Chronická obstrukční plicní nemoc a astma bronchiale v posudkovém lékařství

Súhrn

Z hlediska klinického obrazu i léčby jsou CHOPN a astma podobná onemocnění, etiologicky, prognosticky i posudkově je však dopad rozdílný. Je nezbytné zhodnocení dokumentace a podrobného funkční vyšetření a vývoje nemoci v čase. Možnost vzniku nesprávného posouzení je dokumentována kazuistikami. Pro doplnění jsou uvedena statistická data z regionu, kde autorka působí.

Klíčová slova:
chronická obstrukční plicní nemoc – astma bronchiale – klasifikace podle GOLD – fenotyp CHOPN

ÚVOD

Chronická obstrukční plicní nemoc (dále jen CHOPN) a astma bronchiale patří mezi nejčastější plicní onemocnění, se kterými se v posudkové praxi setkáváme, a to jak při posuzování dočasné pracovní neschopnosti, invalidity, tak i při stanovování stupně závislosti, průkazů osob zdravotně postižených a nově opět i posuzování osob zdravotně znevýhodněných.

Dočasná pracovní neschopnost je vázaná na období exacerbace onemocnění, délka závisí na tíži exacerbace a přidružených komplikacích a může se pohybovat v rozmezí několika dnů až měsíců.

Posuzování invalidity je v praxi nejobtížnější zejména u středně těžkých forem onemocnění.

Při nejtěžších stadiích onemocnění dochází i ke ztrátě schopnosti zvládat základní životní potřeby a je posuzován stupeň závislosti na péči druhé osoby. Jedná se zejména o pacienty s rozvojem kardiorespirační insuficience, eventuálně s nutností oxygenoterapie, kdy je i podstatně omezena mobilita posuzovaného vlivem dušnosti, limitací je i připoutání ke kyslíkovému přístroji. Omezení schopnosti mobility je dáno ztrátou svalové hmoty s rozvojem kachexie.

Posuzování osoby zdravotně znevýhodněné má význam u osob, kde stupeň zdravotního postižení nedosahuje invalidity.

ZÁKLADNÍ PRÁVNÍ ÚPRAVA POSUZOVÁNÍ V JEDNOTLIVÝCH SUBSYSTÉMECH - PŘEDPISY

Nemocenské pojištění

Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, v platném znění. Nemoci dýchacích cest jsou dlouhodobě na prvním místě příčin dočasné pracovní neschopnosti, patři mezi ně i exacerbace CHOPN a astmatu.

Invalidita

Zákon č. 155/95 Sb., o důchodovém pojištění, v platném znění. Hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti se provádí podle přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., kapitola X, odd. B, položka 1 a 3, hodnocení vychází z GOLD 2006 u CHOPN a klasifikace podle kontroly astmatu.

Posuzování závislosti

Zákon č. 108/2006 Sb. a vyhláška č. 505/2006 Sb. Posouzení připadá v úvahu při těžších stupních postižení.

Posuzování průkazů OZP a příspěvků na zvláštní pomůcky

Zákon č. 329/2011 Sb. a vyhláška č. 388/2011 Sb.

Posuzování osob zdravotně znevýhodněných je opět zavedeno od 1. 8. 2014. Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, a zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, upravují kategorii OZZ – osoby zdravotně znevýhodněné.

DEFINICE CHOPN A ASTMATU, PREVALENCE ONEMOCNĚNÍ

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)

„CHOPN představuje léčitelný a preventabilní klinicky heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a různě vyjádřenými komorbiditami“[5]. Charakteristická je přítomnost ne zcela reverzibilní bronchiální obstrukce, která progreduje a může být spojena s bronchiální hyperreaktivitou. Obstrukce je ireverzibilní v důsledku destrukce sítě elastických a kolagenních vláken se vznikem obliterace malých bronchiolů. Částečnou reverzibilitu způsobuje kontrakce hladké svaloviny, hypersekrece hlenu a zánět. Fakticky jde o postižení na bronchiolární úrovni. Onemocnění je progredientní, ale léčitelné, důraz je kladen zejména na preventabilní možnost ovlivnění vývoje onemocnění. Obtíže jsou chronické, plicní funkce se progresivně v čase zhoršují. Roční pokles FEV1 při normálním stárnutí činí 30 ml, u kuřáků se zvyšuje na průměrnou hodnotu 45 ml, na což je třeba myslet i v posudkovém hodnocení. Zánětlivé postižení je v dýchacích cestách a plicním parenchymu, ale součástí onemocnění je i mimoplicní postižení – kardiovaskulární, muskuloskeletární.

