Vliv viscerální masáže na gastrointestinální obtíže u osob se spinální lézí – kazuistika

Súhrn

Poranění míchy s sebou přináší řadu trvalých zdravotních následků, které se díky špatnému životnímu stylu a stárnutí zhoršují. Jedním z nich jsou i gastrointestinální komplikace, které se výrazně promítají do problematiky zdraví a kvality života pacientů. Hlavním cílem článku je zhodnotit účinnost viscerální masáže na redukci gastrointestinálních obtíží u chronických pacientů se spinální lézí. K objektivizaci výsledků studie byly využity české verze standardizovaných dotazníků Neurogenic Bowel Dysfunction score (NBD score) a Irritable Bowel Syndrome – Quality of Life survey (IBS-QOL) a nestandardizované české verze dotazníku Burwood Bowel Dysfunction. Hodnocení bylo doplněno i informacemi z anamnestických rozhovorů. Kazuistika prokázala pozitivní vliv viscerální masáže na snížení hodnoty NBD score a subjektivního vnímání bolesti a diskomfortu břicha, ovlivnění frekvence vyprazdňování, množství a konzistence stolice i fekální inkontinence. Fyzioterapeuti by neměli v klinické praxi opomíjet vyšetřovat a ošetřovat gastrointestinální obtíže u subpopulace chronických spinálních pacientů. Nicméně, jejich stav je přednostně ovlivněn dodržováním dietních opatření, optimálního managementu vyprazdňování a zásad zdravého životního stylu.

Klíčová slova:

spinální léze – neurogenní střevní dysfunkce – viscerální masáž – vyprazdňování

Úvod

U stavů po míšním poranění dochází ke změně řízení gastrointestinálních pochodů, tj. ztrátě supraspinální kontroly míšních autonomních okruhů, na jejímž podkladě vzniká tzv. neurogenní střevo – neurogenní ileus [1]. Dochází ke změně jak na úrovni percepce senzitivních vjemů z oblasti gastrointestinálního traktu (GIT), tak na úrovni motorických funkcí, např. porucha motility střev, dysfunkce břišního lisu nebo oslabení až úplná ztráta motorické dovednosti zajišťující samotný proces vyprazdňování a osobní hygieny. Neurogenní střevo se dělí podle výšky poranění míchy na lézi dolního motoneuronu (paralytický typ) a lézi horního motoneuronu (spastický typ). Pro toto rozdělení je zásadní oblast míšního konu (míšní segmenty S2–S4, úroveň obratlů Th11–L1), stejně jako u neurogenního močového měchýře.

Většina autorů zahraničních studií se shoduje, že míra poškození motorických funkcí výrazně ovlivňuje trávicí funkce u spinálních pacientů [2,3]. Byla prokázána statisticky významná závislost mezi typem spinální léze (děleno dle ASIA (American Spinal Injury Association) skóre) a mírou gastrointestinálních obtíží [4], naopak statisticky významná závislost s lokalizací (výškou) míšní léze se nepotvrdila [5]. Přesto typicky u poranění míchy nad Th1 nacházíme charakteristické změny také ve zpomaleném posunu potravy v úseku ústa – tenké střevo a poruchy polykání i s hrozícím rizikem aspirace potravy [6].

Z funkčních poruch se u spinálních pacientů v chronickém stadiu vyskytuje nejčastěji funkční dyspepsie v horní části zažívacího traktu a syndrom dráždivého střeva (dráždivý tračník) v dolní části zažívacího traktu. Dle Squaira et al. [7] se výskyt syndromu dráždivého střeva potvrdil u 55,1 % respondentů se spinální lézí. Za možné příčiny vzniku syndromu dráždivého střeva se uvádí viscerální hypersenzitivita, porucha motility způsobená autonomní dysfunkcí, infekce GIT, psychické a genetické faktory [8].

