Podílejí se posudkoví lékaři na segregaci občanů?

Súhrn

Práce se zabývá možným podílem posudkových lékařů na medicinalizaci nemedicínských problémů skupiny občanů. Klade otázku, zda problémy ve své podstatě hospodářsko-sociální nejsou skrze názvy ne-moc, in-validita vyváděny do sféry medicínské, společensky neutralizovány, zda tak není omezováno poznání jejich rozsahu a řešení. Ptá se, zda nevede k deformaci posudkové práce, uvádí obecné příklady posudkových deformací a příklady existujících posudkových nástrojů dostatečných k objektivnímu posuzování.

Klíčová slova:
medicinalizace nemedicínských problémů – hospodářsko-společenská podmíněnost pojmu nemoc – posudkové kategorie – posudkové deformace – posudkové nástroje

ÚVOD

Ve své posudkové praxi se denně setkáváme se stovkami klientů, žadatelů o invaliditu, kteří patří k jedné skupině občanů podobného věku, lidského osudu, pracovně sociálního profilu.

Příklady

• Muž 54 let, vyučený opravář zemědělských strojů, údržbář, ošetřovatel skotu, řidič, nezaměstnaný, vertebrogenní algický syndrom lumbosakrální, CT nález: menší protruze disků L3-5, porucha dynamiky, občasné kořenové či pseudokořenové dráždění, gonartróza II. stupně podle RTG, primární hypertenzní nemoc, obezita s BMI 31.
• Žena 50 let, zaučená tkadlena, uklízečka, pomocná kuchařka, nezaměstnaná, vertebrogenní algický syndrom víceetážový, porucha statodynamiky páteře, svalová dysbalance, obezita BMI 35, diabetes mellitus 2. typu, primární hypertenzní nemoc, radiální epikondylitis humeru.
• Žena 35 let, nevyučená, pomocná dělnice, nezaměstnaná, smíšený úzkostně depresivní syndrom, astma bronchiale intermitentní, syndrom karpálního tunelu oboustranný, senzitivní, přeléčení boreliózy v anamnéze.
• Muž 30 let, zvláštní škola, vyučen v praktické škole, lehká mentální retardace, krátkodobá pomocná zaměstnání, nezaměstnaný.

Lidé nevyučení, vyučení v oboru, který zanikl či zaniká. Lidé psychicky oslabení, které nikdo nikdy nevedl k odolnosti, k odvaze, k soběstačnosti, lidé ponížení, závislí, označení psychiatrickou „diagnózou“. Pochopitelná psychická reakce na zvolený nebo vnucený životní styl je tu označena za poruchu zdraví. Často k nám tyto „diagnostikované“ klienty pošlou pracovníci úřadu práce s radou, ať zkusí požádat o invaliditu. Jaký je procentní podíl podobných žadatelů v celkovém počtu žádostí o invaliditu? Z běžných statistik se to nedozvíme.

Výsledek posouzení se pak liší od lékaře k lékaři, od oddělení LPS k oddělení, od regionu k regionu. Konzistence posuzování celorepublikově je rozkolísaná z důvodů, které jsou předmětem jiné úvahy. Jejich zdravotní stav je pravděpodobně posouzen výroky od „ani-ani“, to jest žádná invalidita, invalidita 1. stupně, občas možná invalidita 2. stupně.

PROBLÉM SOCIÁLNÍ NEBO ZDRAVOTNÍ?

Mluvím o těchto občanech ale z jiného než ze statistického důvodu. Jsou to opravdu lidé, jejichž sociálně pracovní situaci, pracovní nepoužitelnost ve výkonově orientovaném hospodářském systému, jejich pochopitelný následný psychický stres, máme po praktických a odborných lékařích i my, posudkoví lékaři označovat jako zdravotní poruchu? Opravdu máme napomáhat k tomu, aby problém sociální byl takto vyváděn do sféry medicínské? Aby tak byl společensky neutralizován? Nenapomáháme tak zkreslování pravého stavu věcí, nebrzdíme tak poznání rozsahu problému a jeho řešení?

V jiném hospodářském uspořádání, čímž nemyslím lacině populistické uspořádání gulášového socialismu, by tito lidé pracovali podle svých možností, někteří rádi, jiní neradi, ale téměř všichni by v něm měli nějaké přiměřené místo. V našem hospodářsko-společenském kontextu jsou „nemocní“ a invalidní. Odchylky, kterými lidé reagují na své postavení v rodině, v obci, ve společnosti, označí klinický lékař „diagnózami“, posudkový lékař „rozhodujícími příčinami dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu“. O takto označené občany pak státní aparát s láskou pečuje, protože rozsah péče posiluje jeho důležitost a moc [1].

