VERTEBROGENNÍ A MYOFASCIÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ A JEJICH PODÍL NA DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI A NÁSLEDNĚ NA INVALIDITĚ

Súhrn

Autorka se zamýšlí nad chronickou bolestí zad, možnostmi léčby a uvádí i některé novější pojmy, např. bolestivé chování. V praxi jde o velký posudkový problém, protože bolest je subjektivní a těžko se dokazuje nebo potvrzuje, navíc zvýrazněný tím, že na rozdíl od diagnostických a léčebných algoritmů neexistuje v této oblasti žádný posudkový algoritmus.

Klíčová slova:
vertebrogenní onemocnění – výhřez meziobratlové ploténky – fyzikální terapie – akupunktura – bolestivé chování – failed back surgery syndrom

Bolest je živá představa o bolesti.

Donuťte vůli, abyste změnili tu představu,

odvrhněte ji, přestaňte si stěžovat a bolest zmizí.

Marcus Aurelius

Úvod

Výdaje na léčbu bolestí zad dosahují astronomických výší. Problémem je nedostatečná včasná a správná diagnostika, ale zejména nedostatečná prevence vzniku chronických bolestí zad. Při rozvinutí chronického stavu je již jen malá šance, že se takto nemocní kvalitně zapojí zpět do normálního aktivního života a pracovní činnosti [1].

Vertebrogenní onemocnění – klinika a léčba

Pojem vertebrogenní onemocnění neznamená jen postižení meziobratlových plotének, pravidelně jde o současnou poruchu svalů, jejich úponů, změny kůže, podkoží, vztahy k vnitřním orgánům. Ne každá porucha hybného aparátu musí mít „hmatatelný podklad“ v podobě morfologické poruchy zjistitelné zobrazovací metodou. Významnou roli tu hrají tzv. funkční poruchy spojené s poruchou hybnosti kloubů, jejich postavením a abnormalitami ve svalovém napětí. Není možné od sebe morfologickou a funkční poruchu oddělovat, protože dříve či později se vzájemně kombinují a podmiňují.

Poruchy hybného aparátu mají schopnost rozšiřovat se (řetězit se) tím spíše, čím déle trvají a čím důležitější část hybného systému (páteře) je porušena. Při chronickém postižení se nejedná jen o poruchu vlastního pohybového aparátu, ale je i odezva centrálního řízení, prožívání hybné poruchy. Nezřídka přistupuje reaktivní psychická složka (např. deprese). Změna životního stylu s přemírou statické zátěže a asymetrické přetěžování jsou hlavními příčinami civilizačního problému bolestí zad [5].

Bolesti, které mají původ v oblasti páteře, jsou jednou z nejčastějších obtíží přivádějících nemocného k lékaři. Téměř 80 % všech dospělých se během života s tímto typem bolesti setká, a bolest zad tak představuje jednu z mála životních jistot.

Na jednotném mechanismu vzniku bolestí zad však nejsou schopni se shodnout nejen pacienti, ale ani samotní lékaři. To, na čem se naopak lékaři téměř bezvýhradně shodují, je vliv stresu. Je totiž bezpečně prokázáno, že centrální nervstvo, především jeho limbický systém, zodpovídá za řízení motoriky a svalového tonu. Svalový tonus pak hraje významnou, ne-li dominantní úlohu při vzniku funkčních poruch pohybového aparátu. Psychické poruchy provázené emoční tenzí tak mají možnost se projevit klinickými příznaky na pohybovém aparátu. V tomto směru se přiznává zejména vliv negativních emocí.

Je proto vážným pochybením lékaře, nezabývá-li se při zjišťování příčin vzniku bolestí zad aspekty psychosociálními. Otázky lékaře by měly cíleně směřovat k problémům v rodině, v zaměstnání či sexu. U pacientů starších 45 let se často setkáváme s konflikty v manželství či obtížným vyrovnáváním s fyziologickým procesem stárnutí.

Prvním krokem pacienta bývá návštěva praktického lékaře, který po provedení základního vyšetření a pravidelné ordinaci „Brufenu s Mydocalmem“ odesílá trpícího, vybaveného již pracovní neschopností, na oddělení ortopedie. Zde je podrobně zkoumán pohybový aparát, doplněn RTG lebky a páteře, častým léčebným výkonem bývá obstřik nervového kořene či bolestivých bodů směsí anestetika a kortikoidu. Další zastávkou pacienta v jeho putování po zdravotnických zařízeních se stává ambulance neurologie. V případě, že jsou bolesti zad provázeny bolestí hlavy, což je téměř pravidlem při poruchách v oblasti krční páteře, je provedeno elektroencefalografické vyšetření (EEG), vzácností nebývá ani vyšetření počítačovou tomografií (CT) či magnetickou rezonancí (MRI). S  všeobjímající diagnózou vertebrogenního algického syndromu příslušné lokalizace končí pacient svoji složitou pouť na oddělení rehabilitace. Zde je tradičně diagnostikován funkční kloubní blok páteře, pacient je podroben manipulacím, masážím a různým fyzikálním procedurám, to vše pod stálou clonou myorelaxancií a vysoce účinných antirevmatik. Vrcholem léčebného úsilí může být v některých případech i odeslání pacienta na několikatýdenní komplexní lázeňskou léčbu.

