Vliv epikondylární pásky na viskoelastické vlastnosti měkkých tkání u diagnózy tenisový loket

Súhrn

Cílem práce je zkoumat efekt epikondylární pásky při onemocnění epikondylitis lateralis. Epikondylární páska je protetická pomůcka, která se používá v rámci konzervativní terapie u epikondylitis lateralis. Dosud provedené studie ukázaly, že poznatky o efektu epikondylární pásky u onemocnění epikondylitis lateralis nejsou zcela jednoznačné. Některé dokonce terapeutický efekt pásky vyvracejí. Nejednotné jsou i metody hodnotící účinek dané pásky.

Cílem tohoto experimentu je objektivizovat viskoelastické vlastnosti měkkých tkání na extenzorech zápěstí s aplikovanou epikondylární páskou s pomocí myotonometru a objektivizovat tak efekt epikondylární pásky. První měření naznačuje, že epikondylární páska má vliv na viskoelastické vlastnosti postižených svalů.

Klíčová slova:
epikondylitis lateralis, tenisový loket, epikondylární páska, myotonometr, viskoelastické vlastnosti měkkých tkání

ÚVOD

Laterální epikondylitida je postižení začátku extenzorů zápěstí (nejvíce m. extenzor carpi radialis bravis), prstů a m. supinator na radiálním kondylu humeru a hlavičce radia (4). Synonymem laterální epikondylitidy je tenisový loket (TL). Tento neodborný, přesto hojně používaný název napovídá o jedné z nejčastějších příčin, vedoucí ke vzniku onemocnění. Kromě sportovců onemocnění postihuje i manuální pracovníky vykonávající opakovaně jednostranné pohyby, například montéry, elektrikáře a jiné. V poslední době symptomy tohoto onemocnění popisují i pracovníci, kteří při své práci ve značné míře využívají osobní počítače, tedy jde o práci s myší a psaní na klávesnici.

Etiopatogeneze onemocnění není zatím zcela objasněna. Někteří autoři zastávají názor, že TL je pouze lokálním postižením (5), jiní autoři naopak tvrdí, že TL je součástí komplexního postižení pohybového aparátu (2).

Léčba TL je konzervativní a chirurgická. Do konzervativní terapie řadíme především fyzioterapii, veškeré její možnosti a techniky. Stejně jako u etiopatogeneze TL není zatím u léčby zcela stanoven jednotný postup. Jednou z mnoha možností léčby u TL je i použití epikondylární pásky (EP). Efekt epikondylární pásky není zatím zcela znám. Proto předmětem této práce je experiment, ve kterém budeme objektivizovat viskoelastické vlastnosti měkkých tkání na extenzorech zápěstí s aplikovanou epikondylární páskou s pomocí myotonometru.

TEORETICKÉ PODKLADY

Mezi subjektivní příznaky pacientů s akutním onemocněním TL se řadí bolestivost, především na ventrální části laterálního epikondylu. Šířit se může distálním (častější) ale i proximálním směrem na horní končetině. Objektivně zjišťujeme otok měkkých tkání v oblasti extenzorů zápěstí, zvýšenou teplotu kůže ve stejném místě i s hyperalgickou zónou (5). Palpačně detekujeme hypertonus extenzorů zápěstí s trigger points. Díky bolestivosti je snížená svalová síla měřená pomocí dynamometru. Naopak elektromyelografická (EMG) aktivita postižených svalů je zvýšená (8).

Epikondylární páska (obr. 1) je protetické vybavení, které zlepšuje biomechanické poměry segmentu, zajišťuje odlehčení postiženého úponu příslušného svalu (4). Pilný, Fibír (7) popisují účinek epikondylární pásky tak, že principem dlahy je změna směru svalových tahů působících na radiální epikondyl. Dungl (1) účinek pásky vysvětluje tak, že páska omezuje plné prodloužení postižených svalů, a tím snižuje napětí vláken jejich postižených počátků. Dále dodává, že při aplikaci ortézy na předloktí bylo u EMG prokázáno snížení aktivity extenzorů zápěstí (tento fakt se stal obecnou hypotézou). Další teorií je, že použiti ortézy vytváří protisílu, která zabraňuje tomu, aby se svaly předloktí plně natáhly, a tak se snižuje síla v jejich šlachových úponech (9). Johansson (3) tvrdí, že ortézy nesnižují EMG aktivitu extenzorů, naopak, některé testované ortézy vyústily ve vyšší EMG činnost. Ani studie Luginbuhl, Brunner a Schneeberger (6) nepotvrdila pozitivní efekt v léčbě s použitím epikondylární pásky. V jejich studii nebyl prokázán žádný rozdíl ve skupině nemocných, která byla léčena s epikondylární páskou, a ve skupině, která pásku nepoužívala. Kromě EMG hodnocení efektu EP bývá často hodnocen efekt pomocí dynamometru. Wuori a spol. (10) hodnotili několik EP u nemocných s TL. Kladli si za cíl stanovit účinek ortézy na měření bezbolestné síly stisku a stupně bolestivosti u jednotlivců s jednostranným TL prostřednictvím srovnání dvou loketních ortéz, placebo ortézy a situace bez ortézy. Výsledkem bylo, že mezi jednotlivými testovanými skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v síle bezbolestného stisku či síle bolesti. Nebyly tedy zjištěny žádné výhody použití loketní ortézy.

