Spektrum, trendy a postupy současné neurorehabilitace

Súhrn

Rozvoj poznatků o mechanismech lidské motoriky se odráží v rozšiřování spektra oblastí, kterým se věnuje současná neurorehabilitace. Pro posouzení stavu nemocných se využívají metody k hodnocení jejich specifických obtíží a dopadu těchto obtíží na jejich funkční stav. Neurofyziologické poznatky se využívají v nových metodách a terapeutických přístupech, využívajících neuroplasticitu mozku. Postupně se rozšiřuje využití technických prostředků a sofistikovaných systémů, využívajících neuromodulaci a specifickou stimulaci nervových struktur. Vedle toho se do klinické praxe zavádí robotická terapie, která doplňuje klasické metody neurorehabilitace. Příspěvek seznamuje i s aktuálními trendy, které byly prezentovány na světovém kongresu ISPRM a evropském kongresu ECNR v roce 2015.

Klíčová slova:
neurorehabilitace, trendy, hodnocení, testy, škály, přehled

Úvod

Nové poznatky v medicíně a rozvoj techniky se zákonitě promítají i do oblasti neurorehabilitace, která získává stále více interdisciplinární charakter. Z diagnóz je dlouhodobě věnována největší pozornost cévním mozkovým příhodám (CMP), stavům po úrazech mozku a míchy a Parkinsonově nemoci (PN). Diagnostika a terapie jsou zde zaměřeny nejen na motorický deficit a motorické problémy (včetně poruch lokomoce a rovnováhy), na poruchy ovládání sfinkterů, ale rovněž na kog-nitivní deficit a psychiatrické poruchy. Mnohem menší pozornost je věnována postižením periferního nervového systému a nejmenší potom poruchám a onemocněním autonomního nervového systému (ANS).

Šíře problémů, které se vztahují k oblasti rehabilitace, široce překračuje možnosti časopiseckého příspěvku. Proto v něm budou přiblíženy přednostně ty okruhy (a obsahy z nich), které byly stanoveny za tematické bloky na třetím evropském kongresu neurorehabilitace (3rd European Congress of NeuroRehabilitation 2015 – ECNR), který se konal v prosinci 2015 Vídni, resp. na devátém světovém kongresu ISPRM (International Society of Physical and Rehabilitation Medicine), který se konal v červnu 2015 v Berlíně. Z recentních publikací byly poznatky o současné neurorehabilitaci doplněny z následujících titulů: Neurological Rehabilitation: Handbook of Clinical Neurology, Vol. 110 (2), Oxford Textbook of Neurorehabilitation (9) a Update Neurorehabilitation 2014 (25).

Zaměření současné neurorehabilitace na užší nebo speciální problémy

Jednou z oblastí, které dosud nebývají běžně zahrnuty do rehabilitační péče, je terapie pacientů s poruchami zorného pole a s prostorově zrakovými poruchami, včetně těchto poruch v rámci neglect syndromu (27). Obdobně se začíná věnovat větší pozornost poruchám polykání (3, 17), kde nejen nácvik polykacího aktu, ale i využití technických pomůcek zvyšuje naději těchto nemocných na zlepšení kvality jejich života. Styčnou oblastí logopedie a neurorehabilitace jsou poruchy kognitivních funkcí a fatických poruch. V okruhu tzv. extrapyramidových poruch, kde je již dlouhodobě pozornost zaměřena především na hledání nejúčinnějších postupů rehabilitace u Parkinsonovy nemoci, se objevují pokusy o lepší zvládání hyperkinéz, např. u Huntingtonovy chorey. Z dříve opomíjených problémů se začíná věnovat větší pozornost chronické bolesti jak nociceptivní, tak i neuropatické, které provázejí základní neurologická onemocnění nebo stavy. Problémem zde bývají hlavně centrální neuropatické bolesti u pacientů s roztroušenou mozkomíšní sklerózou (RS), poiktové bolesti a bolesti u pacientů s Parkinsonovou nemocí. K jejich potlačení se využívá farmakologických i nefarmakologických neuromodulačních technik. Intenzivně je studován účinek kanabinoidů na centrální bolesti a spasticitu. U bolestí páteře se pozornost zaměřuje na poruchy propriocepce v bederním úseku (28) a na možnosti úpravy těchto poruch kinezioterapií.

