Hodnotenie elektrickej aktivity horných vlákien m. trapezius po aplikácii rôznych prostriedkov kinezioterapie a fyzikálnej terapie

Súhrn

Východisko:
Myofasciálny bolestivý syndróm šije patrí k najčastejším myoskeletálnym ochoreniam.

Cieľ:
Zhodnotenie efektivity piatich terapeutických postupov pri liečbe myofasciálného syndrómu šijovej oblasti.

Súbor a metodika:
Do výskumu bolo zaradených 50 pacientov s bolesťou šije minimálne po dobu 6 týždňov. Vylučovacie kritéria boli závažné diskopátie so zánikovou alebo iritačnou symptomatológiou, zápalové, onkologické ochorenia, myelopatie, instability a ochorenia centrálneho motoneurónu. Elektrická aktivita horných vlákien m. trapezius bola snímaná bilaterálne povrchovou elektromyografiou v troch rôznych polohách po dobu 20 sekúnd pred a po terapeutickom zásahu. Porovnanie nálezov u každého pacienta pred a po intervencii sme vyhodnotili pomocou párového t – testu s hladinou významnosti p<0,05. Následne sme Fisherovým presným vzorcom stanovili percentuálne zastúpenie signifikantých nálezov v každej terapeutickej skupine. Pre každú vyšetrovaciu polohu sme určili ako kritérium úspechu zásahu, ak minimálne 70 % pacientov dosiahne signifikantné zníženie elektrickej aktivity. Určením aritmetického priemeru v jednej terapeutickej skupine sme stanovili priemernú hodnotu efektu terapie bez ohľadu na vyšetrovaciu pozíciu.

Výsledky:
Pri hodnotení v rôznych vyšetrovacích polohách ako aj pri stanovení priemernej hodnoty pre každú metodiku dosiahla najlepšie výsledky metóda PIR (3x bola zastúpená v hodnotení úspešnosti podľa lokalizácie, priemerná hodnota bola 60 % signifikantne zlepšených pacientov, p<0,05). Hranicu 70 % podľa lokalizácie prekonala metóda DNS a teploliečba, a naopak, ani v jednom prípade nedosiahli manuálne techniky a AGR. Po spriemerovaní hodnôt dosiahla úspešnosť inervencie teploliečbou 59 %, metodika DNS 55 %, manuálne techniky 52 % a AGR 39 %.

Záver:
Práca dokazuje, že aj 10-minútový terapeutický zákrok dokáže signifikantne u (39 % - 60 %) pacientov, podľa zvolenej metodiky pozitívne ovplyvniť elektrickú aktivitu trapézového svalu. Dáva nám to jednoznačné potvrdenie významu používania autoterapeutických praktík v bežnom živote pacientov, a predovšetkým ich zaradenie aj priamo do pracovného prostredia. Najvýraznejší efekt bol dosiahnutý metódou PIR..

Klúčové slová:
myofasciálny bolestivý syndróm, kinezioterapia, povrchová elektromyografia, trapézový sval, autoterapeutické praktíky