Diagnostické stigma platí ale jen v konkrétní ekonomické situaci, v jiné ne. Proč je tedy tito lidé od lékařů bez váhání dostávají? A proč je dokonce vyhledávají, když je z hlediska sociálního statutu vlastně ponižující? Proč lékaři vybavují tyto lidi dlouhým seznamem drobných odchylek rentgenových, laboratorních, imunologických, bez zřejmé souvislosti s podstatou obtíží?

Člověk s diagnózou, s „nemocí“ má jiné, chráněnější, vyviněné společenské postavení v rodině a v komunitě než člověk špatně použitelný na trhu práce, neúspěšný v pracovně sociální soutěži. Když my, lékaři, podléháme společenskému tlaku a ochotně spolupracujeme na „medicínském“ řešení nemedicínských problémů občanů nepoužitelných ve společnosti nastavené na krátkodobý výkon, udělujeme jim i společnosti přijatelný důvod jejich situace z moci úřední. Od té chvíle nenesou osobní odpovědnost za svůj stav, nemusí mít pocit osobního selhávání. Nehledají ani viníky ve svém okolí. Pro politiky, zaměstnavatele, samosprávy pak není problém naléhavý. Máme to ale být my, lékaři, kdo uklízí takový problém pod koberec? Kde je pak naše vědecká objektivita, lékařská etika, odborná prestiž, nezávislá na politické zakázce?

Společnost by měla vědět, jak velký sociální problém tu narůstá. Jak narůstá sociální skupina, označená jako lidé pracovně nepoužitelní, tudíž nepotřební, zbyteční, nadbyteční, jak obtížně hledá smysl existence, když zanikají, oprávněně, jednoduchá pracovní místa vrátných, telefonistek, hlídačů, pokladních a jsou nahrazovaná technikou.

Naším úkolem podle posudkové metodiky je odpovědně popsat posudkové kategorie, nazvané pracovně kvalifikační a rekvalifikační potenciál žadatelů o invaliditu. To je natolik obtížný úkol, že je na hranici našich možností. Možná i proto zůstává stranou hlavního metodického a pracovního zájmu. Cenný článek lékařky z české posudkové praxe zůstal v roce 2009 bez odezvy [3]. Přitom to jsou posudkové kategorie s klíčovou rolí v medicinalizaci nemedicínských problémů.  

POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ A MEDICINALIZACE OBČANSKÉHO ŽIVOTA

Medicinalizace nemedicínských problémů, zdravotních banalit, omezování občanské svéprávnosti, výroba laiků celoživotně závislých na radách odborníků, výroba zákazníků pro stále specializovanější lékařské ambulance, to vše je popisováno nejméně čtyřicet let [2]. Finanční síla a obchodní motivace medicínsko-průmyslového komplexu za tu dobu nezeslábla, ale zesílila. Také politická moc pečovatelského sociálního státu se opírá o objem sociální pomoci, kterou vybere na daních, ovládá a rozdává. Je proti osobnímu zájmu politiků a tisíců státních úředníků vrátit co nejvíc problémů ze státního vlastnictví zpět do občanské soběstačností, občanského sebevědomí, občanské svéprávnosti, do pravomoci občana, rodiny, obce, regionu, svépomocných organizací.

Posudkoví lékaři jsou zaměstnanci monopolního zaměstnavatele. Je to státní aparát, Česká správa sociálního zabezpečení a Ministerstvo práce a sociálních věcí. Závislost posudkových lékařů na státní správě je přímá. Státní správa respektuje lékařskou kvalifikaci, kompetenci, odborný úsudek na úrovni nezávislého znaleckého posudku. Potřebuje ji, vyžaduje, ne vždy důsledně kontroluje, nevalně platí. Lékaři se k ní proto nehrnou.

Je ale jen naše osobní rozhodnutí, jak se jako lékaři chováme ve svém profesně etickém prostoru. Nijak se neliší od prostoru jiných lékařských skupin s různými zaměstnavateli, s různými zdroji příjmu. Je jen na nás, zda potvrdíme posudkové lékařství jako medicínsky promyšlený a svéprávný lékařský obor. Takové potvrzení si vydáváme pouze svou prací. Nevydává se ani v Křížové ulici, ani v ulici Na poříčním právu, ani na Palackého náměstí či v Lékařské ulici. Tam může být vzato na vědomí.

