Problematika posuzování duševních chorob v praxi posudkového lékaře podle zákona č. 155/1995 Sb. a vyhlášky č. 359/2009 Sb., v platném znění

Souhrn

Sdělení je zaměřeno na posuzování invalidity u duševních poruch a poruch chování podle platných právních předpisů s důrazem na zvláštnosti při určování vzniku invalidity do 18. let věku a po 18. roku věku. Akcentuje možnost efektivnější práce lékaře LPS v souvislosti s vyšší kvalitou a úplností zdravotních podkladů od příslušných odborných lékařů, konkrétně zpráv od psychiatrů a klinických psychologů. Podrobně rozebírá posudkově rozhodné skutečnosti v LPS.

Klíčová slova:
invalidita – duševní choroby – duševní poruchy – poruchy chování – mentální retardace

ÚVOD

Posudkový lékař lékařské posudkové služby (LPS) České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) se při posuzování zdravotního stavu za účelem přiznání invalidity na žádost posuzovaného řídí zákonem č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, v platném znění. Podle jeho § 26: „Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS) se považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud trvá déle než 1 rok nebo, podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok.“ Dále podle § 39: „Je pojištěnec invalidní z důvodu DNZS, jestliže poklesne jeho pracovní schopnost:

• a) nejméně o 35 % – nejvýše o 49%, jedná se o invaliditu prvního stupně;
• b) nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %, jedná se o invaliditu druhého stupně;
• c) nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu třetího stupně“.

Posuzování celého spektra duševních postižení jako případné rozhodující příčiny DNZS se řídí vyhláškou č. 359/2009 Sb., v platném znění, konkrétně její kapitolou V – Duševní poruchy a poruchy chování, ta obsahuje celkem 10 položek:

1. organické a symptomatické duševní poruchy;
2. duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami;
3. schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy;
4. afektivní poruchy, poruchy nálady;
5. neurotické poruchy vyvolané stresem a psychosomatické poruchy;
6. behaviorální poruchy spojené s fyziologickými a somatickými faktory;
7. poruchy osobnosti;
8. mentální retardace;
9. poruchy psychického vývoje;
10. poruchy chování a emocí, tikové poruchy (srovnatelné s některým z postižení uvedených ad 1–9).

U každé z položek 1–10 je uveden podrobnější výčet poruch, které zahrnují, a rovněž škála a) až e) hodnotící stupeň postižení spolu s procentní mírou poklesu pracovní schopnosti, od minimálního (a) s nejvýš 10% mírou poklesu pracovní schopnosti až po zvlášť těžké postižení (e) s mírou poklesu pracovní schopnosti 70%. Zařazení posuzovaných podle hlavní diagnózy podle platné 10. MKN zpravidla nečiní potíže. Posudkově náročnější je určení příslušného stupně postižení, podle odborného nálezu psychiatra může nastat i situace, kdy se vůbec nejedná o DNZS.

Pokud jde o osobu mladší 18 let, která má nárok na invalidní důchod III. stupně (míra poklesu pracovní schopnosti 70%) lze uplatnit § 42 zákona č. 155/1995 Sb., upravující invalidní důchod v mimořádných případech. Podle odst. 1) § 42: „Má nárok na invaliditu III. stupně též osoba, která dosáhla 18 let věku, má trvalý pobyt v ČR, pokud invalidita vznikla před dosažením 18. roku věku a tato osoba nebyla účastna pojištění po potřebnou dobu. Podle § 40: „Za invaliditu III. stupně se pro účely věty první považuje též takové postižení tělesných, smyslových nebo duševních schopností, které má za následek neschopnost soustavné přípravy na budoucí pracovní uplatnění…“.