U osob se spinální lézí se tedy vyskytují symptomy jak poruch horní části GIT, tj. bolest v epigastriu, nauzea, pocit plnosti po jídle, pálení žáhy, regurgitace, odynofagie, kašel, bolest na hrudi, zvýšené slinění, pocit cizího tělesa v krku atd., tak dolní části GIT, tj. zácpa, průjmy, nadýmání, bolesti břicha, hemoroidy, rektální inkontinence atd. [9]. Squair et al. [7] dodávají, že v adaptačním stadiu je výskyt symptomů u osob se spinální lézí 2× vyšší než u intaktní populace. S postupem času tyto symptomy signifikantně progredují a často pak dochází ke vzniku metabolického syndromu, gastroezofageálního refluxu, k hiátové hernii a vředové chorobě gastroduodena či vzniku karcinomu žaludku, jícnu, tlustého střeva a konečníku [2,3].

Hlavním cílem pilotní studie bylo ozřejmění vlivu viscerální masáže na redukci gastrointestinálních obtíží u pacientů se spinální lézí. Studie byla schválena Etickou komisí Fakulty tělesné kultury, Univerzity Palackého v Olomouci.

Metodika

Charakteristika probandů

Kompletní série šesti viscerálních masáží byla dokončena u šesti dospělých pacientů s částečným i kompletním poraněním míchy. Charakteristika probandů je uvedena v tab. 1. Probandi neprodělali žádné operace v oblasti GIT a netrpí žádnými potravinovými alergiemi ani intolerancí. Všichni užívají k lokomoci mechanický invalidní vozík.

Sběr dat

Sběr dat probíhal v rehabilitační ambulanci ParaCENTRUM Fenix, Brno. První sběr dat byl proveden v den zahájení pilotní studie, druhý v den jejího ukončení. Probandi absolvovali 1× týdně v délce 45 min běžnou, u nich dlouhodobě pravidelně prováděnou fyzioterapii s prvky terapie dle Čápové, s prvky terapie dle konceptu dynamické neuromuskulární stabilizace, aktivní analytická cvičení a pasivní protahování. Na konci každé cvičební jednotky bylo přidáno 15min ošetření pomocí viscerální masáže. Fyzioterapie se probandi zúčastnili vždy alespoň 2 hod po jídle. Rehabilitační léčbu i viscerální masáže prováděl stejný odborně proškolený fyzioterapeut.

Přehled použitých diagnostických metod

Pro kvantitativní hodnocení gastrointestinálních obtíží bylo ve studii využito české verze standardizovaných dotazníků Neurogenic Bowel Dysfunction score (NBD score) a Irritable Bowel Syndrome-Quality of Life survey (IBS-QOL). Pro kvalitativní hodnocení gastrointestinálních obtíží bylo využito české verze nestandardizovaného dotazníku Burwood Bowel Dysfuntion (BBD dotazník) [10] a anamnestického rozhovoru.

Postup viscerální masáže

Před každou viscerální masáží byla zjišťována palpační tuhost okolních měkkých tkání jednotlivých orgánů, palpační bolestivost a zvukové fenomény. V průběhu masáže leží pacient na zádech s podloženými dolními končetinami, popřípadě vleže na boku s pokrčenými koleny, tak aby byla břišní stěna uvolněná. V průběhu terapie přistupujeme k pacientovi střídavě jak z levé, tak z pravé strany.

1. Masáž žaludku (obr. 1)

• K pacientovi přistupujeme z levé strany,
• uvolníme oblast levého podžebří malíkovou hranou pravé ruky (směrem pod žebra dovnitř hrudníku, dlaň směřuje vzhůru), následuje rotace kolem malíkové hrany a přítlak otevřené pravé dlaně na žaludek odshora dolů a směrem doprava s následnou masáží žaludečního těla.

2. Masáž a uvolnění pyloru

• K pacientovi přistupujeme z pravé strany,
• ahmatáme oblast pyloru ve vzdálenosti čtyři prsty nad pupkem a dva prsty laterálně od linea alba vpravo, plošnou palpací plochou prstů se vytváří tlak do hloubky směrem mediokaudálním (pod pylorus) a čekáme na tzv. fenomén tání,
• následuje rotace směrem nahoru, proti směru hodinových ručiček.

3. Masáž dvanáctníku

• Pravá dlaň fixuje nad dvanáctníkem,
• levá dlaň se zanořuje malíkovou stranou do hloubky a masíruje dvanáctník obloukovitým pohybem celkem třikrát směrem nahoru.

