Kazuistika pacientky léčené pro zhoubný nádor v procesu potvrzování lázeňského návrhu revizním lékařem zdravotní pojišťovny

Súhrn

Kazuistika prezentuje význam vedení kvalitní zdravotnické dokumentace, kdy její součástí jsou ošetřujícími lékaři při kontaktu s pacienty pořizované písemné zprávy. U pojištěnky s absolvovanou komplexní onkologickou léčbou je dokladováno, jak je pro ošetřující lékaře indikující (K) komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči důležité dodržovat závazná ustanovení Indikačního seznamu. Tato při potvrzování Lázeňského návrhu k základnímu léčebnému pobytu dospělým v indikační skupině I., Nemoci onkologické, jsou pro revizní lékaře zdravotních pojišťoven rovněž závazná.

Klíčová slova:

pojištěnec – poskytovatel zdravotní péče – plátce zdravotní péče – zdravotnická dokumentace – lázeňská léčebně rehabilitační péče – Indikační seznam – lázeňský návrh – doporučující-indikující lékař – revizní lékař zdravotní pojišťovny – ukončení komplexní onkologické léčby

ÚVOD

Kazuistika prezentuje význam vedení kvalitní zdravotnické dokumentace, kdy její součástí jsou ošetřujícími lékaři při kontaktu s pacienty – pojištěnci zdravotních pojišťoven pořizované písemné zprávy. Obsahují záznamy o provedených a plánovaných vyšetřeních a jejich výsledky, zápisy o poskytnuté terapii a plánované strategii, včetně záznamů o provedených výkonech vykázaných k úhradě zdravotním pojišťovnám z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Výsledkem je pořídit a předat kvalitní informace pojištěnci a dalším poskytovatelům zdravotní péče. Zároveň revizním lékařům zdravot- ních pojišťoven, pro které dokumentované informace o poskytnutých službách a zdravotní péči představují dominantní zdroje jejich odborných činností.

Kazuistika pojištěnky léčené pro zhoubný nádor dokladuje, jak pro ošetřující lékaře indikujícího komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči je důležité dodržovat ustanovení daná Indikačním seznamem lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé. V těchto souvislostech se to týká ustanovení v indikační skupině I., Nemocí onkologických, s indikací zhoubné nádory. Tato při potvrzování lázeňského návrhu u komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče jsou pro revizní lékaře zdravotních pojišťoven závazná.

INDIKAČNÍ PODMÍNKY URČENÉ PRO ZÁKLADNÍ LÉČEBNÝ POBYT U KOMPLEXNÍ LÁZEŇSKÉ LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PÉČE, NEMOCI ONKOLOGICKÉ/ZHOUBNÉ NÁDORY (I/1)

Lázeňská léčebně rehabilitační péče je poskytována výhradně jako následná lůžková péče ve zdravotnických zařízeních, která se nacházejí v místě výskytu přírodního léčivého zdroje nebo na území s klimatickými podmínkami příznivými k léčení. Tuto zdravotní službu v systému veřejného zdravotního pojištění jako základní nebo opakovaný léčebný pobyt způsobem (K) komplexní nebo (P) příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči doporučuje ošetřující lékař. Návrh na léčebně rehabilitační péči pojištěnci na formuláři zdravotní pojišťovny (VZP-15/2013, Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči) podává lékař registrujícího poskytovatele nebo ošetřující lékař při hospitalizaci pojištěnce. Lázeňský návrh potvrzuje revizní lékař zdravotní pojišťovny.

Komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče navazuje na lůžkovou péči nebo specializovanou ambulantní zdravotní péči. Je zaměřena na doléčení, zabránění vzniku invalidity a nesoběstačnosti nebo na minimalizaci rozsahu invalidity. U účastníků nemocenského pojištění se poskytuje v době jejich dočasné neschopnosti k práci. Pojištěnce k lázeňské léčebně rehabilitační péči předvolává zařízení lázeňské péče v pořadí naléhavosti.

Příspěvková lázeňská léčebně rehabilitační péče je poskytována pojištěncům s chronickým onemocněním v případech, kdy nejsou splněny podmínky pro potvrzení komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče. Hrazenými službami u (P) příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče jsou pouze vyšetření a léčení pojištěnce. Tato péče může být poskytnuta jednou za dva roky, nerozhodne-li revizní lékař zdravotní pojišťovny jinak.

Legislativa

Ze základních právních předpisů spojených s odbornou návrhovou a schvalovací činností v oblasti poskytované lázeňské léčebně rehabilitační péče lze především uvést:

• Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění zákona č. 1/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče k Indikačnímu seznamu pro dospělé, v Příloze vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb.;

• Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro dospělé, Příloha č. 5 k zákonu č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

V uváděné kazuistice se jedná o doporučení ošetřujícího lékaře absolvovat pacientkou – pojištěnkou základní léčebný pobyt způsobem (K) komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče.

