Vliv plaveckého tréninku na pohybový systém pacientů s dětskou mozkovou obrnou

Súhrn

Článek přináší informaci o pohybové aktivitě – plavání, která může být zařazena do léčebného programu dětí a dospělých s dětskou mozkovou obrnou. Popisuje dva dostupné koncepty, které mají svou vlastní metodiku a poukazuje na jejich možnosti a případné rozdíly. Plavání může nejen měnit stav pohybového systému, ale působí příznivě také na psychiku, což je u této diagnózy důležitý aspekt. Aby mohl fyzioterapeut nebo rehabilitační lékař takové plavání pacientovi doporučit, měl by být seznámen s jeho základy, přínosy, ale i úskalími.

Klíčová slova:

plavání – dětská mozková obrna – sport zdravotně postižených

ÚVOD

Plavání je pohybovou aktivitou, která je dostupná všem věkovým kategoriím. Pohybový aparát ve vodním prostředí není vystaven prudkým nárazům, proto je plavání vhodnou volbou pro seniory, lidi bojující s nadváhou až obezitou a pacienty s artrózami nosných kloubů. Vzhledem k působení vztlakové síly vody je plavání ideální pohybovou aktivitou také pro tělesně postižené, kterým pohyb na souši působí komplikace. Voda je pro ně prostředkem k získání pocitu volnosti a v některých případech vysvobozením od celodenního sezení na invalidním vozíku. Jednou ze skupin pacientů, pro které může přinášet plavání velké benefity, jsou osoby s dětskou mozkovou obrnou (DMO).

DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA

DMO spadá do kategorie neurovývojových syndromů, širší skupiny poruch, rozvíjejících se již v útlém věku, pro něž je typická značná různorodost symptomů. Kraus (7) definuje DMO jako neprogresivní, nikoliv však neměnné postižení vyvíjejícího se mozku, které zasahuje motorický systém, descendentní nervová vlákna motorické kůry, a často se spojuje s neurokognitivními, senzorickými a senzitivními lézemi. Z uvedené definice vyplývá, že obraz tohoto onemocnění bude u každého jednotlivce značně specifický; od člověka neschopného samostatného pohybu, který jen velmi málo komunikuje se svým okolím, po jedince, jehož jediným projevem onemocnění je mírné kulhání při únavě. U DMO se nejedná jen o motorický deficit, pacienti se musí velice často potýkat také s epilepsií, zrakovými obtížemi, inkontinencí a mentální retardací nebo poruchami učení. Pro kvalitní péči je proto nutná multidisciplinární spolupráce zahrnující i sociální služby. V současnosti stále neexistuje kurativní léčba. Avšak dnešní zdravotnictví je schopné reagovat na velké množství symptomů tohoto onemocnění, a dovoluje dítěti vyvíjet se dle svých možností co nejlepším způsobem (12). V léčbě motorických poruch spojených s DMO je základním pilířem včasně prováděná fyzioterapie, především Vojtova reflexní lokomoce, a to prakticky celoživotně. Pokud je terapie vedena správně, výrazně přispívá k rozvoji pohybové koordinace pacienta a minimalizuje rozvoj kontraktur a deformit. V případě, že rehabilitační techniky samotné pro další postup nestačí, mohou být indikovány podpůrné formy terapie, nejčastěji v podobě farmakologické nebo ortopedické léčby. Cílem celého léčebně-rehabilitačního procesu je maximální sociální a později profesní integrace, minimalizace dopadů postižení na pohybový systém pacienta a jeho zásahů do běžného života (7).