Potřeba vyšetřovacích postupů v neurorehabilitaci, umožňujících hodnocení a monitorování stavu pacientů

V současné době se hledají klinické i laboratorní prostředky, prokazující účinnost rehabilitace. Ty se v některých případech stávají i argumentem pro její další pokračování u konkrétního pacienta. Kvalitní péče v neurorehabilitaci si proto vyžádala doplnění a rozšíření metod hodnocení v oblasti diagnostiky a monitorování stavu nemocných, kdy se postupně objevují nové testy a škály pro hodnocení poruch a postižení. V zahraničí se mnohem častěji používají metody umožňující kvantifikaci nálezů a efektů terapie než u nás. Vedle Mezinárodní klasifikace funkčních poruch, disability a zdraví (ICF), která je časově i odborně náročná, se hledají metody, dotazníky a škály, které dostatečně citlivě postihují zvolené aspekty pro potřeby rehabilitace. Jejich spektrum je v současné době široké a názvy a účely některých z nich budou uvedeny v následujícím textu. Pro zájemce o bližší seznámení s nimi jsou  v seznamu literatury tohoto příspěvku uvedeny na ně odkazy, které představují většinou původní práce autorů těchto testů a metod, nebo novější práce, které je použily a hodnotily.

Vybrané vyšetřovací postupy a metody, doporučené a používané v neurorehabilitaci

Pro pacienty po CMP byl připraven SINGER Index (Score of Independence for Neurological and Geriatric Rehabilitation), který hodnotí 20 aspektů nezávislosti pacienta pro běžné denní aktivity (11). Pro určení funkčních schopností ruky se dosud nejčastěji používají starší, na vybavení nenáročné testy – devíti důlků a kolíků (Nine Hole Peg Test) (20) nebo krabice a kostek (Box and Block Test) (19). Pro posouzení funkce horní končetiny byl nověji vedle zmíněných testů připraven tzv. Wolf Motor Function Test (WMFT) (34).

Spasticita se v praxi dosud nejčastěji hodnotí modifikovanou Ashworthovou škálou, přestože za citlivější se považuje škála podle Tardieua a spolupracovníků – v anglické podobě Tardieu Scale (30). Chůzi je možné i v běžné rehabilitační praxi posuzovat z mnoha hledisek, a to podle soběstačnosti k lokomoci (s použitím již více jak 30 let používaného způsobu –  Functional Ambulation Categories) (13), podle rychlosti a provedení (Timed Up and Go Test) (26), nebo chůzový test na 10 metrů a dále podle vzdálenosti, kterou je schopna ujít vyšetřovaná osoba za časový interval (např. při chůzí po dobu 6 minut).

Schopnost mobility a současně i posturální kontroly je možné vedle zmíněného, časově a na vybavení nenáročného testu – Timed Up and Go Test, posuzovat i náročnějším postupem, označovaným jako Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) (31), který přispívá i k hodnocení i míry rizika pádů. Obdobnému účelu slouží i Dynamic Gait Index (DGI), který v původní verzi obsahoval osm úkolů pro chůzi různé obtížnosti. Později byla připravena jeho zkrácená verze se čtyřmi úkoly (18). Při poruchách rovnováhy se dosud široce používá Berg Balance Scale (4).

Specifičtější a užší zaměření na schopnost udržování rovnováhy vsedě má The Trunk Impairment Scale (TIS) (33). K odhadu míry úpravy stavu po CMP přispívá Trunk Control Test (TCT), který zahrnuje čtyři pohybové situace (7).

Pro hodnocení úrovně kontroly trupu u dětí s vývojovými motorickými poruchami slouží Segmental Assessment of Trunk Control (SATCo) (6).

Nabídku spektra vyšetřovacích metod, doporučených podle charakteru obtíží u neurologických pacientů, uvádí například rakouská společnost pro neurorehabilitaci na internetové adrese (www.neuroreha.at/messinstrumente.html). Chůzi doporučuje tato společnost hodnotit testem chůze na 10 metrů s měřením času a chůzí po dobu 2 minut s měřením ušlé vzdálenosti, vedle toho se má použít i posouzení podle Functional Ambulation Categories. Neurologické postižení určují podle Rankinovy škály (kdy v jiných zemích se používá i modifikovaná Rankinova škála – modified Rankin Scale) (32) a motorické postižení podle tzv. Motricity Indexu (8). K posouzení jemné motoriky užívají test devíti důlků a kolíků a doplňují vyšetřením dynamometrem. Míru soběstačnosti posuzují podle indexu denních aktivit podle Barthelové. V této baterii mají dále orientační testy na paměť a koncentraci a test na afázie. Pro registraci bolesti je zařazena vizuální analogová škála.