4. Otevírání duodenojejunální junkce (obr. 2)

• Levá dlaň fixuje nad duodenojejunální junkcí,
• pravá dlaň se položí na duodenojejunální junkci a rotací směrem k pravé SIAS junkci otevírá.

5. Masáž tenkého střeva

• Postupným přítlakem otevřenou pravou dlaní nespecificky masírujeme celé tenké střevo až k iliocekální junkci.

6. Otevírání iliocekální junkce

• K pacientovi přistupujeme z levé strany,
• přiložíme levou ruku na oblast iliocekální junkce,
• rotujeme levou rukou kolem os pisiforme kaudálním směrem, čímž se iliocekální junkce otevírá.

7. Masáž tlustého střeva

• Odlišujeme masážní techniky colon caecum a colon sigmoideum od drenáže zbylých částí tračníku.
• Masáž colon caecum (obr. 3) zahájíme uložením malíkových hran obou rukou do oblasti pravé jámy kyčelní, podebereme do hloubky tkáň colon caecum a ošetřujeme tahem zespodu z jámy kyčelní směrem k protilehlému rameni,
• následně prsty levé ruky směřujeme kaudálně a levou dlaní masírujeme vzestupný tračník kraniálním směrem,
• pohyb pokračuje podélně přes příčný tračník pod 9. žebro a poté mírně kaudálně,
• pravou rukou dané místo zafixujeme,
• po ošetření sestupného tračníku následuje masáž colon sigmoideum, kdy technika masáže odpovídá technice u colon caecum, ale k pacientovi přistupujeme z pravé strany.

8. Masáž rekta (obr. 4.)

• Pacient je uložen na levém boku, terapeut stojí za pacientem,
• palpujeme a následně fixujeme levou rukou colon sigmoideum (jako punktum fixum) v místě jeho zanořování do hloubky,
• pravou rukou začínáme palpaci špičkami prstů těsně pod levou, fixující rukou, následuje tlak dovnitř pánve a poté kaudálně po směru konečníku.

Výsledky

U všech probandů došlo po terapii viscerální masáží ke zmírnění GIT obtíží, a to především nadýmání, bolesti břicha, pocitu diskomfortu a časné sytosti po jídle (tab. 2). Frekvence vyprazdňování se u všech, až na probanda č. 2, zvýšila, ale nedošlo ke změně konzistence stolice. Největších pozitivních změn bylo dosaženo u prvního probanda tetraplegika, který uváděl snížení NBD skóre z 18 na 9. Došlo u něj i ke snížení četnosti úniků plynů a pevné stolice v průběhu dne i v noci. Naopak u druhého tetraplegika s vysokým NBD skóre došlo jen k nepatrnému zlepšení. Jako jediný se vyprazdňoval klystýry a měl pravidelně vodnatou stolici. U něj, bohužel, došlo ke zvýšení frekvence úniků vodnaté stolice v průběhu dne i v noci.

Všichni probandi vnímali terapie pomocí viscerální masáže jako příjemné a prospěšné, i když třeba nedošlo ke změně NBD skóre. Všichni probandi po ukončení pilotního testování nadále pravidelně docházeli na rehabilitace. Pozitivní efekt terapie byl probandy pozorován max 2 měsíce po jejím ukončení. Dlouhotrvající efekt (> 2 měsíce) viscerální masáže byl pozorován pouze u posledního, šestého probanda, který byl pouhé 2 roky od vzniku spinální léze.

Diskuze

Přehledový článek od autorů Wu et al. [11] čerpal z osmi studií psaných jak v čínském, tak anglickém jazyce. Čtyři studie prokázaly signifikantní zlepšení fungování střev a zvýšení frekvence vyprazdňování, dvě studie docílily signifikantního snížení dávek klyzmatu po absolvovaných sériích břišních masáží. Autoři se shodují, že stále chybí průkazné potvrzení o účinnosti břišních masáží na zlepšení GIT dysfunkce u osob se spinální lézí z důvodu malého množství kvalitně vedených odborných výzkumů. Na nedostatek odborných studií a nejednotný přístup v léčebné, farmakologické a ošetřovatelské péči neurogenního střeva u osob se spinální lézí si stěžují i autoři druhého dostupného přehledového článku [12].

