Použití české verze Neck Disability Index a dalších dotazníků pro posouzení efektu fyzioterapie u pacientů s bolestmi krční páteře

Súhrn

Chronické bolesti krční páteře bývají spjaty s přítomností disability ve vykonávání každodenních činností a mohou též negativně ovlivňovat psychiku jedince s tímto onemocněním. Hlavním zaměřením prezentované studie bylo zhodnocení efektu terapeutické intervence a především pak ověření schopnosti české verze Neck Disability Index (NDI) zachytit změny zdravotního stavu (resp. změny v možnostech vykonávat každodenní aktivity) a dále ověření užitečnosti Beckovy sebeposuzovací škály depresivity II (BDI-II) při vyšetření pacientů s bolestmi krční páteře. Výzkumu se zúčastnilo 20 pacientů s chronickým vertebrogenním algickým syndromem v oblasti krční páteře. Jako hlavní výzkumné nástroje sloužily dotazníkové metody – krátká forma dotazníku bolesti McGillovy Univerzity včetně vizuální analogové škály, NDI, dotazník interference bolestí s denními aktivitami a BDI-II. Všechny použité dotazníky prokázaly statisticky významné zlepšení stavu po absolvování rehabilitační intervence, ať už se jednalo o intenzitu bolestí, vliv bolestí na vykonávání každodenních činností, či dopad bolestí na psychický stav jedince (resp. na míru depresivity). Dotazník NDI koreloval se všemi ostatními použitými metodami. Vzhledem k výsledkům studie se zdá být vhodné zařazení českého NDI i dotazníku BDI-II do klinického vyšetření jedinců s chronickými bolestmi krční páteře.

Klíčová slova:

vertebrogenní algický syndrom krční páteře – dotazníky bolesti – Neck Disability Index – Beckova sebeposuzovací škála depresivity II – fyzioterapeutická intervence

ÚVOD

Bolesti krční páteře patří mezi vertebrogenní onemocnění (zasahující různé úseky páteře), jež jsou hned po nemocech z nachlazení druhým nejčastějším zdravotním problémem (1) a jež představují většinu chronických bolestivých stavů týkajících se pohybového aparátu. Přehledová studie z roku 2009 uvádí hodnotu celoživotní prevalence vertebrogenního algického syndromu 54–80 % (7). Ačkoliv bolesti krčního úseku páteře jsou až druhým nejfrekventovanějším vertebrogenním onemocněním (po bolestech dolní části zad), epidemiologická zjištění upozorňují na závažnost této problematiky. Dle údajů získaných z přehledové studie z roku 2010 vzniknou každý rok u 10,4–21,3 % dospělé populace nové potíže s krční páteří. Průměrná hodnota roční prevalence bolestí krční páteře činí 25,8 %, přičemž míra prevalence roste s věkem a nejvyšších hodnot dosahuje u věkové skupiny 35–49 let (5).

Bolesti krční páteře bývají velmi často spojeny s projevy disability ve vykonávání každodenních činností, což představuje významný problém jak pro pacienta samotného, tak i pro jeho okolí. Nejčastější výskyt bolestí krční páteře je právě u dospělé populace v produktivním věku, z čehož vyplývá též negativní vliv bolestí krční páteře na ekonomickou situaci daného jedince i celé společnosti (5). V roce 2010 patřily (v USA) bolesti krční páteře k onemocněním s nejvyšší hodnotou tzv. YLD (years lived with disability), jež udává zátěž plynoucí ze života s disabilitou. Bolesti krční páteře se zařadily na čtvrté místo (8). Také zjištění Světové zdravotnické organizace poukazují na vysokou míru disability spojené s bolestmi páteře. V roce 2000 bolestem páteře patřilo třetí místo v kategorii chorob s nejvyšší hodnotou YLD. V roce 2015 se pak jednalo dokonce o pozici druhou (18).

Je tedy zřejmé, že při vyšetřování pacientů s bolestmi krční páteře má být brán zřetel také na problematiku disability. Dotazy na omezení v každodenních aktivitách by měly být samozřejmou součástí anamnestického rozhovoru, avšak při získávání těchto informací mohou dopomoci i tzv. algofunkční dotazníky. Jejich výhodou je rychlé a systematické zhodnocení vlivu bolesti na disabilitu a také možnost objektivního kvantitativního porovnání stavu pacienta před terapeutickou intervencí a po ní.