Podle položek 8. a 9. Kapitoly V. předmětné vyhlášky jsou posuzováni jedinci  s mentálním defektem (často i ve spojení s postižením smyslovým a tělesným), tzv. osoby simplexní s mentální retardací různého stupně se subnormním IQ.Lehká slabomyslnost (oligofrenie IQ = 70–85) není sama o sobě důvodem k přiznání invalidity. Jedinci s IQ 50–69, tj. s lehkým mentálním postižením – posudkově nejvýš s 35–45% mírou poklesu pracovní schopnosti, mohou vykonávat po vzniku invalidity prvního stupně výdělečnou činnost jen s menšími nároky na rozsah a intenzitu a s podstatně menšími nároky na tělesné, smyslové nebo duševní činnosti [1]. Jedinci s IQ 35–49, tj. s mentální retardací středně těžkou, mohou vykonávat, zpravidla při invaliditě II. stupně, výdělečnou činnost s podstatně menšími nároky na tělesné, smyslové nebo duševní činnosti [2]. Jedinci s IQ 35–49 (imbecilitou), posudkově s mírou poklesu pracovní schopnosti 70–80%, mohou podle ustanovení § 6 vyhlášky konat výdělečnou činnost jen za zcela mimořádných podmínek. Rozumí se tím zásadní úprava pracovních podmínek, úprava strojů, nástrojů, používání zvláštních pracovních pomůcek, každodenní podpora nebo pomoc na pracovišti formou předčitatelských služeb, tlumočnických služeb nebo pracovní asistence [1]. Jedinci s IQ 34 a méně, tj. s těžkou mentální retardací(idiocií), nejsou schopni sociálního kontaktu a jsou zcela závislí na péči druhé osoby a jsou invalidní v III. stupni. Jednání o přiznání invalidity zahajujeme u mentálně defektních jedinců zpravidla až v posledním roce před dosažením 18. roku věku, po všech pokusech o získání speciálního vzdělání ve zvláštních školách a učilištích. Vychází se z nálezů psychiatra, psychologa a případně i neurologa a ortopeda a dalších odborníků (okulistů, logopedů, lékařů ORL) v případech kombinovaného psychomotorického postižení s těžší psychomotorickou a smyslovou dysfunkcí. Kombinace postižení psychomotorického a smyslového přichází obvykle u patologických novorozenců postižených prenatálně nebo perinatálně poruchou CNS s opožděním nebo asymetrií vývoje hybnosti a vývoje posturálního v I. a II. trimenonu, tj. v první půli roku života novorozence, nebo dětskou mozkovou obrnou. V každém případě je třeba centrální hybné poruchy včas zachytit a podrobit rehabilitaci (podle Temple Faye, Bobathových, Vojty, v různých kombinacích a modifikacích). U těžce oligofrenních dětí je i při pravidelné rehabilitaci její výsledek ovlivněn stupněm mentální poruchy.

DMO je multifaktoriální, její etiologie není jednotná. Z faktorů prenatálních je vznik spojen s toxoinfekcí rodičky v těhotenství, s asfyxií a krvácením během těhotenství, porodu a časné doby poporodní, eventuálně z prematurity u vícečetného těhotenství nebo u vad spojených s patologií pupečníku, placenty atp. Vedle krvácení a encefalomalácie CNS plodu se uvádějí i encefalitidy a meningitidy postnatální a vady typu mikrogyrie, pachygyrie, atrofické sklerózy, cystické degenerace CNS. V klinickém obrazu dominuje motorický defekt vedle poruch senzitivních, senzorických a poruch psychiky. U všech forem DMO se diagnostikuje různou měrou psychomotorická retardace, časným příznakem je porucha svalového tonu, porucha posturální a koordinační. Jsou čtyři vyhraněné formy DMO: diparetická, hemiparetická, hypotonická a extrapyramidová. První dvě jsou spastické, diparéza postihuje více dolní končetiny, hemiparéza postihuje jednostranně horní končetinu flekčním držením a dolní končetinu držením extenčním. Forma hypotonická postihuje svalstvo chabostí s častými spasmy. Extrapyramidová forma může být choreatická, atetoidní, torzně-dystonická a rigidní. U novorozence v II. a III. trimenonu je nejnápadnější svalová dystonie – měnlivost svalového tonu a přetrvávání primitivních „moroovských“ kinéz. Postižení odpovídá nejčastěji III. stupni invalidity.

