Pohybová aktivita u pacientov s Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou

Physical activity in patients with Crohn‘s disease and ulcerative colitis

Crohn’s disease and ulcerative colitis belong to a heterogeneous group of diseases classified as inflammatory bowel disease. The etiopathogenesis of the disease involves multifactorial causes of which the genetic predisposition, interstitial microbiome, abnormal immune response and environmental factors play a significant role. Physical exercise can be used as potential therapy. Exercise may increase expression of interleukin-6 (IL-6) and the anti-inflammatory cytokine IL-10. Exercise can also lead to alleviation of stress-induced intestinal barrier dysfunction and relieves symptoms of disease. Physical activity at adequate doses decreases visceral fat and results in the release of pro-inflammatory cytokines and myokines such as IL-6. Regular exercise is associated with autophagy, which is associated with intracellular degradation with a protective effect before the disease develops. Another possible mechanism induced by exercise is to affect the tumour necrosis factor alpha. Exercise can also potentiate the effect of ameliorating symptoms by means of the heat shock protein. Exercise can prevent non-specific intestinal inflammation and reduces the risk of relapse. Regular exercise also contributes to optimal patient body composition and enhances the quality of life of patients with non-specific intestinal inflammation.

Keywords:

Physical activity – Ulcerative colitis – Crohn’s disease – rehabilitation

Autori: Líška D.
Pôsobisko autorov: Katedra telesnej výchovy a športu, Filozofická fakulta, Univerzita Mateja Bela v Banskej Bystrici, Slovenská republika
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 29, 2022, No. 4, pp. 169-173.
Kategória: Původní práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccrhfl2022169

Súhrn

Crohnova choroba a ulcerózna kolitída patria medzi heterogénnu skupinu chorôb zaradených do skupiny nešpecifických črevných zápalov (IBD – inflammatory bowel disease). Pri etiopatogenéze ochorenia sa uplatňujú multifaktoriálne príčiny, z ktorých významné zastúpenie má genetická predispozícia, zloženie mikrobiómu, abnormálna imunitná odpoveď a environmentálne faktory. Potenciálnu terapiu predstavuje cvičenie. Cvičenie vedie k zvýšeniu expresie interleukinu-6 (IL-6) a protizápalového cytokínu IL-10. Potenciálny benefit cvičenia je v ovplyvnení indukovanej črevnej bariérovej dysfunkcie a a zmiernení symptómov. Optimálna pohybová dávka znižuje viscerálny tuk a následne vedie k uvoľňovaniu prozápalových cytokínov a uvoľňovaniu myokínov, ako je IL-6. Pravidelné cvičenie je asociované s autofágiou, ktorá je spojená s intracelulárnou degradáciou s protektívnym účinkom pred vznikom ochorení. Ďalším možným mechanizmom cvičenia je ovplyvnenie tumor nekrotizujúceho faktora alfa. Cvičenie tiež môže potencovať vplyv na zlepšenie symptómov pomocou heat shock proteínu. Dôležitý vplyv cvičenia sa uplatňuje aj v prevencii pred vznikom IBD a vedie k zníženiu rizika relapsu IBD. Pravidelné cvičenie tiež prispieva k optimálnej kompozícii tela pacientov a zvyšuje kvalitu života pacientov s IBD.

Klíčová slova:

ulcerózna kolitída – fyzická aktivita – Crohnova choroba – rehabilitácia

Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) a ulcerózna kolitída (UC – ulcerative colitis) patria medzi heterogénnu skupinu chorôb zaradených do skupiny nešpecifických črevných zápalov (IBD – inflammatory bowel disease) [1]. Pri etiopatogenéze ochorenia sa uplatňujú multifaktoriálne príčiny, z ktorých významné zastúpenie má genetická predispozícia, zloženie mikróbomu, abnormálna imunitná odpoveď a environmentálne faktory.