V léčbě banální příhody bolestí zad lze bez většího úsilí vysledovat celou řadu naprosto iracionálních kroků. Ta začíná již při prvním kontaktu pacienta se zdravotnickým zařízením, tedy návštěvou praktického lékaře. Zde totiž bývá pacient téměř automaticky vybaven kombinací myorelaxancií a vysoce účinného antirevmatika v domnění, že odstraněním lokálního svalového spasmu, který bolesti zad zpravidla provází, se stav rychleji upraví. Jde o domněnku naprosto mylnou, praxe totiž ukazuje, že většina spasmů je naopak velmi účelných, znehybňují postižený segment páteře, a fungují tak jako určitá imobilizační dlaha. Snaha o odstranění tohoto spasmu pomocí myorelaxačního přípravku navozuje paradoxně spíše prohloubení nerovnováhy svalového tonu a nevede, především u ambulantních pacientů, k požadovanému efektu. Představa, že myorelaxans působí výlučně na postižený segment, je více než naivní. Lék totiž ovlivňuje téměř rovnoměrně celý systém kosterní svaloviny, a může tak u svědomitého pacienta, který využívá beze zbytku ordinovaná balení léku, vést k poměrně rychlé devastaci pohybového aparátu. Za neméně iracionální lze označit i paušální ordinaci nesteroidních antirevmatik, která jsou vyhrazena pro zcela jiná onemocnění.

Dalším zcela zbytečným traumatem bývá pro pacienta interpretace RTG nálezu. Nelze totiž automaticky srovnávat morfologické změny na páteři s intenzitou obtíží. Řada pacientů, u kterých je RTG nález výrazný, naopak obtížemi netrpí až do chvíle, kdy je tento stav vyšetřením odhalen. Dalším velmi závažným argumentem proti paušálnímu RTG vyšetřování každého pacienta s bolestí zad jsou nežádoucí účinky spojené se zvýšenou radiační zátěží organismu.

Lékařská veřejnost doufala, že zavedení modernějších zobrazovacích metod – CT a MRI – umožní přesnější diagnostiku vertebrogenních obtíží, ale tyto naděje nebyly v plné míře naplněny, přestože přínos zmíněných metod je v indikovaných případech nesmírně cenný. Jednou z hlavních příčin zklamání bylo zjištění, že stejně jako u RTG snímků je podobný nález možný i u zcela asymptomatických pacientů. V USA byli vyšetřováni pacienti, kteří nikdy netrpěli bolestmi zad. Ve věkové skupině pacientů mladších 60 let vyšetření MRI odhalilo u 20 % zřejmý výhřez meziobratlové ploténky, u 50 % pak její vyklenutí. Ve skupině pacientů starších 60 let byl výhřez ploténky odhalen u 30 % vyšetřovaných, téměř 80 % mělo vyklenutí ploténky a každý vykazoval určitý stupeň degenerativních změn spojených se stárnutím. Z těchto údajů tedy jasně vyplývá, že nález výhřezu meziobratlové ploténky v obraze CT či MRI svědčí pouze o jeho existenci, což samo o sobě, bez odpovídajících klinických příznaků, nemá zásadní diagnostický ani terapeutický význam. Riziko těchto mnohdy víceméně náhodných nálezů však spočívá v tom, že diagnóza založená pouze na MRI či CT prokázaném výhřezu ploténky, při absenci klinických příznaků, nemusí být nutně příčinou pacientových bolestí a teprve málo indikovaný operační výkon skutečné obtíže vyvolá. Kromě toho ani ty nejdokonalejší diagnostické zobrazovací metody nedokáží odhalit svalový spasmus či přetížení vazivového aparátu, což bývají nejčastější příčiny bolestí zad.

