Instability kolenního kloubu z pohledu posudkového lékaře

Súhrn

Práce pojednává o instabilitách kolenního kloubu při poruchách vazivového aparátu. Každá jednotka je popsána z hlediska klinického a instrumentálního vyšetření, dále jsou uvedeny možnosti léčebné, hledisko prognostické a posudkové zhodnocení.

Klíčová slova:
instabilita kolene – primární a sekundární stabilizátory – Lachmanův test – přední a zadní zásuvka

Úvod

Instability kolenního kloubu jsou velmi častým invalidizujícím poraněním pohybového aparátu. Statistiky uvádějí, že instability jsou při dnešním způsobu života plného sportovních aktivit a dopravních úrazů jednou z nejčastějších příčin omezení pacienta v plnohodnotném životě.

Co je instabilita kolena

Ačkoliv používáme některé termíny velmi často, vymezení pojmu instabilita je poměrně vágní jak v české, tak i světové literatuře. Celá problematika vyžaduje rozsáhlý rozbor anatomie, fyziologie a patofyziologie kolenního kloubu a některé údaje jsou zmíněny níže. Vycházíme však z faktu, že odborná veřejnost považuje za instabilitu stav, kdy pacient nepociťuje dostatečnou funkčnost kolenního kloubu pro činnosti, které by rád prováděl, a při těchto činnostech má obavu z úrazu. Tedy stabilita kolenního kloubu, respektive instabilita, je subjektivní vjem ovlivněný objektivizovatelnými, ale i z hlediska posudkového neprokazatelnými faktory.

Stabilizátory kolenního kloubu

Z anatomie a fyziologie víme, že stabilitu kolenního kloubu zajišťují staticky vazy kolenního kloubu, menisky a kloubní pouzdro. Dynamicky je koleno stabilizováno svalstvem kolenního kloubu, flexory a extenzory fungujícími v antagonistické jednotě.

Všeobecně se jako primární uvádějí vazy a jako sekundární stabilizátory jsou nazývány svaly. Problematika funkce a kinematiky kloubu je tak složitá, že do dnešního dne není jednoznačně prozkoumána patofyziologie funkce kolenního kloubu. Můžeme jen říci, že pro běžnou chůzi (pomalá chůze po rovině) je funkční model relativně známý a počítačově modelovatelný.

Instabilita kolenního kloubu z příčin poruchy sekundárních stabilizátorů

Pokud je zjevná porucha motorické funkce svalstva, řeší problematiku neurologové. Zjevnost poruchy je hodnocena svalovým testem. Vykazuje-li však svalový test normální hodnoty, nastává problém, kdy pacient pociťuje nestabilitu a lékaři nenacházejí její zjevnou příčinu. Ta se může projevit jen při zvýšených nárocích na kolenní kloub.

Instabilita kolenního kloubu z příčin nedefinovatelné poruchy vazivového aparátu

V rámci syndromu hypermobility kloubů je to onemocnění systémové postihující vazivo kloubů, a to i kolenního kloubu. Projevuje se zvýšenou laxitou, ne vždy provázenou instabilitou kolenního kloubu. Patrný je zvýšený výskyt nestabilit u hypermobilních jedinců vzhledem k častějším úrazům kolenního kloubu, tedy tzv. klasických instabilit (obr. 1).

Instability z porušení vazivového aparátu kolenního kloubu

Tyto instability dělíme na:

1. z poškození předního zkříženého vazu,
2. z poškození předního zkříženého vazu a vnitřního postranního vazu,
3. izolovaná poškození zadního zkříženého vazu,
4. z poškození zadního zkříženého vazu a posterolaterálního komplexu,
5. z poškození všech vazů, stav po luxaci kolenního kloubu.

