje i nemalá skupina pacientů, kteří pro mírné klinické vyjádření choroby nevyhledali lékařskou pomoc.

Zdá se, že autonomní neuropatie je běžnou součástí obrazu choroby, jak ostatně potvrzuje i námi provedená studie. Přesto je tato skutečnost obvykle opomíjena jak v dostupné literatuře, tak v klinické praxi. Pacienti neabsolvují rutinně vyšetření autonomního systému, obvykle nejsou cíleně dotazováni ani upozorňováni na příznaky jeho postižení, a vzhledem k tomu případné projevy autonomní neuropatie nepřičítají svému onemocnění. Jedná se zejména o gastrointestinální potíže (průjmy, zácpy, dyspepsie), poruchy sudomotorického systému (nadměrné pocení) a kardiovaskulárního systému. Zejména kardiovaskulární obtíže ve spojitosti s častou dekondicí a inaktivitou těchto pacientů přitom představují reálné riziko poškození zdraví každého z nich. Z neinformovanosti a opomíjení této problematiky plyne i skutečnost, že tyto obtíže pacienti nediskutují s lékaři, což ve svých důsledcích může vést ke zhoršené kvalitě jejich života.

Seznam zkratek:

• 6MWT – six minute walk test
• BMI – body mass index
• CTM NS – Charcot Marie Tooth Neuropathy Score
• FVC – usilovná vitální kapacita
• HF – high frequency
• HRV – heart rate variability
• IPAQ – International Physical Aktivity Questionnaire
• LF – low frequency
• MMV – maximální minutová ventilace
• ONDS – Overall Neuropathy Disability Scale
• TF – tepová frekvence
• TK – krevní tlak
• TP – total power
• VO2max – maximální minutová spotřeba kyslíku

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ondřej Horáček Ph.D.

U Třetí baterie 1052/15

162 00 Praha 6

e-mail: horacek@nember.cz