Snížená síla dýchacích svalů – jedna z možných příčin dušnosti u pacientů s poruchami dýchání

Súhrn

Dechové obtíže mohou vznikat z různých důvodů. Jednou z možných příčin je změna dechového vzoru způsobená funkčními poruchami muskuloskeletálního systému. Z tohoto důvodu je důležité při onemocněních s přítomností respirační komponenty obtíží vyšetřit vždy i pohybovou složku dýchání. Je-li přítomna její dysfunkce, je nezbytné do komplexní terapie zařadit také techniky respirační fyzioterapie a ostatní fyzioterapeutické koncepty, které mohou napomoci tuto dysfunkci minimalizovat či zcela eliminovat. Nezbytné je vyšetřit pohyblivost hrudního koše během dýchání, posoudit dechový vzor a zhodnotit všechny funkce dýchacích svalů. I porušení pouze jedné z jejich funkcí může způsobit dechové obtíže, které nejsou způsobeny žádným strukturálním onemocněním. U těchto pacientů je pak rehabilitační léčba jedním z klíčových typů terapie.

Klíčová slova:
dechový vzor, dušnost, plicní rehabilitace

ÚVOD

Dušnost se u nemocných může vyskytovat z různých příčin. Mezi nejčastější důvody dušnosti patří onemocnění dýchacího nebo kardiovaskulárního systému (1, 9). Dušnost může však být také přítomna u neurologických onemocnění, u obézních jedinců, u nemocných se sníženou kondicí a u nemocných, u kterých se vyskytují poruchy v pohybovém systému (4, 5). Dechové obtíže na podkladě muskuloskeletální dysfunkce mohou být způsobeny nedostatečnou pohyblivostí hrudního koše (např. kloubní blokády, restrikce měkkých tkání), na podkladě snížené síly dýchacích svalů, při porušeném timingu svalů během dýchání (např. paradoxní dýchání, horní hrudní dýchání) nebo při výskytu reflexních změn ve svalech, které způsobují bolest při dýchání (4, 7). Důkazem role mechanických faktorů ventilace a jejich vzájemné vazby jsou dechové obtíže za stavu fyziologické gravidity vyššího stupně. Dušnost často vzniká na podkladě kombinace různých poruch dýchání a je vždy důležité provést podrobná vyšetření, která povedou k jejich přesné diagnostice. V klinické praxi fyzioterapeuta se můžeme setkat s dušností, která provází nejen chronické a akutních stavy různých onemocnění, ale může také být jedním z příznaků funkční poruchy dýchání. U některých pacientů stupeň dušnosti neodpovídá tíži a závažnosti jejich onemocnění a je velmi důležité provést dostatečné množství vyšetření, které mohou upřesnit příčiny dušnosti.

Je důležité si uvědomit, že dušnost je multifaktoriální a multidisciplinární problém. Americká hrudní společnost (ATS – American Thoracic Society) definuje dušnost jako subjektivní prožitek obtížného dýchání, který se projevuje kvantitativně rozdílnými pocity měnlivé intenzity (6). Nemocní svoji dušnost charakterizují různými popisy – pocit rychlého dýchání, pocit, že nelze vydechnout, pocit, že mi chybí dech, nelze mi hluboce dýchat, nelze mi plně nadechnout, při dýchání vnímám sevření na hrudníku, mám pocit těžkého dechu, mám pocit, že lapám po dechu, mám pocit, že se zadusím (9).

Jednou z možných příčin dušnosti je i funkční snížení síly dýchacích svalů a porucha jejich dechové a stabilizační funkce. Následující kazuistiky budou popisovat dušnost u funkčních poruch dýchání, u kterých bylo přítomné snížení síly dýchacích svalů a porušena stabilizační funkce bránice a břišních svalů.