Je zde třeba upozornit na možnou zprvu nerelevantní rozdílnost v pojetí terapeutické intervence v odborných studiích. Není vždy jasně definovaný postup a cíl terapie. Je třeba přesně definovat rozdíly mezi viscerální terapií, viscerální manipulací, viscerální masáží, břišní masáží, nebo dokonce masáží podbřišku ovlivňující samotný proces defekace.

V článku od autorů Hu et al. [13], kteří prokázali statisticky významný pozitivní efekt manuální terapie na GIT obtíže u osob se spinální lézí, bylo použito metody abdominální masáže obohacené o vibrační stimulaci tenkého a tlustého střeva. V obou případech byla terapie prováděná 2 a více hod po jídle v dopoledních hodinách, 6–8 hod před dobou určenou k vyprazdňování.

Nalezli jsme i článek holandských autorů Janssen et al. [14], kteří hodnotili efekt doma aplikované přístrojové masáže břicha. Přístrojová masáž měla probíhat denně 20 min po dobu 10 týdnů a vždy 6–10 hod před obvyklou dobou defekace. Přístroj masíroval pouze oblast tlustého střeva (distální část břicha) dvěma disky pohybujícími se dorzoventrálně s frekvencí 1,5 HZ. Jen u šesti probandů z 15, kteří dokončili celou masážní kúru, bylo docíleno pozitivního vlivu na GIT obtíže.

V ošetřovatelství se hodnotí efekty abdominální masáže tlustého střeva a konečníku provedené asistentem nebo samotným pacientem pomocí jemného vytírání či hlazení ve směru peristaltiky těsně před nebo v průběhu defekace. Jak uvádí ve svém článku Coggrave [15], bylo dokázáno, že abdominální automasáže zlepšují GIT obtíže, ověřeno subjektivním hodnocením, ale také objektivně zvýšenou měřitelnou aktivitou svalů v oblasti konečníku a řitního otvoru. Proto autorka doporučuje zařadit u pacientů s neurogenní střevní dysfunkcí před i v průběhu vyprazdňování jemné automasáže, které nabudí somatoviscerální reflexy, a podpoří tak pozitivně proces defekace.

Další možností, zatím experimentální, je voperování implantátu, elektrostimulátoru předního sakrálního kořene, k ovlivnění funkce neurogenního střeva, protože tento stimulátor se prvotně používá k ovlivnění funkce neurogenního močového měchýře. Nicméně autoři studie prokázali dlouhodobý pozitivní vliv na GIT obtíže, a to jmenovitě na zvýšení frekvence vyprazdňování, snížení doby defekace, snížení tuhosti stolice a signifikantní snížení dávek klysmatu u pacientů s voperovaným implantátem. Dosaženým výsledkům odpovídalo i poměrné navýšení kvality života probandů. Tento přístup otevírá cestu možnostem využití povrchové elektrostimulace, např. TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) proudy ke stimulaci podpory funkce tlustého střeva a konečníku [16].

Závěr

Ze zahraničních studií i naší kazuistiky vyplývá, že manuální viscerální masáž je terapeuticky využitelná u pacientů se spinální lézí v chronickém stadiu postižení. U probandů se docílilo v období terapeutické intervence častějšího a pravidelnějšího vyprazdňování, snížení pocitu napětí břišní stěny a bolestí břicha, snížení pocitu časné sytosti po jídle a snížení frekvence nadýmání. Autoři zahraničních studií dodávají i signifikantní snížení množství spotřebovaného klyzmatu. Proto by neměli fyzioterapeuti opomíjet zařazení manuálního ošetření břišní dutiny do terapie.

Podrobný návod na vedení autoterapie viscerální masáží sestavili a na svých webových stránkách zveřejnili fyzioterapeuti z Centra Paraple, o. p. s. Viscerální ošetření doprovázeno optimálně nastaveným stravovacím a vyprazdňovacím režimem a dodržováním dietních opatření a stanoveného harmonogramu domácí kinezioterapie a pohybových volnočasových aktivit pozitivně ovlivňují GIT obtíže i samotný proces defekace chronických pacientů se spinální lézí.