Výše uvedené a mnohé další studie a poznatky pro mne nejsou dostatečným vysvětlením mechanismu působení epikondylární pásky. Proto celkovým cílem naší práce je najít metodu a způsob jak dostatečně a přesvědčivě vysvětlit působení epikondylární pásky, a to jak na sval, tak především na jeho úpon, který je primárně postižen.

Jednou z možností jak přispět k objasnění působení epikondylární pásky na sval, je měření pomocí myotonometru. Tento přístroj hodnotí viskoelastické vlastnosti tkání, v tomto případě svalový tonus extenzorů zápěstí u pacientů s tenisovým loktem.

Myotonometrie je metoda, která prosazuje základní myšlenku přístrojové analogie s palpač-ním vyšetřením, které se běžně používá k posouzení stavu svalového napětí ve fyzioterapii. Podle stejného principu je tedy vyšetřovaný sval vystaven tlakové deformační zkoušce. Místo palce fyzioterapeuta vyvíjí zatížení indentor se silovým snímačem napojeným na měřič posuvu. Podle způsobu a rychlosti deformace lze pak získat různé funkční charakteristiky závislosti snímaného tlaku na hloubce indentace.

I když metoda má za úkol objektivizovat stav svalové tkáně, jedná se o metodu neinvazivní, kdy žádná část přístroje neproniká skrz kožní kryt. Při indentaci tak dochází k deformaci všech tkáňových vrstev pod čidlem. Jedná se o kůži s podkožím, tukovou tkáň, svalovou fascii a samotný sval. Pod svalovou tkání je nejčastěji kost. Ta se však vzhledem k malým deformačním silám a hloubce zanoření (desítky milimetrů) prakticky nedeformuje. Společně s ostatními strukturami pod ní tak tvoří reakční podložku pro tlakové síly indentoru.

Každá měkká tkáň klade jiný, ale specifický odpor při zatížení. Ten kromě druhu tkáně závisí i na dalších faktorech, zejména teplotě. V případě kosterního svalu, který je jediným aktivním členem celé struktury, bude také záležet na stavu a změnách jeho vnitřní napjatosti, tedy na svalovém napětí. Dojde-li ke změně svalového tonu, za jinak neměnných podmínek pro ostatní vrstvy, bude odezva na indentační zatížení celého systému odlišná. To se projeví ve změně hysterézní křivky.

Samotný přístroj (obr. 2) je v zásadě jednoduché zařízení složené ze silového snímače a A/D zesilovače propojeného přes paralelní port s počítačem. V něm je nainstalován řídící software.

Softwarové ovládání myotonometru je vytvořeno v prostředí Delphi 7.0. Umožňuje provádět kalibraci přístroje, nastavit rychlost i hloubku zanoření indentoru a stanovit mezní deformační sílu.

Výsledkem měření je hysterézní křivka, která vzniká při zasouvání a vytahování měřícího hrotu do měkké tkáně. Tyto křivky lze následně použít pro relevantní popis viskoelastických vlastností měkkých tkání.

CÍL PRÁCE

Cílem této práce je analyzovat efekt epikondylární pásky na viskoelastické vlastnosti měkkých tkání (svalové napětí) extenzorů zápěstí u pacientů s diagnózou epikondylitis radialis. Mým předpokladem je, že epikondylární páska snižuje viskoelastické vlastnosti tkání (svalové napětí) extenzorů zápěstí.

METODIKA

Pilotního měření se zúčastnil 1 proband (žena, 53 let) s diagnózou akutní epikondylitis radialis lokalizovaný pravostranně. Obtíže udávala 4 týdny. Před měřením byl proveden kineziologický rozbor. (U probanda byla detekovaná bolest, otok měkkých tkání, zvýšená teplota kůže, palpačně hypertonus extenzorů zápěstí s trigger points vpravo.)