Pro jednotlivé diagnózy se potom používají specificky zaměřené testy a škály, kdy u mnoha z nich se podávají dotazníky kvality života, označované zkratkami HRQoL (Health-Related Quality of Life), z nich často dotazník SF-36. Specificky zaměřené škály na jednotlivé diagnózy v neurorehabilitaci zde nebudou z důvodů rozsahu příspěvku uváděny.

Metody a postupy registrace motorických aktivit pacientů v neurorehabilitaci

I přes významné pokroky v technických disciplínách se dosud v klinické praxi šířeji nevyužívají v neurorehabilitaci metody pro hodnocení motorických projevů pacientů a pro objektivní monitorování efektů terapie. Převažují zatím jednodušší systémy pro zachycení kvantitativní míry lokomoce, jako jsou krokoměry (pedometry) nebo akcelerometry, případně se začínají využívat i kombinované systémy (1) pro hodnocení pohybů horní končetiny neurologických pacientů. Svalovou aktivitu při pohybu, spíše ovšem pro laboratorní vyšetření, je možné registrovat dynamickou elektromyografií. Pro posouzení míry spasticity byl připraven a použit systém, registrující míru odporu proti pasivnímu pohybu prováděnému různou rychlostí (10).

Neurofyziologické mechanismy cíleně využívané v neurorehabilitaci

Hlavním mechanismem, využívaným v rehabilitační léčbě pacientů s postižením nervového systému, je neuroplasticita. Byla samozřejmě základem i mnoha starších postupů a metod, nyní je však prokazována i zobrazovacími metodami, z nich nejčastěji funkční magnetickou rezonancí (fMRI). Podrobně byla touto metodou studována metoda pohybové léčby vyvolané omezením používání zdravé končetiny (constraint-induced movement therapy – CIMT) a byly prokázány její efekty hlavně u pacientů po CMP. Nucené zapojování paretické končetiny se označuje jako „forced use“ a využívá stejného působení na činnost mozku. Neuroplasticity rovněž využívá tzv. zrcadlová terapie (mirror therapy), která byla původně zavedena u komplexního regionálního bolestivého syndromu typu I, později potom u nemocných po CMP. Vybavení nevyžadují postupy využívající představivosti pacienta, které se označují jako mental imagery, motor imagery nebo guided imagery. Obdobně, se zaměřením na ovlivnění neuroplasticity prostřednictvím tzv. zrcadlových neuronů (mirror  neurons), se používá metoda sledování pohybů, které potom pacient napodobuje a opakuje –  tzv. Action Observation Therapy (5).

Termín, který se začíná široce využívat i v neurorehabilitaci, i když má širší obsah, je neuromodulace. Ta bývá charakterizována jako takový léčebný zásah, jehož cílem je dosáhnout požadované funkční změny nebo reorganizace nervové činnosti s využitím její plasticity. Vedle nejstarší, kterou byla farmakologická, se sem řadí ovlivnění somatosenzorického vstupu z periférie, přímá elektrická stimulace centrálních nervových struktur nebo jejich stimulace přes další, je kryjící struktury (např. epidurální nebo transkraniální stimulace – zde se používá i magnetická stimulace), kombinace korové a periferní stimulace, využití robotů a použití virtuální reality.

Pro stimulaci z akrálních částí horní končetiny, z oblasti poruchy motoriky a čití (které však musí být aspoň částečně zachováno), se rovněž používá elektrické stimulace ve formě speciálních síťovaných rukavic z vodivého materiálu (mesh-glove) (12). U pacientů po CMP se častěji začíná z neinvazivních technik využívat repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS), obdobně se aplikuje transkraniální stimulace stejnosměrným elektrickým proudem (trancranial direct current stimulation – tDCS) (29). Nově byla použita i transkutánní stimulace míchy stejnosměrným proudem (transcutaneous spinal direct current stimulation –  tsDCS nebo sDCS) u pacientů s RS, trpících bolestmi, a celkově se zkoumá její přínos pro pacienty s míšními postiženími (24).