Tieto ochorenia sú charakterizované striedaním relapsu a remisie. UC postihuje hrubé črevo a rektum a CD môže afektovať ktorúkoľvek časť tráviacej sústavy. Incidencia a prevalencia IBD má stúpajúcu tendenciu [2,3]. Celková prevalencia všetkých pacientov s vykázanou históriou ochorenia dosiahla v roku 2018 hodnoty cca 98 000 osôb v Českej republike [4]. Symptómy u oboch ochorení variujú rôzne a zahŕňajú hnačku, abdominálnu bolesť, úbytok hmotnosti, krv v stolici a chronickú anémiu. IBD majú aj časté extraintestinálne prejavy ako je osteoporóza, depresia, únava. U pacientov je často znížená kvalita života [5,6]. CD je asociovaná s horšou fertilitou [7]. Medzi používanú farmakologickú liečbu patria aminosalicyláty, kortikosteroidy, imunosupresíva a biologická liečba [8,9]. Doba prežitia sa vďaka lepšej liečbe podobá dobe prežitia zdravých jedincov [3]. IBD postihujú najmä mladých ľudí [10]. Vyskytujú sa však vo všetkých vekových kategóriách [11]. IBD vedú k vyššej pravdepodobnosti vzniku malígnych ochorení tráviacej trubice [12].

V zdravej populácii je cvičenie spojené s priaznivými vplyvmi na fyzické, mentálne, sociálne a kognitívne zdravie. Pravidelné cvičenie je asociované so znížením úmrtnosti spôsobenými viacerými faktormi. Cvičenie má významný vplyv na index telesnej hmotnosti. Pravidelné cvičenie je spojené so znížením kardiovaskulárnych ochorení a rizikom rakoviny. Pozitívne vplýva na metabolické parametre [13]. Cvičenie preukázalo priaznivé účinky na kostnú minerálnu denzitu, svalovú hmotu, a tiež funkčnú kapacitu kardiovaskulárneho systému [14]. Pacienti po diagnostikovaní IBD majú často zníženú pohybovú aktivitu [15]. Predpokladá sa, že cvičenie so strednou intenzitou má protizápalový účinok tak, že znižuje viscerálny tuk. Ukázalo sa, že interleukin-6 (IL-6) uvoľňovaný počas cvičenia zvyšuje uvoľňovanie peptidov podobných glukagónu, čo by mohlo potencovať opravu poškodenej črevnej sliznice. Benefit cvičenia sa tiež uplatňuje pri zvýšení expresie IL-6 a protizápalového cytokínu IL-10. Cvičenie vedie tiež k zmierneniu stresom indukovanej črevnej bariérovej dysfunkcie a zmierneniu symptómov ochorenia . Pomocou týchto mechanizmov môže mať cvičenie výhody pri relapse, a tiež remisii IBD [16,17].

Pravidelné cvičenie je asociované s autofágiou, ktorá je spojená s intracelulárnou degradáciou s protektívnym účinkom pred vznikom ochorení. Ďalším možným mechanizmom cvičenia je ovplyvnenie tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α). Packer et al. [18] zaznamenali zníženie TNF-α po pravidelnej pohybovej aktivite. Pravidelné cvičenie u pacientov môže viesť k pozitívnemu ovplyvneniu psychického zdravia.

Ďalším potenciálnym vplyvom je vplyv cvičenia na heat shock protein (HSP). HSP je aktivovaný stresovými udalosťami, ako teplotný šok, trauma, metabolický stres, ischémia, infekcia. HSP je zoskupený do niekoľkých skupín na základe súvisiacich funkcií a veľkostí, tj. HSP110, HSP90, HSP70, HSP60, HSP40 a malé, ako Hsp27. HSP potláča pro-zápalový transkripčný faktor NF-jB a aktivačný proteín-1 (AP-1). Podľa Chena et al. [19] cvičenie tiež vedie k ovplyvneniu HSP.

Existuje viacero druhov cvičení, pri ktorých je možné docieliť terapeutický efekt. Medzi základne terapie pohybu patrí aeróbne cvičenie, ktoré zahŕňa aktivity ako chôdza [20], plávanie, cyklistika, nordic walking [21] a beh. Medzi ďalšie typy cvičení patria posilňovacie cvičenia, kde je možné využiť vlastnú váhu, therabandy, činky. Všetky typológie cvičenia môžu zahŕňať postupne stupňovanie záťaže s prihliadnutím na zdravotný stav.