Lehká mozková dysfunkce (LMD) má diagnostické projevy postižení zpravidla zjistitelné až od 3. roku věku. Pojmenování „lehká“ svádí k představě, že jde o záležitost zanedbatelnou – ve skutečnosti jde o postižení závažné, jehož incidence je u 20 % dětské populace. Termín LMD lze užít pro děti, které mají obvykle průměrnou inteligenci a přesto mají výukové potíže, vždy i poruchy chování, od lehkých až po těžké, zpravidla asociované s funkčními úchylkami – poruchami percepce, konceptualizace, řeči, paměti, pozornosti, efektivity a někdy i motoriky. Nejčastějšími symptomy jsou hyperaktivita, percepčně motorické oslabení (poruchy v oblasti zrakového, sluchového a hmatového analyzátoru), emoční labilita, impulzivita, poruchy pozornosti a soustředění, poruchy řeči a myšlení (myšlenkové skoky, neologismy) a průvodní četné neurologické příznaky, nejrůznější hyperkinézy, strabismus, dysdiadochokinézy, neobratnost, leváctví, dyslalie, balbuties. Školáci s LMD mají poruchy chování a mají i horší školní prospěch, ruší spolužáky i učitele při vyučování. V dospělosti se častěji chovají bez zábran, s charakterovými vadami, se závažnými poruchami chování a nízkou sociální integrací. Etiopatogeneze LMD je pestrá: genetická podmíněnost, biochemické poruchy, perinatální léze CNS z asfyxie časné a pozdní. Postižení často invalidizuje.

S mentální retardací komplikovanou různým spektrem a stupněm VVV včetně postižení lokomočního aparátu, obvykle s projevy spastické kvadrusymptomatologie, parézy nebo plegie se setkáváme u patologických novorozenců z rizikových těhotenství s příslušným genetickým stigmatem nebo u porodů komplikovaných, prolongovaných a s malpozicí plodu, eventuálně porodů s vícečetnými plody. V OA jedince jsou údaje od porodníků, pediatrů a pediatrických specialistů a je na lékaři LPS, aby posoudil aktuální výsledný stav a podle toho navrhl přiznání invalidity z mládí.

Neméně komplikovaná a etiopatogeneticky nejednotná je skupina postižení psychických, eventuálně psychomotorických, získaných nebo vrozených, s pozdní manifestací klinických projevů – až v pubescenci (13–17 let), adolescenci (18–22 let), eventuálně v dospělém věku (23–64 let) nebo ve stáří (po 65 letech věku). Při posuzování se řídíme tím postižením, které představuje největší dopad na zdraví, na schopnost samostatného zvládání každodenních úkonů v běžném životě a na pracovní schopnost. Posudkově rozhodné skutečnosti jsou u psychiatrických pacientů komplexnější a vyžadují multidimenzionální, tzv. tříosý přístup. Na první ose zaznamenáme klinické diagnózy všech zdravotních poruch, na druhé ose hodnotíme postižení posuzovaného v oblastech péče o sebe sama, jeho pracovní výkonnost, fungování v rodině a míru narušení širšího sociálního chování. Na třetí ose postihneme vlivy, které působí z okolí – faktory zevního prostředí a faktory ovlivňující formu prezentace a průběh duševních potíží. Pro kvantifikaci narušení adaptace slouží škála DAS-S, krátká verze stupnice míry postižení s body od 0 do 5. Skóre 15 = neschopen pracovat vůbec pro těžké narušení sociálního chování, odpovídá potřebě ústavní, hospitalizační péče. Skóre do 5 = dobrá kompenzace (schopen pracovat a žít ve svém vlastním  sociokulturním prostředí).

