Efektivita robotické terapie prostřednictvím přístroje Armeo Spring u osob v akutní fázi po cévní mozkové příhodě

Súhrn

Tato studie se věnovala problematice roboticky asistované terapie, konkrétně mechanickému exoskeletu, přístroji Armeo Spring, a byla zaměřena na pacienty po cévní mozkové příhodě (CMP) v akutní fázi. Cílem je zhodnocení efektivity terapie prostřednictvím přístroje Armeo Spring a porovnání efektivity oproti běžné individuální ergoterapii zaměřené na zlepšení hybnosti horní končetiny (HK) u pacientů po CMP v akutní fázi.

Studie se účastnilo celkem 19 pacientů, hospitalizovaných na lůžkách včasné rehabilitace iktového centra Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty UK, kteří byli vybráni na základě vstupních kritérií a následně byli rozřazeni do dvou skupin. Experimentální skupina obsahovala 10 participantů (n=10), kontrolní skupina 9 participantů (n=9). Pacienti v experimentální skupině podstupovali 4-5x týdně po dobu tří týdnů 30minutové terapie prostřednictvím přístroje Armeo Spring, kontrolní skupina absolvovala totožné množství individuální ergoterapie zaměřené na zlepšení hybnosti paretické HK. Celkový počet terapií u pacientů byl 12 sezení po dobu 3 týdnů, přičemž byli participanti hodnoceni před zahájením intervence a následně po jejím ukončení.

K hodnocení byly při sběru dat použity vzhledem ke stanoveným hypotézám tyto testy: Funkční míra nezávislosti (FIM) hodnotící soběstačnost, Fugl-Meyer hodnocení (FMA) pro zhodnocení obnovení motoriky speciálně určeno pacientům po CMP, modifikovaný Frenchayský test paže (mFAT) hodnotící funkční hybnost horní končetiny a Jamar dynamometr (JD) pro změření síly stisku ruky.

V obou výzkumných skupinách došlo ke statisticky významnému zlepšení v několika měřených parametrech. V experimentální skupině došlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení ve většině použitých testů – hodnocení FIM, Fugl-Meyer hodnocení, mFAT a některých roztečích z měření JD na stanovené hladině významnosti 0,01 (p < 0,01). Při porovnání rozdílu zlepšení zjištěných hodnot mezi oběma skupinami se nepodařilo prokázat statisticky významné zlepšení ani u jednoho ze sledovaných parametrů. Pouze u jednoho rozdílu bylo patrné statisticky významné zlepšení, ale jen na hladině významnosti 0,1, tímto parametrem bylo měření 2. rozteče JD.

Tato studie prokázala, že použití roboticky asistované terapie prostřednictvím přístroje Armeo Spring v akutní fázi po CMP je efektivní v uvedených položkách, avšak nenahradí přítomnost terapeuta a nemá statisticky signifikantně větší efekt než individuální ergoterapie zaměřená na zlepšení hybnosti HK.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda, robotické systémy, Armeo Spring, ergoterapie, horní končetina

ÚVOD

Začít s intenzivní rehabilitací již v akutní fázi cévní mozkové příhody je zásadní, neboť je to nejvíce citlivé období na přístupy, které využívají neuroplasticity mozku, a to zejména do šesti měsíců po cévní mozkové příhodě (1, 12). V kombinaci s potřebou intenzivní rehabilitace v akutní fázi a stále rostoucím ekonomickým tlakem na omezení a zkrácení trvání rehabilitace je podporován zájem o použití roboticky asistované terapie obecně. Proto se vyvíjejí nové robotické systémy – k posílení efektivnosti a účinnosti rehabilitace po CMP (2). Robotické systémy totiž nabízejí vysoce intenzivní trénink, což je jeden z klíčových determinantů motorického zotavení (13).

Součástí přístroje Armeo Spring je mechanický exoskelet, který umožňuje virtuální trénování v třídimenzionálním pracovním prostoru. Jedná se o robotický přístroj, který paretické horní končetině poskytuje váhovou kompenzaci/odlehčení při cvičení. Bylo prokázáno, že vzrůstající množství kompenzace hmotnosti HK zvyšuje rozsah pohybu a snižuje aktivaci svalů, která je spojena s přerušením flexorové synergie po CMP (13). Toto je při trénování paretické horní končetiny při váhové kompenzaci HK pro pacienta benefit, který terapeut nemusí kapacitně fyzicky plynule a rovnoměrně nahradit.