Měření se provádělo na obou horních končetinách. První byla měřena zdravá horní končetina. Proband byl seznámen s průběhem a s podmínkami samotného měření. Měření bylo rozděleno do třech podmínek: 1. podmínka - beze epikondylární pásky, 2. podmínka - s aplikovanou epikondylární páskou (bezprostředně po nasazení) (obr. 3), 3. podmínka - po sundání epikondylární pásky (bezprostředně po sundání). Samotné měření v jednotlivých podmínkách bylo provedeno vždy třikrát.

Poloha probanda byla vsedě, horní končetina byla volně položená na podložce, postavení ramenního kloubu bylo v mírné abdukci s flexí, loketní kloub flektován, předloktí v pronačním postavení. Pokyn pro probanda byl „sedněte si a volně si položte paži na stůl, dlaní dolů“.

Před měřením bylo lokalizované místo pro měřící čidlo myotonometru testem extenze 3 prstu proti odporu. Tam, kde se sval m. extensor digitorum communis „opřel“ nejvíce o palpační ruku, tam bylo stanoveno místo pro měření.

Samotné měření bylo provedeno na FTVS UK. Měřícím zařízením byl myotonometr, který byl před měřením zkalibrován.

VÝSLEDKY

Výslednicí myotonometrického měření je hysterézní křivka.

Hysterézní křivku lze hodnotit z několika hledisek. Její

• a) strmost a prohnutí zatěžovací křivky,
• b) disipaci energie - obsah plochy mezi křivkami.

Hodnotíme mezi pravou a levou horní končetinu (ve všech třech podmínkách) bez, s a po sundání pásky.

Naměřené hodnoty pro pravou horní končetinu jsou oproti levé horní končetině ve všech podmínkách vyšší – tedy pravá horní končetina ukazuje vyšší strmost a nárůst prohnutí křivky oproti levé horní končetině. Dále je ve všech podmínkách zvýšená disipace energie.

Hodnocení v rámci jednotlivých podmínek: 1. podmínka – měření bez epikondylární pásky (graf 1), 2. podmínka – měření s epikondylární páskou (graf 2), 3. podmínka – měření po sundání epikondylární pásky (graf 3).

Při aplikaci epikondylární pásky na obou měřených končetinách došlo ke snížení strmosti, snížení prohnutí křivky a ke snížení disipace energie. Po odstranění pásky došlo ještě k většímu snížení všech měřených hodnot. Významný pokles je především u pravé horní končetiny. Každá podmínka vykazuje na svalu specifický tvar hysterézní křivky.

DISKUSE

Cílem této práce bylo analyzovat efekt epikondylární pásky na viskoelastické vlastnosti měkkých tkání (svalové napětí) extenzorů zápěstí u pacientů s diagnózou epikondylitis radialis. Výsledky pilotního měření naznačují potvrzení předpokladu, že epikondylární páska ovlivňuje viskoelastické vlastnosti měkkých tkání, snižuje svalový tonus extenzorů zápěstí.

Hysterézní křivka u 1. podmínky – bez pásky, naznačuje shodnost s palpačním vyšetřením extenzorů zápěstí probanda, tedy zvýšené svalové napětí.

Hystrézní křivka u 2. podmínky – s páskou, poukazuje na okamžitý efekt pásky na viskoelastické vlastnosti měřené tkáně, jak na nemocné, tak na zdravé končetině, přesto významnější změna (pokles) nastala u postižené horní končetiny.

3. podmínka – po sundání pásky byla hysterézní křivka s nejnižšími měřenými parametry. Informuje nás o schopnosti měkkých tkání za-chovat si a dokonce i zvýšit vliv pásky ve smyslu snížení tonu po určité časové období v řádech desítek minut i přesto, že páska není přímo aplikovaná.

Určitým nedostatkem je určení samotného měřícího místa pro čidlo myotonometru. Místo palpace zvažujeme využití povrchového EMG. Zdůrazňujeme, že toto měření bylo prvním měřením a jsme si vědomi toho, že jak v metodice tak hodnocení výsledků není ještě plně propracováno.

ZÁVĚR

Cílem práce bylo analyzovat efekt epikondylární pásky na viskoelastické vlastnosti měkkých tkání extenzorů zápěstí u pacientky s diagnózou epikondylitis radialis. Pilotní měření naznačuje potvrzení předpokladu, že epikondylární páska ovlivňuje viskoelastické vlastnosti měkkých tkání, snižuje svalový tonus extenzorů zápěstí. Vyslovit jednoznačný závěr by však bylo prozatím předčasné.

Poděkování

Ráda bych touto cestou poděkovala testované za její ochotu a spolupráci při samotném měření.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Alena Mokruschová

Nemos Ostrov, Rehabilitace

U Nemocnice 1161

363 01 Ostrov

e-mail: amokrusch@volny.cz