PLAVÁNÍ U PACIENTŮ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU

Plavání samo o sobě nelze považovat za hlavní komponentu terapie. Je ale vhodným způsobem rozšíření léčebné rehabilitace, může pacientovi mnohé nabídnout i jako sportovní aktivita. Důležitým benefitem je možnost seberealizace, aktivní zlepšování fyzické kondice a účinná psychická relaxace. To vše navíc ve vodním prostředí, které je často podstatně šetrnější k opěrné soustavě pacientů s DMO, než aktivity vykonávané na souši. Nelze pominout ani obecný přínos pravidelného plavání. Horizontální poloha těla usnadňuje žilní návrat, což je zvláště důležité u pacientů upoutaných na vozík. Pohybový systém pracuje ve stavu, kdy není nucen překonávat gravitaci. Odlehčí se tak přetěžované partie. Plavecké pohyby zlepšují nervosvalovou koordinaci a zatěžují v běžných situacích opomíjené svalové skupiny. Vhodně vedená cvičební jednotka podporuje rozvoj kloubní pohyblivosti a působí proti svalovým dysbalancím. V neposlední řadě pravidelný trénink přispívá k otužování organismu a působí příznivě na imunitní systém. Fyzická aktivita ve vodním prostředí je vhodná pro prakticky všechny druhy postižení, ale stejně jako u jiných forem pohybové léčby je jen málo účinná, pokud pacientovi nepřináší uspokojení, radost a potěšení (3).

Existují ovšem případy, kdy je plavání kontraindikováno. Absolutní kontraindikaci podléhají stavy, kdy došlo k rozsáhlejšímu narušení integrity kůže, které není možné překrýt vodotěsným krytím, zánětlivá či hnisavá onemocnění kůže a alergie na chlor nebo jiné prostředky užívané k dezinfekci vody. Podobně jako u jiných pohybových aktivit jsou rovněž překážkou celková akutní zánětlivá onemocnění, závažné kardiální nebo respirační insuficience. Mezi relativní kontraindikace spadají například perforace bubínku, inkontinence a epilepsie. Jedná se o stavy, které lze vhodnými postupy řešit. Při perforaci bubínku lze komplikacím předejít nošením ušní tvarovky vyrobené podle otisku ucha a zevního zvukovodu, která zamezí vniknutí vody do středouší. Problém s močovou inkontinencí je možné vyřešit speciálními plaveckými plenkami. Inkontinence stolice však stále zůstává důvodem, proč plavání nedoporučit. Vhodnost plaveckého tréninku u pacientů s epilepsií, která je s diagnózou DMO poměrně často spojena, je nutno posoudit individuálně u každého jedince. Ve většině případů ale epilepsie není závažnou překážkou (8). V České republice lze nalézt dvě hlavní plavecké metodiky, které jsou u handicapovaných hojně využívány, Halliwickův koncept a metodiku občanského sdružení Kontakt bez bariér, nyní nazývanou Aqua (E)motion Therapy.

FYZIKÁLNÍ VLASTNOSTI VODY A JEJICH VLIV NA LIDSKÉ TĚLO

Působení vztlakové síly na plavce závisí na  hustotě těla plavce v porovnání s hustotou vody. Relativní hustota lidského těla se mění s věkem, u dítěte je přibližně 0,86 a v dospělosti stoupá k hodnotám okolo 0,985 (průměr hodnoty po nádechu a po výdechu). Se stárnutím a akumulací tukové hmoty se opět snižuje. Pacientovu schopnost „plavat na hladině“ je při prvním kontaktu dobré zhodnotit (4). Vztlaková síla významně odlehčuje hmotnost těla, kterou musí dolní končetiny nést. V případě ponoření do úrovně pasu člověk pociťuje zatížení odpovídající přibližně 50 % své celkové tělesné hmotnosti. V případě ponoření nad úroveň ramen je to pouze 10 % tělesné hmotnosti (1).

Hydrostatický tlak vzniká působením vlastní tíhy kapaliny. Voda působí tlakovou silou na tělesa v ní ponořená ze všech směrů a velikost hydrostatického tlaku je úměrná hloubce ponoření. Zmíněná vlastnost je prospěšná z několika hledisek. Tlak mírní mimovolní pohyby pacienta a usnadňuje koordinované provedení cíleného pohybu, klade malý odpor vůči rozvíjení hrudníku, čímž facilituje nádechové svalstvo a zároveň působí antiedematózně.