Kazuistika č. 1

Pacientka (studentka, 27 let) byla odeslána k rehabilitační léčbě pro subjektivní dechové obtíže, které se vyskytovaly při zátěži i v klidu. Subjektivně je popisovala jako pocit nedostatku vzduchu během nádechu v klidu (např. před spaním, v noci si musela i sednout) a nedostatečného nádechu během zátěže. Dechové obtíže se intermitentně objevovaly v posledním roce při zátěži a během posledních dvou měsíců se vyskytovaly i v klidu. Výskyt dechových obtíží v klidu byl spojený i s dlouhodobým sedem spojeným s učením ve zkouškovém období. Pacientka byla vyšetřena v alergologické ambulanci, kde byla zjištěna pozitivní alergická reakce na psí antigeny. Pes však nebyl součástí domácnosti pacientky. Ostatní testy na alergie byly negativní. Byla provedena spirometrie, kde bylo zjištěno snížení vitální kapacity – VC=59 % náležité hodnoty normy a vrcholové výdechové rychlosti – PEF=62 % náležité hodnoty normy. Tiffenauův index FEV₁/FVC byl v normě (109 % náležité hodnoty normy). Bronchodilatační test byl negativní. Klidová saturace hemoglobinu kyslíkem byla v normě (97 %). Kardiologické vyšetření neprokázalo žádnou patologii, RTG srdce a plic bylo bez známek patologie. Bylo provedeno základní laboratorní vyšetření, při kterém nebyly prokázány známky zánětu. Krevní obraz byl v normě. Z osobní anamnézy pacientka v 5 letech podstoupila operaci krční a horní poloviny hrudní páteře s pevným spojením pomocí štěpů pro kongenitální poruchu. Pacientka neužívala žádnou farmakoterapii.

Při vstupním kineziologickém vyšetření bylo zjištěno nadměrné zapojení pomocných dýchacích svalů již během klidového dýchání (zejména mm. scaleni). Během maximálního nádechu převládala spíše elevace hrudníku než jeho rozvíjení. Taktéž byl nádech spojený s elevací ramenních pletenců. Rozvíjení hrudníku bylo snížené ve všech měřených úrovních (tab. 1). V oblasti hrudního koše se vyskytovaly svalové dysbalance charakteru horního zkříženého syndromu a bylo zjištěno snížení síly dýchacích svalů – zejména výdechových (tab. 1). V oblasti horní hrudní apertury byla výrazně omezená protažitelnost hrudní i klavipektorální fascie. Snížená protažitelnost byla zjištěna i u pretracheální fascie. V mm. scaleni a m. pectoralis major byly přítomny reflexní změny charakteru tender point. Při vyšetření hlubokého stabilizačního systému páteře pomocí bráničního testu a testu břišního lisu dle Koláře (3) byla zjištěna nedostatečná stabilizační funkce břišních svalů. Během testu břišního lisu docházelo k migraci umbiliku kraniálně, byla přítomná dominance horní části m. rectus abdominis. Během tohoto testu byla pozorována nedostatečná stabilizace žeber, která byla spojená s inspiračním postavením hrudníku.

Rehabilitační léčba probíhala ambulantně (celkem 7x individuální léčebná tělesná výchova a měkké a mobilizační techniky). Terapie byla zaměřená zejména na reedukaci dechového vzoru a posilování výdechových svalů pomocí výdechového trenažéru threshold positive expiratory pressure (PEP). U pacientky byl aplikován vytrvalostní i silový trénink s threshold PEP. Cílem vytrvalostního tréninku bylo dýchat ve správném poměru nádechu a výdechu (1:2). Jednalo se o nádech i výdech, které nebyly maximální. Délka vytrvalostního tréninku byla 10 minut a pacientka jej prováděla 2x denně. Vytrvalostní trénink byl doplněný o trénink silový, jehož cílem bylo provést 10 maximálních, rychlých a silových výdechů přes výdechový trenažér. Silový trénink byl aplikován 1x denně. Aktivace výdechových svalů probíhala nejdříve v pozici v sedu s oporou o horní končetiny. Po zvládnutí této základní polohy byly do terapie zařazeny posturálně náročnější pozice – vzpřímený sed, sed na míči, korigovaný stoj, stoj na 1 dolní končetině, stoj na labilních pomůckách. Břišní svaly byly aktivovány v dechové i stabilizační funkci. Měkké a mobilizační techniky byly zaměřeny na ošetření fascií hrudníku. Reflexní změny v mm. scaleni a m. pectoralis major byly ošetřeny pomocí postizometrické relaxace.