Cílem této studie bylo zhodnocení efektivity terapie prostřednictvím přístroje Armeo Spring a porovnání efektivity oproti běžné individuální ergoterapii zaměřené na zlepšení hybnosti horní končetiny (HK) u pacientů po CMP v akutní fázi.

METODICKÝ POSTUP

Cíl studie byl realizován provedením pragmatického kvaziexperimentu na akutních lůžkách včasné rehabilitace. Celkem bylo zahrnuto 19 participantů, z toho 10 v experimentální a 9 v kontrolní skupině. Pacienti v experimentální skupině podstupovali 12 terapeutických sezení v průměrné délce 30 minut prostřednictvím přístroje Armeo Spring. Pacienti v kontrolní skupině absolvovali totožné množství individuální ergoterapie, zaměřené na zlepšení hybnosti paretické horní končetiny. Všichni účastníci byli oslovováni na akutních lůžkách včasné rehabilitace iktového centra Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty UK v Praze. Po obeznámení s cílem a průběhem studie každý proband podepsal informovaný souhlas a následovalo náhodné rozřazení do jedné ze dvou skupin.

Výběr samotných účastníků do studie probíhal na základě splněných kritérií výběru. Kritéria byla primárně stanovena s ohledem ke kontraindikacím aplikace přístroje. Jedním z kritérií byla délka doby od cévní mozkové příhody při přijetí do studie, ta byla stanovena na maximální limit 3 měsíců, z důvodu zaměření této práce na akutní fázi. Dalším kritériem byla alespoň minimální hybnost paretické HK (měřeno a specifikováno v jednotlivých segmentech HK dle goniometrie – ramenní kloub: FL 10°, ABD 10° EX 5°, loketní kloub: FL 5°, zápěstí: dorzální FL 5°, plantární FL 5°), což je podmínka k indikaci přístroje. Participanti museli mít stabilní sed, dále zachovalé kognitivní funkce (paměť, soustředění, pozornost, nenarušené myšlení) k pochopení her virtuální reality a udržení pozornosti na aktivní cvičení – tyto domény byly vyšetřeny Montrealským kognitivním testem, kde byl stanoven limit 19 bodů, tj. do studie byli zařazeni pacienti se skórem v normálu či lehkou kognitivní poruchou (14). Dalším kritériem bylo zachovalé hluboké čití, jelikož u participantů na přístroji Armeo Spring je vyžadováno sledování obrazovky, přičemž je nutné vykonávat aktivní cílené pohyby paretickou HK, což by s poškozením propriocepce nebylo možné. K dalším příčinám nezařazení do studie se řadí silná spasticita (> 2. stupeň dle Ashworthovy škály) či poruchy zraku.

V experimentální skupině dle pohlaví v počtu participantů dominovala mužská populace, účastníci jsou tedy 4 ženy, 6 mužů. Průměrný věk skupiny je 73,2 let, nejmladší účastnici je 43 let, nejstaršímu účastníkovi a účastnici 85 let. Co se týká počtu dnů od příhody, toto číslo se pohybuje od 10 do 84 dnů, všichni tedy splnili kritérium akutní fáze CMP, proto do studie mohli být zařazeni. Kontrolní skupina se skládala ze 4 mužů a 5 žen, procentuální převahu tedy měly ženy. Věkový průměr byl 70,7 let. Nejmladšímu participantovi bylo 49 let, nejstaršímu 85 let. V kritériích výběru byla stanovena doba přijetí do studie maximálně 3 měsíce po příhodě, tuto podmínku všichni zařazení pacienti splnili a doba od CMP do přijetí do studie se pohybovala v rozmezí 8-70 dnů (tab. 1).

Terapeutická jednotka experimentální skupiny se skládala z terapeutického plánu určitých nastavených her, které byly vybrány v závislosti cíleného posílení určitých svalových skupin – Fotbalista, Strouhání mrkve, Chytání kapek, Střílení slepic, Přenášení vajec, Skládání jablek, Chytání ryb. Každá hra byla cílena na rozdílný trénovaný pohyb. Terapeutická jednotka kontrolní skupiny obsahovala přípravu horní končetiny využitím biomechanického přístupu při použití manuálních technik - stimulace exterocepce pomocí míčku, ježku, fazolí, stimulace a facilitace svalových skupin pomocí kartáčování, mobilizace drobných kloubů ruky, protažení svalů. Další postup terapie byl individuální v závislosti na potřebách pacienta – trénink aktivní hybnosti HK v odlehčení, trénink jemné motoriky a manipulačních dovedností, opakované pohyby, posilovací cvičení.