Algofunkční dotazníky bývají obvykle vztaženy ke konkrétním diagnózám. Pro pacienty s bolestmi krční páteře existuje několik dotazníků, přičemž ve světě nejpoužívanější je Neck Disability Index (NDI) od autorů Vernona a Miora (17). Tento dotazník byl v nedávné době se svolením autora přeložen a adaptován pro použití v České republice a následně byla ověřena jeho využitelnost pro jednorázové vyšetření pacientů s bolestmi krční páteře (2, 3). Přirozeným následným krokem bylo otestování schopnosti české verze dotazníku NDI zachytit změny zdravotního stavu jedinců s bolestmi krční páteře. Výsledky našeho výzkumu jsou popsány v dalších částech tohoto příspěvku.

Dalším typickým jevem doprovázejícím bolesti (nejen) krční páteře je jejich negativní vliv na psychiku jedince. Bolest je totiž komplexním zdravotním problémem, jenž zasahuje nejen do roviny somatické, nýbrž i psychické a sociální. To platí především pro bolest chronickou. Jedním z negativních psychických fenoménů postihujících pacienty trpící chronickou bolestí je depresivní porucha (6, 12). Z tohoto důvodu je vhodné do vyšetření pacientů s chronickými bolestmi krční páteře zařadit také některou z dotazníkových metod zaměřených na zjišťování přítomnosti a míry deprese. Obdobně jako u algofunkčních dotazníků i zde tkví přínos dotazníkové metody v systematickém a rychlém zhodnocení stavu pacienta a též v možnosti snadno porovnat jeho stav před léčbou a po ní.

METODIKA

Tématem prezentované studie bylo zhodnocení efektu fyzioterapeutické intervence u pacientů s bolestmi krční páteře, a to za využití převážně dotazníkových metod (resp. posuzovacích škál). Zařazeny byly také dotazníky, jež se v České republice zatím pro tyto účely běžně nevyužívají – Neck Disability Index (NDI) a Beckova sebeposuzovací škála depresivity II (BDI-II).

Hlavním cílem práce tedy bylo především ověření schopnosti dvou dotazníkových metod (české verze dotazníku NDI a dotazníku BDI-II) zachytit změny zdravotního stavu – resp. změny v možnostech vykonávat každodenní aktivity a změny týkající se psychického stavu jedince. Dalším cílem bylo též zjistit, zdali NDI koreluje s dalšími, ve výzkumu užitými dotazníkovými metodami.

Realizace výzkumu

Vyšetření jednotlivých participantů bylo prováděno fyzioterapeutem a probíhalo vždy v místnosti pro individuální fyzioterapii (v rámci ambulantního rehabilitačního zařízení), a to za účelem zajištění soukromí a klidného prostředí. Každý účastník byl nejprve informován o průběhu, účelu a podmínkách studie. Dostatečnou informovanost a souhlas se svou účastí ve výzkumu následně stvrdil podpisem informovaného souhlasu.

Všichni probandi absolvovali vstupní a výstupní vyšetření, mezi nimiž podstoupili dvou až třítýdenní rehabilitační intervenci. Získávání dat probíhalo pokaždé identicky, a to v následujícím pořadí: odběr anamnestických dat, kineziologické vyšetření a administrace dotazníků (resp. posuzovacích škál). V případě výstupního vyšetření již znovu anamnéza odebírána nebyla.

Pokud jde o terapeutickou intervenci, všichni pacienti absolvovali šest až osm individuálních půlhodinových terapií sestávajících z měkkých a mobilizačních technik a vybraných metod kinezioterapie. Jednotlivé zdravotnické výkony byly ordinovány lékařem a jejich provedení bylo voleno fyzioterapeutem individuálně dle stavu konkrétního jedince.

Získávání a analýza dat

Data byla získávána pomocí klinických a dotazníkových metod. Klinické metody zahrnující odběr anamnestických dat a kineziologické vyšetření sloužily pouze jako doplňkové výzkumné nástroje. Vzhledem k zaměření příspěvku bude pozornost věnována výhradně dotazníkovým metodám.

V rámci výzkumu byly administrovány následující dotazníky (resp. posuzovací škály):

• krátká forma dotazníku bolesti McGillovy Univerzity (SF-MPQ) (9),
• vizuální analogová škála (VAS) – součást SF-MPQ (9),
• Neck Disability Index (NDI) (2),
• dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) (9),
• Beckova sebeposuzovací škála deprese (BDI-II) (10).