Prevalence CHOPN v dospělé populaci je v ČR uváděna kolem 8 %, incidence neustále stoupá. Pro CHOPN je každoročně hospitalizováno 16 000 osob, to svědčí o závažnosti onemocnění a jeho dopadu na sociální systém. Narůstá i počet dispenzarizovaných pacientů.

Astma bronchiale

Na rozdíl od CHOPN je astma definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, kde hrají roli mnohé buňky a buněčné působky. Chronický zánět je spojen s průduškovou hyper­reaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvlášť v noci a časně ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní spontánně nebo vlivem léčby [6]. Onemocnění je chronické, celoživotní, ale v čase mohou být období s normálními hodnotami plicních funkcí s minimálními klinickými obtížemi. Při exacerbaci pak může dojít k výraznému poklesu funkčních hodnot a klinickým obtížím.

Ve vztahu k posudkové problematice má toto zásadní význam, protože v čase se může pokles pracovní schopnosti výrazně měnit i ve smyslu zlepšení vlivem vnitřních i vnějších podnětů podstatně výrazněji než u CHOPN. Na druhé straně je možný současný překryv astmatu s CHOPN, kdy je určitý stupeň obstrukce ireverzibilní a klinické odlišení obou diagnóz je problematické, ne-li nemožné. Astmatický záchvat je spojen s akutní bronchokonstrikcí, edémem průduškové stěny a tvorbou hlenových zátek. Dlouholeté astma může být spojeno v důsledku chronického zánětu s přestavbou průduškové stěny a zafixováním původně reverzibilní obstrukce. Prevalence astmatu je kolem 8 %, u dětí je uváděno 12–15 %.

Klinický obraz onemocnění

Hlavní znaky obou onemocnění uvádí tabulka 1.

KLASIFIKACE CHOPN A LÉČBA

Klasifikace podle GOLD 2006

Z této klasifikace vychází i současné hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti uvedené v procentech v příloze vyhlášky č. 359/2009 Sb. Hodnocení je dáno poklesem plicních funkcí měřených postbronchodilatačně. Poslední sloupec tabulky 2 udává míru poklesu pracovní schopnosti.

Nová klasifikace podle GOLD 2011

Klasifikace vychází ze spirometrických hodnot, sledování symptomů dušnosti podle mMRC skóre či škály CAT, spolu s kalkulací počtu exacerbací v posledních 12 měsících a pátrání po komorbiditách. Podle toho se potom posuzovaní řadí do 4 kategorií, což má význam pro pneumology, zejména při volbě co nejlepšího léčebného plánu. Tato klasifikace byla poprvé publikována v roce 2011 a v roce 2013 potvrzena v aktualizované verzi [7] – obrázek 1.

Dále se hodnotí fenotyp CHOPN:

• Bronchitický typ – dominuje produktivní kašel a únava, odpovídá definici chronické bronchitidy (produktivní kašel déle jak 3 měsíce v roce nejméně v posledních dvou letech).
• Emfyzematický typ – bez chronické expektorace, dominuje námahová dušnost, astenie.
• CHOPN s bronchiektaziemi – hnisavá expektorace, většinou nekuřáci s častými infekty dýchacích cest v anamnéze.
• Překryvný typ CHOPN s astmatem – výrazně pozitivní bronchodilatační test, zvýšení FeNO, eozinofilie sputa, atopie, zvýšení IgE.
• S chronickou respirační nedostatečností – s plicní hypertenzí, cor pulmonale.
• Frekventní exacerbace – více jak 2 exacerbace v posledních 12 měsících, s nutností ATB či systémové kortikoidní terapie.
• S komorbiditami – karcinom, pneumonie, embolie, ICHS, diabetes.
• Terminální – CHOPN s chronickou respirační insuficiencí.
• Fenotyp s plicní kachektizací – tendence k poklesu BMI pod 21– tkáňová hypoxie, inaktivita, zvýšení bazálního metabolismu.