V léčbě bolestí zad jednoznačně nejčastěji používané metody představují různé varianty takzvané fyzikální terapie. Dominantní postavení mezi nimi zaujímají metody založené na kožní nervové stimulaci, při které jsou různě modulované proudy aplikovány do bolestivých oblastí zad. Jejich analgetický efekt je vysvětlován prostřednictvím vrátkového mechanismu vnímání bolesti a stimulací produkce endorfinů. Na podobném principu fungují i další v praxi hojně používané elektroléčebné procedury, interferenční a diadynamické proudy. Galvanickým proudům je přisuzován spíše hyperemizující účinek. Nesmírně módní a velmi žádanou se v posledních letech stává magnetoterapie či pulzní signální terapie, založená na blíže nespecifikovaném působení nízkofrekvenčních magnetických polí.

Efekt fyzikální terapie u poruch pohybového aparátu přitom dosud nebyl v plném rozsahu přesvědčivým způsobem vědecky prokázán. S konečnou platností byla prokázána neúčinnost (v šesti studiích zkoumajících účinek) léčby ultrazvukem, neustále narůstá i počet vědeckých sdělení upozorňujících na skutečnost, že elektroléčebné procedury založené na kožní nervové stimulaci a diadynamických a interferenčních proudech mají při léčbě bolestí zad jen velmi omezený reflexní efekt. Ještě větší skepse panuje v názorech na účinky módní magnetoterapie a pulzní signální terapie, kterým lze podle aktuálních vědeckých poznatků přisoudit výhradně efekt placeba. Uklidněním snad proto může být jen skutečnost, že pokud fyzikální terapie na rozdíl od iracionální farmakoterapie pacienta neléčí, tedy ho alespoň nijak výrazněji nepoškozuje.

Tradičními procedurami užívanými při léčbě bolestí zad jsou reflexní masáže a různé manuální chiropraktické výkony. V případě masáží se jedná o proceduru vesměs pro pacienty velice příjemnou, a proto i aktivně vyžadovanou. Praktické zkušenosti svědčí o tom, že odborně provedená reflexní masáž či chiropraktický výkon skutečně mohou u akutních pacientů bolest krátkodobě výrazně zmírnit. Kromě nesporného reflexního efektu, který provází manuální metody, však nelze opomenout ani aspekt psychosomatický. Hluboce mylné je i přesvědčení mnoha pacientů o tom, že pravidelné časté absolvování chiropraktických výkonů je tím nejúčelnějším způsobem prevence a léčby bolestí zad. Zbytečné manipulace kloubů za účelem odstranění asymptomatických nebo i zcela imaginárních blokád vede obvykle k dalšímu uvolňování vazivového aparátu meziobratlových kloubů, a paradoxně tak frekvenci výskytu a intenzitu bolestí spíše zvyšuje.

Z celé řady alternativních metod používaných v léčbě bolestí zad si nepochybně největší pozornost zaslouží akupunktura. Je zřejmé, že akupunktura má u celé řady afekcí pohybového aparátu nesporný efekt. Ten lze vysvětlit především reflexní reakcí na vpich a působením na psychiku pacienta. Z celého širokého spektra chorob lze proto akupunkturu doporučit především u chorob psychosomatických a jako doplňkovou léčbu všude tam, kde v popředí příznaků dominují bolest, poruchy prokrvení a svalové spasmy, u nichž lze prostřednictvím reflexního působení a psychiky očekávat příznivou odezvu.

Akutní ataka bolestí zad má mnohem příznivější průběh u těch pacientů, kteří pokračují ve svých obvyklých každodenních činnostech, než u těch, kteří důsledně dodržují klid na lůžku nebo se snaží za každou cenu provádět nepřirozená nápravná cvičení. Pacienti, kteří zůstávají aktivní navzdory akutní bolesti zažívají mnohem méně následných chronických obtíží a odčerpávají mnohem méně lékařské péče než ti, kteří zůstávají v klidu na lůžku až do chvíle, kdy bolest beze zbytku ustoupí.

Ústup od dříve s oblibou doporučovaného klidu na lůžku vystřídala v posledních letech módní vlna používání krčních, hrudních, bederních či bederně-křížových podpor, pásů a bandáží. Paušální ordinování bandáží osobám mladších věkových kategorií při běžných bolestech zad je naopak nutné důrazně odmítnout. Domněnka těchto pacientů, že pravidelným dlouhodobým nošením těchto bandáží přispívají ke zlepšení svého zdravotního stavu, je hluboce mylná. Již několikatýdenní používání bandáže totiž vede k velice rychlému a výraznému ochabnutí svalového korzetu trupu, což jen přispívá k tomu, že se většina bolestí zad dramaticky zhoršuje a obtíže přecházejí do chronicity. Napravit takto způsobenou škodu na svalovém korzetu trupu prostřednictvím cílené léčebné tělesné výchovy pak bývá velmi obtížné a zdlouhavé.