Probandi byli před zahájením výzkumné intervence a po jejím ukončení testováni předem stanovenou baterií testů. Každá terapeutická jednotka v obou skupinách trvala po dobu cca 30 minut a jejích frekvence byla 4-5x týdně, maximální doba spolupráce s každým participantem splnila dobu 3 týdnů.

Baterie použitých testů, kterou byli všichni participanti před zahájením intervence a po jejím ukončení testováni, byla předem vybrána za účelem komplexního zhodnocení funkce paretické horní končetiny. Vyšetření obsahovalo zhodnocení úmyslného pohybu, reflexní činnost, aktivní rozsahy pohybu, uchopení a koordinaci (Fugl-Meyer hodnocení), vyšetření motorických dovedností a obratnosti HK při úkolech všedních denních činností (modifikovaný Frenchayský test paže), vyšetření svalové síly stisku ruky (Jamar dynamometr). Sledován byl i vývoj stavu pacienta ve výkonu soběstačnosti a vykonávání všedních denních činností, což bylo podchyceno a sledováno Funkční mírou nezávislosti.

Při následném statistickém zpracování dat byl použit test normality Shapirův-Wilkův, Wilcoxonův neparametrický test pro 2 závislé výběry a Man-Whitneyův neparametrický test pro 2 nezávislé výběry (obr. 1, 2).

VÝSLEDKY

Na začátku statistického zpracování byly porovnány vstupní hodnoty výsledků testů mezi oběma skupinami pro sledování podobnosti mezi nimi, jelikož prokázání odchylek a heterogenních skupin by mohl být faktor ovlivňující konečný výsledek. Byly sledovány všechny vstupní hodnoty, tedy věk, doba od příhody v první den terapie a dílčí i výsledné hodnoty použitých standardizovaných testů při vstupním vyšetření. Statistická významnost rozdílů byla hodnocena na hladině významnosti 0,05. Obě skupiny pacientů se na této hladině významnosti nelišily v žádném parametru, lze tedy říci, že skupiny byly homogenní.

Při sledování výsledků zlepšení v kontrolní skupině došlo ke statisticky významnému zlepšení celkem u 9 parametrů, z toho u 7 na hladině významnosti 0,01, u 2 na hladině významnosti 0,01. To je zlepšení u 64 % položek. Můžeme tedy říci, že ke statisticky významnému zlepšení došlo u všech použitých testů. Díky rozčlenění jednotlivých položek u testů bylo možné rozsah zlepšení interpretovat konkrétněji, tedy u Funkční míry nezávislosti je to právě část hodnocení fyzických položek. U Fugl-Meyer hodnocení došlo ke zlepšení ve třech oblastech – oblasti ramena/lokte/předloktí, oblasti koordinace/rychlost na hladině významnosti 0,01 a u oblasti zápěstí na hladině významnosti 0,05. Co se týká výsledků síly stisku, měřeno Jamar dynamometrem, ke statisticky významnému zlepšení došlo ve 4. a 5. rozteči, což svědčí o posílení svalové síly především dlouhých flexorů. Statisticky významný rozdíl se nepodařil prokázat v 5 ze 14 sledovaných parametrů, konkrétněji v psychosociální části testu FIM, v části hodnocení Fugl-Meyer, hodnotící oblast ruky a dále v prvních 3 roztečích Jamar dynamometru. Čím tento výsledek mohl být ovlivněn je rozvedeno dále v části diskuse tohoto článku.