Dôležitú úlohu v zostavené optimálneho pohybové programu predstavuje fyzioterapeut. Štruktúrované cvičenie je cvičenie s určitým cieľom a môže pozostávať z viacerých zložiek. Rozdiel medzi štruktúrovaným cvičením a pohybovou aktivitou je ten, že pohybová aktivita zahŕňa všetky fyzické aktivity, ktoré vyžadujú kontrakciu kostrového svalstva. Pri cvičení je dôležité zohľadniť individualitu pacienta a tiež fyzický stav. Pri preskripcii cvičenia je podstatné myslieť aj na dĺžku, intenzitu a frekvenciu.

Efektivita cvičení pri liečbe IBD

Potenciálny rizikový faktor pre vznik IBD predstavuje nedostatok pohybovej aktivity. Wang et al. [22] testovali spojenie medzi nedostatkom pohybovej aktivity a vznikom CD. Zahrnutých bolo sedem štúdií. Ľudia s dostatočným množstvom pohybovej aktivity mali nižšie riziko vzniku CD (risk ratio (RR) 0,63; 95% confidence interval (CI) 0,50–0,79). Protektívny efekt nebol zaznamenaný pri UC (RR 0,82; 95% CI 0,68–1,00).

U pacientov po objavení prvých symptómov často klesá kvalita života. Prítomnosť daného ochorenia je spojená so znížením pohybovej aktivity [16].

Nq et al. [23] testovali efektivitu nízko-intenzívneho pohybového programu u pacientov s IBD. Celkom 32 pacientov bolo randomizovane rozdelených do skupín. Jedna skupina cvičila a druha nie. Pohybový program pozostával z chôdze v trvaní 30 min 3× týždenne po dobu 3 mesiacov. U pacientov, ktorí pravidelne cvičili bolo zaznamenané signifikantné zlepšenie kvality života (p < 0,05).

Pravidelné cvičenie javí možnú úlohu aj v znížení rizika relapsu u pacientov. Jones et al. [24] testovali efektivitu cvičenia u pacientov s CD a UC v období remisie. Zahrnutých bolo 1 308 pacientov s CD a UC. Pravidelné cvičenie bolo asociované s nižším rizikom relapsu u pacientov s CD (RR 0,72; 95% CI 0,55–0,94) a aj UC (RR 0,78; 95% CI 0,54–1,13).

Cronin et al. [25] testovali efektivitu aeróbneho a silového cvičenia u pacientov s IBD. Štúdia bola randomizovaná, s krížovým designom a trvala 8 týždňov. Pri cvičení bolo zaznamenané zlepšenie fyzickej kondície (p = 0,03), zlepšenie telesnej kompozície, zníženie telesného tuku o 2,8 %. Svalová hmota vzrástla v priemere o 1,59 kg a tuková hmota sa zmenšila v priemere o 1,52 kg.

Efektivitu cvičenia testovali aj Klare et al. [26], cvičebný program trval 10 týždňov. Súbor tvorilo 30 pacientov, ktorí boli randomizovane rozdelení na tých, ktorí cvičili aeróbne 3× týždenne a tých, čo necvičili vôbec. Pri cvičení neboli zaznamenané žiadne nežiaduce účinky. Po 10 týždňoch pacienti v intervenčnej skupine javili signifikatne lepšie výsledky podľa social subškály dotazníku IBDQ (IBD questionnaire) oproti pacientom v kontrolnej skupine (SIBDQ (short IBD questionnaire) social = 6,27 ± 5,46 vs. 1,87 ± 4,76; p = 0,023). SIBDQ škála podľa Jalali et al. [27] predstavuje valídny diagnostický nástroj. U pacientov bolo tiež zaznamenané signifikatne zlepšenie kvality života.

Holík et al. [28] testovali spojitosť dennej fyzickej aktivity na aktivitu IBD. Súbor tvorilo 312 pacientov, z toho 24 % pacientov nebralo žiadnu terapiu. Pravidelná denná pohybová aktivita bola asociovania s vyššou šancou inaktivity IBD.

Potenciálny benefit predstavuje aj jóga. Cramer et al. [29] testovali efektivitu jógy. Celkom 77 pacientov v remisii bolo randomizovane rozdelených na skupinu, ktorá cvičila jógu po dobu 12 týždňov pod dohľadom, v porovnaní so skupinou, ktorá necvičila. U pacientov, ktorí cvičili jógu bola zaznamenaná vyššia kvalita života po 12 týždňoch (Δ = 14,6; 95% CI 2,6–26,7; p = 0,018) a aj po 24 týždňoch (Δ = 16,4; 95% CI 2,5–30,3;

p = 0,022). Aktivita ochorenia bola nižšia v skupine, ktorá pravidelne cvičila (Δ = –1,2; 95% CI –0,1–(–2,3); p = 0,029).