Na opačném konci terapeutického spektra oproti konzervativním metodám stojí chirurgické výkony na páteři. V centru pozornosti neurochirurgie se ocitají pochopitelně především operace výhřezu meziobratlové ploténky, kdy se její měkký vnitřní obsah provalí okolním prstencem a dráždí přilehlé nervové kořeny. Ve prospěch konzervativního postupu hovoří především tyto skutečnosti:

• téměř polovina populace má klinicky „němý“ výhřez meziobratlové ploténky;
• u řady pacientů s CT či MRI prokázaným výhřezem ploténky neodpovídá strana výhřezu straně klinických obtíží pacienta;
• u početné skupiny pacientů, u kterých se klinický stav zcela upravil, zůstal nález výhřezu ploténky v obraze CT naprosto stejný jako v období maximálních bolestí a plně rozvinuté klinické symptomatologie;
• studie provedená s odstupem pěti let od operace výhřezu ploténky prokázala, že 1/3 operovaných je lepší než neoperovaní, 1/3 stejná a 1/3 dokonce horší;
• studie provedená pomocí MRI u pacientů s klinicky manifestním výhřezem ploténky prokázala, že vyhřezlá část se může za nějaký čas sama upravit a téměř 90 % pacientů se během šesti týdnů spontánně uzdraví. Jen 10 % pacientů s klinicky manifestním výhřezem je tak indikováno k operačnímu řešení. Ačkoliv se zlepšení a ústup bolesti u operovaných pacientů dostavily mnohem rychleji než u pacientů léčených konzervativně, rozdíly mezi nimi se postupem času zcela setřely a při hodnocení provedeném v odstupu čtyř a deseti let již nebylo možné obě skupiny odlišit.

Operační výkon je proto vyhrazen pro nevelké procento pacientů, u nichž je bolest prokazatelně v příčinné souvislosti s výhřezem. Tak je tomu především v případě, když krutá bolest v kříži typicky se šířící dolní končetinou po dobu zhruba šesti týdnů, vzdoruje intenzivní konzervativní terapii, v klinickém obraze přetrvávají výrazné pozitivní napínací manévry (Lasseque pod 45 stupňů), objevují se svalové parézy a vyhasínají reflexy příslušné jednotlivým segmentům páteře. Absolutní indikaci pak představují poruchy svěračů. Všechny ostatní případy je nutné posuzovat přísně individuálně a řídit se klinickým průběhem choroby. Zlepší-li se stav pacienta zřetelně, operační výkon není na místě [4].

Jak tedy léčit a nepoškodit pacienta?

Zásadní informaci pro racionální terapii představuje skutečnost, že většina pacientů trpících bolestí zad se uzdraví stejně rychle bez ohledu na to, zda se léčí, či nikoliv. Nejvhodnějším medicínským přístupem je proto trpělivé pozorné vyčkávání a zásada nerušit necitlivými léčebnými výkony spontánní a zcela přirozený proces uzdravování. Pacientovi v akutní fázi ataky bolestí zad proto lékař nejvíce prospěje tím, že jej přesvědčí, aby se pokusil obtíže raději několik dní trpělivě snášet. V zájmu rychlejší úlevy od bolesti je pak mnohem účelnější, zůstane-li pacient v dobré kondici a udržuje-li se, pokud mu to stav dovolí, přiměřeně aktivní. Zásadní význam pro prevenci a léčbu bolestí zad má proto úprava životního stylu v tom nejširším smyslu slova, s akcentem na složku psychosociální a pohybovou. Změna životního stylu bývá totiž u většiny případů bolestí zad, a to nejen funkční etiologie, léčbou kauzální. U naprosté většiny bolestí zad s neúprosnou pravidelností zjišťujeme vlivy psychosociální, nadváhu a svalovou nerovnováhu jako důsledek pohybové chudosti a stereotypu. Výsledkem celé řady dalších zbytečných diagnostických a léčebných úkonů je přechod akutního stadia choroby do chronicity. Pacient se tak stává pravidelným klientem rehabilitačních, ortopedických či neurologických ambulancí, přičemž efekt ordinovaných procedur a farmak (pokud je vůbec nějaký) bývá obvykle jen symptomatický a krátkodobý.

Správný životní styl a cílená léčebná tělesná výchova se tak stávají neocenitelnými pomocníky v prevenci i léčbě akutních i chronických vertebrogenních obtíží. O zmíněný aktivní přístup k léčbě bolestí zad však nebývá příliš velký zájem ani ze strany samotných pacientů, s výjimkou těch, kteří již trpí skutečně velkými obtížemi. Zatímco uvědomělý pacient cíleně vyhledává svého lékaře či fyzioterapeuta, aby s ním konzultoval otázky pohybového režimu a životosprávy, v povědomí převažující většiny panuje přesvědčení, že k tomu, aby byl člověk zdráv, musí být manipulován, masírován a jinak fyzikálně opečováván, a to za vydatné podpory farmak bez jakékoliv iniciativy z vlastní strany. Zásadní význam pro výsledný léčebný efekt má proto především změna v myšlení pacientů, kteří si musejí uvědomit, že klíč k uzdravení spočívá především v jejich rukách a je otázkou jejich snahy a vůle.

