Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví nejen v posudkovém lékařství

Súhrn

Funkční hodnocení, nikoli pouze etiologické, je zásadní pro hodnocení kvality života osob s jakýmkoli typem postižení, disabilitou. Disabilita je definována jako snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se zdravotní stav konfrontuje s bariérami prostředí. V souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace (WHO) se pro hodnocení disability používá jako objektivní nástroj Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF).

V roce 2020 byla v českém jazyce vydána druhá aktualizovaná verze této klasifikace, která je v elektronické verzi volně přístupná na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR.

Níže v textu je popsaná nejen struktura MKF klasifikace, ale i metodika posuzování podle této klasifikace. V závěru článku je uvedeno několik jednoduchých vzorových příkladů, jak správně postupovat při vlastním hodnocení. Předkládaný článek má pomoci k základní orientaci v problematice funkčního hodnocení podle MKF.

Klíčová slova:

disabilita – MKF – kvalita života – funkční hodnocení

ÚVOD

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF, ICF) byla vytvořena Světovou zdravotnickou organizací, její základy sahají až do roku 1980. Tato funkční klasifikace nehodnotí samotné osoby, ale popisuje je v různých situacích (znevýhodňujících situacích) vztahujících se ke zdraví. Objektivní funkční hodnocení se týká nejen klasifikace zdravotních obtíží, ale MKF je doporučena k využití i v pojišťovnictví, v systému sociálního zabezpečení, vzdělávání, ekonomice nebo sociální politice [1].

Hovoří se o biopsychosociálním modelu posuzování, který se někdy také označuje jako interaktivní medicínsko-sociální model. MKF si neklade za cíl nahradit etiologicky zaměřenou Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN), ale doplnit ji o zhodnocení dopadu onemocnění na konkrétní funkční schopnosti osoby s postižením.

Vlastní metodika vychází z předpokladu, že neexistují dvě osoby se stejnou diagnózou, které by měly zcela identické funkční postižení [2].

Používají se dvě verze klinických formulářů, a to obecný ICF Checklist a rovněž specializované formuláře, tzv. ICF Core Sety vytvořené pro jednotlivá onemocnění. Z výše uvedeného je zřejmé, že posudkoví lékaři by se měli obeznámit se základními principy a významem klinického hodnocení podle MKF.

METODIKA

1. Základní struktura a terminologie Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdrav (MKF)

MKF sestává ze 4 základních částí, tzv. komponent:

• Tělesné funkce (body functions) – b
• Tělesné struktury (body structures) – s
• Aktivity a participace (disability) – d
• Faktory prostředí (environmental factors) – e

Základní 4 komponenty se dělí jednostupňově na kapitoly, dvoustupňově na domény nebo třístupňově na konkrétní kódy.

Tělesné funkce (b) obsahují 8 kapitol

• Mentální funkce b1
• Smyslové funkce a bolest b2
• Funkce hlasu a řeči b3
• Funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunitního a respiračního systému b4
• Funkce zažívacího, metabolického a endokrinního systému b5
• Urogenitální a reprodukční funkce b6
• Funkce neuromuskuloskeletální a funkce vztahující se k pohybu b7
• Funkce kůže a přidružených struktur b8

Tělesné struktury (s) obsahují 8 kapitol

• Struktury nervového systému s1
• Oko, ucho a příslušné struktury s2
• Struktury vztahující se k hlasu a řeči s3
• Struktury kardiovaskulárního, imunitního a dýchacího systému s4
• Struktury vztahující se k zažívání, metabolismu a endokrinnímu systému s5
• Struktury vztahující se k urogenitálnímu a reprodukčnímu systému s6
• Struktury vztahující se k pohybu s7
• Kůže a k ní se vztahující struktury s8

Tělesné struktury se hodnotí pomocí tří kvalifikátorů, které popisují rozsah poruchy struktury, druh změny a její lokalizaci (obr. 1).

První kvalifikátor určuje rozsah poruchy tělesné struktury v rozmezí stupnice 0–4, stejně jako u tělesných funkcí [1].