První čtyři dotazníkové metody byly do výzkumu zařazeny za účelem získání detailních informací o kvalitě a intenzitě bolesti a o dopadu bolestivého stavu na disabilitu ve vykonávání běžných denních aktivit. Intenzita a kvalita bolesti byly hodnoceny pomocí SF-MPQ. Tento dotazník navíc sloužil k získání informací o zastoupení jednotlivých deskriptorů bolesti. Dotazník obsahuje tři indexy: PRI-S (ukazatel hodnotící senzorickou složku bolesti), PRI-A (ukazatel hodnotící afektivní složku bolesti) a PRI-T (celkový index bolesti). Součástí je též VAS hodnotící intenzitu bolesti na úsečce dlouhé 10 cm.

Dopad bolestí na zvládání běžných denních aktivit byl posuzován dotazníky NDI a DIBDA, přičemž DIBDA je zaměřen obecně na jakékoliv bolestivé stavy, kdežto NDI byl vytvořen speciálně pro pacienty s bolestmi krční páteře. DIBDA je stručný a rychle vyplnitelný dotazník, obsahující pouze jednu stupnici (0–5), kde nula vypovídá o stavu zcela bez bolesti a číslice pět ukazuje na neschopnost vykonávání každodenních činností kvůli bolestem. NDI je v porovnání s DIBDA rozsáhlejší. Skládá se z 10 oddílů zaměřených na ohodnocení deseti vybraných každodenních aktivit. Každý oddíl obsahuje šest možných tvrzení odstupňovaných a obodovaných dle intenzity bolesti a míry omezení dané aktivity (na stupnici 0–5 bodů). Po součtu všech bodů dosažených v jednotlivých oddílech vzniká celkové skóre (0–50 bodů), kdy lze výsledky interpretovat následovně (16): 0–4 body =  žádné omezení, 5–14 bodů = mírné omezení, 15–24 bodů = středně těžké omezení, 25–34 = těžké omezení, >34 = úplné omezení. Výsledek lze vyjádřit také v procentech, kdy přepočet vypadá následovně: celkové skóre / 50 x 100 = výsledek v procentech.

BDI-II sloužila pro zhodnocení dopadu bolestivého stavu na míru depresivity. Dotazník obsahuje 21 položek a úkolem testovaného pacienta je u každé položky vybrat odpověď (obodovanou 0–3 body), jež se nejvíce shoduje s jeho aktuálně prožívanými pocity. Součtem bodů ze všech položek vznikne celkové skóre vypovídající o míře depresivity. Výsledné skóre lze interpretovat následovně: 0–13 bodů = minimální závažnost, 14–19 bodů = mírná závažnost, 20–28 bodů = střední závažnost, >28 bodů = těžká závažnost.

Každý participant byl požádán o vyplnění dotazníků tak, aby údaje v nich zaznamenané co nejvíce odpovídaly aktuálně prožívaným bolestem a obtížím s bolestmi spojenými.

Charakteristika výzkumného souboru

Do studie bylo zařazeno celkem 20 ambulantních pacientů (třináct žen a sedm mužů), kteří byli odesláni k rehabilitaci pro chronické bolesti v krčním úseku páteře. Konkrétně se jednalo o tyto diagnostické jednotky:

• cervikokraniální syndrom (M53.0) – čtyři pacienti,
• cervikobrachiální syndrom (M53.1) – deset pacientů,
• cervikalgie (M54.2) – šest pacientů.

U žádného z participantů nebyla přítomna kořenová symptomatika (bolesti byly pouze pseudoradikulárního charakteru). Věkové rozmezí souboru činilo 30–67 let a průměrný věk byl 49,1 let.

Kritéria bránící zařazení do výzkumu zahrnovala následující diagnózy a stavy postihující páteř: infekční a neinfekční záněty, nádory, osteoporózu, traumata (včetně whiplash syndromu) a vývojové anomálie. Dále nebyli zařazeni pacienti se systémovými revmatickými onemocněními, s viscerálními chorobami a dále jedinci, jejichž hlavní potíže byly lokalizovány do jiné části pohybového systému.