Mnoho nemocných vyžaduje léčebné procedury ne proto, že je nutně potřebují, nýbrž z přesvědčení, že na ně mají „nárok“ a jejich laická úvaha se ubírá směrem: čím více procedur, tím lepší zdraví [4].

Vertebrogenní onemocnění a dočasná pracovní neschopnost (DPN)

Zamýšlíme-li se nad příčinami, které každoročně přivádějí zástupy pacientů do ordinací lékařů a odčerpávají výrazné částky ze státních rozpočtů, nutně dospějeme k závěru, že tím nejrozumnějším přístupem k problematice bolestí zad je chápat je jako životní realitu a občasnou, byť velmi nepříjemnou součást běžného života.

Podle zprávy vypracované Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR figurovaly nemoci pohybového aparátu v roce 1997 v České republice v příčinách pracovní neschopnosti na druhém místě za nemocemi dýchacího ústrojí. Právě bolesti zad se postaraly nejen o nejvyšší počet prostonaných dní, ale i nejdelší dobu trvání pracovní neschopnosti. Bolesti zad nejčastěji postihovaly lidi ve věku 45–59 let. Od roku 1970 se u nás zvýšil počet těchto případů o polovinu a průměrná doba trvání pracovní neschopnosti se prodloužila o 74 %. Paradoxem přitom je, že přestože se v medicíně neustále zdokonalují diagnostické zobrazovací metody a rychle se rozvíjejí i nové způsoby konzervativní a operační terapie, počty nemocných i náklady na jejich léčbu neustále rostou. Toto zneklidňující zjištění je pravděpodobně způsobeno zastaralými názory na příčinu vzniku a léčbu bolestí zad, které jsou mnohdy jen nedostatečně podloženy racionálními argumenty a mají spíše rituální charakter. Povzbuzující zprávou naopak je, že naprostá většina pacientů trpících často krutými bolestmi zad se poměrně rychle uzdraví bez ohledu na to, zda se léčí, či nikoliv [4].

Na počtu a délce DPN se podílí celá řada faktorů. Vliv má velká nezaměstnanost v některých okresech a také sezonní práce. Zaměstnavatelé uzavírají se zaměstnanci smlouvy na dobu určitou a zpravidla během zimy lidé zůstávají bez pravidelných příjmů. Je tedy nejjednodušším řešením (a mnohdy i doporučovaným zaměstnavatelem) navštívit praktického lékaře a nechat si vystavit DPN na bolesti zad. Vždyť, koho záda nebolí? Nejprve jsou léčeni konzervativně, injekce, infuze a následuje rehabilitace. Mnohá rehabilitační zařízení příliš nestojí o klientelu, která čerpá péči hrazenou zdravotní pojišťovnou. Nemocnému je proto rozepsána rehabilitace jedenkrát, maximálně dvakrát týdně, z čehož vyplývá, že proceduru, kterou má čerpat 10krát, čerpá celých pět týdnů. Následně je nemocnému doporučen ještě další druh rehabilitace a situace se opakuje. Takže se stane, že pacient běžně stoná s bolestmi zad i 3–4 měsíce.

Ještě horší je situace, pokud pacient ztratí práci. V tomto případě nemá většinou zájem se uzdravit, takže injekce, infuze, rehabilitace zůstávají bez většího efektu. Nemocný doufá, že se prostůně alespoň k částečné invaliditě. Vzniká bolestivé chování a tím i velký posudkový problém.

Pohybový aparát je na 2. místě v příčinách DPN po nemocech dýchacího ústrojí, následují úrazy, dále gynekologické diagnózy, zejména dohled nad rizikovým těhotenstvím, a na pátém místě jsou nemoci cév a srdce, šesté nemoci GIT.

Dočasné pracovní neschopnosti na dorzopatie se podílejí na celkovém počtu DPN 10–14 %. Průměrná doba trvání jedné PN se pohybuje od 29 do 43 dnů, já se setkávám při kontrolách s trváním 60 a více dnů, z čehož vyplývá, že průměr vylepšují ukáznění nemocní, kteří prostonají např. jen 10 dnů a méně v době akutních potíží.