Z posudkového hlediska je fenotypové hodnocení rovněž velmi důležité, protože posuzovaní se stejnými spirometrickými hodnotami nemusí být stejně limitováni z hlediska poklesu pracovní schopnosti. Správně popsaný a diagnostikovaný pacient s CHOPN by měl být určen stupněm bronchiální obstrukce a kategorizací podle GOLD 2011 – např. CHOPN 2/D + určení fenotypu. Hodnocení není prozatím v praxi standardně používáno, ale jasně ukazuje význam komplexního pohledu na každého pacienta s CHOPN.

KLASIFIKACE ASTMATU

Astma lze klasifikovat podobně jako CHOPN podle různých kriterií, existuje celá škála klasifikací – podle etiologie, hodnot funkčního vyšetření, tíže příznaků, stupně medikace.

Klasifikace podle tíže klinických projevů

• Stupeň 1 – intermitentní astma

Příznaky jsou méně než 1krát týdně, noční příznaky méně než 2krát měsíčně, plicní funkce FEV1 je větší nebo rovna 80 % normovaných hodnot (dále NH), variabilita PEF (vrcholová výdechová rychlost) nebo FEV1 (sekundová usilovná vitální kapacita) je menší než 20 %. Pravidelná preventivní léčba není nutná, užívají se krátkodobě působící bronchodilatantia podle potřeby. Z hlediska posudkového v tomto stadiu nedochází k výraznému omezení pracovní schopnosti. Při zjištění spouštěcího momentu astmatických obtíží v pracovním prostředí je nutná změna zaměstnání.

• Stupeň 2 – lehké perzistující astma

Příznaky jsou častěji než 1krát týdně, ale ne denně, exacerbace mohou narušit aktivitu a spánek, noční příznaky ne více než 2krát měsíčně. FEV1 nebo PEF větší než 80 % NH. Variabilita PEF nebo FEV1 20–30 %. V léčbě se podává preventivní inhalační léčba protizánětlivá nízkou dávkou inhalačních kortikosteroidů, eventuálně alternativně léčba antileukotrieny, kromony, teofyliny.

• Stupeň 3 – středně těžké perzistující astma

Příznaky denně, exacerbace mohou narušit aktivitu i spánek. Noční potíže nejmeně 1krát týdně. Každodenní potřeba beta 2 mimetik. FEV1 nebo PEF 60–80 % NH. Variabilita PEF nebo FEV1 20–30 %. V každodenní léčbě jsou podávány vyšší dávky inhalačních kortikoidů + inhalační beta 2 mimetika s dlouhodobým účinkem (eventuálně místo toho theofyllin i antileukotrieny).

• Stupeň 4 – těžké perzistující astma

Příznaky denně, časté exacerbace, noční příznaky, omezení fyzických aktivit. FEV1 nebo PEF je menší než 60 % NH. Variabilita PEF nebo FEV1 je větší než 30 %. V léčbě jsou podávány inhalační kortikosteroidy více než 1 000 µg BDP + inhalační beta 2 mimetika s dlouhým účinkem + jeden z dalších léků (theofyllin s prodlouženým účinkem, antileukotrieny, perorální beta 2 mimetika s prodlouženým účinkem či perorální kortikosteroidy).

Z uvedené klasifikace je zřejmé hodnocení subjektivních příznaků na jedné straně a na druhé straně jsou plicní funkce objektivně prokazatelné při správně provedeném vyšetření.

Klasifikace astmatu podle úrovně kontroly (obr. 2)

• Astma pod kontrolou – denní příznaky jsou méně než 2krát týdně, úlevové léky je třeba užít maximálně 2krát týdně, spirometrické hodnoty jsou v normě.
• Astma pod částečnou kontrolou – klinické příznaky a potřeba úlevových léků je více než 2krát týdně, mohou být i noční příznaky a omezení aktivit, parametr FEV1 je snížen pod 80 % NH.
• Astma pod nedostatečnou kontrolou – jsou více než 3 znaky částečné kontroly v týdnu.

Těžké a časté záchvaty vyžadují DPN s nutností pátrání po spouštěcích momentech. Pokud je vyvolávající etiologický činitel v pracovním prostředí, lze změnou pracovního zařazení dosáhnout kontroly astmatu a tím dojde i ke změně tíže astmatu s posudkovým dopadem.

VÝZNAM FUNKČNÍHO VYŠETŘENÍ A DIAGNOSTICKÝCH METOD PRO POSUDKOVÉ ZHODNOCENÍ

Funkční vyšetření je pro posudkovou praxi nezbytné, protože objektivně odráží tíži postižení a jeho sledováním v čase lze vysledovat předpokládaný průběh onemocnění, rychlost progrese, eventuálně při výrazné diskrepanci hodnot při jednotlivých vyšetřeních lze předpokládat nespolupráci posuzovaného či nesprávnost provedeného vyšetření.