Druhý kvalifikátor určuje povahu, druh změny tělesné struktury:

0 žádná změna struktury
1 úplná ztráta
2 částečná ztráta
3 přídatná část
4 abnormální rozměry
5 porucha kontinuity
6 změněna pozice
7 kvalitativní změny struktury, včetně nahromadění tekutiny
8 nelze určit
9 nelze aplikovat

Třetí kvalifikátor určuje lokalizaci poruchy:

0 více než jedna oblast
1 vpravo
2 vlevo
3 obě strany
4 vpředu
5 vzadu
6 proximálně
7 distálně
8 nelze určit
9 nelze aplikovat

Aktivity a participace (d) obsahují 9 kapitol

• Učení se a aplikace znalostí d1
• Obecné úkoly a požadavky d2
• Komunikace d3
• Mobilita d4
• Péče o sebe d5
• Život v domácnosti d6
• Mezilidská jednání a vztahy d7
• Hlavní oblasti života d8
• Život komunitní, sociální a občanský d9

Faktory prostředí (e) obsahují 5 kapitol

• Produkty a technologie e1
• Přírodní prostředí a člověkem způsobené změny v prostředí e2
• Podpora a vztahy e3
• Postoje e4
• Služby, systémy a principy řízení e5

Domény se někdy označují i jednotlivé řádky používané v MKF klinických formulářích (obecném nebo specializovaném).

Každý kód musí být doprovázen konkrétním kvalifikátorem v počtu jednoho až tří kvalifikátorů, který určuje rozsah nebo velikost poruchy [1, 3].

1. ZÁKLADNÍ PRINCIPY KÓDOVÁNÍ

Pro vlastní kódování se používá pětistupňová škála 0–4 s procentuálním upřesněním.
Kvalifikátor se uvádí za tečkou kódu a počet čísel záleží na hodnocené komponentě [3, 4].

Představíme si postupně všechny 4 komponenty a možnosti vyjádření daného kvalifikátoru u každé z nich.

Tělesné funkce jsou fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických). Pro hodnocení se
používá 1 kvalifikátor, který popisuje rozsah poruchy dané funkce.

Jako příklad kódování si uvedeme kategorii b140.3, která znamená těžkou poruchu pozornosti.

Tělesné struktury jsou anatomické části těla jako orgány, končetiny a jejich součásti. Pro hodnocení se používají 3 kvalifikátory, které popisují rozsah poruchy, povahu poruchy a lokalizaci poruchy.

Jako příklad kódování si představíme kategorii s730.322, znamená těžkou poruchu struktury, částečnou ztrátu levé horní končetiny.

Za posudkově nejvýznamnější lze označit třetí komponentu Aktivity a participace. Aktivita je definována jako provádění úkolu nebo úkonu člověkem. Participace je zapojení do životní situace. Snížení aktivity jsou obtíže, které člověk může mít při provádění aktivit.

Omezení participace jsou problémy, které člověk může prožívat při zapojení do životních situací.

Aktivity a participace se hodnotí pomocí dvou kvalifikátorů, a to výkonu a kapacity. Výkon popisuje, co a jak člověk dělá ve svém běžném prostředí s využitím všech dostupných pomůcek a úprav prostředí.

Kapacita naopak popisuje schopnost člověka, jak může provádět úkol nebo aktivitu, bez vlivu prostředí, sám za sebe. Konkrétní hodnota kvalifikátorů se pohybuje ve zmiňovaném rozmezí stupnice 0–4 [1, 4].

Jako příklad kódování si uvedeme kategorii d415 udržování pozice těla, která je definována jako setrvání ve stejné pozici těla, která je vyžadována, jako schopnost vydržet sedět nebo stát při práci nebo ve škole. Obsahuje: udržet polohu vleže, sedět ve dřepu, klečet, pozice vsedě a ve stoje.

d415.12 – výkon je ohodnocen kvalifikátorem 1, jako lehký problém při udržení těla při použití běžně dostupných pomůcek, např. hůl, opora o nábytek nebo pomoc druhé osoby apod.

Kapacita je ohodnocena kvalifikátorem 2, jako středně těžký problém při udržování pozice těla bez použití pomůcky nebo pomoci druhé osoby. Z uvedeného hodnocení vyplývá vliv facilitátoru (hůl, druhá osoba apod.), který vylepší výkon posuzovaného jedince.

Faktory prostředí vytvářejí fyzické, sociální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí a vedou své životy. Pro hodnocení se používá 1 kvalifikátor, a to facilitátor nebo bariéra.

Jako příklad kódování si uvedeme kategorii e255.3, která znamená, že vibrace představují významnou, těžkou bariéru pro daného jedince.

 2. POUŽÍVANÉ KLINICKÉ FORMULÁŘE

Používat plnou verzi MKF klasifikace by v klinické praxi nebylo reálně možné, proto vznikly dva typy klinických formulářů.