Invalidita na vertebrogenní onemocnění

Stoupá počet nově přiznaných plných i částečných invalidit na vertebrogenní onemocnění. Hlavním důvodem přiznání plné invalidity bývá perioperační období po operacích jak bederní, tak krční páteře. Za svou praxi jsem vypozorovala, že žadateli o invalidní důchody jsou většinou lidé bez vzdělání nebo maximálně vyučení (převážně zedníci, prodavačky apod.), prostě manuálně pracující lidé. Málo se setkávám s lidmi s maturitou a již velmi ojediněle s vysokoškolsky vzdělanými. U lidí bez vzdělání je problematická i rekvalifikace vzhledem k jejich možnostem a schopnostem. Snaží se proto řešit svou sociální situaci chorobou a invaliditou.

Failed back surgery syndrom, bolestivé chování, chronická bolest

V posledním letech se setkáváme s novými pojmy, jako jsou chronická bolest, bolestivé chování a failed back surgery syndrom. Jde o speciální problémy, které značně komplikují práci posudkového lékaře. Jak hodnotit stav, pro který není objektivní podklad? Pohlížet na bolest opravdu jako na syndrom?

Tišení bolesti patří mezi nikým nezpochybňované medicínské principy od dob Hippokratových. Snaha bolest léčit jako nemoc, a to dokonce v rámci zvláštního lékařského oboru, však již tak jednoznačně přijímaná není. Vnímání bolesti je biologickou funkcí, obtížně uchopitelnou standardními klinickými i pomocnými vyšetřovacími metodami. Jedná se o složitý a rozsáhlý aparát bez orgánové diferenciace. Je charakterizován spíše procesy na úrovni receptorových a mediátorových interakcí, k nimž je třeba se dobrat komplexním hodnocením informací, které podstatně překračují rozsah běžného klinického vyšetření. Je třeba zdůraznit skutečnost, že na rozdíl od existujících diagnostických a léčebných algoritmů nemáme dosud k dispozici posudkový algoritmus.

Bolest je subjektivní příznak, úměrný velikosti působící noxy a rozsahu tkáňového poškození, který způsobila. Stížnost na bolest bez odpovídajícího patologického podkladu tak byla po dlouhou dobu zdrojem diagnostických i terapeutických rozpaků, pokud nevedla přímo k úvaze o účelovém jednání nemocného, nebo dokonce o psychopatologickém původu bolesti.

Bolest musíme nazírat ve dvou odlišných klinických formách, s odlišnými patofyziologickými mechanismy. Pouze akutní, po omezenou dobu trvající bolest můžeme považovat za klinický symptom podmíněný základním onemocněním. Vyznačuje se charakteristickým vzorcem jednoduchých vegetativních reakcí v rámci stresové odpovědi. U dlouhodobé bolesti takové změny nepozorujeme. Po určité době, udávají se 3–6 měsíce, nastává habitace vegetativních změn, která se projevuje slábnutím nebo změnou odpovědi organismu na trvající podnět. Lze ji považovat za určitou formu adaptace organismu daného jedince a vyznačuje se především změnou chování. Komplex těchto změn vytváří z chronické bolesti klinický syndrom (schéma 1).

Ve srovnání s akutní bolestí, která jako výsledek základního patologického procesu s jeho hojením při efektivní terapii slábne až posléze zcela mizí, chronická bolest přetrvává jeho obvyklý časový průběh, pokud není důsledkem chronicky probíhajícího onemocnění. Na rozdíl od bolesti při akutním onemocnění je hůře lokalizovatelná, hluboká, tupá a trvalá. Může být přítomna i v době zhojení původního onemocnění, mnohdy se vyskytuje bez prokazatelného patologického podkladu. Celkovému obrazu dominuje změna chování nemocného, který je depresivní, podrážděný, unavený, zesláblý a cítí se chronickým invalidou. Velmi často se jedná o výsledek složitého procesu transformace původní nocicepční bolesti do „bolesti nenocicepční“, který spočívá v kognitivním zpracování pocitu bolesti a jeho afektivně-motivačních důsledcích. Ty se jeví zejména jako bolestivé chování.

Chronická bolest vyžaduje odlišný lékařský přístup než bolest akutní.

Dlouholeté klinické zkušenosti ukazují jako nejvhodnější racionální východisko zmíněného přístupu konceptuální model bolesti, který vytvořil americký neurochirurg Loeser. Integruje v něm dynamickým způsobem 4 základní komponenty bolestivého zážitku, ve kterém je třeba komplexně zhodnotit a podrobit intervenci: nocicepci, bolest jako senzorický vjem, psychickou reakci na bolest (utrpení) a bolestivé chování (schéma 2).

Konceptuální model lze považovat za jakousi kaskádu, ve které je průtok mezi některými stupni (bolest-utrpení) možný oběma směry.