Eckert et al. [30] analyzovali efektivitu štruktúrovaného cvičenia u pacientov s IBD. Zahrnutých bolo päť štúdií, ktoré testovali efektivitu aeróbneho typu cvičenia, tri štúdie testovali efektivitu posilňovacích cvičení, tri štúdie testovali efektivitu relaxačných terapii a dve testovali efektivitu cvičenia jógy. U pacientov, ktorí pravidelne cvičili bola zaznamenaná lepšia minerálna denzita kostí, zlepšená kvalita života a zníženie stresu a pocitu úzkosti.

U pacientov s IBD je možné využiť aj náročnejšie pohybové cvičenie, pokiaľ je stav pacienta stabilizovaný. Tew et al. [31] testovali efektivitu vysoko a stredne intenzívneho intervalového tréningu u pacientov s IBD. Cvičenie bolo aplikované 3× týždenne po dobu 12 týždňov. U pacientov bolo zaznamenané zlepšenie fyzickej výkonnosti. Podľa Tew et al. môže byť vhodná aj takáto forma pohybovej aktivity, avšak sú potrebné štúdie s lepším metodickým prevedením.

Dôležitú úlohu má pohybová aktivita aj u pediatrických pacientov. Legeret et al. [32] testovali efektivitu cvičenia u detských pacientov vzhľadom na imunologickú odpoveď a symptómy. Súbor tvorilo 21 pacientov, z ktorých bolo

7 v relapse a 14 v remisii. Kontrolnú skupinu tvorilo 23 pacientov. Cvičenie bolo aplikované 8 týždňov. Náhle po cvičení boli zaznamenané vyššie hodnoty albumínu, hemoglobínu, erytrocytov, hematokritu a leukocytov. Po 8 týždňoch cvičenia boli zaznamenané nižšie hodnoty sedimentácie erytrocytov, C-reaktívneho proteínu, a tiež trombocytov.

Haapamäki et al. [33] u pacientov testovali efektivitu multimodálneho programu, ktorý bol zameraný na podporu skupinové aktivity a cvičenia u pacientov s IBD. Súbor tvorilo 142 pacientov. U pacientov prišlo k zlepšeniu subjektívneho stavu (p < 0,001; škála depresivity (BDI – beck depression inventory) 11,8 vs. 8,5; p < 0,001). Zaznamenané bolo aj zlepšenie kvality života (p = 0,01).

Operácie a rehabilitácia

Náročné stavy si často vyžadujú aj chirurgickú intervenciu, avšak hospitalizácia často vedie k vzniku sekundárnych problémov, ako celková slabosť, atrofia svalov, zhoršenie apetítu, zhoršenie mobility čriev. Cvičenie môže viesť k zlepšeniu daných symptómov.

Rehabilitačné terapie zahŕňajúc hlavne cvičenie, tvoria potenciálnu úlohu v pred-, peri- a tiež post-operačnom období. V postoperačnom období je rehabilitácia zameraná na facilitáciu fyzických funkcii, ktoré sú po operácii znížené. V predoperačnom období sa rehabilitácia zameriava na zlepšenie fyzického stavu pacientov a na prípravu na operáciu. V 4-týždňovej štúdii na 133 pacientoch s IBD v príprave na kolorektálnu operáciu viedlo cvičenie k zníženiu rizika budúcich komplikácií [34].

U žien vo vyššom veku zotavenie po operácii trvá dlhšiu dobu. Cvičebný program po dobu 4 týždňov viedol k zvýšeniu kvality života a k zníženiu komplikácií spojených s resekciou čriev [35,36].