ÚVOD

Myofasciálny syndróm definujeme ako bolestivé ochorenie pohybového aparátu. Hlavným diagnostickým kritériom je okrem lokálnej bolesti, obmedzenia hybnosti určitého segmentu, predovšetkým prítomnosť svalových spúšťových bodov tzv. triggerpointov (TrP). Sú to miesta zvýšenej iritability, ktoré sú bolestivé na tlak a vyvolávajú prenesenú bolesť v typickej lokalizácii (4). Podľa klinickej aktivity hovoríme o TrP aktívnych alebo latentných. Jednou z najčastejších lokalizácii vzniku myofasciálnej bolesti je m. trapezius, predovšetkým jeho horné vlákna. Zreťazenie svalovej dysbalancie vedie ku vzniku syndrómov ako horný skrížený Jandov syndróm (2). Príčina vzniku je nepochybne multifaktoriálna. Medzi najdôležitejšie príčiny patria poruchy statiky, chybné držanie tela a predovšetkým preťaženie pri nesprávnej ergonómii pracovného prostredia (10). Hovoríme o psychobiologickom mechanizme vzniku, kde dôležité miesto zohráva tzv. “teória Popolušky¨, ktorá stále pracovala a nikdy neoddychovala (1, 6). Podobne sú v horných vláknach m. trapezius motorické jednotky, ktoré majú nízky prah iritability a ich aktivácia pretrváva aj v čase úplného uvoľnenia svalu (8). Pri takto navodenej dlhodobej stimulácii vzniká hypoperfúzia svalových vláken so sekundárnymi štrukturálnymi zmenami. Presný mechanizmus vzniku bolesti nie je úplne známy, ale uvažuje sa hlavne o nervovo-cievnej interakcii spôsobenej jednak dráždením nociceptorov cievnej steny pri vazodilatačnom napnutí steny, a na druhej strane pôsobením zápalových substancií, ktoré sa uvoľňujú z nervu. Laboratórne pokusy z roku 2002 poukázali, že k takejto aktivácii vedie aj psychické napätie a stres. Vznik a udržanie svalového napätia prvýkrát objasnil Sherington v predstavení monosynaptického reflexu. V procese riadenia svalového napätia sú integrované rôzne zložky CNS. Od najnižšej spinálnej až po kortikálnu. Veľmi dôležitú úlohu zohrávajú podkôrové oblasti, ako napr. limbický systém, ktoré zohľadňujú vplyvy emočné a sexuálne (9). Dylevský poukazuje, že napätie svalu má pasívnu (EMG neaktívnu, nemú zložku) a aktívnu (EMG preukázateľnú) zložku. Pasívna komponenta je daná viskoelastickými vlastnosťami väziva a svalových vlákien. Výskumy ukazujú, že aj väzivová zložka obsahuje kontraktilné elementy schopné aktivácie. Okrem toho sa na kľudovom napätí podieľajú dráždivejšie motorické jednotky. Takto vzniknuté svalové napätie je možne kvantifikovať metódou povrchovej elektromyografie (sEMG). Možnosti ovplyvnenia svalového tónusu neurofyziologickými metodikami poznáme v rámci rehabilitačnej liečby nespočetne veľa (Lidegaard, Jensen, Andersen, Zebis, Colado, Wang, Heilskov-Hansen and Andersen). V našom projekte sme využili známe rehabilitačné postupy ako postizometrická relaxácia (PIR), antigravitačná relaxácia podľa Zbojana (AGR), mäkké techniky (MT) s využitím C, S hmatov a zlepšenia pohyblivosti kože, podkožia fascií a svalov, pozitívnu termoterapiu vo forme lawatermu (LAW) a nácvik excentrického zapojenia bránice kaudálnym nastavením hrudníka a uvoľnenia napätia m. rectus abdominis podľa metodiky prof. Kolářa – dynamicka neuromuskkulárna stabilizácia (DNS).