Posledním stupněm je porucha chování – bolestivé chování. Lze je považovat za objektivně pozorovatelný a kvantifikovatelný projev bolesti. Bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, zaujímání různých úlevových poloh, ale také návštěvy lékaře, nákupy léků, zdravotnických přístrojů a literatury, snahy o přiznání odškodnění či důchodu. Je výsledkem motivačně afektivní funkce asociačních oblastí CNS bez nutné přítomnosti periferního nocicepčního vstupu. Smyslem tohoto chování je velmi často přimět okolí, aby vzalo na vědomí, že nemocný má bolest nebo že trpí. Jedná se o projev maladaptace (schéma 3).

Znalost projevů a dynamiky bolestivého chování umožňuje pochopit trvání bolesti v situacích, kdy již původní příčina nemusí být přítomna, ale existují důvody pro upevnění bolestivého chování, které je třeba objasnit. Měli bychom se vyhýbat jakýmkoliv morálním soudům o nemocném, neboť jeho chování je v naprosté většině případů nevědomé. Vychází z pociťované potřeby uchovat si „roli nemocného“, která má v podstatě ochrannou funkci.

Z medicínského hlediska rozeznáváme roli zdravého a roli nemocného. Role nemocného je provázena normálním chováním nemocného, když léčba probíhá podle oboustranného očekávání a uzdravení je v předpokládaném čase. Často však uzdravování neprobíhá podle objektivních předpokladů. Nemocný naléhá na další léčbu, pracovní neschopnost, i když podle lékařova nálezu a názoru již k tomu není závažnějšího důvodu. Jsme svědky abnormálního chování nemocného, který je rezistentní k ujišťování lékaře o nezávažnosti stavu a není ochoten roli nemocného ukončit. V naprosté většině případů se jedná o projev již zmíněné maladaptace nemocného, který se neumí z různých důvodů vyrovnat se svojí životní situací.

Syndrom chronické bolesti se vyvíjí ze základního onemocnění, provázeného akutní bolestí, přesnou dobu proměny akutní bolesti v bolest chronickou nelze jednoznačně stanovit. Nejvýznamnější diagnostickou informací o nebezpečí této proměny je trvání bolesti, zvyšující se spotřeba léků, snižování aktivity a naléhání na pokračování v léčbě a pracovní neschopnosti v době, kdy lze předpokládat, že se vzhledem k objektivnímu nálezu a adekvátní léčbě měl již dostavit léčebný efekt.

Z hlediska problematiky terapie chronické bolesti je třeba zdůraznit její prevenci, tu představuje racionální a efektivní řešení akutní bolesti.

Vlastní terapie chronické bolesti závisí na tom, zda se jedná o bolest rekurentní, vyskytující se v opakovaných akutních epizodách (zejména vertebrogenně podmíněná bolest), nebo bolest trvale přítomnou – perzistentní, nepotlačitelnou. V prvním případě je postup podobný zásadám léčby akutní bolesti s tím rozdílem, že je třeba věnovat podstatně větší důraz na kognitivně behaviorální intervenci. Je naprosto nezbytná, zejména z hlediska prevence, jejímž cílem je snížit frekvenci bolestivých rekurentních epizod a nedovolit její proměnu v bolest perzistentní [3].

Jak je to s akutní a chronickou bolestí u vertebrogenních syndromů?

Bolesti zad můžeme rozdělit na akutní: méně než 6 týdnů; subakutní: 6–12 týdnů a chronické: kontinuální nebo návratné bolesti v období delším než 3 měsíce. Nejdůležitější je v současné době rozdělení bolestí v dolní části zad na podkladě tzv. diagnostické triády:

• Prosté bolesti zad – charakterizované mechanickými bolestmi, bolest je typicky nociceptivní (stálá, tupá, hluboká).
• Nervové kořenové bolesti – zdrojem je nejčastěji výhřez disku, stenóza či jizva s útlakem nervu. Typická je jednostranná bolest nohy s paresteziemi a necitlivostí odpovídající segmentu postižení. Bolest je typicky neuropatická (ostrá, vystřelující, pálivá) a je horší než prostá bolest zad.
• Závažná onemocnění páteře – příčinou jsou nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, strukturální deformity (zlomeniny) a rozsáhlá neurologická onemocnění (cauda equina). Bolest není závislá na pohybu, je stálá a progresivní.

