Komentář k tiskové zprávě ke studii COMET uveřejněné v časopise Lancet 16. 7. 2008

Remise u časné aktivní revmatoidní artritidy je realistickým cílem léčby – výsledky studie COMET s kombinovanou léčbou etanercept plus metotrexát

Revmatoidní artritida (RA) je závažným chronickým autoimunitním onemocněním, u kterého vede chronický zánět k závažným destrukcím kloubů a vyvolává tím bolest, zhoršení funkce, snížení kvality života, invaliditu a zkracuje dokonce život o 7–10 let. Onemocnění je považováno za nevyléčitelné, nicméně existuje řada léků, které modifikují průběh onemocnění, snižují klinickou aktivitu a zmírňují obtíže svých nositelů; nicméně u většiny pacientů určitý počet bolestivých a oteklých kloubů zůstává.

Stav, kdy je choroba prakticky nepřítomna, se nazývá remise onemocnění. Při spontánním průběhu onemocnění je remise vzácná (5–10%), při použití konvenčních, chorobu modifikujících léků (DMARDs) je remisí jen mírně více (10–20 %). Zcela novou kvalitu přinášejí do léčby RA tzv. biologické léky, které blokují cytokin TNF-α. Při použití anti-TNF léků je dosahováno rychlé klinické odpovědi u 70 % pacientů, kteří neodpovídali na konvenční léčbu. Neméně významný je i fakt, že po anti-TNF léčbě dochází ke zpomalení až zastavení rentgenové progrese revmatoidní artritidy, jak např. prokázala studie TEMPO s etanerceptem.

Jak je to však s navozením remise po anti-TNF léčbě? Určité signály o možné úspěšnosti anti-TNF léčby prokázaly některé již dokončené studie. Nicméně první studie, která si dala za primární cíl dosažení remise, byla studie COMET publikovaná P. Emerym et al. v Lancetu 16. července 2008.

Do mezinárodní multicentrické randomizované dvojslepé studie bylo zařazeno 542 pacientů, kteří měli vysokou aktivitu revmatoidní artritidy a trvání nemoci bylo kratší než 2 roky, a jednalo se tudíž o tzv. časnou artritidu (early arthritis). Pacienti obdrželi léčbu etanerceptem (50 mg 1krát týdně) plus metotrexát (MTX) oproti kontrolní skupině, která byla léčena pouze metotrexátem. Primární cíle – navození klinické remise a zastavení rentgenové progrese – byly vyhodnoceny po 52 týdnech. Po kombinační léčbě etanercept + metotrexát bylo dosaženo remise u 50 % pacientů vs 28 % u skupiny pacientů léčených pouze metotrexátem, což je vysoce signifikantní rozdíl (p < 0,001). Zastavení rentgenové progrese bylo u pacientů léčených etanerceptem + metotrexátem dosaženo u 80 % pacientů, oproti 59 % pacientů po monoterapii MTX (p < 0,001). Výsledky sekundárních ukazatelů podporují výsledky ukazatelů primárních. V závěrech studie je uvedeno, že při časném nasazení biologického léku (etanercept), je realistickým cílem dosažení jak klinické remise, tak zastavení rentgenové progrese.

Co z toho vyplývá pro praxi a např. léčbu pacientů s RA v České republice? V souladu s výsledky těchto nových studií i s doporučením mezinárodních i domácích odborných společností je nutné modifikovat naše terapeutické snažení u RA v tom smyslu, že je namístě časná intenzivní léčba, a to včetně aplikace biologických léků u časných aktivních forem.

Většina zatím u nás léčených pacientů měla již dlouhotrvající průběh devastující RA s trváním kolem 10 let. Aplikace biologické léčby u časných forem, které často ještě nemívají deformity a změny jsou reverzibilní, je logická. Navíc podle studie COMET je šance na remisi a plnohodnotný život zcela reálná. Nezbývá, než doufat, že se po jednání odborné společnosti s pojišťovnami podaří tyto principy prosadit a rozšířit dostupnost těchto léků i pro tyto pacienty.

16. 7. 2008

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

přednosta revmatologické kliniky 1. LF UK, Praha

předseda České revmatologické společnosti

ČLS JEP