V experimentální skupině došlo ke statisticky významnému zlepšení u 9 ze 14 sledovaných parametrů, což je zlepšení u 64,29 %. V testu FIM došlo ke zlepšení v části hodnocení fyzických položek na vysoké statistické významnosti. U testu mFAT došlo rovněž ke zlepšení na vysoké statistické významnosti, tj. hladina významnosti 0,01. Ve Fugl-Meyer se projevilo vysoké statistické zlepšení v položce rameno/loket/předloktí a v položce koordinace/rychlost na nižší hladině významnosti, tj. 0,05. Ve svalové síle stisku ruky se zlepšení projevilo nejvýznamněji na 2. a 5. rozteči, na nižší hladině významnosti 0,05 také v první rozteči. Statisticky významný rozdíl se nepodařilo prokázat u 5 ze 14 sledovaných parametrů – u psychosociálních položek testu FIM, oblasti zápěstí a ruky hodnocení Fugl-Meyer, 3. a 4. rozteči měření svalové síly stisku ruky.

Při porovnání zlepšení výsledků mezi oběma skupinami, což byl hlavní výstup této studie, se na stanovené hladině významnosti 0,05 nepodařilo prokázat pro žádný ze sledovaných parametrů statisticky významný rozdíl ve zlepšení mezi kontrolní a experimentální skupinou. Z toho je patrné, že byly zamítnuty následující hypotézy, tedy např. že u pacientů, kterým byla poskytnuta individuální ergoterapie, zaměřená na zlepšení hybnosti HK, dojde k výraznějšímu zlepšení ve svalové síle stisku, než u pacientů v experimentální skupině. U pacientů, kterým byla poskytnuta individuální ergoterapie, zaměřená na zlepšení hybnosti HK, tedy ani nedošlo k významnějšímu zlepšení v motorice a funkční hybnosti, měřené modifikovaným Frenchayským testem paže a testem Fugl-Meyer, než u pacientů v experimentální skupině. Dále hodnoty testu FIM, hodnotící vykonávání ADL a soběstačnost, se statisticky významně nelišily mezi experimentální a kontrolní skupinou s pozitivním výsledkem pro kontrolní skupinu.

DISKUSE

Důležitý krok v zlepšení efektivnosti rehabilitace, kromě včasného začátku, je výběr vhodných a účinných terapeutických metod. Souběžně s nutností znalosti těchto technik terapeutem je důležitá orientace v tématu, co se týká výzkumů evidence based practice, tedy zda jsou metody podložené a účinné. To je důvod, proč je v této studii zhodnocena terapeutická metoda, již nyní běžně využívaná v praxi – terapie prostřednictvím přístroje Armeo Spring. Jeho účinnost už byla potvrzena v řadě studií u různých diagnóz či v různých fázích rekonvalescence – rozstroušené sklerózy, dětské mozkové obrny i cévní mozkové příhody v subakutním a chronickém stadiu (3, 4, 5, 9). Závěry studií potvrzovaly pozitivní efekt v rehabilitaci horní končetiny či pozitivní ovlivnění ve funkčních schopnostech horní končetiny. Provedený kvaziexperiment na studie navazuje a zkoumá efekt přístroje u pacientů v akutní fázi po cévní mozkové příhodě.

Co se týká intervence terapeuta u terapie přístroje Armeo Spring, Taveggia a spol. uvádějí, že intervence spočívá v počátečním nastavení přístroje. Následně pacient může trénovat sám, tím pádem se sníží potřeba individuální kvalifikované intervence jeden terapeut na jednoho pacienta pro cvičení pasivních rozsahů pohybu ruky, přičemž je účastníkovi poskytována vizuální zpětná vazba, zatímco trénuje (15). Při asistenci a intervenci u terapií pacientů experimentální skupiny však toto může fungovat pouze v situaci ideálních podmínek, co se týká nastavení přístroje i parametrů pacienta. Participanti při cvičení a souběžném soustředění na virtuální činnost často měnili pozici těla (trupu) a potřebovali zpětnou vazbu, co se týká korekce pozice. Také byla nutná přítomnost terapeuta z důvodu přepínání jednotlivých her v terapeutickém plánu, zásahy se však daly eliminovat prodloužením hracího času jednotlivých her a nastavením samovolného, plynulého přepnutím hry systémem, což vzhledem k existenci více verzí naprogramování přístroje není možné vždy. Pro přítomnost terapeuta během terapií však svědčil zásadní fakt – a to úprava parametrů exoskeletonu během jednotlivých her, a to i v případě správné kalibrace při první terapii. Pro možnost samostatného trénování pomocí přístroje Armeo Spring by tedy byl vyžadován kvalifikovaný terapeut s pokročilými zkušenostmi, který by přístroj bez nutnosti dalších zásahů nastavil ideálně ihned při prvním kontaktu pacienta s přístrojem.