SÚBOR A METÓDY

Do štúdie bolo zaradených celkovo 50 pacientov, ktorí boli v období od januára do mája 2014 odoslaní praktickým lekárom alebo iným lekárom špecialistom (neurológ, ortopéd) k absolvovaniu rehabilitačnej liečby. Vo vzorke bolo 40 žien a 10 mužov. Najmladší pacient mal 23 rokov, najstarší 68 rokov, priemerný vek bol 47,2 roka. Bolestivosť šijovej oblasti udávali 10 pacienti na ľavej strane, 36 pacienti na pravej strane a 4 mali bolesti bilaterálne. Trvanie symptómov bolo minimálne 6 týždňov. Vylučovacie kritéria boli závažné diskopátie so zánikovou alebo iritačnou symptomatológiou, zápalové, onkologické ochorenia, myelopatie, instability a ochorenia centrálneho motoneurónu. Podľa výberu terapeutického postupu sme vytvorili 5 skupín, pričom v každej bolo 10 pacientov – 1.PIR, 2.AGR, 3.MT, 4.LAW, 5.DNS. Terapeutické zákroky boli vykonávané lekárom odbornosti fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia s minimálne päťročnou praxou, alebo fyzioterapeutom s ukončeným magisterským vzdelaním a takisto minimálne päťročnou praxou v odbore. Pri postizometrickej relaxácii sme najprv dosiahli predpätie maximálnym natiahnutím svalu do jeho krajnej polohy. Následne pacient vykonal izometrický odpor proti terapeutovi po dobu 10-15 sekúnd so súčasným inspíriom (obr. 2). Po uplynutí tohto času prechádza do fázy relaxačnej, kedy sa uvoľní, dôjde k predĺženiu svalu, a tým dostávame nové predpätie. Fáza relaxačná trvá minimálne tak dlho ako fáza izometrická. Ako facilitačnú techniku sme využívali aj pohľad očí pri kontrakcii smerom nahor a pri relaxácii smeron nadol. Technika antigravitačnej relaxácie využíva ako protiváhu izometrickému napnutiu svalu účinok zemskej gravitácie. Izometrická kontrakcia svalu by mala trvať minimálne 14 sekúnd, v ideálnom prípade 21-28 sekúnd. V prípade horných vlákien m. trapezius pacienti vykonávali eleváciu ramien k ušnici. Po izometrickej fáze nasleduje relaxácia, ktorá trvá takú dobu ako fáza kontrakcie. Mäkké techniky využívame hlavne pre ovplyvnenie mäkkých tkanív ako je koža, podkožie, fascie a svaly. Využívame pritom posúvanie fascií proti kosti, vytváranie rias medzi našimi prstami vo forme písmen C alebo S. Pokiaľ nie je možne vytvoriť riasu, tak pôsobíme na tkanivo plošným tlakom a dosahujeme fenomén uvoľnenia. Pre aplikáciu teploliečby sme používali lawaterm vo forme rašelinového nosiča tepla od firmy Eureko o veľkosti 38x28 cm. Dynamická neuromuskulárna stabilizácia je metodika prof. Kolářa, ktorej hlavným cieľom je ovplyvniť funkciu svalov v posturálne-lokomočnej funkcii. Základným piliérom je správny stereotyp dýchania s excentrickým zapojením bránice. Pacienti v tejto terapeutickej skupine boli počas intervencie inštruovaný o správnom mechanizme dýchania, ktorý si po dobu 10 minút trénovali. Pre snímanie elektrickej aktivity svalu sme použili 2-kanálový myofeedback Neurotrack Myoplus od firmy Verity Medical. Citlivosť merania prístroja je 0,1µV. Podľa odporúčania výrobcu bolo nastavené úzkopásmové filtrovanie 100-350 Hz, tak aby bola eliminiovaná elektrická aktivita srdcového svalu. Záznam bol spracovaný programom Neurotrac Software 5.0.59, ktorý umožňuje registráciu záznamu v 0,05-sekundových intervaloch. Snímanie signálu bolo zabezpečené jednorázovými nalepovacími Ag/AgCl elektródami o veľkosti 1 cm² od firmy Sorimex. Pokožka v oblasti umiestnenia elektród bola pred nalepením očistená abrazívnou pastou. U každého pacienta sme snímali aktivitu m. trapezius obojstranne. Referenčná elektróda bola umiestnená nad procesus spinosus C7. Aktívne elektródy boli uložené 2 cm a 4 cm laterálne od elektródy referenčnej (obr. 1). Elektrická aktivita svalu bola zaznamenávaná pred a po 10-mnútovom terapeutickom zásahu v 3 rôznych polohách, pričom každé meranie trvalo 20 sekúnd. Ako prvú sme snímali aktivitu v ľahu počas  kľudového režimu, následne boli pacienti uvedení do korigovaného stoja a tretie meranie bolo realizované v sede pri maximálnej izometrickej kontrakcii horných vlákien m. trapezius, pričom pacient dostal povel, aby elevoval plecia čo najvyššie k ušnici. Zo záznamu povrchovej elektromyografie sme hodnotili elektrickú aktivitu pred a po absolvovani terapeutického zákroku. Získané údaje boli podrobené štatistickému spracovaniu pomocou programu SPSS Statistics 19 nasledovnými metódami. Pre porovnanie hypotézy dvoch stredných hodnôt pre premenné pred liečbou a po liečbe u každého pacienta sme použili párový t-test. Za štatisticky významné sme považovali rozdiely na hladine významnosti p<0,05. Následne pre stanovenie úspešnosti liečby v jednej sledovanej polohe a anatomickej strane sme použili Fisherov presný test. Ako úspešnú sme terapeutickú intervenciu vyhodnotili ak minimálne 70 % pacientov (7 z 10 pacientov v skupine) má signifikantné zníženie elektrickej aktivity po terapeutickom zásahu. Z percentuálneho vyjadrenia úspešnosti každej terapeutickej metodiky sme stanovil aj aritmetický priemer.