Spirometrické vyšetření

Spirometrické vyšetření je základním vyšetřením, které je potřebné k hodnocení tíže funkčního postižení. Tíže ventilační poruchy je dosud dělená na těžkou, střední a lehkou. Doporučována je kontrola 1krát za 3 měsíce. Při spirometrickém vyšetření nás zajímají zejména hodnoty klidové vitální kapacity SVC, usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu FEV1. U obstrukčních poruch pak zejména poměr FEV1/SVC%.

• FEV1/SVC norma, FEV1, SVC v normě – bez ventilační poruchy.
• FEV1/SVC norma, rovnoměrný pokles FEV1, SVC – konstatujeme pokles vitální kapacity, musí být doplněna další vyšetření.
• Snížení FEV1/SVC – obstrukční ventilační porucha. Tíže poruchy se hodnotí podle nižší z aktuálních hodnot FEV1, FEV1/FVC (tab. 3).

Obstrukce na úrovni periferních dýchacích cest se hodnotí podle MEF 25–75 jen pokud je FEV1 vyšší než limit normy (tab. 4).

PEF má význam při hodnocení variability u astmatu, kolísání o více než 20 % v jednotlivých dnech.

Bronchodilatační testy

Jsou nutné k hodnocení reverzibility obstrukce a diferenciální diagnostice. Test je pozitivní při vzestupu FEV1 o 12 % a zároveň o 200 ml. Bronchokonstrikční testy se provádějí při diferenciální diagnostice astmatu a CHOPN a u nejasných diagnóz.

Nepřímo měřitelné statické ventilační objemy a kapacity – bodypletyzmografie

Používá se k diagnostice restrikční ventilační poruchy, eventuálně k diferenciální diagnostice restrikční a obstrukční poruchy, plicní hyperinflace u CHOPN. Je doporučována 1krát ročně.

Poklesem TLC (totální plicní kapacita v litrech) je prokázána restrikční ventilační porucha, tíže je hodnocena podle nižší z hodnot TLC, SVC (tab. 5).

Statické plicní objemy – reziduální objem RV, RV/TLC – k hodnocení plicní hyperinflace. RV norma je 125 % NH, u starších 70 let do 150 % NH. RV/TLC je norma do 30 %, u starších do 50 % (tab. 6).

U kombinované ventilační poruchy je snížení jak FEV1/SVC, tak TLC.

Odpor dechových cest Raw – horní limit 0,3 kPas/l, vyjadřuje odpor kladený vzduchu proudícímu v dechových cestách. Odráží stav velkých dýchacích cest.

Vyšetření difuzní kapacity

Transferfaktor TLco vyjadřuje schopnost plic vyměňovat plyny přes alveolokapilární membránu. Difuzní kapacita plic DLco. Vyšetření je indikované při podezření na poškození plicního parenchymu nebo poruchu plicní cirkulace (emfyzem, vazivové změny) – tabulka 7.

Vyšetření FeNO a cytologie sputa

FeNO – koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu. Odráží aktivitu a expresi indukovatelné NO syntázy epiteliálních buněk dýchacích cest, která je typicky zvýšená u dosud neléčeného astma bronchiale. Měření eozinofilních leukocytů ve sputu prokazuje probíhající eozinofilní typ zánětu dýchacích cest, přičemž mimoprůduškové známky eozinofilie nemusí být přítomny (eozinofilie a ECP – eozinofilní kationický protein mohou být v normě).

Šestiminutový test chůzí

Měl by být prováděn 1krát za 12 měsíců. Jde o jednoduchý test tolerance fyzické zátěže. Je významný zejména při hodnocení prognózy onemocnění a rychlosti progrese onemocnění.

Spiroergometrie

Zátěžový test k hodnocení limitace zátěže jednotlivými systémy, které se odpovědi na fyzickou zátěž účastní – respirační, kardiovaskulární, metabolický.

Vyšetření krevních plynů

Slouží ke stanovení eventuální respirační insuficience. Svědčí o zhoršení výměny plynů v plicích. Hypoxémie je při poklesu paO₂ (parciální tlak kyslíku) pod 8 kPa, hyperkapnie při vzestupu paCO (parciální tlak oxidu uhličitého) nad 7 kPa.