Každý pohyb v kapalině vyvolává její proudění, které může být dvojího charakteru – laminární a turbulentní. Pro lepší pochopení problematiky je nutné si uvědomit, že částice kapalin jsou uskupeny do vrstev. Při laminárním proudění dochází k pohybu ve směru rovnoběžném s vrstvami kapaliny, vzniká relativně malé tření, vrstvy kapaliny se před tělesem rozestoupí a za tělesem opět spojí (za předpokladu ideálního hydrodynamického tvaru tělesa). Nedochází k mísení jednotlivých vrstev. Při turbulentním proudění částice prochází mezi různými vrstvami kapaliny, za pohybujícím se tělesem víří a vytváří podtlak, který v konečném důsledku pohyb tělesa brzdí. S rostoucí rychlostí pohybu se zvětšuje odpor, který tělesu kapalina klade (1). Skutečné laminární proudění není v reálných podmínkách prakticky možné vyvolat, nejvíce se mu plavec přiblíží zaujetím splývavé polohy.

V případě, že kapalina i tělo plavce jsou v klidu, nastává rovnovážný stav, plavec je nadnášen. Tělo se ustálí v poloze, kdy jsou nohy níže než hlava. To je dáno tím, že působiště vztlakové síly je blíže k hlavě než působiště síly tíhové. Jakýkoliv pohyb těla pod nebo nad hladinou způsobuje, že se tělo ve vodě začne přetáčet. Nekontrolovaná rotace může v pacientovi zejména v začátcích vyvolat nejistotu. Odpor, který voda klade při pohybu segmentů a těla, působí jako stimul pro rozvoj svalové síly a vytrvalosti. V momentě, kdy si plavec osvojí základní rovnovážnou polohu (např. splývavou polohu vleže na zádech), lze cílené vyvolání turbulencí využít ke ztížení celé posturální situace a k dalšímu rozvoji balančních a koordinačních schopností (4).

Ideální teplota vody v bazénu velkou mírou závisí na typu a velikosti zatížení, kterého chce instruktor během terapie dosáhnout. Tepelná vodivost vody je při srovnání se vzduchem 23krát větší, mnohem rychleji tudíž dochází ke změnám teploty povrchu těla v závislosti na teplotě okolí (2). Hrozí přehřátí nebo pokles teploty tělesného jádra a rozvoj pocitů nepohody. Diskomfort může mít negativní efekt na pacientovu vůli spolupracovat. Zejména v začátcích, pokud pacient teprve přivyká pohybu ve vodním prostředí, se jeví vhodnější teplota, která je tělem vnímána jako indiferentní, popřípadě mírně teplá. Pro vodu odpovídá neutrální teplota rozmezí 31-34 °C (13). Důležitý je také účinek teplé vody, která zlepšuje prokrvení periferie, včetně kosterního svalstva, podporuje myorelaxaci a může snížit projevy spasticity.

Halliwickův koncept

Halliwickův koncept vznikl v Anglii roku 1949, kdy jej popsal James McMillan. Název získal podle Halliwickovy školy pro dívky s postižením (Halliwick School for Girls with Disabilities), kde autor působil. Motivem jeho práce byla snaha o integraci postižených dívek do již existujícího plaveckého klubu. Při konfrontaci s nepochopením v řadách rodičů dětí bez postižení se ale rozhodl jít vlastní cestou, založil nový plavecký klub a začal vyvíjet metodiku, dle které postižené učil plavat. Původní profesí inženýr tvořil základy metodiky s důrazem na aplikaci zákonů hydromechaniky a hydrodynamiky. Od původního názvu Halliwickova metoda se přešlo k označení „koncept“, který lépe vystihuje dynamický rozvoj celého přístupu. V této oblasti je i v současné době prováděn výzkum k dalšímu zdokonalování péče o handicapované (15). Halliwickův koncept může být indikován každému jedinci, který má problém s pobytem ve vodě, při anxiózních stavech nebo při prvním kontaktu s vodním prostředím. Primárně je ovšem určen pro lidi s handicapem. Při výuce je prosazován princip individuality, probíhá v duchu „one-to-one“ – tedy jeden plavec–jeden instruktor (11) Výuka probíhá prakticky bez jakýchkoliv nadnášejících pomůcek, klade důraz na pacientovu samostatnost, instruktor poskytuje plavci pouze takovou pomoc, která je nezbytně nutná. V rámci tohoto konceptu jsou popisovány tři základní principy – princip individuálního přístupu, osobního kontaktu a soběstačnosti. Jako osnova slouží Desetibodový program (The Ten Point Programme) (11), jehož součástí je:

• psychická adaptace,
• uvolnění a osamostatnění se,
• transverzální rotace,
• sagitální rotace,
• longitudinální rotace,
• kombinované rotace,
• vztlak,
• rovnovážná poloha,
• turbulence,
• základní plavecké pohyby.

