Screening pohybového systému školních dětí (7 až 12 let) v Praze

Súhrn

Úvod:
Hlavním cílem byl screening muskuloskeletálního systému skupiny dětí mladšího školního věku se zaměřením na celkovou stabilitu, výskyt plochonoží a konstituční hypermobilitu. Dalším cílem bylo srovnání vybraných klinických znaků nedostatečnosti pohybového aparátu s výskytem obezity a nadváhy ve výzkumné skupině.

Metody:
Screening probíhal na všech základních školách jedné pražské části. Celkově se vyšetření zúčastnilo 854 dětí (7 až 12 let). Běžně používanými fyzioterapeutickými metodami bylo provedeno vyšetření pohybového systému dětí.

Výsledky:
Konstituční hypermobilita byla vyšetřena nejvíce u mladších dívek a nadváha či obezita u skupiny starších dívek. Výsledky Véleho testu odhalily lepší stabilitu stoje u dívek než u chlapců. Negativní vliv funkčního plochonoží na výsledky Véleho testu se podařilo statisticky potvrdit, naopak děti s konstituční hypermobilitou dosahovaly v tomto testu lepších výsledků než děti s běžným nebo omezeným rozsahem pohybu. Negativní vliv obezity nebo nadváhy na plochonoží či konstituční hypermobilitu nebylo možné statisticky prokázat.

Závěr:
V mladším školním věku nejvíce ovlivňuje stabilitu stoje v testu dle Véleho plochonoží a omezený rozsah kloubní pohyblivosti způsobený zejména zkrácením některých svalových skupin. Následně byl připraven seminář s instruktáží strečinku specifických svalových skupin, senzomotorických cvičení a komplexními doporučeními pro učitele prvního stupně a tělesné výchovy.

Klíčová slova:
muskuloskeletální systém, plochonoží, nadváha, obezita, hypermobilita, stabilita, test dle Véleho

ÚVOD

Se znalostí narůstajících negativních civilizačních vlivů na pohybový aparát člověka je třeba hledat klinické rizikové příznaky vzhledem ke životnímu stylu přinášejícímu hypoaktivitu a zvýšenou statickou zátěž. Naprosto specifické je dětské období, ve kterém dochází k mnoha vývojovým změnám (růst, adaptace na pohybovou zátěž, ...), které mohou být negativně ovlivněny až s nevratným efektem pro celý další život. Mezi klinické znaky, které jsou obecně přijímány jako rizikové ve školním věku, patří plochonoží, konstituční hypermobilita a nadváha, nebo dokonce obezita.

CÍLE A METODY

Cílem práce bylo popsat četnost výskytu plochonoží, konstituční hypermobility a obezity nebo nadváhy u dětí mladšího školního věku. Dalším cílem práce bylo statistické porovnání vlivu jednotlivých faktorů (nožní klenba, rozsah kloubní pohyblivosti a tělesná hmotnost) na stabilitu hodnocenou testem dle Véleho.

V práci byly retrospektivně zpracovávány výsledky anonymních dat, která byla získána při screeningu pohybového aparátu žáků všech základních škol jedné městské části Prahy, garantované katedrou fyzioterapie FTVS UK v Praze. Celkem se zúčastnilo 854 dětí dvou věkových kategorií (děti z 2. a 6. třídy). 319 dětí bylo z 6. třídy a 535 dětí z 2. třídy, celkem 588 chlapců a 405 dívek Děti byly ve věku mezi 7 – 12 lety.

Předmětem práce jsou možné faktory ovlivňující celkovou stabilitu dětí mladšího školního věku. Mezi vybrané faktory byla zařazena nožní klenba, konkrétně fyziologická nožní klenba, funkční plochonoží a rigidní plochonoží. Dalším faktorem byl stanoven rozsah kloubní pohyblivosti, resp. konstituční hypermobilita. Posledním faktorem byla relativní tělesná hmotnost určená pomocí proporcionálního body mass indexu (BMI). Stabilita dětí byla vyšetřena ve stoji a hodnocena pomocí Véleho testu. Dále byla zhodnocena četnost výskytu jednotlivých faktorů. Výsledky byly porovnány u dětí 6. třídy a 2. třídy a u dívek a chlapců. Výzkum měl charakter kvantitativní a extenzivní. Použitými metodami screeningu byly běžné a dostupné fyzioterapeutické metody provedené zaškoleným týmem zkušených fyzioterapeutů.