Podmínky pro základní léčebný pobyt

(K) komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče v délce trvání 21 dnů, s možností absolvovat ji do dvanácti měsíců po ukončení komplexní protinádorové léčby (s výjimkou dlouhodobé hormonální terapie). Možnost prodloužení pobytu.

Kontraindikace

Zhoubné nádory během léčby a po ní s klinicky zjistitelnými známkami aktivity nemoci! (kontraindikovány nejsou případy, kdy není prokazatelných známek progrese, nebo je progrese zhoubného onemocnění pomalá a dlouhodobá, kdy charakter nádorového onemocnění není překážkou pro doporučenou lázeňskou léčebně rehabilitační péči souběžného jiného onemocnění).

HODNOCENÍ CELKOVÉHO STAVU PACIENTA – ODPOVÍDAJÍCÍ STAV TĚLESNÉ AKTIVITY

Hodnocení celkového stavu pacienta (PS) Performance status s hodnotou vyšší než 2. stupeň dokladuje kontraindikaci k absolvování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

Pokud jde o bližší informaci k porozumění posuzování stavu tělesné aktivity pacienta, je WHO určeno stupněm 0–5 nebo je procentuální vyjádření podle Karnofskyho, (viz tabulka 1).

Posuzování odpovídající tělesné aktivity podle WHO ve vztahu k indikačnímu procesu poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče je ošetřujícími lékaři, a v procesu potvrzování lázeňského návrhu revizními lékaři zdravotní pojišťovny, nutné věnovat náležitou pozornost.

Aktivita onemocnění a speciální indikační požadavky

Z dalších podmínek k odpovědně vedené zdravotnické dokumentaci obsahující písemnou zprávu indikujícího-doporučujícího ošetřujícího lékaře je dokumentovat onkologické vyšetření s jasným vyjádřením, že onemocnění u pacienta (pacientky) je bez známek recidivy nebo diseminace! Vyšetření nesmí být starší dvou měsíců. V rámci údaje o termínu ukončení komplexní protinádorové léčby (s výjimkou dlouhodobé hormonální terapie), je od ošetřujících lékařů nutné požadovat, aby uváděli způsob absolvované terapie v jejím rozsahu, a hlavně termín (datum) jejího ukončení!

Například: Zda provedený operační výkon byl realizován jako definitivní a jako základní varianta léčebného programu, nebo s vyjádřením, zda byl proveden v kombinaci s další jinou protinádorovou léčbou. Pokud byla podle gudelines léčebných plánů, uvedených např. podle Modré knihy ČOS v aktuálním vydání, v kombinaci s aplikovanou následnou jinou terapií, je nutné vždy uvádět termíny realizace, způsob absolvování, a hlavně vždy termín ukončení poslední aplikace. Týká se např. kombinací operačního výkonu + radioterapie, operačního výkonu + radioterapie + chemoterapie atd. Ukončení absolvované radioterapie vyžadovat v rozsahu dat od–do. Stejně tak se týká aplikací chemoterapie realizovaných podle chemoterapeutických plánů s výčtem absolvovaných kúr pacientem, s datem jejich definitivního ukončení. Týká se také absolvované biologické léčby. Informace o ukončení komplexní protinádorové léčby musí být jasně definovaná – způsob a datum ukončení! Zda léčebný program v rámci komplexní onkologické léčby byl, jak byl a s jakým datem byl ukončen.

Upozornění! Nutné je také v klinické praxi počítat s alternativou, že léčebný program může být v individuálních případech přerušen a následně dokončen, popř. „předčasně“ ukončen pod dohledem ošetřujícího lékaře, např. pro nepříznivé vedlejší účinky – nesnášenlivost chemoterapie, nepříznivá reakce po vedlejších účincích aplikací léčebných metod. Není stejně tak výjimkou odmítnutí léčby pacientem před jejím zahájením či v průběhu léčby. Tyto situace opět souvisí s řádnou dokumentací a uvedením zápisů s daty přerušení, ukončení a odmítnutí léčby.

Speciální požadavky pro léčení onemocnění

Dlouhodobá hormonální protinádorová terapie není kontraindikací. Zhoubné nádorové onemocnění do dvou let po ukončení léčby je kontraindikací užití přírodního léčivého zdroje přírodní minerální vody radonové.

KAZUISTIKA

Anamnestické údaje, vývoj onemocnění, strategie léčby

Sociální anamnéza: Pacientka, pojištěnec zdravotní pojišťovny ve věku 78 let, v důchodu, dříve učitelka.

Rodinná anamnéza: Rodiče zemřeli stářím, vážná onemocnění se v rodině nevyskytovala

Osobní anamnéza: V dětství a v pozdějším věku vážně nemocná nebyla.