Vyšetření kardiologické se zhodnocením UZ srdce a eventuální plicní hypertenze

Zde je nutné pátrat po přítomnosti plicní hypertenze, cor pulmonale, které jsou známkou těžkého stupně plicního onemocnění.

Biochemická, laboratorní a zobrazovací vyšetření, zejména CT, HRCT

Nehodnotí funkční postižení, ale jsou důležitá ke komplexnímu obrazu onemocnění a stanovení prognózy dalšího vývoje, eventuálně pomohou k časnému odhalení dalších rizikových faktorů.

Škála dušnosti podle mMRC, BODE index

Mají velmi dobrou výpovědní hodnotu ve vztahu k funkčnímu postižení. Jsou základem při hodnocení podle nové klasifikace CHOPN – mMRC (Modified Medical Reaserch Counsil) – index dušnosti podle doporučeného standardu české pneumoftizeologické společnosti (dále ČPFS) – tabulka 8. Hodnocení BODE uvádí tabulka 9.

Hodnocení tíže onemocnění podle stupně terapie

Doporučená léčba podle jednotlivých stadií je důležitá, protože posudkově je nutno hodnotit stabilizovaný stav. Cílem léčby je minimalizovat počet exacerbací, minimalizovat subjektivní obtíže, a zlepšit tak kvalitu života. U CHOPN je cílem dosáhnout stabilizace onemocnění, léčba je trvalá, v době exacerbací se zvyšuje přechodně protizánětlivá terapie. U astmatu je v léčbě možný krok směrem nahoru i dolů podle úrovně kontroly. V posudkové praxi se můžeme často setkat s diagnózou astmatu, které není pod kontrolou, ale podle dokumentace zároveň nebyla maximalizována léčba za účelem dosažení stabilizace. Určenému stadiu postižení musí odpovídat i léčba, jinak se jedná o špatně zaléčeného a tudíž nestabilizovaného posuzovaného. Kontrolní hodnocení po zintenzivnění léčby je možné až po tříměsíčním trvání léčby. Zvláštní skupinu tvoří diagnóza OLA (obtížně léčitelné astma), které by jednoznačně mělo být léčeno ve specializovaných centrech.

U astmatu se může zdravotní stav měnit s věkem, působením zevních faktorů a je možná stabilizace původně velmi těžkého astmatu. Tím může dojít k poklesu stupně invalidity, eventuálně až k jejímu zániku, kontrolní lékařské prohlídky jsou proto opodstatněné i po letech sledování. U CHOPN s určitým poklesem plicních funkcí a rozvojem komorbidit nelze předpokládat, že dojde k výraznějšímu zlepšení zdravotního stavu, nutnost opakovaných kontrol není z hlediska vývoje zdravotního stavu většinou opodstatněna.

Pokles pracovní schopnosti ve vztahu k profesní anamnéze

Vhodné pracovní zařazení je u obou těchto plicních onemocnění nesmírně důležité. CHOPN se vyvíjí ve vyšším věku, kdy je již většinou člověk profesně zařazen určitým směrem. Zde je možná pouze změna zaměstnání či vhodná rekvalifikace, což může být v případě dělnických profesí velmi obtížné či téměř nemožné.

U astmatu je situace jiná, u astmatických dětí je nutné důsledné preventivní posouzení vhodnosti zaměstnání již v období výběru budoucího povolání. Zcela nevhodná jsou zaměstnání s rizikem expozice škodlivin v ovzduší, ale i kontaktní škodliviny, protože často bývá současně i dispozice ke kožní formě alergie.

Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti se vychází z výše uvedených vyšetření a ze schopnosti posuzovaného vykonávat výdělečnou činnost odpovídající jeho znalostem, vzdělání a zkušenostem a možnostem rekvalifikace. Pracovní začlenění nemocných s bronchiální obstrukcí je rozdílné podle profesí. Při výkonu fyzicky nenáročného zaměstnání ve vhodných klimatických podmínkách nemusí dojít k výraznějšímu poklesu pracovní schopnosti ani u těžších stadií onemocnění. Posuzovaný, který vykonává fyzicky namáhavou profesi, je výrazně pracovně i rehabilitačně omezen.