Minerálna denzita kostí a rehabilitácia

U pacientov s IBD je väčšie riziko vzniku osteoporózy. Tento jav môže byť vysvetlený zhoršenou malabsorpciou, ale aj zníženou pohybovou aktivitou pacientov. Vyššia prevalencia môže byť vysvetlená aj vyššou zápalovou aktivitou. So zvýšeným rizikom osteoporózy je aj zvýšené riziko fraktúry kosti. Nobile et al. [37] testovali túto súvislosť u 205 pacientov vo veku 8–25 rokov. Nízka minerálna denzita kostí bola zaznamenaná u 12,5 % pa-

cientov na chrbtici a 27 % na celom tele. Celková prevalencia fraktúr bola 11,8 %. Pacienti s nízkym skóre pre minerálnu denzitu mali vyššie riziko fraktúry

(−1,20 vs. −0,69; p = 0,020 pre chrbticu; −1,30 vs. −0,75; p = 0,014 pre celé telo), v porovnaní s tými, čo nemali zlomeninu. Cieľom randomizovanej štúdie Robinson et al. [38] bolo otestovať efektivitu cvičenia u pacientov s CD na denzitu kostí. Celkom 117 pacientov bolo randomizovane rozdelených na dve skupiny. Prvá skupina cvičila a druhá bola kontrolná. U pacientov, ktorí cvičili bolo zaznamenané zvýšenie kostnej denzity oproti kontrolnej skupine (p > 0,05). Zvýšenie denzity krčku femuru bolo o 3,54 %, na chrbtici o 2,97 %, 4,1 % na Wardovom trojuholníku a o 7,77 % na veľkom trochanteri.

Rehabilitácia panvového dna

U niektorých pacientov sa môžu objaviť príznaky spojené s dysfunkciou panvového dna, ako inkontinencia, bolesti panvového dna, zápcha. Tieto symptómy môžu výrazne narúšať kvalitu života. Rehabilitácia panvového dna zahŕňa cviky na posilnenie panvového dna, biofeedback. Rehabilitácia svalov panvového dna si dáva za cieľ zlepšiť funkciu svalov panvového dna, koordináciu a posilnenie svalov. Rehabilitácia panvového dna predstavuje neinvazívnu metódu. Visser et al. [39] hodnotili efektivitu rehabilitácie panvového dna u pacientov po resekcii. Zahrnutých bolo celkovo päť štúdií, ktoré testovali 321 pacientov. Z týchto pacientov podstúpilo tréning panvového dna 89 %. Funkčné zlepšenie svalov panvového dna bolo zaznamenané v štyroch štúdiách. Rovnako sa zlepšila aj kvalita života pacientov.

Limitácie

Vo väčšine prípadov je cvičenie dobre tolerované [40]. U pacientov s IBD môžu existovať bariéry, ktoré zabraňujú v pravidelnom cvičení. Najčastejšie bariéry predstavujú symptómy, ktoré sú spojené s danými ochoreniami. Pacienti môžu mať obavu o zhoršenie stavu. Preto musí byť preskripcia cvičenia prísne individualizovaná, vzhľadom na zdravotný stav pacienta. Potenciálne zhoršenie symptómov môže nastať po vysoko-intenzívnej záťaži, ktorá nie je priamo úmerná zdravotnému stavu pacienta. Tento negatívny efekt môže byť negovaný znížením náročnej fyzickej aktivity pacienta. Pri výbere vhodnej pohybovej aktivity pacienta je nutné zvážiť osobnú preferenciu pohybovej aktivity pacienta.

Záver

Cvičenie javí dôležitý efekt v prevencii vzniku IBD. Pravidelné cvičenie je nevyhnutné na udržanie zdravého životného štýlu a zlepšenie fyzického stavu. Pravidelné cvičenie u pacientov s IBD vedie k zlepšeniu kvality života, minerálnej denzity kostí. Dôležitý benefit cvičenia sa prejavuje aj pri zlepšení kvality života a psychického stavu pacientov. Optimálna pohybová aktivita tiež prispieva k správnej imunitnej reakcii.

Doručené/ Submitted: 15. 7. 2022

Prijaté/Accepted: 4. 10. 2022

Korešpondenčný autor:

PhDr. Dávid Líška

Katedra telesnej výchovy a športu,

Filozofická fakulta, Univerzita Mateja Bela v Banskej Bystrici

Medená 15387/4

974 05 Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: david.liska27@gmail.com

Zdroje

1. Koller, T, Tóth, Hlavatý J et al. Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu Crohnovej choroby. Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 27–40. doi: 10.14735/amgh201827.

2. Dušek L, Benešová K, Ngo O et al. Díl III. – Epidemiologie idiopatických střevních zánětů v české populaci – časový vývoj a statistické predikce počtu pacientů. Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 257–264. doi: 10.14735/amgh2019257.