V 60 letech zjištěna hypertenze, hyperlipidemie, v 63 letech bolesti v oblasti pravého hypochondria, vyšetřena a zjištěna cholecystolitiáza. Následně dyspeptické potíže, pro opakované bolesti provedena CHCE. V 68 letech zjištěna nefrolithiaza, ve stejném období zhoršení bolestí v oblasti bederní páteře. Diagnostikován chronický VAS lumbosakrální páteře se stenózou páteřního kanálu. V 70 letech zjištěna gonartróza vpravo II. st. Dlouhodobě v péči neurologů, na neurochirurgii, v péči rehabilitačního lékaře a ortopeda. Opakovaně ambulantně realizovaná léčebně rehabilitační péče.

Medikace: Sorvasta, Sobycor, Zaldiar.

Nynější onemocnění

V říjnu 2020 opakovaně křečovité bolesti břicha a defekační potíže, které donutily pacientku navštívit svého praktického lékaře a následně chirurgické pracoviště zdravotnického zařízení v místě bydliště. Ambulantně vyšetřena, provedena rektoskopie a kolonoskopie, s podezřením na karcinom rekta. Dne 20. listopadu 2020 byla u pacientky provedena laparoskopická resekce v oblasti sigmoidea a horní části rekta. Rozsah postižení byl klasifikován jako T3N0M0, histologicky invazivní tubulární adenokarcinom rekta, invadující do subserózní tukové tkáně, G2, bez metastáz do lymfatických uzlin.

Po provedeném chirurgickém výkonu a ukončené hospitalizaci byla pacientka předána do ambulantní péče lékařů komplexního onkologického centra. Rozhodnutí odborného konzilia o další strategii v léčbě spočívalo v uváděném závěru (citace): „S ohledem na věk, s vysvětlením všech léčebných modalit (radioterapie, chemoterapie), je po domluvě s pacientkou indikováno sledování.“ Performance status (PS) 1–2. Doporučeno absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči.

Závěr kontroly KOC ze dne 22. 2. 2021

Kontrolní sonografické vyšetření břicha neprokazuje detekovatelné metastatické postižení. Doporučeno provést kontrolní CT vyšetření břicha a kolonoskopii za tři měsíce. Vhodná je indikace I/1 pro absolvování (K) komplexního lázeňského léčebného pobytu.

DISKUSE, DOPORUČENÍ PRO PRAXI, ZÁVĚR

Kazuistika pojištěnky pokročilého věku po laparoskopickém výkonu s diagnostikovaným adenokarcinomem rekta (pokročilé stadium postižení, nepříznivý histologický nález), dokladuje, jak důležité je poskytovatelem zdravotní péče vést odpovědně zdravotnickou dokumentaci. Obsah jasně srozumitelného odborného zápisu zprávy ošetřujícího lékaře zde představuje vel- mi důležité informace o zdravotním stavu pacientky, o jeho vývoji, o odpovídajícím stavu tělesné aktivity, informace o realizované terapii. Zápis ošetřujícího lékaře, navíc konziliárně ošetřený, také definoval další léčebnou strategii. V uváděných souvislostech se jednalo o doporučení ošetřujícím lékařem k základnímu pobytu způsobem (K) komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče, v indikační skupině I/1 Nemoci onkologické, s indikací pro zhoubné nádory.

Respektováno bylo splnění indikačních podmínek daných Indikačním seznamem pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro dospělé, v Příloze č. 5 k zákonu MZ ČR č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a stanovení odborných kritérií pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče. Ze splněných indikačních ustanovení podmiňujících potvrzení lázeňského návrhu revizním lékařem zdravotní pojišťovny lze uvést: Komplexní protinádorová léčba byla ukončena datem provedeného operačního výkonu. Onemocnění po absolvované klinické kontrole s časovým odstupem neprokazovalo aktivitu se známkami recidivy či diseminace. Hodnocení celkového stavu pacientky – performance status (PS) bylo vyjádřeno hodnotou mezi 1.–2. stupněm, nepředstavovalo tedy kontraindikaci lázeňské léčebně rehabilitační péče. Rozhodnuto bylo o léčebné strategii, s cílem pacientku sledovat. Zároveň s ní byly projednány další možnosti k absolvování léčebných modalit, s přihlédnutím k vysokému věku s rozhodnutím pacientku sledovat, s doporučením absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči nejpozději do dvanácti měsíců od provedeného operačního výkonu, po ukončení komplexní protinádorové léčby. Výše uváděné a dokladované bylo rozhodujícími podklady jak pro ošetřujícího, tak pro revizního lékaře. Potvrzení lázeňského návrhu pro základní léčebný pobyt pojištěnky způsobem (K) komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče bylo pro revizního lékaře přijatelné jak z hlediska medicínského, tak zároveň i etického.

Kazuistika dokladuje také význam odborné spolupráce poskytovatele a plátce zdravotních služeb spojené s kontrolou využívání a poskytování hrazené zdravotní péče.

Použitá odborná literatura je k dispozici u autora.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Dolanský Hynek, Ph.D.

V Zálomu 4

700 30 Ostrava-Zábřeh

e-mail: dr.hynek.dolansky@post.cz