Celková stabilita byla hodnocena klinicky aspekcí testem dle Véleho (25): stupeň 1 - dokonalá stabilita, 2 - lehce porušená stabilita, 3 - středně porušená stabilita, 4 - výrazně porušená stabilita.

Vyšetření nožní klenby probíhalo aspekcí v sedu s nataženými dolními končetinami (s nezatíženými chodidly) a ve stoji, kdy jako fyziologické bylo označeno rovnoměrné zatížení chodidla, mediální kotník ve středním postavení, Achillova šlacha v ose bérce, pata kolmá, rovná a pevná, podélná klenba z mediální strany zřetelná. Jako plochonoží byl označen stav, ve kterém se vyskytovaly některé z následujících klinických znaků: v sedu nebyla nožní klenba zřetelná, vyskytovaly se otlaky na mediální hraně nohy, ve stoji docházelo ke znatelně výraznějšímu zatížení oblasti hlavičky prvního metatarzu nebo mediální hrany paty, mediální klenba zřetelně neodstupovala od podložky, objevila se valgozita paty a Achillovy šlachy, anebo rovina plosky pod přednožím nebyla shodná s rovinou plosky pod zánožím (19, 23). V případě plochonoží byla jeho flexibilita ověřena testem ve stoji na špičkách (obr. 1). Jako flexibilní plochonoží bylo označen stav, ve kterém klenba, která je v zátěži pokleslá, se obnovuje a pata přechází do lehké varozity (1, 18).

Hypermobilita se určovala pomocí testů dle Jandy (10, 11, 17) na horní (zkouška rotace hlavy, šály, zapažených a založených paží, extendovaných loktů, sepjatých rukou a prstů), resp. dolní části těla (zkouška předklonu, úklonu, flexe v kyčelním kloubu při extendovaném kolenním kloubu, posazení na paty a plantární flexe). Jako konstituční byl označen stav při výskytu hypermobility většiny zkoušek v horní i dolní části těla bilaterálně.

Index relativní tělesné hmotnosti byl určen Body Mass Indexem (BMI). Hodnota BMI byla stanovena v závislosti na věku a pohlaví podle percentilových grafů BMI stanovené klasifikace určené 6. celostátním antropologickým výzkumem dětí a mládeže (2). Percentil v rozmezí 10 – 90 byl považován za normální tělesnou váhu. Percentil nižší než 10 považován za nízkou tělesnou váhu a percentil nad 90 za nadváhu až obezitu.

U každého respondenta byly zaznamenány výsledky všech testů, které byly číselně zakódovány a následně použity ke statistickému zpracování. Čísel bylo použito jako označení určitého znaku bez kvantitativního významu. Probandi byli rozděleni do skupin dle třídy a pohlaví, vyhodnocovala se tzv. relativní četnost, tzn. počty výskytu jednotlivých položek rozdělených do skupin s cílem zjistit, u kolika respondentů se vyskytoval společný znak. Procentuálním vyjádřením je pak stonásobek relativní četnosti. Vlivy jednotlivých faktorů na test dle Véleho byly hodnoceny pomocí prostého aritmetického průměru, aby byla vyjádřena typická hodnota pro každou skupinu, neboť každá skupina měla jiný počet probandů.

VÝSLEDKY

Celkově byla vyhodnocena data od 854 respondentů (graf 1). Z 6. tříd 319 dětí, z toho 187 (22 %) chlapců a 132 (15 %) dívek a z 2. tříd 535 dětí, z toho 262 (31 %) chlapců a 273 (32 %) dívek.