VÝSLEDKY

Skupina pacientov liečená metódou postizometrickej relaxácie (graf 1) zahŕňala 10 pacientov, u ktorých bola táto intervencia po dobu 10 minút realizovaná. Pozásahové meranie prinieslo zníženie aktivity predovšetkým na pravej strane, a to u 70 % pacientov v kľudovom režime v ľahu a v korigovanom stoji. V stoji sme dosiahli hranicu 70 % pacientov aj na ľavostrannom m. trapeziu. Počas izometrickej aktivity bolo signifikantné zníženie u 60 % pacientov obojstranne. Priemerná hodnota (AP) úspešnosti bola 60 %. Súbor pacientov v skupine antigravitačnej relaxácie p.Zbojana (graf 2) nedosiahol ani v jednom meraní nami stanovenú hranicu 70 % signifikantne zlepšených nálezov. Najnižšiu hodnotu sme dosiahli na pravej strane počas merania v ľahu (20 % zlepšených pacientov), najvyššiu hodnotu v ľahu na ľavej strane (60 % pacientov). AP intervencie bol 39 %. Skupina pacientov, ktorá absolvovala manuálne mäkké techniky (graf 3), podobne ako predchádzajúci súbor nedosiahla ani v jednom meraní potrebné množstvo zlepšených nálezov. Hodnotu len 30 % zlepšení sme namerali počas kontrakcie na ľavej strane, 60 % zlepšení bolo zadokumentovaných v stoji obojstranne a v leže na ľavej strane. Priemerná hodnota úspechu zásahu bola 52 %. Aplikácia pozitívnej termoterapie vo forme lawatermu (graf 4) po dobu 10 minút priniesla signifikantnú zmenu elektrickej aktivity u 80 % pacientov počas merania v ľahu na ľavej strane. V ľahu a v stoji obojstranne a takisto počas kontrakcie na pravej strane bolo signifikantne zlepšených 60 % pacientov. AP dosiahol hodnotu 59 %. Prvky z metodiky DNS (graf 5), ktorej jedným zo základných atribútov je ovplyvnenie excentrického zapojenia bránice do stereotypu dýchania, dosiahlo hranicu 70 % počas izometrickej kontrakcie na pravej strane. Priemerná hodnota bola 55 %. Po zosumarizovaní výsledkov bola najčastejšie zastúpená terapeutická metóda postizometrickej relaxácie, ktorá dosiahla stanovenú hranicu 70 % celkovo trikrát. Hranicu 70 % prekročili v jednom meraní aj aplikácie teploliečby a ovplyvnenie mechanizmu zapojenia bránice do stereotypu dýchania metódou DNS. Najvyššiu priemernú hodnotu (AP) signifikantého zlepšenia bez ohľadu na stranovú lokalizáciu a východziu polohu merania mala technika PIR 60 %. Teploliečba vo forme lawatermu dosiahla 59 %, metodika DNS 55 %, manuálne techniky 52 % a AGR 39 % (graf 6).