INVALIDITA „Z MLÁDÍ“

Jedná se o jedince se specifickými vývojovými poruchami v dětství. Z dokumentace žádosti o invalidní důchod se dozvídáme, zda se jedinec od 6 let (věku školní zralosti) vzdělával ve zvláštních školách, v zařízeních nejrůznějšího typu pro děti se zdravotním postižením (vrozeným nebo získaným s projevy postižení již kolem 1.–6. roku věku) a zda mu postižení umožnilo zvládnout alespoň zvláštní základní školní docházku pro děti zdravotně (smyslově) postižené, popř. zda mu umožnilo navázat i na další stupně vzdělávání, případně nástavbovou výukou řemesla. Zpravidla je zaangažována rodina dítěte, která ho vozí autem a doprovází na školní aktivity.

Pervazivní vývojové poruchy – dětský autismus, atypický autismus, Rettův syndrom, Aspergerův syndrom, hyperkinetické poruchy s mentální retardací a stereotypními pohyby

Dětský autismus charakterizuje kvalitativní narušení sociální interakce, narušená komunikace, hra, stereotypní chování a zájmy. Lze ho diagnostikovat a vyhodnocovat posuzovacími škálami (CARS, ABC, BRIAC, ADOS), které zachycují narušené chování provázející autismus. Vedle toho je významné i stanovení mentální úrovně, standardní test IQ lze užít obtížně, nahrazuje se měřením vývojovými škálami (Gesell, Bayleyová, PEP, APEP).

Aspergerův syndrom – je podobný autismu, ale nemá narušené řečové schopnosti.

Rettův syndrom – je pro něj typická mikrocefalie, kyfoskolióza, epilepsie, ztráta řeči a manuálních dovedností. Děti s pervazivními vývojovými poruchami nejsou schopné začlenění do běžného společenského života.

Hyperkinetické syndromy a smíšené poruchy chování a emocí a tikové poruchy nejsou důvodem pro přiznání invalidity. Za zmínku stojí Tourettův syndrom s vokálními a mnohočetnými tikovými projevy (dítě pokašlává, brumlá, šklebí se a mívá hyperkinetickou poruchu), může znemožnit so-ciální i pracovní začlenění.

Jiné poruchy chování a emocí v v dětství a adolescenci – patří sem porucha příjmu jídla (mentální anorexie a bulimie), neorganická enuréza a enkopréza, koktavost (balbuties).

Mentální anorexie začíná v adolescenci, projevuje se úmyslným omezováním jídla a snižováním hmotnosti, je přítomen patologický strach z nadváhy. Je přítomna extrémní podvýživa až kachexie, amenorea. I po dosažení remise je 50% sklon k relapsu. Nebezpečí hrozí z metabolického rozvratu, je ohrožení na životě, porucha může invalidizovat. Mentální bulimie rovněž začíná v adolescenci, příznačné jsou záchvaty přejídání se a následně mechanické podráždění a zvracení potravy z patologické obavy z možného ztloustnutí. U 1/3 osob je prognóza nepříznivá, trpí velkými výkyvy hmotnosti. Oba druhy postižení zpravidla významně omezují pracovní schopnost, mentální anorexie může vést až k předčasnému úmrtí na kachexii.

Specifické vývojové poruchy čtení,řeči a jazyka

Dyslexie – narušení vývoje dovednosti ve čtení (dítě vynechává, pomalu čte, nahrazuje slova, komolí slova). Někdy je i deficit chápání čteného textu.

Dysgrafie – narušení vývoje dovednosti v psaní (dítě má potíže v gramatice, interpunkci, rozlišení malých a velkých písmen).

Dyskalkulie – narušení vývoje dovednosti v počítání (dítě selhává v číselných představách, matematickém uvažování, nezná dlouho hodiny).

Specifická porucha motorické funkce – malá obratnost, nízká koordinace, horší jemná i hrubá motorika ruky, zřetelně pod úrovní věku a inteligence.

Specifická vývojová porucha řeči a jazyka je specifická porucha učení, je narušen vývoj osvojování řeči a jazyka (dítě má omezenou slovní zásobu, užívá chybné mluvnické tvary, nechápe řeč, mluví stručně, hůře artikuluje, nemluví plynule).