Test dle Véleho

V testu dle Véleho (graf 2) ze všech respondentů stupněm 1 bylo ohodnoceno 116 dětí (14 %). Stupeň 2 pak mělo nejvíce dětí - 406 (47 %). Středně porušenou stabilitu, stupeň 3, mělo 293 dětí (34 %). 39 dětí (5 %) bylo ohodnoceno stupněm 4, tedy jejich stabilita byla výrazně porušena. Výsledky testu dle Véleho u dívek a chlapců znázorňuje graf 3. Dokonalou stabilitu (stupeň 1) mělo 14,07 % dívek a lehce porušenou stabilitu (stupeň 2) mělo 50,37 %. U 31,6 % dívek byla stabilita porušena středně (stupeň 3) a u 3,95 % byla stabilita porušena výrazně (stupeň 4). U chlapců byly výsledky o trochu horší. 13,14 % chlapců mělo stabilitu dokonalou (stupeň 1). Stupněm 2 bylo hodnoceno 44,99 % chlapců. Lehce porušenou stabilitu (stupeň 3) mělo 36,75 % chlapců a výrazně porušenou stabilitu (stupeň 4) 5,12 % chlapců. Výsledy testu dle Véleho ve 2. a 6. třídě znázorňuje graf 4. Dokonalou stabilitu (stupeň 1) mělo v 6. třídě 15,67 % dětí. Lehce porušenou stabilitu (stupeň 2) mělo nejvíce dětí z 6. třídy - 45,77 %. U 33,86 % dětí byla stabilita porušena středně (stupeň 3) a u 4,7 % dětí byla stabilita porušena výrazně (stupeň 4). Ve 2. třídě byly výsledky podobné. 12,34 % dětí mělo stabilitu dokonalou (stupeň 1). Stupněm 2 bylo také hodnoceno nejvíce dětí z 2. třídy - 48,6 %. Lehce porušenou stabilitu (stupeň 3) mělo 34,58 % dětí a výrazně porušenou stabilitu (stupeň 4) mělo 4,49 % dětí.

Nožní klenba

Fyziologická nožní klenba byla popsána u 261 dětí (31 %). U větší části dětí bylo vyšetřeno plochonoží - 593 dětí (69 %). Z toho funkční plochonoží mělo 572 dětí (67 %) a u 21 dětí (2 %) dokonce plochonoží bylo označeno za rigidní (graf 5). Hodnocení nožní klenby u dívek a chlapců znázorňuje graf 6. Rigidní plochonoží mělo 2,22 % dívek a 2,67 % chlapců. Funkční plochonoží se vyskytuje u dětí nejčastěji, bylo vyšetřeno u 67,9 % dívek a u 66,15 % chlapců. Fyziologickou klenbu vykazuje 29,88 % dívek a 31,18 % chlapců. Hodnocení nožní klenby ve 2. a 6. třídě znázorňuje graf 7. V 6. třídě mělo rigidní plochonoží 1,25 % dětí, funkční plochonoží 68,34 % a fyziologická nožní klenba byla vyšetřena u 30,41 % dětí. Ve 2. třídě se vyskytovalo rigidní plochonoží u 3,18 %, funkční plochonoží u 66,17 % a fyziologickou klenbu nožní mělo 30,65 % dětí.

Hypermobilita

Podle testů dle Jandy měla většina žáků normální nebo nižší kloubní rozsah - 558 žáků (65 %). Konstituční hypermobilitu mělo 96 žáků (11 %), lokální hypermobilitu mělo 200 žáků (24 %). Porovnání výsledků rozsahu kloubní pohyblivosti mezi dívkami a chlapci znázorňuje graf 8. Mezi dívkami mělo lokální hypermobilitu 24,94 % dívek, konstituční hypermobilitu 15,56 % dívek a normální nebo nižší kloubní rozsah byl popsán u 59,51 % dívek. U chlapců se lokální hypermobilta vyskytovala z 22,05 %, konstituční hypermobilita ze 7,35 %, což je o 8 % méně než u dívek, a normální nebo nižší kloubní rozsah mělo 70,6 % chlapců, tedy o 11 % více než u dívek. V 6. třídě jen 8,78 % dětí vykazovalo konstituční hypermobilitu, oproti tomu ve 2. třídě 12,71 % dětí. V 6. třídě byla vyšetřena lokální hypermobilita u 24,14 % dětí, ve 2. třídě u 22,99 % dětí. Fyziologický nebo sníženy rozsah kloubní pohyblivosti se vyskytoval u 67,08 % dětí 6. třídy a u 64,3 % žáků 2. třídy (graf 9). Konstituční hypermobilita se vyskytovala u 4,81 % chlapců z 6. třídy a u 9,16 % chlapců z 2. třídy. Dívky z 6. třídy měly konstituční hypermobilitu z 14,40 % a dívky z 2. třídy dokonce z 16,12 % (graf 10).