Rozlišujme LPS a posudkové lékařství jako obor. LPS, lékařská posudková služba, je zaměstnanecká a výkonná složka ČSSZ a MPSV. Pracuje s metodickými pokyny, s kontrolami, s recenzemi, s přenosem aktuálních informací z klinických oborů. Posudkové lékařství vzniklo sice na státní zakázku, ale rozvinulo se a osamostatnilo jako svébytný víceúčelový lékařský obor, schopný celostním funkčním pojetím medicíny ovlivňovat jiné lékařské obory. Musí proto pracovat standardními publikačními a debatními způsoby, vlastními všem lékařským oborům. Dospělo a pravděpodobně může existovat i bez LPS a poskytovat odborné služby i jiným klientům než ČSSZ.

PŘÍKLADY DEFORMOVANÉHO POSUZOVÁNÍ

To, do jaké míry tušíme a řešíme tento rozpor, může být jedním z důvodů nekonzistentního posuzování celorepublikového. Nemyslím tím jen jednotlivé kazuistiky, jako když jeden stupeň funkční poruchy, středně těžká peroneální paréza, je posouzen na jednom oddělení LPS jako důvod pro invaliditu třetího stupně, a na druhém, při podobném profilu pracovním, jistě uváženě, jako důvod pro invaliditu prvního stupně. Jde mi o dlouhodobější deformace, které v celé jejich závažnosti vidíme v posudkových statistikách.

V roce 2010 byl vysloven posudkový výrok AA, v našem žargonu ani-ani, to jest: lékařské nálezy neodpovídají žádnému stupni invalidity, v jednom regionu ČR u 6 % žádostí o invaliditu a v druhém    v 23 %. Lze rozdíl vysvětlit čtyřnásobným regionálním rozdílem ve zdravotním stavu obyvatel? Také přiznání invalidity třetího stupně v jednom regionu ČR v 29 % a v druhém regionu ve 44 % v roce 2010 je obtížné vysvětlit jen regionálními rozdíly ve zdravotním stavu obyvatel.

Dalším příkladem varovné statistky je procentní rozložení stupňů invalidity v celé ČR, neodpovídající biologickým předpokladům. Podle počtu pravděpodobnosti bychom očekávali pyramidu: široká základna lehčích poruch – kolem 50 %, užší střed středních poruch – kolem 35 %, špička těžkých poruch – kolem 15 %.

Ve skutečnosti byl v roce 2010 v ČR poměr invalidit druhého a třetího stupně přesně opačný. Na širší základnu, 37% invalidity prvního stupně (při 15% výroku ani-ani) nasedá úzká střední část s 16 % invalidit druhého stupně, a ta se znovu rozšiřuje do    32 % invalidit třetího stupně.

Zpětným příkladem je deformace systému mimořádných výhod. Pravděpodobnostně a biologicky bychom očekávali procentní rozložení asi takové: I. stupeň 50–55 %, II. stupeň 30–35 %, III. stupeň 10–15 %. Celorepubliková skutečnost v roce 2007 a 2008: I. stupeň 33 %, II. stupeň 51 %, III. stupeň 16 %. Extrémní, medicínsky neodůvodněné procento mimořádných výhod druhého stupně a deformace dávky byly nakonec řešitelné jen radikálním legislativně reformním zásahem.

Role subjektivních osobnostních faktorů je známá a projevuje se do určité míry ve všech lékařských oborech. V oborech se silnými zpětnými vazbami, s pevnějšími daty méně, v oborech se slabými zpětnými vazbami s měkkými daty více. Tlak řešit nemedicínské problémy tím, že je popíšeme medicínskými a posudkovými termíny a kategoriemi, je stejně závažnou či závažnější příčinou deformací. Jejich analýza patří k předním úkolům posudkového lékařství. Neomlouvá nás, že na  medicinalizaci nemedicínských problémů se podílí všechny lékařské obory obdobnou měrou. Výjimkou je psychiatrie, která tento problém řeší dlouhodobě v nepoměrně větším rozsahu.

