Srovnání efektu individuální a skupinové fyzioterapie u pacientek s močovou inkontinencí

Súhrn

Práce porovnává efekt individuálně a skupinově vedené fyzioterapie u pacientek se stresovou a smíšenou inkontinencí moči. Celkem bylo hodnoceno 56 žen (28 žen ve skupině individuálně vedené fyzioterapie, 28 žen ve skupině skupinově vedené fyzioterapie). Délka terapie byla šest měsíců s celkovým počtem devíti návštěv. Efekt terapie byl hodnocen pomocí tří objektivních a dvou subjektivních parametrů. V obou skupinách jsme zaznamenali zlepšení jak objektivních tak subjektivních parametrů v průběhu terapie. Rozdíl ve zlepšení subjektivních parametrů byl statisticky významně větší ve skupině pacientek léčených individuálně.

Klíčová slova:
inkontinence moči, individuální fyzioterapie, skupinová fyzioterapie

ÚVOD

Stresová a smíšená inkontinence moči je jedním z nejčastějších zdravotních problémů dospělé ženské populace. Nejčastěji je udávána prevalence 23-44 % (5). Inkontinence moči má zásadní dopad na kvalitu života těchto žen. Fyzioterapie je v současné době považována za jednu ze standardních metod léčby ženské inkontinence. Dle doporučení Mezinárodní organizace pro kontinenci (ICS) by měla být považována za léčbu první volby (1). Na našem pracovišti se již téměř deset let provádí individuální fyzioterapie inkontinentních pacientek dle principů tzv. „Ostravského konceptu“ s velmi dobrými výsledky (6).

Individuální terapie však klade vysoké nároky na personální a prostorové vybavení pracoviště a je časově velmi náročná. Některá jiná pracoviště u nás i v zahraničí stále preferují skupinovou fyzioterapii inkontinence. Prací srovnávajících efekt individuálního a skupinového přístupu k fyzioterapii inkontinence je minimum. Cílem naší práce proto bylo přímé srovnání efektivity obou přístupů pomocí hodnocení subjektivních a objektivních parametrů.

METODIKA

Soubory

Do studie bylo zařazeno celkem 56 žen s močovou inkontinencí, u nichž byla indikována fyzioterapie na základě vyšetření a stanovení diagnózy odborným lékařem (urolog, urogynekolog nebo gynekolog). U všech pacientek byla inkontinence hodnocena I.– II. stupněm závažnosti. Z účasti ve studii byly vyloučeny těhotné ženy, ženy s onkologickým onemocněním, se známkami výtokové obstrukce močového měchýře, ženy s neurogenním močovým měchýřem, ženy s diabetickou neuropatií a se symptomy akutní infekce močových cest. Vyloučeny byly taktéž pacientky s močovou inkontinencí provázenou významným sestupem pánevních orgánů (POP – Q III. – IV. dle ICS). Všechny ženy byly předem podrobně poučeny o způsobu vedení terapie. Při zahájení studie byly ženy náhodně rozděleny do dvou skupin (individuální vs. skupinová fyzioterapie). Charakteristiky obou skupin shrnuje tabulka 1.

Metodika fyzioterapie

• Všechny pacientky absolvovaly individuální vstupní vyšetření, jehož součástí bylo vstupní měření hodnocených parametrů a jednorázové ošetření pohybového aparátu (např. mobilizace, postizometrická relaxace, měkké techniky).
• Následovala instruktáž ohledně volní aktivace jednotlivých funkčních vrstev pánevního dna a využití biofeedbacku.
• Následně byly pacientky randomizovaně rozděleny do 2 skupin. Ve skupině A probíhalo další cvičení individuální formou, ve skupině B probíhalo další cvičení ve skupinách (maximálně 8 osob).
• Náplň jednotlivých cvičebních jednotek vycházela z principů „Ostravského konceptu“ (6).
• Frekvence a obsah cvičebních prvků byly stejné v obou skupinách.
• 3 cvičební jednotky probíhaly s frekvencí 1/týden, další 3 cvičební jednotky probíhaly s frekvencí 1/14 dnů, závěrečné 3 cvičební jednotky probíhaly s frekvencí 1/měsíc. Celkem tedy trvala fyzioterapie 6 měsíců.
• Po ukončení terapie bylo provedeno individuální výstupní měření hodnocených parametrů ke zhodnocení efektu terapie.