Posudkový závěr u invalidity z mládí je jednoznačný, když je jedinec na základě těžší vývojové poruchy s psychomotorickou retardací těžkého stupně zbaven způsobilosti k právním úkonům, případně je trvale umístěn do zařízení ústavní péče. V ostatních případech se hodnotí, o jaký stupeň psychomotoricko-smyslového postižení se jedná a jaká je jedincova pracovní schopnost, třeba i na kratší pracovní úvazek, ale každopádně ne pouze pracovní rehabilitace pod trvalým dohledem druhé osoby, bez schopnosti k výdělečné činnosti. Vodítkem je i skutečnost, zda vůbec kdy jedinec navázal pracovní poměr a byl schopen soustavně, přiměřeně dlouho, vykonávat samostatně výdělečné povolání, ke kterému byl, i s příslušným certifikátem, doškolen zvláštní školou. Pokud patří do kategorie nejtěžší – nevzdělatelní s IQ pod 49–40, nebo pracovně výdělečně nepoužitelní autisté, mnohdy i s vyšším IQ, avšak s nutností dohledu a s potřebou celoživotně soustavné opatrovnické péče, navrhuje se III. stupeň invalidity. Zpravidla se posuzuje i příspěvek na péči, případně příspěvek na mobilitu, orientaci, eventuálně příspěvek na zdravotní pomůcku nebo auto. Vlastní jednání lze doplnit jednoduchými testy – seřazení kartiček s čísly 1–10 a nakreslení postavy nebo domečku.

Diagnostický závěr z psychiatrické dokumentace je pro posouzení rozhodující. Duševní postižení (nemoci, poruchy a poruchy chování) jsou zpravidla dobře taxačně vymezená a velkou potíž při posudkovém vyhodnocení případu nepředstavují. Jako problém se jeví spíše postižení diskrétní s pozitivním vývojem až nápravou vady, u jedinců s nižší porodní hmotností a jedinců lehce nedonošených, jejichž biologické dozrávání probíhá mnohdy až do mladšího školního věku, kdy mohou bezproblémově tzv. „dohnat“ opožděné psychosomatické zrání a docílit správnou funkci celého organismu. Zde lze narazit na hyperprotektivní cítění, péči a požadavky rodičů, a to neúměrně dlouho a s nepřiměřenými nároky na různé dávky a příspěvky na péči, což je zdrojem stížností na posudek lékaře LPS. Posudek je třeba vždy opřít o aktuální nálezy odborníků, pediatrů, ale i speciálních pedagogů a školních psychologů. V každém případě hodnotíme a revidujeme svůj posudkový závěr v klíčovém věku 18 let, kdy lze určit, případně včas změnit stupeň invalidity podle stabilizace, operativní úpravy zdravotního handicapu a edukace jedince, tj. podle stupně sociální integrace do tzv. normální společnosti.

INVALIDITA V DOSPĚLÉM VĚKU

Organické a symptomatické duševní poruchy a syndromy závislosti na psychoaktivníchlátkách