Charakteristiky nových trendů v neurorehabilitaci

Na nejvýznamnějších mezinárodních setkáních v loňském roce (ISPRM v Berlíně a ECNR ve Vídni) se dalo registrovat, že se v zahraničí pro některé situace mění přístup terapeutů k pacientům, kdy se vedle přístupu označovaného jako „treating“ (hands on), který je obvyklý i u nás, začíná objevovat i přístup nazvaný „coaching“ (hands off). Předpokládáme, že to nebude obecný trend, poněvadž by mohl významně ovlivnit vzájemný vztah a interakce pacientů s jejich terapeuty, kdy se u nás naopak v posledních letech prosazoval spíše vztah partnerský než dominantní (např. coaching) pro zdravotnického pracovníka.

Dalším trendem je stále širší využívání technických pomůcek a sofistikovaných systémů, včetně robotických, kdy pro nemocné s nejtěžšími postiženími motoriky se zavádějí i systémy propojující mozkové funkce přes počítač s technickým efektorem, označované jako interface nebo brain-computer interface. Roboticky asistovaná rehabilitace nachází uplatnění především ve zlepšování funkce ruky (16, 22) a chůze (21). Mezi technicky a ekonomicky nejnáročnější systémy, zatím z uvedených důvodů s omezenou dostupností pro pacienty, patří robotické exoskelety.

Z fyzikálních podnětů se využívají vibrace, kdy bylo pozorováno, že po fokálních aplikacích vibrací se snižuje spasticita a zlepšují se funkční schopnosti (bez závislosti na etiologii onemocnění) (23), kdy například aplikace na krční oblast vedla ke zlepšení charakteru chůze u pacientů po cévních mozkových příhodách (15).

Opakovaně se objevují práce, inspirované staršími publikacemi, v nichž byly již v minulosti u centrálních paréz popsány příznivé efekty modifikované funkční elektrické stimulace (FES) –  s implantovanými elektrodami (14). Pro zvládání poruch rovnováhy a pro nácvik balance se stále častěji používají pro pacienty dostupné systémy, jakým je například Nintendo Wii.

Využívá se kombinace několika metod, které mají, opět na základě ovlivnění neuroplasticity, přispět k dosažení většího terapeutického efektu u poruch motorických funkcí u postižení mozku. Snížení spasticity se popisuje po kombinaci cvičení, která byla doplněna transkraniální magnetickou stimulací. Z dalších kombinací je možné uvést použití vícekanálové elektrostimulace spolu se zrcadlovou terapií nebo kombinace tDCS s roboticky asistovanou rehabilitací ruky.

V kognitivní rehabilitaci se vedle klasických postupů uplatňují stále více speciálně zaměřené programy pro počítače, využitelné i v domácím prostředí nemocných.

Za velmi významný trend, kterému byl věnován prostor především na ECNR, lze považovat snahu o zkvalitnění dalšího vzdělávání v oblasti neurorehabilitace, o další rozšířování a sjednocování hodnotících metod a postupů a zejména na bližší seznamování mladších pracovníků z řad lékařů, fyzioterapeutů a dalších zdravotnických pracovníků v oblasti rehabilitace s metodami výzkumné práce, s cílem objektivizace efektů léčby. Na kongresu ve Vídni byl dokonce zařazen samostatný tematický blok – Neurorehabilitation Research Methodology. V něm byla pozornost zaměřena na správný design studií a na kvalitní literární zdroje, zejména na práci se systematickými přehledy.

Závěr

Současná neurorehabilitace rozšiřuje, spolu s rozvojem neurofyziologických znalostí, oblasti terapeutického zájmu i na specifické obtíže a problémy pacientů, kterým v minulosti nebyla věnována dostatečná pozornost. Přitom se hledají co nejdostupnější a současně i co nejpřínosnější metody k hodnocení stavu nemocných a efektů léčby i běžné klinické praxi. Nové poznatky o funkcích centrálního nervového systému v oblasti lidské motoriky se postupně využívají v terapii, v rámci nově zaváděných metod a postupů. Výrazně akceleruje zavádění techniky a sofistikovaných systémů do komplexní péče, měly by však být především doplňkem a rozšířením terapeutického spektra, jež má primárně vycházet z interakce terapeuta a pacienta.  Náročná a dynamicky se rozvíjející neurorehabilitace vyžaduje soustavné vzdělávání a sledování nových poznatků v souladu Se zásadami evidence-based medicine, resp. evidence-based practice.

Adresa ke korespondenci:

Prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

Katedra fyzioterapie

Fakulta tělesné kultury UP v Olomouci

tř. Míru 117

771 11  Olomouc

e-mail:jaroslav.opavsky@upol.cz