KAZUISTIKY

Kazuistika 1

Posuzovaná B. H., narozena 1970, vyučena v zemědělském oboru. V rodinné anamnéze je uváděno astma u matky. V osobní anamnéze bez pozoruhodností. Posuzovaná dlouhodobě léčena pro astma bronchiale u svého ošetřujícího a současně plicního lékaře. Jsou konstatovány časté exacerbace astmatu, v léčbě Formovent 2 x 1, Ecobec 250 2 x 1 (tj. nízká dávka), Atrovent podle potřeby. Přiloženy spirometrické hodnoty: VC 1,46–38 %, FEV1 1,09–34 %, FEV1/VC% 75 %, PEF 20 %, FEF 50 %, 27 %. Vyšetření v 5/2014: VC 1,52–40 %, FEV1 1,25–39 %, FEV1/VC% 82 %, PEF 27 %, FEF50 35 %, tedy lehká obstrukce s těžkou redukcí VC.

Přímé vyšetření 20. 6. 2014. Podle informace posuzované i lékaře pro plicní obtíže nebyla nutnost nemocniční léčby v posledním roce. Vše zvládá ambulantně. Poslední exacerbace s nutností infuzní léčby byla před rokem. Trvale užívá Formovent a Ecobec 250 v dávce 2 x 1 vdech denně. Subjektivně je limitována námahovou dušností při chůzi do kopce, pociťuje obtíže při změnách klimatu. Komplexní funkční vyšetření plic nikdy neměla, vyšetřena v ambulanci pro OLA nikdy nebyla, perorální kortikoterapii neguje, theofyllinové preparáty, antileu­kotrieny nikdy pravidelně neužívala. Doporučeno proto ještě došetření komplexního funkčního vyšetření. Klinicky: obezita, bez rozvoje komplikací, dýchání alveolární čisté, bez vedlejších fenomenů, při forsírovaném exspiriu exspirační pískoty. Spirometrické hodnoty s výrazným poklesem VC jistě ovlivněny těžkou obezitou a též spoluprací při vyšetření, samotná tíže obstrukce podle FEV₁/VC v pásmu lehkého stupně.

Dne 17. 7. 2014 proběhlo komplexní funkční vyšetření plic: spirometrie FEV₁ 2,6–81 %, FEV₁/VC% 92 %, FEV₁/FVC% 76 %, MEF 50 52 %, bez omezení vitální kapacity (FVC 3,43 – 92 %). Bodypletyzmografie s lehkou restrikční ventilační poruchou TLC 4,02–70 %. Není plicní hyperinflace, RV 1,87–104 %, RV/TLC 35 %, TLCfs 5,48–95 %, RV 1,94–105 %, ­RV/TLC 35 %. Odpory centrálních dýchacích cest jsou vysoké, Raw 0,45kPa/l/s. Transferfaktor i transfer koeficient v normě, TLCO 84 %, saturace O₂ 97 %. Bronchodilatační test s Ventolinem je pozitivní, FEV1 zvýšeno o 23 %. Astma bronchiale při komplexním zhodnocení klinického obrazu, potřeby ústavní léčby či akutní exacerbace, funkčního vyšetření i stávajícího stupně léčby bylo hodnoceno jako astma pod částečnou kontrolou. Předchozí spirometrická vyšetření provedená u ošetřujícího obvodního a zároveň plicního lékaře jistě ovlivněna špatnou spoluprací, obezitou i možností nesprávně provedeného vyšetření. Intenzita léčby rovněž neodpovídá těžkému astmatu.

Míra poklesu pracovní schopnosti hodnocena jako astma pod částečnou kontrolou na horním okraji pásma, tedy 40 %, i s přihlédnutím k těžké obezitě dosud neléčené, prozatím bez rozvoje komplikací.

Z kazuistiky je patrné, že pokud by se posudkově vycházelo pouze ze spirometrického vyšetření dokladovaného ošetřujícím lékařem a subjektivních obtíží, došlo by k nadhodnocení stupně invalidity. U posuzované bude nutná rekvalifikace, práce v zemědělství nebude vhodná.

Kazuistika 2

Posuzovaný muž S. A., narozen v roce 1958, vyučený jako soustružník.

V rodinné anamnéze je úmrtí matky v 62 letech na onemocnění střev, otec v 75 letech na ca jícnu, sestra vředová choroba gastroduodena. Z osobní anamnézy – operace tříselné kýly vlevo, APE ve 14 letech, hepatopatie podle dokumentace, hyperlipoproteinémie, hyperurikémie. Posuzovaný pracoval jako lesní mechanizátor, dělník na pile, pokrývač, tesař, byl veden jako uchazeč o zaměstnání. Abúzus – kuřák od mládí, 20 cigaret denně.