DISKUSIA

Cieľom tejto práce bolo v súlade s  (EBM) medicínou založenou na dôkazoch zadokumentovať, že aj tak krátka terapeutická intervencia (v trvaní 10 minút) dokáže pozitívnym spôsobom zmeniť aktiváciu trapézového svalu (5). Určitá heterogenita nálezov medzi jednotlivými východiskovými pozíciami pri meraní (ľah, stoj, kontrakcia v sede) je pravdepodobne výsledkom iba lokálneho pôsobenia, bez ovplyvnenia dlhých svalových reťazcov. Najlepšie terapeutické výsledky boli dosiahnuté v ľahu, teda bez výraznejšej aktivity svalového aparátu udržať segmenty v antigravitačnej polohe. Menej signifikantných nálezov v rámci terapeutických skupín sme dostali v stoji a počas izometrickej kontrakcie. Takisto bolo menej signifikantných zlepšení na ľavostrannom trapézovom svale. Je to dané aj tým, že z 50 pacientov malo 36 symptomatiku bolesti na strane pravej a 4 obojstranne, teda bolesti na pravej strane malo 40 pacientov a len 14 pacienti mali bolesti na ľavej strane. Pri vyhodnotení zastúpenia v jednotlivých skupinách sme najväčší počet pacientov so zmenou elektrickej aktivity zadokumentovali pri terapii postizometrickou relaxáciou. Hranicu 70 % percentného zastúpenia zlepšených pacientov dosiahla aj metodika DNS a teploliečba. Prekvapením boli pre nás výsledky antigravitačnej relaxácie p.Zbojana. Ako často v našej práci odporúčaná metodika pre autoterapiu pacientov spolu s manuálnymi technikami nedosiahli ani raz hranicu 70 % a priemerná hodnota počtu zlepšených pacientov bola iba 39 %. Jednoznačné vysvetlenie pre tento jav nemáme, ale plánujeme v budúcnosti rozšíriť na jednej strane súbor pacientov ako aj počet terapeutických intervencií. Štúdií, ktoré by sa zaoberali hodnotením účinnosti rehabilitačných postupov na tonus šijového svalstva, nie je veľa a okrem toho výrazne absentujú práce, ktoré by hodnotili okamžitý zásah intervencie (7). Viacerí autori skúmali efekt elektroliečebných procedúr na napätie trapézového svalu a vnímanie bolesti. Facci a kol. hodnotili vo svojej randomizovanej kontrolovanej štúdii predovšetkým analgetický efekt TENS prúdov (transcutaneus electrical nerve stimulation) a interferenčných prúdov v oblasti driekovej chrbtice. 150 pacientov rozdelených do dvoch intervenčných skupín a jednej kontrolnej skupiny bolo pred aplikáciou a po 30-minútovom terapeutickom elektroliečebnom zásahu vyhodnotených pomocou vizuálnej analógovej škály McGill Pain Questionnaire, Pain Rating Index, Pain Intensity Index and Roland-Morris Disability Questionnaire. Ich výsledky hovoria o signifikantnom znížení bolesti medzi skupinami s intervenciou a kontrolnou skupinou. Avšak štatisticky významné rozdiely neboli zaznamenané pri porovnaní TENS a interferenčných prúdov (3). Shambaugh vo svojej práci, ako chiropraktik, sledoval u 20 probandov zmeny svalového tonusu erektorov spinae po jednorazovom manipulačnom zásahu na oboch stranách chrbtice. V priemere došlo k 25% zníženiu kľudovej elektrickej aktivity svalu (7). Lidegaard a kol. vo svojej práci sledovali 30 pacientov, ktorých vystavili 2-minutovému dennému tréningu, ktorého podstatou bola abdukcia v ramennom kĺbe pomocou elastického odporu vo forme Therabandu. Vyhodnocovali okamžité zmeny svalovej sily, bolesti a elektrickej aktivity, ako aj zmeny po 10-týždňovej intervencii. EMG aktivita bola snímaná z horných vláken m. trapezius a m. splenius. V prvých 2 hodinách po tréningu došlo k prechodnému zvýšeniu elektrickej aktivity, ako aj zhoršeniu vnímania bolesti. Avšak 10-týždňová intervencia priniesla už signifikatné zmeny kľudovej elektrickej aktivity, tzv. EMG kľudových intervalov, priemerne až o 71 % (Lidegaard, Jensen, Andersen, Zebis, Colado, Wang, Heilskov-Hansen and Andersen 2013).

ZÁVER

Práca dokazuje, že aj 10-minútový terapeutický zákrok dokáže signifikantne p<0,05 u (39 % - 60 %) pacientov, podľa zvolenej metodiky, pozitívne ovplyvniť elektrickú aktivitu trapézového svalu. Dáva nám to jednoznačné potvrdenie významu používania autoterapeutických praktík v bežnom živote pacientov a predovšetkým ich zaradenie aj priamo do pracovného prostredia. Pri pomerne vysokom nastavení hranice úspešnosti terapie sme najvýraznejší efekt zaznamenali pri metodike PIR, pozitívnej termoterapii a DNS. Potvrdzujú to zaužívané postupy v každodennej klinickej praxi, kde pri myofasciálnom syndróme šijovej oblasti sa intenzívne venujeme korekcii stereotypu dýchania, priamemu lokálnemu ošetreniu skrátených svalových skupín a v predpríprave často využívame účinky pozitívnej termoterapie.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Radoslav Orenčák, Ph.D.

REHAPRO

Rázusova č.1

071 01 Michalovce

Slovenská republika

e-mail: radoslav.orencak@gmail.com