Hodnocené parametry

Efekt terapie v obou skupinách byl hodnocen pomocí subjektivních a objektivních parametrů. K subjektivnímu hodnocení dyskomfortu, který působí pacientce inkontinence moči, byla použita desetistupňová vizuálně – analogová škála (VAS). Hodnota „0“ znamená, že inkontinence pacientce nepůsobí žádné subjektivní potíže, hodnota „10“ znamená, že inkontinence působí pacientce nesnesitelné subjektivní obtíže. Druhým subjektivním hodnotícím parametrem bylo celkové skóre standardizovaného I – QoL dotazníku sloužícího ke zjištění dopadu močové inkontinence na kvalitu života pacientky (8). Čím vyšší celkové skóre dotazníku, tím vyšší kvalita života.

Ke zhodnocení objektivních výsledků léčby bylo použito měření síly kontrakce svalů pánevního dna perineometrem Peritron (Cardio Design, Australia) v poloze pacientky na zádech s flektovanými kyčelními i kolenními klouby. Pacientka byla vyzvána k provedení izolované kontrakce svalů pánevního dna. Hodnotili jsme maximální (SS max) a střední (SS mean) hodnotu síly kontrakce pánevního dna a délku kontrakce (t). Měření délky kontrakce bylo ukončeno v okamžiku, kdy hodnota síly kontrakce poklesla o více než jednu třetinu výchozí maximální hodnoty síly kontrakce.

Všechny hodnocené parametry jsme měřili vždy před započetím fyzioterapie a po jejím ukončení.

Statistické hodnocení

Pro veličiny z dotazníku I-QoL měřené v ordinální škále byl užit neparametrický Wilcoxonův test s korekcí na shodu pořadí. Rozdíly hodnot po a před fyzioterapií v rámci jedné skupiny i při porovnání obou skupin byly hodnoceny párovým t-testem. Dosažená úroveň významnosti p uvedená v tabulkách je hodnota pro oboustrannou alternativní hypotézu. Ke statistickému zpracování byl využit programový statistický systém NCSS (4).

VÝSLEDKY

U obou skupin bylo dosaženo signifikantně významného zlepšení ve všech sledovaných parametrech po léčbě ve srovnání se stavem před léčbou. Při srovnání významnosti rozdílů před a po léčbě mezi jednotlivými skupinami nebyl zaznamenán rozdíl v parametrech VAS, SSmax , SSmean a t. Ve skupině A (individuální terapie) bylo dosaženo statisticky významně většího nárůstu v celkovém skóre dotazníku I-QoL. Výsledky shrnují tabulky 2 a 3.

DISKUSE

Naše výsledky ukazují, že fyzioterapie podle principů tzv. Ostravského konceptu je efektivní metodou léčby močové inkontinence. Po 6 měsících fyzioterapie jsme u obou skupin zaznamenali statisticky významné zlepšení subjektivních i objektivních parametrů.

Z výsledků analýzy jednotlivých skupin vyplývá, že ve skupině pacientek léčených individuálně bylo dosaženo výraznějšího zlepšení subjektivních parametrů než ve skupině pacientek léčených skupinově. Klinicky je daleko podstatnější zlepšení subjektivních parametrů, protože ty odrážejí závažnost dopadu močové inkontinence na kvalitu života.