Poškození předního zkříženého vazu

Ačkoliv se dříve uvažovalo, že přední zkřížený vaz není možné poškodit parciálně a že poškození může být buď kompletní, nebo žádné, ukazuje se, že škála poškození předního zkříženého vazu je velmi široká a též následky tohoto poranění mohou být velmi různorodé. Z anatomického hlediska a makroskopicky definovatelná jsou poškození posterolaterálního svazku předního zkříženého vazu, anteromediálního svazku předního zkříženého vazu a prosté distenze. Dále je potřeba zvážit, kam se přihojí či nepřihojí porušená část vazu – zda do oblasti zadního pouzdra a vytvoří funkční jizvu, nebo zda dojde k úplnému přerušení a vymizení struktury předního zkříženého vazu.

• Diagnostika: anamnéza – pocit nestabity při rotačních pohybech nebo pocit jakoby propadání kolena dozadu.
• Klinické vyšetření: přední zásuvka, zejména Lachmanův test či test posunu v plné extenzi.
• MRI: absence vazu nebo zeslabení signálu, kdy je patrný jen synoviální afunkční rukávec v místě předního zkříženého vazu.
• Artroskopie: obraz absence – prázdná fossa, až anatomicky přítomného, ale funkčně ne zcela pevného vazu.
• Možnosti léčby: plastika předního zkříženého vazu, konzervativní.
• Prognóza: po zhojení plastiky může dojít k úplnému obnovení funkce s možností zátěže v rozsahu jako před úrazem.

Posudkové hledisko: Při posuzování postižení předního zkříženého vazu nás jistě zajímá, zda úraz zanechá trvalé následky a zda léčba operativní, tedy plastikou předního zkříženého vazu, je nutná. Určitě se totiž může objevit obdobný nález patoanatomický, nicméně s rozdílným patofyziologickým průběhem. Zjednodušeně řečeno: Jeden pacient může udávat, že nemá vůbec žádné obtíže, ačkoliv v koleni přední zkřížený vaz chybí (armádní rekruti a policisté). Na opačné straně může být pracovní úraz s diagnózou ruptury předního zkříženého vazu invalidizující pacienta (pane doktore, já vůbec nemůžu chodit). Tento fakt není jen psychickou nadstavbou pacienta. Také u populace bez zjevného psychického bias jsou jak zcela asymptomatičtí pacienti, tak pacienti jednoznačně indikovaní k plastice vazu (obr. 2). Je to způsobeno sekundárními stabilizátory – svalstvem kolena. Bohužel, svalový test není schopen zcela odhalit schopnost tolerovat afunkci předního zkříženého vazu (v anglosaské literatuře – copers vs noncopers, tj. zvládající vs nezvládající). Vzhledem k velkému množství asymptomatických lézí předního zkříženého vazu (při artroskopické menisektomii je vždy určitý stupeň postižení vazu) můžeme předpokládat, že konzervativní léčba je velmi úspěšná. Otázkou však zůstává, zda jakýkoliv další úraz nezmění křehkou rovnováhu stabilizace a destabilizace kompenzačních mechanismů.

Poškození předního zkříženého vazu a vnitřního postranního vazu – anteromediální instabilita

Poškození vnitřního postranního vazu, které vzniká valgózním a rotačním stresem od určitého okamžiku, vždy poškozuje současně i přední zkřížený vaz (pravděpodobně také částečně i zadní zkřížený vaz – obr. 3). Vzniká tak klasická triáda poškození struktur společně s meniskem. Škála poškození je opět velmi široká a tomu odpovídá i postižení kolenního kloubu – od minimálního poškození až po nestabilitu znemožňující chůzi i po rovném terénu.

• Diagnostika: anamnéza – pocit nestability při rotačních pohybech nebo pocit jakoby propadání kolena dozadu.
• Klinické vyšetření: přední zásuvka, zejména Lachmanův test či test posunu v plné extenzi, dále výrazný valgus stres.
• MRI: absence vazu nebo zeslabení signálu, kdy je patrný jen synoviální afunkční rukávec v místě předního zkříženého vazu. Zobrazení vnitřního postranního vazu sice nastane, ale jeho funkce – tonus – nelze z MRI poznat.
• Artroskopie: obraz absence – prázdná fossa, až anatomicky přítomného, ale funkčně ne zcela pevného vazu. Vnitřní postranní vaz není z vnitřku kloubu patrný.
• Možnosti léčby: plastika předního zkříženého vazu, reparace vnitřního postranního vazu operačně není většinou potřeba.
• Prognóza: po zhojení plastiky může dojít k úplnému obnovení funkce s možností zátěže v rozsahu jako před úrazem. Valgózní laxita je dobře tolerována.