3. Dušek L, Májek O, Jarkovský J. Díl V. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty a související časové trendy. Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 438–443. doi: 10.14735/amgh2019438.

4. Dušek L, Májek O, Jarkovský J et al. Díl IV. – Mortalita a očekávaná doba dožití pacientů s IBD. Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 345–351. doi: 10.14735/amgh2019345.

5. Ďuricová D, Pfeiferová M, Bortlík M et al. Kvalita života pacientů s idiopatickými střevními záněty v České republice – multicentrická studie. Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 11–19. doi: 10.14735/amgh201811.

6. Narula N, Fedorak RN. Exercise and inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol 2008; 22(5): 497–504. doi: 10.1155/2008/785953.

7. Novák J, Vik V, Malíčková K et al. Idiopatické střevní záněty a fertilita mužů. Gastroent Hepatol 2019; 73(2): 132–137. doi: 10.14735/amgh2019132.

8. Vorčaková K, Horákova M, Péč J. Kožné imunologicky mediované nežiaduce účinky indukované anti-TNF alfa terapeuticky zvládnuté zmenou liečby za ustekinumab. Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 496–500. doi: 10.14735/amgh2019496.

9. Bortlík, M. Biologika v léčbě idiopatických střevních zánětů – počtvrté. Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 6–7.

10. Hlavatý T, Krajčovičová A, Zakuciová M. Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy. Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240. doi: 10.14735/amgh2017csgh.info05.

11. Lukáš M. „Distální“ ulcerózní kolitida u seniora – jaký terapeutický postup zvolit? Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 96–97.

12. Mináriková P, Minárik M, Zavoral M. Idiopatické střevní záněty a gastrointestinální malignity – rizika, incidence a management. Gastroent Hepatol 2017; 71(5): 388–393. doi: 10.14735/amgh2017388.

13. Vařeková J, Vrátná E, Daďová K et al. Pohybová rehabilitace a jeji edukace u pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Rehabilitácia 2019; 56(1).

14. Beňuš P, Kováč J, Gurín D et al. Využitie špeciálneho konceptu vo fyzioterapii. Rehabilitácia 2019; 56(3).

15. Gatt K, Schembri J, Katsanos KH et al. Inflammatory bowel disease (IBD) and physical activity: a study on the impact of diagnosis on the level of exercise amongst patients with IBD. J Crohns Colitis 2019; 13(6): 686–692. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjy214.

16. Bilski J, Mazur-Bialy A, Brzozowski B et al. Can exercise affect the course of inflammatory bowel disease? Experimental and clinical evidence. Pharmacol Rep 2016; 68(4): 827–836. doi: 10.1016/j.pharep.2016.04.009.

17. Bilski J, Brzozowski B, Mazur-Bialy A et al. The role of physical exercise in inflammatory bowel disease. Biomed Res Int 2014; 2014: 429031. doi: 10.1155/2014/429031.

18. Packer N, Hoffman-Goetz L. Exercise training reduces inflammatory mediators in the intestinal tract of healthy older adult mice. Canad J Aging 2012; 31(2): 161–171.

19. Chen Y, Noble EG. Is exercise beneficial to the inflammatory bowel diseases? An implication of heat shock proteins. Med Hypotheses 2019; 72(1): 84–86. doi: 10.1016/j.mehy.2008.06.045.

20. Poděbradská R, Baniarová K, Pekník O et al. Využití chůze jako pohybové intervence v praxi. Rehabilitácia 2019; 56(3): 222–229.

21. Petríková Rosinová I, Shtin Banarová P, Korcová J. Severská chôdza ako vhodná liečebná aktivita u pacientov s diagnózou diabetes mellitus. Rehabilitácia 2018; 55(2): 128–136.

22. Wang Q, Xu KQ, Qin XR et al. Association between physical activity and inflammatory bowel disease risk: a meta-analysis. Dig Liver Dis 2016; 48(12): 1425–1431. doi: 10.1016/j.dld.2016.08.129.

23. Ng V, Millard W, Lebrun C et al. Low-intensity exercise improves quality of life in patients with Crohn’s disease. Clin J Sport Med 2007; 17(5): 384–388. doi: 10.1097/JSM.0b013e31802b4fda.

