Polohování dlouhodobě imobilních a terminálních pacientů

Súhrn

Cíl:
Cílem práce bylo zjistit, zda ošetřovatelské postupy popisované ve standardních učebnicích zohledňují specifické zdravotní problémy dlouhodobě imobilních a terminálních pacientů.

Úvod:
Dlouhodobě imobilní nemocní a pacienti v terminální fázi závažných onemocnění bývají postiženi komplexními změnami pohybového systému a často trpí neuropatickou bolestí. Jejich polohování a každá manipulace s nimi vyžadují specifický přístup, který klade na pečující personál zvýšené nároky.

Metodický postup a výsledky:
Byla provedena analýza běžně dostupných studijních materiálů z oboru ošetřovatelství zabývajících se metodikou polohování a manipulace s nemocnými. Bylo zjištěno, že nejsou zohledňovány specifické patologické změny související s dlouhodobou imobilitou či terminální fází života.

Diskuse:
Podrobně jsou uvedeny patologické stavy (imobilizační syndrom, hemiplegic shoulder pain, alodynie) vyžadující specifický ošetřovatelský přístup. Je podán podrobný metodický návod k manipulaci a polohování dlouhodobě imobilních a terminálních nemocných. Zvláštní pozornost je věnována významu komunikace s nemocnými.

Závěr:
Při poskytování zdravotní péče dlouhodobě imobilním a terminálním pacientům je nezbytné respektovat specifické patologické změny, které vyžadují zvýšenou míru opatrnosti a šetrnosti vůči nemocným.

KLÍČOVÁ SLOVA:
polohování nemocných, imobilita, terminální fáze, neuropatická bolest, alodynie

ÚVOD

Povinnost zajišťovat polohování imobilních nemocných je dle zákonné normy uložena všeobecným sestrám, které mají vzhledem ke svému vzdělání potřebné teoretické i praktické znalosti (9).

Dlouhodobě imobilní nemocní a pacienti v terminální fázi závažných onemocnění bývají postiženi komplexními změnami pohybového systému a často trpí neuropatickou bolestí. Zkušenosti z každodenní hospicové praxe ukazují, že každá manipulace s těmito pacienty  vyžaduje specifický přístup, který klade na pečující personál zvýšené nároky.  

CÍL

Cílem práce bylo zjistit, zda ošetřovatelské postupy popisované ve standardních učebnicích zohledňují specifické zdravotní problémy dlouhodobě imobilních a terminálních pacientů a zda tyto běžně používané studijní materiály poskytují v tomto ohledu budoucím zdravot-nickým pracovníkům dostatečné teoretické zázemí.

METODICKÝ POSTUP A VÝSLEDKY

Byla provedena analýza studijních materiálů nejčastěji využívaných při výuce ošetřovatelství (3, 8) se snahou zjistit, zda jsou dostatečně zohledňovány specifické patologické stavy u dlouhodobě imobilních a terminálních pacientů. Při rešerši bylo zjištěno, že nejsou zohledněny specifické patologické změny související s dlouhodobou imobilitou či pokročilou chronickou chorobou, což může při rutinní manipulaci s těmito nemocnými vést k vyvolání nežádoucích efektů. Polohování nemocných bývá  pojímáno velmi obecně. Na nemocného je nahlíženo jako na univerzální objekt a chybí zohlednění individuálních patologických změn.

DISKUSE

Zákonitou odpovědí těla na imobilitu je imobilizační syndrom zahrnující soubor změn, které postihují všechny orgánové systémy (pohybový, kardiovaskulární, respirační, trávicí, vylučovací, nervový i kůži). U seniorů může dojít k rozvoji závažného imobilizačního syndromu v horizontu několika málo dnů. Nerespektování změn pohybového systému při manipulaci s nemocnými postiženými imobilizačním syndromem vede k vyprovokování zbytečné bolestivosti. 

Kromě úbytku svalové síly a vývoje osteoporózy bývá u dlouhodobě ležících a terminálních nemocných přítomna významná ztuhlost a bolestivost kloubů. Po cévních mozkových příhodách se lze často setkat se syndromem bolestivého ramene (hemiplegic shoulder pain), ale analogické příznaky lze zjistit i na ostatních velkých kloubech. V důsledku neurologického postižení je velmi častým projevem spasticita, která se vyzna-čuje kontrakturami s flekčním postavením končetin. 

U mnohých nemocných se objevuje alodynie, způsobující při manipulaci nemocnému těžké utrpení. (Slovo alodynie však zůstává ve studijních materiálech zabývajících se ošetřovatelstvím pojmem zcela neznámým.)