V průběhu rehabilitační léčby došlo k vymizení subjektivního vnímání dušnosti, nejprve v klidu, poté i při zátěži. Zvýšilo se rozvíjení hrudníku ve všech etážích a zvýšila se síla dýchacích svalů. Síla nádechových i výdechových svalů dosahovala hodnot vyšších než 100 % náležité hodnoty normy (tab.1). Při ukončení léčby pacientka byla zcela bez subjektivních dechových obtíží. I přesto po absolvování rehabilitační léčby zůstaly sníženy parametry plicních funkcí – VC (65 % náležité hodnoty normy) a PEF (60 % náležité hodnoty normy). Otázkou zůstává, zda toto snížení přetrvalo z důvodu rigidity horní hrudní páteře či jiné příčiny. Pacientce bylo proto doporučeno kontrolní vyšetření u odesílajícího lékaře.

Kazuistika č. 2

Pacientka (úřednice, 49 let) byla odeslána na rehabilitační léčbu z důvodu dušnosti při pohybových aktivitách – např. chůze do kopce a do schodů, dušnost se objevovala zejména při iniciaci rychlého pohybu (dobíhání). U pacientky se první příznaky dechových obtíží začaly objevovat poprvé před dvěma roky. Dušnost se poprvé projevila po běhu. Intenzita obtíží postupně narůstala a začala se objevovat při dalších pohybových činnostech. Dušnost zabraňovala v dokončení zamýšleného pohybu a byla spojena také s pocitem na omdlení. Pacientka byla vyšetřena pro vyloučení dušnosti z důvodu onemocnění dýchacího systému. Ventilační parametry hodnocené pomocí spirometrického vyšetření dosahovaly konvenčně stanovených hodnot norem (vitální kapacita – VC 93 % náležité hodnoty normy, vrcholová výdechová rychlost – PEF 92 % náležité hodnoty normy, usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu – FEV₁ 95 % náležité hodnoty normy). U pacientky bylo také provedeno alergologické vyšetření, kardiologické vyšetření a zátěžové vyšetření pomocí spiroergometrie. Protože nebylo prokázáno onemocnění dýchacího systému ani kardiovaskulární onemocnění či jiné onemocnění, byla pacientka odeslána na rehabilitační léčbu z důvodu, zda nejsou její dechové obtíže spojené s muskuloskeletální dysfunkcí. Pacientka v průběhu rehabilitační terapie neužívala žádnou farmakologickou léčbu.

Z anamnestického šetření byla zjištěna intermitentní klidová bolest hrudní páteře mezi lopatkami bez vyzařování. Počátek této bolesti časově odpovídá prvním projevům dušnosti. U pacientky převažoval horní hrudní typ dýchání spojený s elevačním pohybem žeber. Při testování hlubokého stabilizačního systému páteře bráničním testem a testem břišního lisu dle Koláře (3) byla zjištěna dysfunkce bránice a nedostatečná stabilizační funkce břišních svalů. Bylo potvrzeno snížené rozvíjení dolní poloviny hrudního koše během maximálního dechového pohybu. Byla zjištěna snížená síla nádechových svalů (tab. 2). U pacientky byla porušena joint play hrudní páteře, byla potvrzena blokáda přechodu krční a hrudní páteře do lateroflexe a horní hrudní páteře do extenze. Při palpačním vyšetření byl nalezen trigger point v kostálních vláknech bránice a v mm. rhomboidei. Byla potvrzena snížená posunlivost fascia clavipectoralis a zkrácení m. pectoralis minor.