Nácvik bipedální lokomoce ve vodě znamená pro pacienty s DMO nový „nezávislý“ pohyb, který působí jako proprioceptivní stimulace z plosek a celkově obohacuje vnímání pohybu (14).

KONTAKT bB – Plavecká akademie bez bariér

Historie celého projektu započala v roce 1989 úrazem Martina Kováře, studenta Fakulty tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy. Po kompletní míšní lézi v oblasti prvního hrudního obratle a rehabilitaci v Hrabyni se odhodlal vrátit do světa sportu. Při této příležitosti oslovil spolužáka z fakulty Jana Nevrklu, bývalého vrcholového plavce a absolventa oboru tělesná výchova a sport se specializací trenérství plavání. Právě ve vodě a plavání nalezl Martin Kovář nový rozměr, který se pro něj stal vysvobozením od celodenního sezení na vozíku a zdrojem prožitku opětovného ovládnutí svého těla vlastní silou. Co začalo jako příležitostná setkání dvou mužů na strahovském bazéně, přerostlo ve dlouholetou spolupráci, která vystavěla základy občanského sdružení, spolku KONTAKT bB a Martinu Kovářovi přinesla 4 zlaté paralympijské medaile. Díky získaným zkušenostem vytvořili s Janem Nevrklou vlastní metodiku zvanou KONEV. Původně byla cílena především na pacienty s míšní lézí, ale postupem času se její aplikace rozšířila na širokou škálu tělesných postižení. Organizace samotná byla založena v roce 1998 v Praze a díky školícímu programu se v následujících letech rozrostlo pole její působnosti do dalších měst České republiky. V jednu dobu probíhala výuka plavání až v osmi střediscích organizace. Od roku 2016 se činnost přesunula ze středisek do samostatných sportovních klubů, přičemž nejvíce rozvinutá je v Praze, Brně, Karlových Varech a Českých Budějovicích. Odbornými garanty projektu jsou prof. PaeDr. Pavel Kolář, Ph.D., a MUDr. Jan Hnízdil. Vizí organizace je motivovat postižené k aktivnímu, plnohodnotnému způsobu života a inspirovat osoby bez postižení k trvalé spolupráci. Navázáním vztahu mezi těmito dvěma skupinami přispět k vytvoření hodnotového systému, v němž na prvním místě je obrácení se k potřebám druhých, kdy komunikace je založena na pochopení a porozumění odlišnostem.

Zapojení plavci jsou rozděleni do tří základních úrovní:

Kompenzačně rehabilitační skupina – jedna lekce trvá zpravidla 30 min., měla by proběhnout minimálně jednou týdně a je vedena vždy individuálně. Jejím cílem je zvládnutí základních dovedností důležitých pro maximálně samostatný pohyb v bazénu, jakými jsou dýchání, zaujetí splývavé polohy a obraty ze zad na břicho a zpět. Cvičební jednotku mohou dále naplňovat techniky ke zvětšení rozsahu pohybu končetin a koordinační cvičení k úpravě svalové souhry. Před postupem do vyšší úrovně by měl plavec ovládat techniku alespoň dvou plaveckých způsobů a měl by být schopný samostatně uplavat vzdálenost alespoň 50 m.

Kondičně rehabilitační skupina – lekce trvá 30-60 min. v závislosti na prostorové a personální kapacitě, při minimálním počtu 2 lekcí týdně. Instruktor vede 1-4 plavce přímo ve vodě, nebo v případě pokročilejších ze břehu. Plavec buduje základy všech 4 plaveckých způsobů (prsa, motýlek, znak, kraul) a osvojuje si jejich vybraná technická cvičení (viz níže). Cílem druhé úrovně je být schopný uplavat třemi způsoby 50 nebo 100 m, podle tíže handicapu, a 50 m plaveckým způsobem motýlek, technicky uzpůsobeným pohybovým možnostem plavce.