Nadváha a obezita

Hodnocení tělesné hmotnosti pomocí BMI u dívek a chlapců zobrazuje graf 11. Nadváhu nebo obezitu mělo 11,58 % chlapců (obezita 7,13 %, nadváha 4,45 %) a 13,33 % dívek (obezita 5,68  %, nadváha 7,65%). Normální váhu mělo 81,51 % chlapců a 75,02 % dívek. Podváha byla zjištěna u 6,9 % chlapců a 8,64 % dívek. Výsledky rozdělené dle věku jsou v grafu 12. Nadváha a obezita byla popsána u 13,17 % dětí v 6. třídě (obezita 6,9 %, nadváha 6,27 %) a 11,96 % dětí ve 2. třídě (obezita 6,17 %, nadváha 5,79 %). Normální váhu mělo 78,67 % dětí 6. třídy a 80,75 % dětí 2. třídy. Podváha byla zjištěna u  8,46 % dětí 6. třídy a 7,29 % dětí 2. třídy. Porovnání rozložení výskytu nadváhy a obezity u dívek a chlapců v jednotlivých třídách je zobrazeno v grafu 13, který ukazuje, že ve 2. třídě trpí nadváhou 12, 09 % dívek (obezita 4,03 %, nadváha 8,06 %) a 11,83 % chlapců (obezita 8,4 %, nadváha 3,43 %). V 6. třídě trpí nadváhou 15,91 % dívek (obezita 9,09 %, nadváha 6,82%) a 11,23 % chlapců (obezita 5,35 %, nadváha 5,88 %).

Faktory stability

Podle výsledků získaných na základě prostého srovnání aritmetického průměru lze očekávat, že děti s fyziologickou klenbou budou mít lepší stabilitu dle Véleho testu než děti s funkčním plochonožím. Také lze očekávat, že děti s rigidním plochonožím budou mít horší stabilitu dle Véleho testu než děti s fyziologickou klenbou nebo s funkčním plochonožím. Všechna tvrzení byla využitím t-testu statisticky prokázána u všech stupňů Véleho testu na p < 0,05, nebo dokonce p < 0,01. Pouze u stupně 3 a 4 je p = 0,07 (tab. 1).

Podle výsledků získaných na základě prostého srovnání aritmetického průměru lze očekávat, že děti s konstituční hypermobilitou budou mít lepší stabilizaci (hodnocení stupněm 1 a 2) než děti s normálním nebo nižším rozsahem (hodnocení stupněm 3 a 4). Statisticky, opět s využitím t-testu, bylo potvrzeno, že se liší výsledky u stupně 1 a 4 na p = 0,01, u stupně 2 a 3 na p = 0,03 a u stupně 2 a 4 p = 0,02 (tab. 2). Lze tedy říci, že jedinci s konstituční hypermobilitou budou mít lepší výsledky než jedinci s fyziologickým nebo nižším rozsahem pohybu.

Podle výsledků získaných výpočtem prostého průměru nelze statisticky prokázat (p > 0,05), že děti s vyšším BMI budou mít horší stabilizační schopnosti dle Véleho testu než děti s normálním nebo nižším BMI (tab. 3).

DISKUSE

Vzhledem k předpokladu, že zhoršená celková stabilita se ve vzpřímeném stoji viditelně projevuje nejprve zvýšenou aktivitou svalů v oblasti prstců a pokračuje směrem distoproximálním (24, 25), je funkce nohy pro napřímené držení těla ve stoji zcela stěžejní.

Vysoký výskyt funkčního plochonoží ve výzkumném souboru odpovídá zkušenostem z fyzioterapeutických ambulancí. V dětské fyzioterapii je funkční plochonoží (zejména vývojově) jednoznačně dáváno do souvislosti s neoptimálním osovým nastavením dolních končetin a nedostatečnou trupovou stabilitou. Výsledky ukazující na negativní vliv plochonoží v testu dle Véleho nejsou překvapivé. Tvrzení, že plochonoží negativně ovlivňuje posturální kontrolu ve své práci potvrzuje Sung (21). Lewit a Lepšíková (14) zdůrazňují funkci nožní klenby jako důležitou složku stabilizačního systému. Véle (24) zase mimo jiné zmiňuje důležitost informací přicházejících z chodidel a schopnost uchopit terén pro správnou stabilitu.