NÁSTROJE K ADEKVÁTNÍMU POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

Často máme tendenci uvádět objektivní důvody, které nám brání v přesnějším posuzování zdravotního stavu. Uvedu ty nejčastější:

„Praktičtí lékaři nám poskytují nedostatečné a nekvalitní podkladové nálezy. Neúnosným způsobem nadhodnocují funkční omezení svých pacientů a napomáhají tak k neoprávněnému získání sociálních dávek až za hranici profesního pochybení.“

„Invalidní rentu pobírají i lidé, kteří díky vzdělání, motivaci, příznivé konstelaci, adaptaci, pracují na plný úvazek či dobře prosperují jako OSVČ. Tím zpochybňují nastavení sociální pomoci.“

„Trvá velký počet žádostí o posudek, neúspěšný žadatel může žádat druhý den znova. Jsme hodnoceni podle počtu posudků, nikoli podle jejich kvality. Máme málo času a peněz na ověřující a doplňující lékařská vyšetření, na druhé kontrolní lékařské mínění. Spíše se vyplácí být povrchní než důsledný.“

„Často jsme nuceni dělat medicínsky nelogické věci. Posuzovat stupeň závislosti u dítěte rok starého, které je závislé z důvodů přirozených, hledat příčinnou souvislost omezené soběstačnosti devadesátiletých lidí s tzv. dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem.“

Jsem přesvědčen, že i současný systém sociálního zabezpečení a pravidla posuzování nám dávají dost nástrojů, abychom podobným situacím mohli čelit vlastními silami bez volání o pomoc a o zásah zvenčí. Dnešní systém a pravidla nevytvářeli žádní amatéři, ale odpovědní, erudovaní a přemýšliví lidé.

Stále platí, že je naší povinností a pravomocí stanovit, kdy je předložená dokumentace dostatečná k vypracování posudku. Není-li, nemáme posudek vypracovat. Evidentně nadhodnocené lékařské nálezy můžeme srovnáním s údaji z jiných zdrojů prohlásit za nevěrohodné a vyloučit je. Nálezům o deseti slovech nemáme potvrdit zaplacení slušného honoráře. Důsledné vracení neúplných, zamlčujících, odbytých nálezů by zpomalilo příslušná správní řízení jen na určitý čas. Po čase by přineslo kýžený efekt. Je jen na nás, zda existující nástroje používáme. Pokud ne, nestěžujme si.

Kritizujeme zrušení ekonomické podmínky pro invalidní rentu. Tou se rozumí prokázaný pokles výdělku kvůli zdravotnímu omezení. Denně slyšíme při jednáních výtku, že invalidní rentu pobírají lidé, kteří pracují na plný úvazek či dobře prosperují jako OSVČ. Přitom máme dobrý pracovní nástroj pro odpovídající posouzení v podobě procentního rozmezí poklesu pracovní schopnosti. Když při dobré pracovní adaptaci žadatele použijeme dolní hranici procentního rozmezí, případně ji snížíme pro pracovní adaptaci o 5–10 %, nemusí k spornému přiznání invalidity dojít. Opět je jen na nás, zda existující nástroj používáme či nikoli. Považme například, že procentní rozpětí 35–45 % má se snížením a zvýšením hranic faktický rozsah 25–55 % a dává nám možnost výroku od žádné invalidity až po invaliditu druhého stupně.

Krátký průzkum na dvou odděleních LPS ukázal takto deformované užívání procentních rozmezí: dolní hranice rozmezí a její snížení v 0 %, střed rozmezí ve 30 %, horní hranice a její zvýšení v 70 %. Zkuste si prosím takový průzkum u vás a zvažte, zda odpovídá předpokládanému statistickému rozložení závažnosti poruch.

ZÁVĚR

Posouzení zdravotního stavu posudkovým lékařem je lékařský nález rovnocenný s jinými lékařskými nálezy i v tom smyslu, že může působit výrazně iatropatogenně. Pokud přitaká a napomáhá medicinalizaci klientova nemedicínského problému, odvádí pozornost od základních příčin jeho obtížné situace, napomáhá přeměně soběstačných občanů na lidi se zneschopňující závislostí na sociálních dávkách, napomáhá přeměně nezávislých občanů na klienty. Brání tak racionální debatě o jiném společenském problému.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Mervart

Oddělení LPS OSSZ Ústí nad Orlicí

Smetanova 43

562 01 Ústí nad Orlicí

e-mail: imervart@seznam.cz