VÝSLEDKY

V rámci statistické analýzy dat byly porovnány výsledky z dotazníkových metod získané před terapeutickou intervencí a po ní. V následujícím textu jsou rozvedeny výsledky jednotlivých dotazníků.

Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity a vizuální analogová škála

Analýza dat ukázala signifikantní rozdíl v hodnotách indexů PRI-T (celkový index bolesti) a PRI-A (index pro afektivní složku bolesti) hodnotících stav před terapeutickou intervencí a po ní. Snížení hodnot u obou indexů poukazuje na pozitivní vliv rehabilitace na zmírnění intenzity bolesti. Průměrná hodnota indexu PRI-T, jež před sérií terapií činila 6,55 bodů, klesla na hodnotu 3,50 bodů. Průměrná hodnota indexu PRI-A se snížila z 1,75 bodů na 0,95 bodů. K poklesu průměrné hodnoty vlivem terapeutické intervence došlo také u indexu PRI-S (index pro somatosenzorickou složku bolesti), zde však rozdíl nenabýval statistické významnosti. Srovnání dosažených hodnot pro všechny tři indexy znázorňuje graf 1.

Snížení průměrné hodnoty bylo přítomno také u VAS hodnotící intenzitu bolesti. Zde dokonce došlo k vysoce signifikantnímu poklesu značícímu pozitivní vliv terapie na zmírnění bolestí. Průměrná hodnota byla před zahájením terapeutické intervence 4,3 cm a po jejím ukončení 2,6 cm.

Dotazníky hodnotící vliv bolestí na každodenní aktivity

U obou dotazníkových metod zaznamenávajících vliv bolestí na vykonávání běžných denních aktivit (dotazníky DIBDA a NDI) byl zjištěn vysoce signifikantní rozdíl mezi průměrnými hodnotami před rehabilitační intervencí a po ní.

U DIBDA se vlivem terapeutické intervence zmenšilo průměrné skóre z hodnoty 2,4 bodů na 1,4 bodů.

Průměrné celkové skóre dotazníku NDI se snížilo z hodnoty 31,5 % (což odpovídá středně těžkému omezení) před sérií terapií na hodnotu 21,0 % (což odpovídá mírnému omezení) po jejím ukončení. Průměrná celková skóre před terapeutickou intervencí a po ní jsou znázorněna v grafu 2.

Beckova sebeposuzovací škála depresivity II

Analýza výsledků z BDI-II prokázala vysoce signifikantní rozdíl v průměrném celkovém skóre před zahájením a po ukončení terapeutické intervence. Průměrné skóre se snížilo z hodnoty 11,6 bodů (odpovídající minimální závažnosti) na hodnotu 7,5 bodů (odpovídající minimální závažnosti). Průměrná výsledná skóre před terapeutickou intervencí a po ní znázorňuje graf 3.

Korelace Neck Disability Index s ostatními dotazníkovými metodami

Druhou částí statistické analýzy bylo ohodnocení míry korelace použitých dotazníkových metod. Konkrétně byly posuzovány vzájemné vztahy mezi hodnotami zaznamenávajícími změnu zdravotního stavu získanými pomocí jednotlivých dotazníků (SF-MPQ, VAS, DIBDA, NDI a BDI-II). Z hlediska dotazníku NDI, jenž byl v tomto případě středem zájmu, byla prokázána střední korelace s VAS a také s dotazníkem BDI-II. Silná korelace pak byla zjištěna s dotazníkem DIBDA. Hodnoty korelačních koeficientů shrnuje tabulka 1. Pokud jde o korelace mezi zbylými dotazníkovými metodami, přítomna byla ještě střední korelace mezi VAS a DIBDA (r = 0,55).

DISKUSE

Hlavním cílem studie bylo posouzení vlivu terapeutické intervence na změnu zdravotního stavu jedinců s bolestmi krční páteře a současně prokázání schopnosti dotazníkových metod (především dotazníků NDI a BDI-II) zachytit změny zdravotního stavu (resp. změny týkající se intenzity a kvality bolesti, změny v možnostech vykonávat každodenní aktivity a změny související s psychickým stavem jedince).

Všechny ve výzkumu použité dotazníky prokázaly statisticky významný rozdíl mezi zdravotním stavem pacientů před absolvováním terapeutické intervence a po ní. Jinak řečeno, všechny dotazníkové metody poukázaly na zlepšení stavu, ať už se jednalo o intenzitu bolestí, vliv bolestí na vykonávání každodenních aktivit, či dopad bolestí na psychický stav jedince (resp. na míru depresivity).