Sportovně rehabilitační skupina – do sportovní úrovně postupuje plavec, který je schopný plavat všechny čtyři plavecké způsoby a je adaptovaný na sportovní trénink. Lekce trvá 60-120 min. a měla by proběhnout minimálně 3krát týdně. Instruktor vede tréninkovou jednotku ze břehu, na starost má až 6 plavců a systematicky pracuje na jejich technickém zdokonalování a zvyšování sportovní výkonnosti. Zároveň nesmí opomíjet rehabilitační prvky metodiky.

Metodická řada tohoto konceptu je složena z několika částí s logicky danou posloupností a detailně popisuje celý postup práce s plavcem, od prvotního kontaktu až po práci v bazénu. Díky své flexibilitě lze metodiku snadno přizpůsobit konkrétním potřebám plavce – diagnóze, věku a úrovni plaveckých dovedností. Při aplikaci celé metodiky by měl být kladen důraz na individuální přístup, jehož základem je vzájemná důvěrná komunikace.

Metodická řada KONTAKTU bB má tyto části:

1. relaxace a rozdýchání,
2. základní technická cvičení,
3. obraty,
4. nadstavbová technická cvičení.

Relaxace a rozdýchání

Cílem je přenést pozornost plavce k vlastnímu tělu, k pokynům instruktora a připravit pohybový systém na následující zátěž. Pokročilejší plavci, kteří si již osvojili některý z plaveckých způsobů nebo některé z technických cvičení, tyto využijí k rozplavání. Se začínajícími plavci se nacvičují základní polohy vleže na zádech, na břiše a přesuny mezi nimi. Zařazen je rovněž nácvik správného dýchání ve vodě. U spastických plavců a těch, kteří mají problém s relaxací ve vodním prostředí, instruktor využije uvolňovacích cvičení, která by měla pomoci zmírnit spastické projevy, podpořit relaxaci a umožnit lepší procítění pohybu ve vodě. Na obrázcích 1-5 je prezentován přehled používaných relaxačních technik.

Základní technická cvičení

Jedná se o stěžejní část celé cvičební jednotky, která je společná pro všechny úrovně plaveckého programu (kompenzačně rehabilitační, kondičně rehabilitační, sportovně rehabilitační). Zároveň je možné technická cvičení operativně upravit tak, aby odpovídala schopnostem plavce a byla pro něj adekvátní výzvou. Technická cvičení směřují k osvojení některého z plaveckých způsobů (prsa, kraul, znak a motýlek) při dodržení základních plaveckých principů, jako je udržení splývavé polohy, prohloubený dech, maximální rozsah pohybu a výdrž v krajní poloze. Klíčové principy techniky každého z plaveckých stylů jsou rozděleny do menších celků, které jsou snáze pochopitelné, což je výhodné zejména pro plavce s motorickým handicapem. Technická cvičení Nevrkla  (10) rozděluje do dvou základních skupin, na protipohyby a podvodní cvičení. Při jejich provedení dochází primárně k pohybu HKK, DKK by měly zůstat pokud možno extendované a nehybné.

Protipohybová cvičení učí plavce pracovat se svým těžištěm, rozvíjí jeho schopnosti senzorického vnímání vodního prostředí – zejména odporu vody – a zlepšují koordinaci pohybů plavce. Pokud jsou protipohybová cvičení vykonávána správně, je dopředný pohyb těla nulový, což vytváří ztíženou situaci pro udržení rovnovážné polohy na hladině. Plavec provádí plynulý pohyb pažemi ze vzpažení do připažení a zpět. Zpáteční pohyb paží a hřbetů rukou by měl zamezit dopřednému pohybu. Záběr může být prováděn soupaž nebo střídavě, s mnoha variantami. To závisí na aktuálně nacvičovaném plaveckém stylu.