ICF Checklist je obecný standardizovaný soubor ICF (MKF) kategorií pro získání a zaznamenání informací o funkci a disabilitě dané osoby. Tento formulář vytvořila Světová zdravotnická organizace pro popis obvykle se vyskytujících problémů u osob s disabilitou.

Někdy je nutné daný kód přidat, protože je klíčový pro určitý individuální problém posuzovaného jedince.

ICF Core Set je specializovaný soubor ICF (MKF) kategorií specifických pro dané onemocnění. Tento typ formuláře je vytvářen pracovišti zaměřenými na léčbu určitého onemocnění, např existuje Core Set pro cévní mozkovou příhodu, deprese, revmatoidní artritidu apod. [5, 6].

Čas strávený hodnocením podle principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví je zaplacený možností úhrady ve formě sdíleného kódu 21612.

Tento kód může vykazovat ergoterapeut 917, fyzioterapeut 902 a lékař z oboru rehabilitační a fyzikální medicína 201.

Kód 21612 je popisován jako klasifikování funkčního stavu osoby s disabilitou z bio-psycho-sociálního pohledu především v oblasti tělesných funkcí, aktivit a participací a faktorů prostředí. Jde o určení výše kvalifikátoru výkonu a kapacity v oblasti komponent, aktivit a participací u osoby s disabilitou, i o určení výše kvalifikátoru u bariéry, a facilitátoru v oblasti faktorů prostředí u osoby s disabilitou pomocí škály MKF. Jedná se o plně hrazený výkon s časovou dotací 30 minut, celková bodová hodnota je 206 bodů [3].

V České republice se MKF klasifikace využívá především na některých rehabilitačních pracovištích pro zjištění zásadních facilitátorů zlepšující kvalitu života, nebo pro stanovení efektivity rehabilitační intervence osob s postižením.

Pro seznámení se základy hodnocení podle MKF je možné využít jednoduchý výukový nástroj uvedený na stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky „e-learning tool na stránkách WHO“, je zde i v českém jazyce viz https://www.uzis.cz/index.php?pg=registry- -sber-dat--klasifikace--mezinarodni-klasifikace-funkcnich- schopnosti#vzdelavani.

3. MKF A POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ

MKF je primárně určena pro hodnocení stavů, u kterých se předpokládá vznik dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS). Principy funkčního posuzování podle MKF jsou uvedeny např. ve vyhlášce č. 359/2009 Sb., nebo ve vyhlášce č. 505/2006 Sb.

Ve vyhlášce č. 359/2009 je v kapitole XIII (Postižení svalové a kosterní soustavy) v obecných posudkových zásadách mimo jiné uvedeno, že pro posouzení funkčních důsledků postižení pohybového a nosného ústrojí se má využít Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví [7].

Ve vyhlášce č. 505/2006 Sb. je v časti nazvané Způsob hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby mimo jiné uvedeno, že při hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřeby se hodnotí tělesné struktury a tělesné funkce (duševní, mentální, smyslové, oběhové, dechové, hematologické, imunologické, endokrinologické, metabolické, zažívací, vylučovací, neuromuskuloskeletální, včetně hrubé a jemné motoriky, a funkce hlasu, řeči a kůže), a to ve vztahu k rozsahu a tíži poruchy funkčních schopností [8].

ZÁVĚR

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví je unikátní možností, jak získat objektivní funkční hodnocení osob s disabilitou. Posudkové lékařství je oborem, který výsledky funkčního hodnocení využije při posuzování disability u žadatelů o určitou dávku v systému sociálního zabezpečení. Posudkový lékař by měl ideálně obdržet lékařskou zprávu se seznamem vybraných kategorií s příslušnými kvalifikátory, které stanoví stupeň disability na stupnici 0–4. Využití MKF usnadní v budoucnu spolupráci mezi lékaři a nelékařskými zdravotnickými odborníky, protože není vázána na jednu odbornost.

Při zavedení MKF do klinické praxe se můžeme inspirovat v Evropě (např. Německo, Itálie), kde mají více než 20leté zkušenosti s jejím využíváním.

Autorka práce potvrzuje, že nebyla ovlivněna firemními zájmy.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Petra Sládková
Klinika rehabilitačního lékařství VFN
Albertov 7/2049
128 00 Praha - Nové Město
e-mail: petra@sladkova.eu

Reviz. posud. Lék., 25, 2022, č. 3–4, s. 43–47