Nynější onemocnění: pro progredující dušnost vyšetřen na plicní ambulanci v 9/2012, na RTG plic je rozvláknění plicních hilů, adhezivní změny a četné fibrózní pruhy.

Spirometricky kombinovaná ventilační porucha s restrikcí středního a obstrukcí těžkého stupně. Dýchání čisté, saturace O₂ 98%.

Provedeno komplexní funkční došetření: Bronchodilatační test je negativní. Bodypletyzmografie a difuze: FVC 4,28 – 99% NH, FEV₁ 2,71 – 78 %, FEV₁/VC_max. 60 %, TLC 120 %, RV/TLC 46 % NH, TLCO 62 % NH – ventilační porucha typu obstrukce lehkého stupně, lehká porucha plicní difuze, plicní hyperinflace.

Poslední plicní kontrola 7/2014 – subjektivně dušnost bez zhoršení, občas odkašlává, afebrilní. Trvá kombinovaná ventilační porucha lehkého stupně. Jsou doporučena režimová opatření, bronchodilatační terapie.

Posudkové zhodnocení: Míra poklesu pracovní schopnosti hodnocena jako středně těžké funkční postižení, prozatím bez častějších exacerbací, bez nutností hospitalizace, režimová opatření dodržuje prozatím krátce, proto zvolen střed hodnoceného pásma podle kapitoly X, oddíl B, položka 1b ve výši 20 %. Pro profesní anamnézu navýšeno o 10 %.

Uvedená kazuistika dokumentuje nutnost provedení komplexního funkčního vyšetření. Mezi spirometrickým vyšetřením a bodypletyzmografií je výrazná diskrepance. Dodržováním režimových opatření a léčby je předpoklad stabilizace zdravotního stavu s mírnou progresí poklesu plicních funkcí. Při posudkovém hodnocení je nezbytná dostatečná dokumentace objektivizující stabilizovaný zdravotní stav.

Kazuistika 3

Posuzovaný muž M. B., narozený v roce 1955, vyučený jako zámečník, celý život pracující v oboru. V rodinné anamnéze matka léčená pro diabetes 2. typu, otec zemřel na mozkovou příhodu a syn byl léčen pro morbus Hodgkin. V osobní anamnéze dominuje arteriální hypertenze léčená od roku 2009, vředová choroba gastroduodena v minulosti, t. č. v klidu. Celý život profesně pracoval v oboru jako zámečník.

Nynější onemocnění se projevilo v roce 2011, kdy byl kardiologem pro narůstající dušnost odeslán k plicnímu vyšetření, kde byla diagnostikována CHOPN již IV. stupně a byla nasazena léčba, posuzovaný přestal kouřit. K výraznému zhoršení dochází v říjnu 2013, kdy vyšetřen kardiologem pro narůstající dušnost a známky kardiální insuficience. Sonokardiografie s EF 50 %, s nepřímými známkami plicní hypertenze a dilatací levé komory. Během roku 3krát exacerbace CHOPN. Plicní vyšetření popisuje přetrvávající námahovou dušnost, nekašle.

Léčba: Symbicort 400 2 x 1, Triasyn 5/5 ­1-0-0, Spiriva 1-0-0, Berodual podle potřeby, Furon, Verospiron, Euphyllin 200 1-0-1.

Klinický nález – orientovaný, normální výživy, dobrá muskulatura, bez ikteru a cyanózy, eupnoe. Poklep sonornější, tiché emfyzematózní dýchání, ojedinělé spastické fenomény na vrcholu exspiria. Srdeční akce je pravidelná: 94/min, DKK bez otoků a varixů.

Spirometrie: FVC 3,44–81 % VC 3,70–84 %, FEV1 1,45–43 %, FEV₁/FVC 39 % – těžká obstrukční ventilační porucha, saturace O₂ 89–90 %.

HRCT: homogenní centrilobulární emfyzém, interlobia intaktní, ve středním laloku a lingule ojediněle drobný infiltrát s podílem bronchiektázie, v horním laloku několik morf jako obraz bronchiolitidy. Plicnice hraniční šíře, kmen do 30 mm.