Posudkové hledisko: Je stejné jako u léze předního zkříženého vazu. Vzhledem k valgózní laxitě není klinicky koleno nikdy zcela pevné. Pacienti však při běžné činnosti snášejí tuto laxitu velmi dobře.

Izolovaná poškození zadního zkříženého vazu

Tato poškození, snad vznikající z přímého nárazu, jsou velmi špatně diagnostikovatelná. Předpokládá se opět škála od drobné distenze až po úplnou rupturu s vymizením zbytku vazu. Vzhledem k tomu, že k porušení vazu dochází spíše na tibiálním úponu, který není patrný při artroskopickém vyšetření, je diagnóza i parciálních ruptur velmi složitá. Též se předpokládá, že poškozený konec se logicky přihojí do místa anatomického úponu nebo každopádně do místa interkondylického úponu, protože gravitace nepůsobí proti – tak jako u předního zkříženého vazu. Vzhledem k tomu, že kompletních ruptur diagnostikovaných při artroskopii je velmi málo a parciální ruptury mají naštěstí většinou jen nepatrné klinické projevy – pocit nestability, jsou tato poranění velmi často nediagnostikována (obr. 4 a 5).

• Diagnostika: anamnéza – pocit nestability při pohybech ve flexi. Chůze do schodů i ze schodů vyvolává pocit, jakoby mělo koleno vyjet vpřed.
• Klinické vyšetření: zadní zásuvka, zejména Lachmanův test či test posunu v plné extenzi.
• MRI: absence vazu nebo zeslabení signálu, kdy je patrný jen synoviální afunkční rukávec v místě zadního zkříženého vazu.
• RTG: držené snímky – snímky ve stresu na zadní zkřížený vaz.
• Artroskopie: obraz absence – prázdná fossa, až anatomicky přítomného, ale funkčně ne zcela pevného vazu, což je pro poškozený zadní zkřížený vaz charakteristické.
• Možnosti léčby: konzervativní – posilování zejména čtyřhlavého svalu a plastika předního zkříženého vazu.
• Prognóza: po zhojení plastiky může dojít k úplnému obnovení funkce s možností zátěže v rozsahu jako před úrazem. Počty plastik zadního zkříženého vazu však nedosahují ani zlomku plastik předního zkříženého vazu. Vzhledem k tomu jsou i výsledky nejisté.

Posudkové hledisko: Vzhledem k tomu, že velké počty poškození zadního zkříženého vazu jsou dobře tolerovány, zejména pokud je dobrý svalový aparát, nemají vždy klinický projev. Je zde analogie k přednímu zkříženému vazu. Svízelnost je umocněna i častým neodhalením diagnózy. Pro běžnou chůzi velmi pravděpodobně opravdu není absence samotného zadního zkříženého vazu na závadu, pro zvýšenou sportovní či profesní zátěž však lze předpokládat následky.

Poškození zadního zkříženého vazu a posterolaterálního komplexu

Tato poškození vznikají pravěpodobně varózním stresem s rotační složkou. Existuje opět široká škála – od minimálního dorzálního posunu až po rozsáhlejší až subluxační postavení se zevní rotací a dorzálním posunem tibiálního plata (obr. 6). Artroskopický nález opět není jednoznačný a diagnostika u menšího stupně postižení je svízelná.