Podvodní cvičení blíže nabývají charakteru daného plaveckého stylu. Mimo to jsou zaměřena na zlepšení vnímání odporu a proudění vody pří dopředném pohybu. U pokročilejších plavců se zdokonaluje charakter záběru, který by měl mít v ideálním případě v jednotlivých fázích proměnlivou intenzitu. Plavec se při cvičeních pohybuje vpřed záběry nataženými HKK ze vzpažení do připažení, následované vysplýváním. Poté se HKK krčí v loktech a jsou vedeny pod tělem nebo podél těla, cestou nejmenšího odporu, nazpět do výchozí polohy. Cvičení se provádí jak v poloze na zádech, tak na břiše, soupažně i střídavě.

DISKUSE

Obě popsané metodiky plavání s handicapovanými, zejména v prvních krocích se začínajícím plavcem, postupují velice podobně. Kladou důraz na postupnou psychickou adaptaci, vyžadují těsný kontakt plavce s instruktorem. Obě v začátcích vyžadují zvládnutí základních dovedností, jakými jsou technika dýchání, udržení rovnovážné polohy na zádech, na břiše a přesuny mezi nimi. Z hlediska organizačního lze nalézt také řadu podobností. Obě zdůrazňují princip individuálního přístupu a prosazují rovnocenný vztah plavce s instruktorem.

V jiných oblastech se metodiky rozcházejí. Zatímco v Halliwickově konceptu je nácvik plaveckých způsobů až jedním z posledních bodů výukových osnov, metodika KONTAKTU bB přistupuje k jejich nácviku podstatně rychleji a jednotlivé plavecké způsoby jsou klíčovou součástí celého programu. Odlišný přístup mají metodiky rovněž k využívání nadnášejících pomůcek. Halliwickův koncept se jim zásadně vyhýbá, metodika KONEV se jejich použití, např. při nácviku nových prvků, nebrání. Pro zdatnější plavce KONTAKT bB nabízí detailně propracovaný sportovně rehabilitační program, který více rozvíjí fyzickou výkonnost plavce a umožňuje mu se účastnit řady závodů v České republice i v zahraničí. Vrcholem je možnost účasti na paralympiádě. Je však stále nutné dbát na to, aby zdraví plavce bylo vždy kladeno na první místo. Primárním cílem má být rehabilitace, nikoliv sportovní výkony.

V zahraniční literatuře lze nalézt několik studií, které se tématu vlivu plaveckého tréninku na pacienty s DMO věnují (5,6, 9). Všechny z nich shodně potvrzují pozitivní efekt plavání na rozsahy pohybů v kořenových kloubech. U probandů bylo rovněž na základě standardizovaného dotazníku Systém klasifikace hrubé motoriky (Gross Motor Function Classification System – GMFCS) zjištěno zlepšení hrubé motoriky. Pouze Jorgić (6) ovšem blíže popisuje, jaká plavecká metoda byla ve výzkumu využita. Použité postupy proto nelze porovnat, určit který z nich byl doopravdy nejúčinnější, ani nelze ověřit platnost výsledků na jiné výzkumné skupině. V česky psané literatuře se podařilo nalézt pouze jedinou studii, která zkoumala účinnost Halliwickovy metody na motorické schopnosti dětí s DMO (14). I zde bylo prokázáno zlepšení hrubé motoriky, přičemž nejvýraznější bylo u dětí s kvadruparetickou formou DMO.

ZÁVĚR

Dosud bylo napsáno jen velice málo odborných prací popisujících efekt speciálního plaveckého tréninku na pohybový systém pacientů s DMO. V České republice je takový výcvik možné aplikovat zejména prostřednictvím dvou různých konceptů (Halliwickova metoda, KONTAKT bB), které jsou popsány a porovnány v článku. Přestože plavání tvoří pouze část komplexního léčebného přístupu, může hrát významnou úlohu při zlepšení zdravotního stavu u pacientů s DMO. V některých případech vede aplikace těchto metod i k zapojení handicapovaného jedince do sportovních aktivit na výkonnostní a vrcholové úrovni, včetně paralympiád. Prioritou však stále zůstává zdravotní hledisko. 

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D.

Rehabilitace Lipová-Lázně

Horní Lipová 254

790 63  Lipová-Lázně

e-mail: rehex@rehex-edu.cz