Po vyloučení specifických bolestí zad je nezbytné, abychom nemocného co nejdříve zapojili do aktivní péče. Pacient musí začít sdílet odpovědnost za péči a přitom být realistický v očekávání výsledku navržené léčby. Kromě včasné a správné diagnostiky a léčby je velmi důležité i včasné zhodnocení a identifikace rizik vzniku chronických bolestí zad. Jaké jsou signály pro nebezpečí vzniku chronicity? Jsou to zejména opakované bolestivé potíže, známky bolestivého chování, přetrvávající známky kořenového dráždění, místní svalová i celková slabost, deprese, osobnostní problémy (závislost na alkoholu, nedostatek peněz), špatný vztah k práci, ztráta práce, soudní jednání o náhrady, nadměrné kouření a špatný celkový zdravotní stav.

Ukazuje se, že důležitější roli pro vznik chronických bolestí zad než fyzické vlivy mají vlivy psychosociální. Psychosociální vlivy jsou důležité pro vznik, ale zejména pro udržování bolestí zad.

Na rozdíl od bolesti akutní musí být u chronické bolesti zad přístup a léčba daleko komplexnější a multifaktoriální: medikamentózní, fyzikální, pracovní terapie, psychosociální podpora, pracovní program, invazivní metody. Existují tři léčebné přístupy v léčbě bolestí zad:

• monoterapeutický (jednou metodou a jedním lékařem),
• multidisciplinární (kombinace různých metod se  zaměřením na psychosociální a rehabilitační podporu),
• redukovaný (hledání a nalezení skutečného zdroje bolesti s možností tuto bolest snížit nebo odstranit). Redukovaný přístup je velmi přínosný např. u Failed back surgery syndromu (FBSS) [1].

Failed back surgery syndrom

Termínem „failed back surgery syndrom“ (FBSS) nazýváme onemocnění s přetrvávající bolestí v oblasti zad a nohou po předcházejícím chirurgickém výkonu. Vzniká nejčastěji po operaci v oblasti dolní páteře. FBSS je velmi rozšířeným a závažným onemocněním, které se stalo v současné době velkým problémem i sociálně-ekonomickým jak pro jednotlivce, tak pro celou společnost. Mnohé, často nerozpoznané faktory způsobují u FBSS chronickou bolest. Mezi nejčastější příčiny tohoto syndromu počítáme špatnou předoperační diagnózu, chybně provedené operace, nevyřešené psychosociální problémy, arachnoiditidu, epidurální fibrózu, páteřní instabilitu, recidivu výhřezu ploténky. Mnoho těchto nemocných je postiženo do té míry, že nejsou schopni návratu do pracovního procesu a často užívají množství analgetik bez dostatečného efektu. Ukazuje se, že odhalení správné diagnózy přetrvávajících bolestí je základem pro úspěšnou léčbu, nezbytným předpokladem je multidisciplinární přístup s důrazem na psychologické a psychiatrické vyšetření. Vlastní léčba FBSS je většinou komplikovaná a je často nutné použít všechny dostupné standardní neinvazivní i invazivní postupy, někdy je i možnost neoperačního řešení. Jedním z moderních léčebných přístupů v léčbě těchto komplikovaných chronických bolestivých stavů se staly neuromodulační metody. V léčbě FBSS se používají jak dlouhodobé intra- spinální aplikace léků pumpami, tak neurostimulační metody pomocí podkožních implantovaných generátorů. FBSS se stal nejrozšířenější indikací pro použití neuromodulační protibolestivé léčby. Je typickým příkladem bolesti smíšené, charakterizované jak nociceptivní, tak neuropatickou bolestí s psychogenní složkou [2].

Na rozdíl od akutní bolesti, která slouží k varování před hrozícím poškozením organismu, informuje o jeho případném rozsahu, lokalizaci či charakteru a je výrazem potřeby klidu pro hojení a rekonvalescenci, chronická bolest se zdá být bez jakéhokoliv biologického užitku. Nevyvolává žádné užitečné obranné reakce, pokud mezi ně nezařadíme bolestivé chování jako specifickou formu žádosti nemocného o pomoc. Představuje zvláštní klinický syndrom a vyžaduje, abychom k ní přistupovali jako k onemocnění ve vlastním slova smyslu.

Účinná pomoc od bolesti je jedním z hlavních medicínských principů. Je však třeba zdůraznit, že u chronické bolesti je jeho naplnění velkou měrou závislé na motivaci nemocného k aktivní spolupráci [3].

Závěr

Z výše uvedeného vyplývá, že bolesti zad jsou velkým posudkovým problémem a jen tak se to nezmění. Bude přibývat diagnóz chronické bolesti. Bolest je subjektivní a těžce se dokazuje nebo naopak vyvrací. Takže se nadále budeme s tímto problémem setkávat jak v krátkodobé, tak dlouhodobé posudkové činnosti.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Steidlová

Referát LPS

Obrněné armády 30

350 02 Cheb

e-mail: katerina.steidlova@cssz.cz