Jedna z nevýhod aplikace terapie prostřednictvím přístroje Armeo Spring je nedostatečné a nejednotné zaškolování a informování terapeutů, obsluhujících přístroj, ohledně nastavení váhové kompenzace paretické HK, což rovněž může být zdroj ovlivnění výsledků. Správné porozumění vlivu odlišného nastavení váhové kompenzace přístroje by přitom mělo pomoci dosáhnout co nejlepších klinických výsledků a zlepšit přesnost výzkumu (13).

Co se týká statistických výsledků studie, ty ukázaly v kontrolní i experimentální skupině srovnatelné zlepšení v testech FIM, mFAT a FMA. V hodnocení síly stisku JD měřením se ukázalo statisticky významné zlepšení na rozdílných roztečích v každé skupině.

Při porovnání rozdílu zlepšení soběstačnosti v testu FIM mezi experimentální skupinou a kontrolní skupinou (p=0,713) nebylo zaznamenáno statisticky významné zlepšení s příznivým efektem pro jednu ze skupin. Při porovnání rozdílu výstupních a vstupních hodnot však vyšlo statisticky významné zlepšení na hladině významnosti 0,01 pro experimentální (p=0,005) i kontrolní (p=0,008) skupinu. Obdobný výsledek zaznamenávají a potvrzují ve své studii v akutní fázi CMP Bartolo a spol. (1). V testech byly sledovány pro větší citlivost výsledků i dílčí výsledky každého testu hodnotícího určité oblasti. V testu FIM je toto provedeno jednoduchým rozdělením na fyzické a psychosociální položky. Tímto je ověřeno, že výsledek neovlivnilo a nezkreslilo zlepšení psychosociálních položek, neboť v tomto parametru ke statisticky významnému zlepšení nedošlo, na rozdíl od fyzických položek.

Fugl-Meyer hodnocení bylo do testovací baterie zařazeno za účelem zhodnocení zlepšení aktivní hybnosti HK a rozsahů pohybu, byla tedy použita pouze část, týkající se motorických funkcí HKK. V obou skupinách se projevilo statisticky významné zlepšení mezi vstupním a výstupním vyšetřením (pro kontrolní skupinu p=0,008, pro experimentální p=0,005). Při porovnání zlepšení obou skupin se však žádné významné statistické zlepšení neprojevilo p=0,218. U pacientů, kterým byla poskytnuta individuální ergoterapie zaměřená na zlepšení hybnosti HK tedy nedošlo k významnějšímu zlepšení v motorice a funkční hybnosti, měřené modifikovaným Frenchayským testem paže a hodnocením Fugl-Meyer, než u pacientů v experimentální skupině.

Další z testů, který spadá do testovací baterie této studie, je mFAT, který hodnotí funkční motoriku HK. Gracies doporučuje, aby při výkonu tohoto testování byli pacienti natáčeni, což je dodrženo rovněž v případě sběru dat v této práci, aby výkon mohl být detailně posouzen a došlo k zamezení zkreslení při bodování (6). Experimentální (p=0,005) i kontrolní (p=0,008) skupina se statisticky významně zlepšily na hladině významnosti 0,01. Při porovnání rozdílu zlepšení mezi oběma skupinami se však žádné statisticky významné zlepšení neprokázalo (p=0,219). K signifikantně výraznějšímu zlepšení v motorice HK a funkční hybnosti u pacientů u kontrolní skupiny v porovnání s experimentální skupinou tedy nedošlo.

Oba využité testy mFAT i FIM hodnotí vykonávání funkčních úkolů prováděných v základních úkonech sebepéče. Interpretace výsledků ve funkčních škálách musí být provedena velmi opatrně a citlivě, protože zlepšení v těchto škálách může být výsledkem spíše kompenzace než zotavení. Při přihlédnutí k těmto výsledkům ve funkčních škálách a k testovacím skupinám (experimentální a kontrolní) je třeba brát v potaz, že pacient, který si z terapií převzal určité kompenzační strategie, se je pravděpodobně naučil spíše ve standardním rehabilitačním programu, než při robotické rehabilitaci. Některé publikované studie do tohoto rozlišení zlepšení přidávají časové hledisko, jelikož tvrdí, že téměř veškeré zotavení z poškození probíhá u těchto pacientů do 3 měsíců. Po této době už je pozorované zlepšení výsledkem kompenzačních strategií (8, 10, 11). Do této studie jsou však zahrnuti pacienti v akutní fázi CMP a všichni účastníci byli zahrnuti do 3 měsíců po prodělané CMP, tedy je u nich velká možnost fyzického zotavení, nelze však vyloučit, že by určité bodové zisky v určitých parametrech nemohly pramenit z naučeného kompenzačního mechanismu funkce.