Některé doporučované ošetřovatelské postupy lze u některých nemocných úspěšně využít, u jiných nemocných však jsou zcela nevhodné. Opomíjení individuálních patologických změn může vést například k vyvolání průlomové bolesti.

 U dlouhodobě imobilních nemocných je třeba varovat před otáčením na lůžku způsobem, který bývá v praxi často používán (4). K usnadnění otáčení z polohy na zádech do polohy na bok je využívána flexe v koleně a překřížení takto flektované končetiny přes kontralaterální nataženou končetinu (obr. 1). Tento manévr bývá u dlouhodobě ležících velmi bolestivý.

Pokud navíc pečující osoba napomáhá změně polohy tlakem ruky na flektované koleno, bývá bolest dále akcentována (obr. 2). U stavů po implantaci kyčelní endoprotézy je výše popsaný postup zcela nevhodný pro riziko luxace.

U většiny dlouhodobě imobilních seniorů se jako velmi vhodný při otáčení na lůžku jeví následující postup: Po navázání náležité komunikace s nemocným a vysvětlením co plánujeme vykonat, otočíme jeho hlavu ve směru plánovaného otáčení. Rotace hlavy musí být prováděna nenásilně, a to zvláště u starších nemocných se ztuhlou krční páteří v důsledku spondylózy a spondylartrózy. Při výrazné ztuhlosti krční páteře je lépe se rotaci vyvarovat anebo ji provést jen v minimálním rozsahu (obr. 3). Poté provedeme flexi dolních končetin v kyčlích a kolenou (obr. 4). Sledujeme případnou bolestivou odezvu nemocného. U nemocného s omezenou komunikační možností nám hodně napoví algická grimasa. U nemocných s koxartrózou a gonartrózou si počínáme zvláště šetrně. Končetiny přes sebe nekřížíme a udržujeme je v paralelním postavení. Horní končetinu, která se nachází na opačné straně než kam bude nemocný otáčen, položíme nemocnému flektovanou v lokti přes břicho anebo dolní část hrudníku. Respektujeme případnou kloubní ztuhlost lokte a ramene. Za končetinu při otáčení netáhneme (obr. 5). Poté provedeme lehkou abdukci horní končetiny na straně na kterou budeme nemocného otáčet tak, aby si na ní nemocný po otočení neležel a samotný otáčecí manévr pak provedeme tlakem dlaní na rameno a na oblast hýždě (obr. 6). Poloha nemocného na boku bývá často využívána při provádění osobní hygieny. Zvýšení stability nemocného v této pozici docílíme zvýšením flexe v kolenou, kdy však respektujeme případnou kloubní ztuhlost (u gonartrózy) a spastické držení končetin  (obr. 7). Celý manévr může být usnadněn použitím válcové podložky pod koleny  (obr. 8),  která také zvyšuje komfort nemocného ležícího na zádech.

U velmi senzitivních nemocných lze doporučit provádění změny polohy s pomocí polohovacích pomůcek, a to velmi trpělivě a s postupnou změnou polohy, tzv.  mikropolohováním či minipolohováním (1). 

Polohování nemocných na lůžku usnadňuje takzvaná polohovačka či ponáška, což je pomůcka, která se pokládá pod ošetřovaného na lůžko na prostěradlo a dosahuje od poloviny stehen do úrovně lopatek (3, 4). Může se jednat o složené prostěradlo či jinou textilii vhodné velikosti, u které dbáme na pečlivé složení a vylučujeme materiál s tělesy, která by mohla vést k otlakům (hrubé švy, knoflíky). Polohovačka je nejlépe obsluhována dvěma osobami (i když v nouzi postačuje jeden pečující).  Podle individuálních okolností je vhodné využít pomoci další osoby, která při změnách polohy zajistí stabilní postavení hlavy a vyloučí nežádoucí pohyby v krční páteři. Ideální pomůckou pro polohování dlouhodobě imobilních nemocných se sníženým prahem bolesti jsou podložky pod celou postavou nemocného. Jejich běžnému použití brání kromě ekonomické zátěže také nedostatek personálu, protože musí být obsluhovány až čtyřmi osobami.

V indikovaných případech nezapomínáme před polohováním na včasnou a dostatečnou farmakologickou analgetizaci. Nezbytné je navázání slovního kontaktu s nemocným. O každém záměru a cíli manipulace musí být nemocný včas a srozumitelně informován. Veškeré úchopy a pohyby s nemocným je nutné provádět postupně a nenásilně. Je nutné se vyvarovat zbytečných a neúčelných (neobratných) doteků těla nemocného.