RTG: bez ložiskových změn, zvýšená transparence v horních plicních polích, stín srdeční hraniční velikosti.

Závěrečné diagnózy: Chronická obstruktivní plicní nemoc G4, kat. D, emfyzematózní fenotyp s lehkou hypoxémií a chronickou respirační insuficiencí I. typu. Homogenní centrilobulární emfyzém, hypertenze gr. II, cor pulmonale chronicum s incipientní dilatační kardiomyopatií, EF 50 %, sekundární polyglobulie, hepatopatie.

Při posudkovém zhodnocení byl konstatován dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, jehož rozhodující příčinou je CHOPN. Míra poklesu pracovní schopnosti hodnocena jako zvlášť těžké funkční postižení s lehkou respirační insuficiencí na dolním okraji pásma ve výši 70 %. Hodnoceno podle kapitoly X, oddíl B, položka 1d přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb. Kontrolní lékařská prohlídka nebyla stanovena, v tomto případě nelze předpokládat zlepšení plicních funkcí v čase.

Uvedená kazuistika dokumentuje plicním lékařem správně vyšetřeného pacienta s CHOPN, včetně použití nové klasifikace. Z vyšetření lze učinit posudkově jednoznačný závěr při hodnocení na podkladě objektivních nálezů.

Z uvedených statistik je patrný pokles celkového počtu invalidit, s tím klesá rovnoměrně i počet invalidit z důvodů plicních onemocnění, což lze vysvětlit zlepšením včasné diagnostiky i léčby, zejména rozšířením velmi účinné inhalační terapie. Procentuální zastoupení podílu plicních invalidit k celkovému počtu invalidit se v hodnocených pěti letech nemění, pohybuje se v rozmezí 3–4 %. CHOPN je s výrazným poklesem invalidit v letech 2009–2011, v dalších letech již tak výrazný pokles není, ale počet invalidit pro toto onemocnění má nadále mírně klesající tendenci. To je poněkud v rozporu s rostoucím výskytem tohoto onemocnění, ale v budoucích letech lze očekávat  nárůst počtu invalidit.

Invalidita pro astma naopak výrazně narostla v roce 2010, což je zřejmě dáno změnou diagnostických kritérií a hodnocení tíže astmatu, pokles je v následujících letech jen velmi malý. Upřesněním diagnostiky byla v některých případech diagnostika CHOPN překlasifikována na astma. Podle spirometrických hodnot jsou posudková kritéria u astmatu mírnější než u CHOPN. Hodnoty FEV₁ v rozmezí 50–80 % NH u CHOPN posudkově odpovídají poklesu pracovní schopnosti o 15–30 %. U astmatu hodnoty FEV₁ v rozmezí 60–70 % NH odpovídají poklesu pracovní schopnosti o 50–60 %.

ZÁVĚR

Posudkové hodnocení chronické obstruktivní plicní nemoci a astmatu musí být vždy komplexní a individualizované pro každý jednotlivý případ s ohledem na typ vykonávané práce. Jen tak lze minimalizovat nesprávné posudkové závěry vzniklé nadhodnocením významu jednoho z ukazatelů zdravotního stavu (zejména spirometrických hodnot), či naopak podhodnocením, kdy mohou být dobré spirometrické hodnoty, ale klinické obtíže jsou závažné a léčbou velmi těžce ovlivnitelné. Kazuistiky dokládají nutnost komplexního pohledu na posuzované s CHOPN a astmatem s maximálním důrazem na dobře provedené funkční vyšetření, které je třeba provádět opakovaně podle doporučených standartů ČPFS .

Obě onemocnění je třeba odlišovat. Přesto, že prevalence obou onemocnění je podobná, je počet invalidit u astmatu vyšší, což je dáno jinými posudkovými kritérii a dále také rozdílnou dobou vzniku obou onemocnění. Potřeba kontrolních lékařských prohlídek je také u obou nemocí rozdílná. Při několikaletém průběhu CHOPN význam opakovaných kontrolních prohlídek klesá, u astmatu jsou naopak vhodné kontroly v maximálních intervalech 1krát za 3 roky. Do budoucna lze předpokládat, že bude počet invalidit pro obě podobná a přesto tolik rozdílná onemocnění narůstat.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jaroslava Mičková

OSSZ Žďár n/Sázavou

Husova 7

591 01 Žďár nad Sázavou

e-mail: Jaroslava.Mickova@cssz.cz