Pacientka absolvovala 6x individuální terapii, která zahrnovala individuální léčebnou tělesnou výchovu a měkké a mobilizační techniky. Měkké a mobilizační techniky byly zaměřeny na obnovu joint play v hrudní páteři a cervikotorakálním přechodu. Byl ošetřen trigger point v bránici a v mm. rhomboidei. Ošetření fascia clavipectoralis bylo cíleno na obnovu její protažitelnosti. Mm. pectorales minores byly uvolněny pomocí protahování. Individuální léčebná tělesná výchova byla zaměřena na obnovu dechového vzoru s cílem zvýšení rozvíjení hrudníku v jeho dolní polovině. Byla aplikována dechová gymnastika dynamická a mobilizační a cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku. Pro zvýšení síly nádechových svalů byl indikován nádechový trenažér threshold inspiratory muscle trainer (IMT). Byl aplikován silový i vytrvalostní trénink. Vytrvalostní trénink byl aplikován 2x denně v délce trvání 10 minut. Silový trénink, jehož cílem bylo provést maximální silový a rychlý nádech, byl v sérii 10 opakování a byl prováděn 1x denně. Trénink nádechových svalů byl zahájen v pozici v sedu s oporou o horní končetiny. Po zvládnutí této základní polohy byl dechový trénink aplikován ve vzpřímeném sedu, sedu na míči, v korigovaném stoji, stoji na jedné dolní končetině se zrakovou a bez zrakové kontroly. Protože byla u pacientky potvrzena dysfunkce bránice ve stabilizační funkci, byla terapie zaměřena také na aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře pomocí dynamické neuromuskulární stabilizace a akrální koaktivační terapie (2, 8). Po třetí terapii došlo u pacientky k vymizení bolestí mezi lopatkami a snížila se intenzita dechových obtíží, po páté terapii byla pacientka zcela bez dechových obtíží. Při výstupním vyšetření nebyly přítomné reflexní změny v bránici a mm. pectorales minores. Bylo potvrzeno zvýšené rozvíjení hrudníku i zvýšení síly nádechových i výdechových svalů (tab. 2). Došlo ke zvýšení ventilačních parametrů – VC dosahovala 105 % náležité hodnoty normy, PEF 101 % náležité hodnoty normy a FEV₁ 96 % náležité hodnoty normy.

U obou pacientek byly dechové obtíže spojené se sníženým rozvíjením hrudníku, se sníženou sílou dýchacích svalů a s porušenou stabilizační funkcí těchto svalů. Obnova dechového vzoru, dostatečné rozvíjení hrudníku, zvýšení síly dýchacích svalů a obnova jejich stabilizační funkce byly spojeny s vymizením dechových obtíží u obou pacientek. Obě pacientky porozuměly také důvodům jejich dušnosti a u obou bylo potvrzeno snížení tíže dechových obtíží již po prvních třech terapiích. Snížení dechových obtíží během rehabilitační léčby mělo vliv i na zklidnění u obou pacientek, neboť dlouhodobě trvající dušnost měla vliv na výskyt úzkosti.

Z uvedených kazuistik je tedy zřejmé, že funkční nadstavba v pohybovém systému spojená s dysfunkcí svalů v jejich dechové a stabilizační funkci může mít vliv na vznik subjektivních dechových obtíží, a tím může imitovat onemocnění dýchacího či jiných systémů. Dysfunkce dýchacích svalů jako efektorů dechového pohybu může negativně ovlivňovat dýchání, a tím způsobovat subjektivní dechové obtíže, které nemají příčinu ve strukturálním onemocnění. Funkční nadstavba může také zhoršovat tíži dechových obtíží u strukturálních onemocnění. Proto by vždy u pacientů s dechovými obtížemi měl být zhodnocen dechový vzor a vyšetřena pohybová složka dýchání. Neméně důležité je posoudit nejen dechovou funkci dýchacích svalů, ale i jejich ostatní funkce. Dýchací svaly (hlavní nebo pomocné) se kromě dýchání podílí například na stabilizaci trupu, na pohybech trupu i horních končetin. Je-li některá z těchto funkcí porušena, může se to projevit na dechovém vzoru a vést ke vzniku dechových obtíží. Proto je velmi důležitá mezioborová spolupráce, která může pomoci zjistit příčiny pacientových obtíží. Při potvrzení dysfunkčního dechového vzoru je vhodné indikovat rehabilitační léčbu, která může tuto funkční nadstavbu minimalizovat či zcela eliminovat. Do terapie je vhodné zařadit jak techniky plicní rehabilitace pro obnovu dechového vzoru a aktivaci dýchacích svalů (5), tak ostatní fyzioterapeutické postupy, pomocí kterých je možné ovlivnit pohybovou složku dýchání. U pacientů, u kterých je kombinovaná porucha dýchacích svalů v jejich dechové i stabilizační funkci, je vhodné do terapie zařadit posturálně-dechový trénink (obr. 1).

Tato práce byla podpořena projektem „Podpora vytváření excelentních výzkumných týmů a intersektorální mobility na Univerzitě Palackého v Olomouci“ reg. č. CZ.1.07/2.3.00/30.0004.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTK UP

Tř. Míru 117

771 11 Olomouc

e-mail: kacaneumannova@gmail.com