Zásadním cílem fyzioterapie je totiž automatické zapojování svalů PD během dne při běžných denních činnostech. Aby k tomu mohlo dojít, musí se změnit chování ženy. Při individuálně vedené terapii dochází k navázání profesionálního vztahu mezi terapeutem a pacientkou, a tak vzniká stav důvěry s vyšší možností ovlivnění jejího chování. Jde tedy nejen o vlastní cvičení, ale také o aplikaci do praxe toho, co bylo nacvičeno. Je tedy patrné, že ovlivnění chování ženy v rámci skupiny je nižší, přestože informace v rámci behaviorální části terapie byly podány u obou skupin ve stejném obsahu.

Vysvětlením lepšího subjektivního efektu ve skupině pacientek léčené individuálně může být tedy do značné míry daleko větší možnost psychoterapeutických prvků, případně i tzv. placebo efekt. Možnost působení tzv. placebo efektu na výsledný efekt fyzioterapie upozorňuje třeba i Ghoniem, který srovnával, mimo jiné, výsledky cíleného cvičení svalů pánevního dna se tzv. „sham exercises“, tedy cvičením, které ani teoreticky nemůže ovlivnit kontinenci (3). V několika hodnocených parametrech dosáhl v obou skupinách stejných výsledků. Na druhé straně sami autoři připouštějí významné metodologické limitace tohoto srovnání.

Existují v podstatě jen 2 práce, s nimiž lze přímo srovnat námi dosažené výsledky. De Oliveira Camargo ve své práci srovnávala efekt skupinového a individuálního cvičení svalů pánevního dna v souboru 60 žen. Uvádí, že při hodnocení subjektivních parametrů spokojenosti s léčbou nebyl mezi skupinami rozdíl, ale zlepšení objektivních parametrů síly svalů pánevního dna bylo signifikantně lepší ve skupině léčené individuálně. Problémem této studie může být její krátká doba sledování. Výsledky jsou hodnoceny již po 12 týdnech po zahájení cvičení (2).

Za zmínku stojí také práce Pereirové, která srovnává efekt individuální a skupinové léčby a srovnává ji navíc s kontrolní skupinou, která nebyla aktivně léčena. Dochází k závěru, že jak subjektivní, tak objektivní výsledky v obou aktivně léčených skupinách jsou signifikantně lepší než ve skupině kontrolní. Nicméně ani v subjektivních, ani v objektivních parametrech nepozorovala rozdíl mezi skupinou léčenou individuálně a skupinou léčenou skupinově (7). Výsledky dosavadních prací jsou tedy kontroverzní a neumožňují se jednoznačně vyjádřit, zda je některý z cvičebních protokolů lepší.

Zásadním problémem je stále absence standardizace provádění fyzioterapie. Pod pojmem fyzioterapie je zahrnována široká škála léčebných metod od prostého stahování svěračů až po sofistikované algoritmy zahrnující např. elektrostimulaci svalů pánevního dna, biofeedback a podobně. Další rozdíly jsou mezi individuálním a skupinovým přístupem, mírou intervence zdravotnických pracovníků, frekvencí jednotlivých intervencí a délkou trvání jednotlivých léčebných režimů. Navíc je v této oblasti používána velmi rozmanitá a nejednotná terminologie. Někdy se hovoří o fyzioterapii, někdy o behaviorální terapii, jindy o cvičení svalů pánevního dna nebo o jeho tréninku. Tyto nedostatky pak velmi ztěžují vzájemné srovnání výsledků a v podstatě znemožňují objektivní pohled na efektivitu fyzioterapie v léčbě inkontinence.

ZÁVĚR

V našem souboru nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl ve zlepšení objektivních parametrů ve skupině pacientek léčených individuálně ve srovnání s pacientkami léčenými skupinově. Naopak bylo zaznamenáno významně větší zlepšení subjektivních parametrů ve skupině pacientek léčených individuálně. To považujeme za daleko podstatnější, neboť tyto odrážejí závažnost dopadu močové inkontinence na kvalitu života ženy.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.

Urologické oddělení FNO

Tř. 17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: jan.krhut@fno.cz