Posudkově nejfrekventovanější a dlouhodobě nejnáročnější je invalidita občanů v dospělosti (produktivním věku), tj. jedinců starších 18. let až do hranice věku důchodového – starobního, především tam, kde se vznik duševní poruchy (zvláště psychózy) váže na drogovou závislost, alkoholovou závislost a gambling (eventuálně s komorbiditou na krví nebo sexuálním stykem přenosné choroby a infekce typu VHB, C a HIV). Invalidita většinou vzniká v souvislosti s prudkou atakou, tzv. „odstartováním psychózy drogou“, a je zpravidla zařazena do nejvyššího stupně, ze kterého se obtížně sestupuje do II. a I. stupně, jelikož i finančně bezstarostný, zajištěný život v invalidním důchodu se neochotně mění za pracovní nasazení i v méně náročném zaměstnání. Posudkově je marná snaha o snížení stupně invalidity v dalším průběhu, především u jedinců neukázněných se smíšeným pokračujícím abúzem drog, při neúspěšných odvykacích kúrách v lůžkových zařízeních. Postih za nedodržení léčby je prakticky nulový. Invalidita je zpravidla trvalá, spojená s trvalým orgánovým postižením CNS s klinickými projevy degenerativního postižení – toxického organického psychosyndromu se syndromem závislosti, s CT vyšetřením zjištěnou atrofií CNS s poklesem inteligence a mnestických funkcí – IQ pod 80, MQ pod 70 – oproti premorbidnímu stavu. Alkoholová závislost může vyústit až v delirium tremens, neméně závažný je vznik organického psychosyndromu posttraumatického po kraniocerebrálních traumatech, dopravních haváriích a pádech z výšky, zvláště spojených s polytraumaty s delším bezvědomím a asfyxií mozkovou, s delší dobou resuscitace vitálních funkcí na odděleních RES nebo ARO. Většinou dochází k hemoragiím a malaciím, ale i k poraněním ztrátovým mozkové tkáně, k frakturám lebky a kostí končetin, k zhmoždění a ruptuře tělesných orgánů a k poraněním páteře s transverzální lézí míšní nebo s kontuzí míchy spolu s frakturami obratlů. Následky polytraumat mohou být poruchy koordinace, motoriky, smyslů, řeči, paměti, exekutivních funkcí pod obrazem chronifikovaného organického psychosyndromu s dezorientací, deteriorací intelektu s delirantními stavy. K objektivizaci hloubky narušení kognitivních funkcí při demenci toxické, metabolické, posttraumatické etiologie se celosvětově užívá test MMSE (Mini--Mental State Examination), kde hodnoty 27–30 jsou v normě, 26–21 lehké postižení, 11–21 střední postižení, 11 a méně těžká demence.

Psychózy z okruhu schizofrenie

Schizofrenie představuje nejzávažnější duševní onemocnění s chronickým průběhem, značným funkčním postižením a sníženou kvalitou života. Je spojena s poruchou myšlení, vnímání, neadekvátní emotivitou, narušenou schopností srozumitelného chování a jednání. Má několik klinických forem, nejčastější je paranoidní schizofrenie s typickými paranoidními bludy pronásledování, s halucinacemi zejména zrakovými i sluchovými, často imperativními a s absencí náhledu na nemoc. Katatonní schizofrenie má poruchy motoriky ve smyslu plus (hypermotorická aktivita s grimasami) i minus (ztrnulost, tzv. katatonický stupor). Simplexní a nediferencovaná forma se vyznačují chronickým průběhem s relapsy psychotických příznaků, chronickým zanedbáváním sebe i okolí, podivínstvím, samotářstvím. Ze všech postižených se 1/3 po několika málo atakách vrací do normálního života, 1/3 má celoživotní střídání atak s remisemi při celoživotní léčbě psychofarmaky a 1/3 jsou případy bez remise s těžkými psychotickými příznaky – jedinci odkázaní na pomoc rodiny a péči v ústavních zařízeních. Nejvíce používané na hodnocení dynamiky schizofrenie jsou škály PANSS – The Positive and Negative Syndrom Scale. Častá v posudkové praxi je schizoafektivní porucha s poruchami nálady a symptomy psychotickými. Prognózu má příznivější než schizofrenie, mezi atakami jedinec mnohdy normálně pracuje. Nozologická jednotka má proměnlivý průběh a často je rediagnostikovaná na bipolární poruchu nebo emočně nestabilní poruchu osobnosti. Psychózy patří do kategorie nemocí spojených s  prvopočátečními nevyjasněnými psychickými obtížemi v dětství nebo pubescenci (zpravidla první kontakty s psychiatrem v OA).