Kromě v České republice již používaných metod hodnocení bolesti (tzn. dotazník SF-MPQ, včetně VAS a dotazník DIBDA) byly zařazeny také NDI a BDI-II.

NDI je ve světě nejpoužívanějším, nejčastěji hodnoceným i překládaným algofunkčním dotazníkem zaměřeným na hodnocení bolesti a disability u pacientů s bolestmi krční páteře (13, 16). Dle přehledové studie pracující s daty do roku 2013 vzniklo zatím 21 verzí tohoto dotazníku ve 14 různých jazycích/kulturách (v některých jazycích existuje více verzí NDI). Transkulturálním překladem a adaptací byly vytvořeny tyto verze NDI: arabská, čínská, finská, francouzská, irácká, italská, japonská, katalánská, korejská, polská, řecká, španělská, thajská a turecká. Dle výsledků přehledové studie se kvalita jednotlivých verzí liší, kdy nejvyšší kvality dosahuje arabský, italský a thajský NDI (19).

Pro účely tohoto výzkumu byla použita česká verze NDI, jež byla před několika lety vytvořena (tzn. přeložena a adaptována do českého prostředí) dle originálního znění anglického NDI (2, 3). Český NDI byl schopný (obdobně jako ostatní použité dotazníkové metody) zachytit zlepšení zdravotního stavu pacientů zařazených do tohoto výzkumu, kteří podstoupili sérii terapií. Rozdíl týkající se vlivu bolestí na disabilitu byl dokonce vysoce signifikantní. Výsledky získané z NDI navíc korelovaly s ostatními dotazníkovými metodami, konkrétně s VAS, DIBDA a BDI-II. Míru vzájemné souvislosti s DIBDA lze dokonce interpretovat jako silnou. Tuto korelaci je možné považovat za významnou i z důvodu velice podobného zaměření obou metod. Oba dotazníky jsou algofunkční a hodnotí vliv bolestí na disabilitu. Pokud jde o vzájemný vztah dotazníku NDI s VAS, nabývala korelace v této studii střední míry, což je srovnatelné s dalšími výzkumy (4, 14, 15).

Kromě dotazníků bolesti byl ve studii použit také nástroj na ohodnocení depresivity související s přítomností chronických bolestí krční páteře. Chronické bolesti jsou totiž typicky spjaty s přítomností negativních psychických fenoménů, mezi něž patří i depresivní stavy (11). Konkrétně byl využit dotazník BDI-II. Důvodem volby tohoto nástroje byla skutečnost, že dotazník je relativně krátký a snadno zvládnutelný pro pacienta, má jednoduché skórování a především je dostupný nejen pro psychology (9). I přes citlivost dotazníku BDI-II nabývalo v tomto výzkumu průměrné výsledné skóre již před terapeutickou intervencí nízkých hodnot odpovídajících minimální závažnosti deprese. Rozdíl mezi výsledky před sérií terapií a po ní však byl vysoce signifikantní. Dotazník BDI-II koreloval s NDI. Tento vztah lze vysvětlit zlepšením psychického stavu vlivem zmírnění disability ve vykonávání každodenních činností.

ZÁVĚR

Všechny použité dotazníkové metody prokázaly vliv terapeutické intervence na zlepšení stavu pacientů s chronickými bolestmi krční páteře zařazených do výzkumu. Změnu stavu byly schopné odhalit také dva dotazníky, jež zatím u nás nebývají běžnou součástí dotazníkového vyšetření jedinců s bolestmi krční páteře – NDI a BDI-II. Vzhledem k výsledkům této studie se zdá být vhodné zařazení těchto metod v indikovaných případech do klinického hodnocení.

Použité zkratky

BDI-II – Beckova sebeposuzovací škála depresivity II

DIBDA – dotazník interference bolestí s denními aktivitami

NDI – Neck Disability Index

r – korelační koeficient

SF-MPQ – krátká forma dotazníku bolesti McGillovy Univerzity

VAS – vizuální analogová škála

YLD – years lived with disability

Adresa ke korespondenci:

Mgr. et Bc. Mirka Musilová

Nad Přehradou 765

109 00  Praha 15

e-mail: bednamirindy@seznam.cz