Pohybům ve velkých kloubech musí být při ošetřování věnována mimořádná pozornost. Změna polohy končetin musí být prováděna velmi pomalu. Při použití polohovačky se u starších nemocných vyvarujeme hyperextenzi (záklonu) páteře, protože ve vyšším věku převažuje sklon do flexe a hyperextenze bývá bolestivá. Také z tohoto důvodu mnoho nemocných netoleruje polohu na podložní míse. V těchto případech je k tomuto účelu lépe využít pleny, což vyžaduje psychologickou přípravu nemocného spočívající v citlivém poučení a ujištění, že následná hygienická očista je pro personál běžným pracovním výkonem. Oblékání oděvů, které vyžadují vzpažení horních končetin (trička, nerozpínací svetry apod.) není vhodné. 

Anatomické poměry daného věku, tedy například zakřivení páteře se zvětšenou hrudní kyfózou a fixovanou flexí krční páteře, je nutno respektovat. Senior se zvětšenou hrudní kyfózou vyžaduje přiměřeně větší podložení hlavy. Zcela nevhodný záklon hlavy u nemocného ležícího na zádech brání normálnímu průběhu polykacího aktu, což nemocného ohrožuje aspirací. Proto je při krmení a podávání tekutin nutno dbát na lehkou flexi (předklon) krční páteře.

U nemocných s generalizovanými onkologickými chorobami se lze poměrně často setkat s patologickými zlomeninami, které jsou způsobeny metastázami do kostní tkáně. Na jejich vzniku může, ale nemusí mít podíl traumatický děj.

Mnohem méně je známo, že k zlomeninám nejen obratlů, ale i dlouhých kostí, může dojít bez úrazového děje v důsledku těžkého osteoporotického postižení skeletu.   Spontánní zlomeniny dlouhých kostí u seniorů v ústavní péči byly popsány opakovaně (5, 10). Ve většině případů se jedná o postižení dolní končetiny, a to zpravidla  suprakondylické zlomeniny stehenní kosti. Společným jmenovatelem bývá vysoký věk, častý bývá údaj o mozkové příhodě a pravidelným nálezem kontraktura dolní končetiny. Na možnost vzniku spontánní zlomeniny dlouhých kostí je třeba myslet a s disponovanými nemocnými manipulovat velmi šetrně. Možnost spontánní zlomeniny dlouhých kostí je třeba mít na paměti i z důvodů forenzních, kdy pečující personál může být neprávem obviňován z nedbalosti či dokonce ze zatajování úrazového děje. Vysvětlit příbuzným nemocného, že ke zlomenině došlo bez pádu z lůžka, je pak velmi obtížné až nemožné.

U terminálních nemocných se lze nezřídka setkat s projevy hyperalgezie (zvýšenou reakcí na bolestivé podněty) či s alodynií, kdy lze vyvolat intenzivní pocit bolesti i šetrným dotykem anebo podnětem, který za normálních okolností bolest nevyvolává, jako je například lehký dotek anebo proudění vzduchu či změna teploty (6, 7). 

Mezi diagnózy, které často vedou k neuropatické bolesti, patří polyradikuloneuropatie, diabetická neuropatie, neuropatie v důsledku chemoterapie, postiradiační neuropatie či plexopatie, stavy po cévní mozkové příhodě, myelopatie a z různých příčin i jiná závažná postižení nervové soustavy. U onkologických onemocnění bývá příčinou neuropatické bolesti infiltrace nádoru do struktury nervu či nervové pleteně. Alodynie může být u disponovaných osob vyvolána i podáváním opioidů (2).

Na jakékoli projevy bolestivosti je třeba reagovat snahou o slovní uklidnění pacienta a případně změnou pracovního postupu anebo také zajištěním další osoby, která by mohla manipulaci usnadnit. Pro nemocné s projevy alodynie se stává těžkým utrpením nejen rehabilitace, ale dokonce běžné ošetřování. Nezkušená pečující osoba nezřídka zcela neprávem označuje takového pacienta za hysterického či jinak problémového, čímž jeho strádání ještě zhorší.

ZÁVĚR

Při manipulaci a polohování dlouhodobě imobilních a terminálních pacientů je nezbytné respektovat specifické patologické změny, vyžadující zvýšenou míru opatrnosti a šetrnosti. Uvedené problematice dosud nebyla věnována potřebná pozornost.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Miroslav Kala, CSc.

Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

Fakulta humanitních studií

Ústav zdravotnických věd

Mostní 5139

760 01  Zlín

e-mail: drkala@centrum.cz