Afektivní poruchy, poruchy nálady

Deprese je frekventovaná diagnóza, postihuje téměř 1/5 populace. Periodická depresivní porucha je duševní onemocnění, v jehož rámci se vyskytly minimálně dvě depresivní epizody, mezi kterými byl alespoň dvouměsíční interval bez patologických emočních příznaků, nikdy se při tom nevyskytla hypomanická ani manická epizoda a potíže nejsou způsobeny užíváním psychoaktivních látek ani organickou duševní poruchou. Depresivní epizoda je psychopatologický emoční stav trvající alespoň 2 týdny, který je charakterizován přítomností příznačných symptomů. Depresivní porucha probíhá jako chronifikovaná, trvá-li déle než 1 rok a byla léčena hospitalizací, nebo má krátkou remisi kratší než 1 rok a opakuje se znovu. V dalším průběhu se během 1 roku dostaví remise u 50 % případů. Léčba probíhá ve 3 etapách: akutní (6–8 týdnů), pokračovací (3–9 měsíců) a udržovací (více jak 9 měsíců). K objektivizaci slouží Hamiltonova stupnice pro posuzování deprese (HAM-D17).

Mánie a hypománie – epizoda manická je zrcadlový obraz deprese (nálada euforická až iritovaná a nadnesená až megalomanská). Hypománie je mírnější forma, která nevyžaduje na rozdíl od mánie hospitalizaci. U mánie jsou příznačné psychotické fenomény – bludy a halucinace. U 1/3 pos-tižených probíhá jako forma smíšená, tzv. dysforická mánie s depresivními symptomy.

BAP – bipolární afektivní maniodepresivní porucha. Je diagnostikována, pokud se u jedince dostavila alespoň jedna manická epizoda. U většiny se vyskytují i depresivní epizody. Manický stav si vždy vyžádá hospitalizaci.

Cyklotymní porucha je diagnostikována při opakovaných hypomanických stavech střídavě se stavy smutné nálady. Fáze nejsou intenzivní, ale jsou dlouhodobé. Musí trvat minimálně 2 roky. Zhruba 1/3 vede ke vzniku BAP.

Dystymie jsou depresivní obtíže méně intenzivní než deprese, ale dlouhodobé, trvají alespoň 2 roky. Cyklotymie a dystymie většinou nevedou k invaliditě.

Poruchy osobnosti

Tvoří zvláštní nejednotnou skupinu postižení, často se hovoří o maladaptivním disharmonickém jednání a chování s narušeným pracovním a společenským fungováním, které poškozuje postiženého i okolí. Poruchy osobnosti se podle převažujících projevů hodnotí jako paranoidní, schizoidní, emočně nestabilní, histrionské, anxiózní. Jsou primární a sekundární. Za neschopné soustavné práce a invalidní lze považovat:

• osobu s jinou závažnou duševní poruchou, která navíc trpí i významnou poruchou osobnosti, která invaliditu dovršuje;
• osobu s poruchou osobnosti se zakořeněným maladaptivním chováním i jednáním i v mimopracovních oblastech, které zásadním a trvalým způsobem narušují její adaptabilitu;
• stavy, kde diagnóza poruchy osobnosti není zcela jistá, a psychopatologické jevy se blíží jiným duševním poruchám (schizotypální poruše, schizofrenii);
• stavy, kdy porucha osobnosti je zbytkovým příznakem psychózy či poškození mozkových funkcí (psychopatizace osobnosti, pseudopsychopatie).

Za zmínku stojí i poruchy osobnosti sekundární při chronifikované psychóze typu involuční psychózy (senilní psychózy). Psychotické poruchy mají průběh chronický, kdy léčbou je dosaženo opakovaně u léčitelného případu relativní remise, avšak s  kumulovanými defekty osobnosti ve smyslu postprocesuální psychopatie. Jedinci jsou postiženi postpsychotickými, již organickými změnami osobnosti a zpravidla trpí i postižením parenchymových orgánů, zvláště jater, toxickou hepatopatií smíšenou – polékovou, nikotinovou, alkoholovou, eventuálně postinfekční. Výsledkem jsou závažné stavy s celkovou sešlostí, pomalou reaktivitou, pomalým psychomotorickým tempem, s chudým myšlením, citovou vyhaslostí. Vždy je deteriorace, jsou mnestické výpadky, ztráta sebekontroly, maldigesce, malhygiena – potřeba ošetřovatelské péče v různé míře podle věku a tíže choroby. Obdobně končí i starší pacienti stižení předčasně (kolem 50–60 let) celkovou ASK, s pokročilými lakunami a ischemickými plaky v CNS, anebo jedinci postiženi Alzheimerovou chorobou, kde dominuje zmatenost, dezorientace, těžká kognitivní dysfunkce i vůči nejbližším členům rodiny a ztráta sebekontroly. Této skupině posudkově navrhujeme obvykle již III. stupeň invalidity a pokud nejsou v péči rodiny, patří do ústavní sociální péče.