• Diagnostika: anamnéza – pocit nestability při pohybech ve flexi. Chůze do schodů i se schodů vyvolává pocit, jakoby mělo koleno vyjet vpřed a do strany.
• Klinické vyšetření: zadní zásuvka, zejména Lach-manův test či test posunu v plné extenzi, dále trvalá fixace v dorzálním posunu, zevně rotační tendence ve flexi.
• MRI: absence vazu nebo zeslabení signálu, kdy je patrný jen synoviální afunkční rukávec v místě zadního zkříženého vazu, porušení struktur posterolaterálního komplexu včetně šlachy popliteu.
• RTG: držené snímky – snímky ve stresu na zadní zkřížený vaz. Posun o více než 8 mm.
• Artroskopie: obraz absence – prázdná fossa, až anatomicky přítomného, ale funkčně ne zcela pevného vazu, oblast posterolaterálního rohu kolena, kde není jasně zobrazen úpon popliteu s četnými srůsty.
• Možnosti léčby: konzervativní – posilování zejména čtyřhlavého svalu, obvykle je nutná i ortéza a plastika zadního zkříženého vazu nebo alespoň rekonstrukce laterálních struktur.
• Prognóza: Po zhojení plastiky může dojít k obnovení funkce s možností běžné chůze, počet případů není naštěstí tak častý, aby bylo možno hodnotit schopnost sportovní a vysoké profesní zátěže. Vzhledem k tomu jsou i výsledky nejisté.

Posudkové hledisko: Vzhledem ke kombinaci poškození vazů je prakticky skoro vždy projev nestability či bolestí. Operační stabilizace mohou zlepšit funkci kolena pro běžnou chůzi, a zabránit tak fixovanému dorzálnímu posunu tibie a tedy deformitě s časnými artrotickými následky. Mnohdy je ortéza nutností i pro minimální zvýšení zátěže kloubu. Schopnost sportu a náročných profesí je tedy prakticky vyloučena.

Poškození všech vazů, stav po luxaci kolenního kloubu

Poranění vznikají při vysokoenergetických traumatech. Mnohdy je doprovází i poškození peroneálního nervu. Vždy zanechávají následky ve formě určité nestability. Cílem léčby obvykle není absolutní návrat funkce, ale umožnit pacientovi chůzi bez pomůcek.

• Diagnostika: anamnéza – pocit nestability při rychlých pohybech. Chůze do schodů i ze schodů vyvolává pocit, jakoby mělo koleno vyjet vpřed a do strany a propadat se dozadu.
• Klinické vyšetření: zadní i přední zásuvka, zejména Lachmanův test či test posunu v plné extenzi, dále trvalá fixace v dorzálním posunu, zevně rotační tendence ve flexi.
• MRI: absence vazu obvykle kompletní, nedefinovatelné i struktury posterolaterálního komplexu.
• RTG: držené snímky – snímky ve stresu na zadní zkřížený vaz. Posun o více než 12 mm, držené snímky i na valgus varus stres, i přední subluxace.
• Artroskopie: obraz absence – prázdná fossa, oblast posterolaterálního rohu kolena s nedefinovatelnými srůsty.
• Možnosti léčby: konzervativní – posilování svalstva, obvykle nutná i ortéza dlouhodobě, plastika zadního a předního zkříženého vazu. Eventuálně i rekonstrukce posterolaterálních struktur.
• Prognóza: po zhojení plastik může dojít k obnovení funkce s možností běžné chůze, pokud není poškozen peroneální nerv. Za úspěch se považuje bezproblémová chůze; sportovní aktivita nebo vysoká profesní zátěž je prakticky vyloučena.

Posudkové hledisko: Vzhledem ke kombinaci poškození vazů je prakticky skoro vždy projev nestability či bolestí. Operační stabilizace mohou zlepšit funkci kolena pro běžnou chůzi, a zabránit tak fixovanému dorzálnímu posunu tibie a tedy deformitě s časnými artrotickými následky. Mnohdy je ortéza nutností i pro běžnou chůzi. Schopnost sportu a náročných profesí je tedy prakticky vyloučena.

Závěr

Vzhledem k samotné podstatě nestability postavené na subjektivních pocitech je hodnocení nestabilit z posudkového hlediska velmi problematické a složité. Ani čistě mechanické hodnocení není zcela objektivní, protože existuje velmi široká škála posunu (stability) kolenního kloubu – od zcela pevných, až po fyziologicky velmi laxní klouby. I přes tato úskalí je možné kvantifikovat poškození, zejména pokud pacient spolupracuje.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Michal Chino

Ortopedicko-traumatologické oddělení ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: michal.chino@uvn.cz