Snížené svalové napětí a hypermobilita přinášejí riziko nestability jednotlivých segmentů a mohou být příčinou rychlejšího nástupu svalového přetížení při dlouhodobě zaujímané statické poloze (více než sed ve školní lavici se jeví být riziková poloha při elektronické hře, s telefonem nebo u počítače). U dětských pacientů je diagnostika hypermobility ztížená vzhledem k vývojovým změnám svalového napětí v závislosti na zrání centrální nervové soustavy a dynamice růstu muskuloskeletálního aparátu. I při plném respektování vývoje svalového napětí v dětském věku neexistují normy pro určení hranice mezi typickým stavem a hypermobilitou či hypotonii (20). Vyšetření dle Jandy (10, 11) se ukázalo vhodným zejména pro jednoduchost a rozložením zkoušek do více segmentů těla. Ze screeningu překvapivě vyplynulo, že děti s konstituční hypermobilitou měly výsledky testu dle Véleho lepší než skupina dětí s fyziologickým nebo omezeným rozsahem kloubní pohyblivosti. V příštích pracech v této problematice by bylo vhodné jako další faktor použít omezení kloubní pohyblivosti zkrácenými svaly. Keer a Simmonds (12) ve své práci zmiňují vliv konstituční hypermobility na zhoršené držení těla a porušenou stabilitu trupu, která vede k zhoršení stability periferních kloubů. Předpokládáme, že tyto změny budou nastávat až po delší době po zaujetí výchozí polohy (v našem případě prostý stoj). Další autoři se domnívají, že u hypermobilních jedinců je zhoršená propriocepce, která je důležitou složkou posturální kontroly (6, 7).

Nadváha a obezita zejména v dětském věku je skutečně rizikovým faktorem, může přispívat k rozvoji dalších nemocí a má negativní dopad i na pohybový systém. Předpokládá se, že obezita zvýšenou tělesnou hmotností zhoršuje podmínky pro posturální kontrolu a balanční strategii a je popsáno zlepšení posturální kontroly se snížením tělesné váhy u dospělých mužů (22). V současné literatuře se objevují publikace, které zhoršení posturální stability u obézních potvrzují (3, 4, 5, 13, 16). Hue a spol. (9) se domnívají, že zhoršenou stabilitu u obézních jedinců a jedinců s nadváhou způsobuje zhoršené kožní čití a snížené množství informací z mechanoreceptorů pro rovnovážnou kontrolu. Zvětšená plantární oporná plocha, vyšší střední tlak a nárůst tlaku pod patou a metatarzálními hlavami způsobuje horší zpětnovazebnou reakci. Další možností je přesun těžiště dopředu u obézních jedinců, což vede ke zvýšené aktivitě kotníků a opět ke zhoršení zpětnovazebné reakce (9). V našem souboru nebyl vliv nadváhy nebo obezity na výsledky Véleho testu statisticky prokázán. V některých studiích je naopak u lidí s nadváhou a obezitou popsána zcela adekvátní zejména dynamická posturální stabilita (15). Předpokládáme, že do výsledků bude zasahovat i míra obezity a celkové pohybové chování dítěte.

ZÁVĚR

Závěry celého screeningu přinesly poměrně varovné signály, které potvrzují informace mnoha odborníků o zhoršujícím se stavu pohybového aparátu v dětské populaci. Z výsledků výzkumu vyplývá, že jednotlivé zde uvažované faktory jsou klinickým znakem, který doprovází úroveň řídících funkcí, které jsou stěžejní pro pohybové chování dětí. V mladším školním věku nejvíce ovlivňuje stabilitu stoje v testu dle Véleho plochonoží a omezený rozsah kloubní pohyblivosti způsobený zejména zkrácením některých svalových skupin. Nadváha nebo obezita je neodmyslitelně rizikovým parametrem ve vývoji dítěte, ale negativní efekt na výsledky testu dle Véleho nebyly prokázány. Následně byl připraven seminář pro učitele prvního stupně a tělesné výchovy s instruktáží strečinku specifických svalových skupin, senzomotorických cvičení a komplexními doporučeními rozvíjejícími somatognostické a kinestetické funkce v rámci preventivních opatření.

Tato studie vznikla v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. P38 Biologické aspekty zkoumání lidského pohybu.

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Tereza Nováková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: tnovakova@ftvs.cuni.cz