24. Jones PD, Kappelman MD, Martin CF et al. Exercise decreases risk of future active disease in patients with inflammatory bowel disease in remission. Inflamm Bowel Dis 2015; 21(5): 1063–1071. doi: 10.1097/MIB.0000000000000333.

25. Cronin O, Barton W, Moran C et al. Moderate-intensity aerobic and resistance exercise is safe and favorably influences body composition in patients with quiescent Inflammatory Bowel Disease: a randomized controlled cross-over trial. BMC Gastroenterol 2019; 19(1): 29. doi: 10.1186/s12876-019-0952-x.

26. Klare P, Nigg J, Nold J et al. The impact of a ten-week physical exercise program on health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease: a prospective randomized controlled trial. Digestion 2015; 91(3): 239–247. doi: 10.1159/000371795.

27. Jalali Y, Šturdík I, Adamcová M et al. Právoplatnosť slovenskej verzie dotazníka SIBDQ v kohorte pacientov s idiopatickými črevnými zápalmi. Gastroent Hepatol 2019; 73(2): 138–142. doi: 10.14735/amgh2019138.

28. Holik D, Včev A, Milostić-Srb A et al. The effect of daily physical activity on the activity of inflammatory bowel diseases in therapy-free patients. Acta Clin Croat 2019; 58(2): 202–212. doi: 10.20471/acc.2019.58.02.02.

29. Cramer H, Schäfer M, Schöls M et al. Randomised clinical trial: yoga vs written self-care advice for ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45(11): 1379–1389. doi: 10.1111/apt.14062.

30. Eckert KG, Abbasi-Neureither I, Köppel M et al. Structured physical activity interventions as a complementary therapy for patients with inflammatory bowel disease – a scoping review and practical implications. BMC Gastroenterology 2019; 19(1): 115. doi: 10.1186/s12876-019-1034-9.

31. Tew GA, Carpenter R, Seed M et al. Feasibility of high-intensity interval training and moderate-intensity continuous training in adults with inactive or mildly active Crohn’s disease: study protocol for a randomised controlled trial. Pilot Feasibility Stud 2017; 3: 17. doi: 10.1186/s40814-017-0133-z.

32. Legeret C, Mählmann L, Gerber M et al. Favorable impact of long-term exercise on disease symptoms in pediatric patients with inflammatory bowel disease. BMC Pediatr 2019; 19(1): 297. doi: 10.1186/s12887-019-1680-7.

33. Haapamäki J, Heikkinen E, Sipponen T et al. The impact of an adaptation course on health-related quality of life and functional capacity of patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2018; 53(9): 1074–1078. doi: 10.1080/00365521.2018.1500639.

34. Mayo NE, Feldman L, Scott S et al. Impact of preoperative change in physical function on postoperative recovery: argument supporting rehabilitation for colorectal surgery. Surgery 2011; 150(3): 505–514. doi: 10.1016/j.surg.2011.07.045.

35. Carli F, Zavorsky GS. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005; 8(1): 23–32. doi: 10.1097/00075197-200501000-00005.

36. Kim DJ, Mayo NE, Carli F et al. Responsive measures to rehabilitation in patients undergoing bowel resection surgery. Tohoku J Exp Med 2009; 217(2): 109–115. doi: 10.1620/tjem.217.109.

37. Nobile S, Grand RJ, Pappa HM. Risk factors for low bone mineral density in pediatric inflammatory bowel disease. Europ J Gastroent Hepatol 2018; 30(4): 471–476. doi: 10.1097/meg.0000000000001076.

38. Robinson RJ, Krzywicki T, Almond L et al. Effect of a low-impact exercise program on bone mineral density in Crohn’s disease: a randomized controlled trial. Gastroenterology 1998; 115(1): 36–41. doi: 10.1016/s0016-5085(98)70362-2.

39. Visser WS, Riele WW, Boerma D et al. Pelvic floor rehabilitation to improve functional outcome after low anterior resection: a systematic review. Ann Coloproctol 2014; 30(3): 109–114. doi: 10.3393/ac.2014.30.3.109.

40. Nathan I, Norton C, Czuber-Dochan W et al. Exercise in individuals with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Nurs 2013; 36(6): 437–442. doi: 10.1097/sga.0000000000000005.