Poslední hodnotící nástroj – Jamar dynamometr, hodnotil zlepšení svalové síly stisku v pěti roztečích a sledoval, zda kontrolní skupina pacientů bude mít statisticky významnější zlepšení svalové síly stisku, než experimentální skupina. Statisticky významné zlepšení bylo patrné pouze při stanovení nižší hladiny významnosti (0,1), a to na druhé rozteči měření s pozitivním efektem posílení pro experimentální skupinu. Vzdálenost rukojetí 2. rozteče (3,8 cm) je nejbližší vzdáleností rukojeti přístroje Armeo Spring (3,4 cm), na které participanti v průběhu celé terapie trénovali. Výsledek tedy odpovídá logickému předpokladu zlepšení (graf 1).

Výběr vzorku pacientů a rozdělení do experimentální a kontrolní skupiny probíhal na jednom pracovišti, což je rovněž limitační faktor této studie, neboť mohl ovlivnit složení pacientů ve výzkumném vzorku. Další rozřazení do skupin probíhalo náhodně, avšak pro potvrzení homogenity jsme sledovali podobnost skupin v parametrech věku, délky doby od příhody a stupně nezávislosti v ADL při přijetí do studie, přičemž výsledek potvrdil homogenitu skupin.

ZÁVĚR

Dle výsledku této studie nedošlo ke statisticky významnějšímu zlepšení při porovnání výsledků experimentální a kontrolní skupiny u žádného ze sledovaných parametrů (p < 0,05). Výsledkem vyplývá, že individuální ergoterapie zaměřená na zlepšení hybnosti HK neměla významnější vliv na pozorované parametry než terapie prostřednictvím přístroje Armeo Spring. Pouze u jednoho z parametrů – 2. rozteče, se projevilo statisticky významné zlepšení při porovnávání rozdílu zlepšení mezi oběma skupinami, avšak pouze na hladině významnosti 0,1. Posílení síly stisku na uvedené rozteči odpovídá nejblíže velikosti rukojeti válcového úchopu, která je posilována během celého cvičení roboticky asistované terapie. Co se týká výsledků zlepšení obou skupin mezi vstupními a výstupními hodnotami, u experimentální i kontrolní skupiny se projevilo statisticky signifikantní zlepšení ve všech použitých testech. Některé rozdíly ve zlepšení se projevily u rozdílných sledovaných parametrů.

U provedené studie je však nutné zohlednit, že robotická terapie v našem případě sloužila jako substituce individuální ergoterapie zaměřené na zlepšení hybnosti HK. Zajímavé by bylo provedení výzkumu, který by zkoumal efekt robotické terapie přístrojem Armeo Spring jako doplňku či rozšíření individuální ergoterapie, jak to podle některých studií vychází jako efektivnější varianta (11). Použití roboticky asistované terapie však může pro pacienta sloužit jako motivující a zábavná změna při zařazení do terapeutického plánu.

Použití přístroje Armeo Spring jako terapeutické metody je v akutní fázi cévní mozkové příhody příznivé, může pozitivně ovlivnit funkční hybnost horní končetiny, svalovou sílu ruky a konečně nezávislost pacienta. Pozitivní zlepšení však nemusí být efektivnější než u běžné individuální ergoterapie, zaměřené na zlepšení hybnosti HK, vzhledem k výsledků této studie. Použití přístroje však vyžaduje vhodnou indikaci a limitujícím faktorem může být cena přístroje při pořízení. Rovněž vyžaduje minimálně při kalibraci a nastavování intervenci terapeuta, tedy se nesníží potřeba asistence jednoho na jednoho, jako je běžné u klasické ergoterapeutické jednotky.

Adresa ke korespondenci:

Bc. Renata Bocanová

Dolní 425

742 85 Vřesina

e-mail: Bocanovarenata@gmail.com