Poruchy neurotické, vyvolané stresem a psychosomatické poruchy, hlavní příznaky úzkost a strach, úzkostně-fobické poruchy:

• a) reaktivní stavy (na ztrátu v rodině, rozvod, úmrtí, těžkou nemoc, trauma) provázené sociální fobií a smíšenou úzkostně-depresivní poruchou, úzkostný syndrom, úzkostně-depresivní syndrom;
• b) poruchy somatoformní, hypochondrické, vegetativní (neurastenie, psychastenie), nízká míra sociální přizpůsobivosti, snížený práh pro toleranci zátěže, algické pseudosyndromy, pseudoradikulární syndromy a migrenózní stavy, chronický únavový syndrom;
• e) panický syndrom, nutkavé stavy, úzkostné obsese, obsedantní chování.

Výše vyjmenované poruchy jsou považovány za lehčí formu psychických poruch a teoreticky jen výjimečně invalidizují (typicky invalidizující je obsedantně-kompulzivní porucha, která vylučuje kontakt mimo domácí prostředí). Všechna výše uvedená postižení jsou bez psychotických fenoménů, ale při rozvinuté poruše dochází k nadměrnému prožívání úzkosti, únavy, bolesti. Zvýšená unavitelnost je spojená s podrážděností, poruchou spánku, lakrimozitou a vede ke společenské izolovanosti a značné subjektivní nepohodě. Sociální fobie působí osobní nepohodu a brání společenskému i pracovnímu zapojení. Tvoří často „gordický uzel“, který nedokáže ošetřující psychiatr spolehlivě rozetnout a léčit, především však pečlivě a podrobněji popsat a objektivními testy doložit k jednání LPS. Míru depresivity stanovují ambulantní psychiatři vesměs subjektivním odhadem. Úzkostnost a agorafobii pak provází často i jistá míra účelovosti ze strany pacientek, jelikož jim postižení současně nebrání přijít samostatně k jednání LPS, chodit na vycházky v DPN, řídit automobil v rušné dopravě a pracovat na plný úvazek. Zde je třeba ze strany lékařů LPS žádat podrobnější klinická vyšetření, ambulantní nálezy vyplněné objektivně a úplně ošetřujícími psychiatry i s uvedením léčby a dále počty pobytů ve stacionáři a v psychiatrické léčebně, eventuálně počty TS v osobní anamnéze, výsledky psychoterapie a komunitní léčby, výstupy z psychologických vyšetření. Většinou se ale nálezy z psychiatrických ambulancí omezují na velmi krátká sdělení, v rozsahu několika málo řádek, opakovaně z roku na rok stejného znění a rozsahu. Chroničtí vertebropati často doplňují své nálezy od neurologů (bez doložené akutní radikulopatie), o to více a častěji doprovodnými nálezy úzkostnosti a depresivity i nespavosti pro bolesti, s uvedením preskripce psychofarmaky od neurologa, jenž se případně o léčbu neztišitelné bolesti dělí ještě s příslušným centrem pro léčbu bolesti. Doplňující význam má i podrobnější výpis z dokumentace od registrujícího praktického lékaře, tam kde tiskopis žádosti (o zjištění nebo kontrolu invalidity) vyplňuje pouze ošetřující psychiatr, který nemá přehled o další komorbiditě.

Do redakce došlo dne 9. 7. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ludmila Jungbauerová, Ph.D.

Za Opusem 160150 00 Praha 5-Zbraslav

e-mail: ljungbauerova@post.cz