Výskyt pooperační reziduální kurarizace na dospávacím pokoji po aplikaci rokuronia

Souhrn

Vyšetřovali jsme reziduální blok u 513 nemocných po celkové anestezii se svalovou relaxací rokuroniem bez peroperačního monitorování relaxace. Při příjezdu na dospávací pokoj jsme stimulovali loketní nerv v režimu TOF (train-of-four) proudem submaximální intenzity (30 mA), evokovanou svalovou odpověď jsme vyhodnocovali akcelerometricky přístrojem TOF-Watch^® SX (Organon). Pooperační reziduální kurarizace byla definována jako TOF-ratio < 0,9. Prokázali jsme ji u 174 nemocných (34 %). Ve srovnání se skupinou pacientů s adekvátním zotavením tito nemocní dostali peroperačně vyšší dávku rokuronia [45,4 (SD 13,2) mg vs. 40,4 (SD 14,3) mg, p < 0,01], byli častěji anestezováni méně zkušeným anesteziologem (p < 0,01), mezi poslední aplikací rokuronia a předáním na dospávací pokoj u nich uplynul kratší čas [58,4 (20,9) min. vs. 64,9 (27,2) min., p < 0,05], po operaci byli víc podchlazení [35,4 (0,6) °C vs. 35,8 (0,6) °C, p < 0,01] a peroperačně dostali v průměru méně neostigminu [0,26 (0,47 mg vs. 0,57 (0,71) mg, p < 0,01]. Pokud relaxaci peroperačně nemonitorujeme, doporučujeme rutinní dekurarizaci neostigminem.

Klíčová slova:
pooperační reziduální kurarizace – kurarimimetikum – rokuronium – dospávací pokoj

_ÚVOD

Základní metodou moderní anesteziologické péče je doplňovaná anestezie (balanced anaesthesia). Během ní se využívá několika druhů farmak, která víceméně selektivně působí na svou cílovou oblast (vyřazení vědomí, analgezie a svalová relaxace). Ve srovnání s monoanestezií tak látky mohou být podány v nižší dávce, která ovlivní během celkové anestezie právě tu modalitu, která je v daném okamžiku nedostatečně zabezpečena. Popsaný postup, jakkoli logický a racionální, je však spojen i s určitými riziky. Příkladem může být nekorektní použití svalových relaxancií, které vede ke dvěma obávaným aneste-ziologickým komplikacím. První z nich je nedostatečné vyřazení vědomí během operačního výkonu při částečné nebo úplné svalové relaxaci, druhou je pooperační reziduální kurarizace.

Pojmem pooperační reziduální kurarizace (PORC) označujeme přetrvávání svalové relaxace po ukončení celkové anestezie, kdy se svalová síla neobnoví na předoperační úroveň. Nemocný si tento stav nemusí uvědomovat, při závažnějším stupni PORC však pociťuje dechovou nouzi, nemůže pohybovat končetinami a často má diplopii z obrny okohybných svalů. Výraznou PORC lze prokázat klinickými testy (zvednutí a udržení hlavy po 5 s, silný a stálý stisk ruky po dobu 5 s, zvednutí a udržení končetiny nad podložku po 5 s) [1]. Mělčí stupeň reziduálního bloku je však možné odhalit pouze přístrojově – pomocí periferního nervového stimulátoru. Ten vytvoří přesně definovaný sled elektrických impulzů, kterými je přes kožní elektrody drážděn motorický nerv. Univerzálním stimulačním vzorcem je TOF (train-of-four), sestávající ze 4 po sobě jdoucích impulzů stejné intenzity v odstupu 0,5 s. Vyhodnocení pak spočívá ve sledování a kvantifikaci evokované svalové odpovědi, která se snižuje s hloubkou relaxace. Parametrem vhodným k detekci PORC je index TOF-ratio. Ten srovnává velikost 4. a 1. svalové odpovědí v režimu TOF a jeho pokles pod 1,0 odráží závažnost PORC. Podle současných znalostí je známkou dostatečného zotavení z účinku kurarimimetika dosažení TOF-ratio nad 0,90 [2, 3].

Rokuronium (ROC, Esmeron^®, Organon) je moderní aminosteroidní kurarimimetikum s intermediární délkou účinku. Ze všech v současnosti používaných nedepolarizujících látek má nejrychlejší nástup účinku (60 s) a po jednorázové dávce 0,6 mg.kg^-1 trvá klinický efekt přibližně 30 minut [4]. Jeho zotavovací charakteristiky vykazují obecné vlastnosti intermediárních svalových relaxancií, včetně rizika PORC [5].

Ve studii jsme zjišťovali výskyt této potenciálně nebezpečné komplikace na anesteziologických pracovištích univerzitní nemocnice.

_METODY

Po schválení Etickou komisí LF UP Olomouc a získání informovaného souhlasu jsme na dospávacím pokoji prospektivně vyšetřovali nervosvalový přenos a stupeň případné PORC u všech nemocných, kteří v průběhu tří měsíců roku 2005 podstoupili plánovaný operační výkon v celkové anestezii se svalovou relaxací. Volba anestezie, výběr i množství peroperačně podaných látek byly ponechány plně v kompetenci příslušného anesteziologa. Ten o probíhající studii úmyslně nebyl informován, aby neměnil svůj obvyklý způsob anestezie ani indikaci podávání farmakologické dekurarizace. Nemocní hospitalizovaní pooperačně na dospávacím pokoji byli ošetřováni podle zavedených pravidel, včetně způsobu analgetizace.

Bezprostředně po příjezdu na dospávací pokoj jsme u každého nemocného změřili digitálně tělesnou teplotu (tympanickou a kožní) a standardizovanou metodikou vyšetřili nervosvalový přenos [TOF-Watch SX^® (Organon), submaximální stimulace loketního nervu, akcelerometrické vyhodnocení TOF-ratio na m. adductor pollicis]. Podle této vstupní hodnoty TOF-ratio byli nemocní rozděleni do 3 skupin, které se lišily způsobem léčby případné PORC i počtem dalších měření NMT:

U nemocných 1. skupiny (vstupní TOF-ratio > 0,90) nebyla léčba PORC nutná (dekurarizace z operačního sálu byla dostatečná) a další měření nervosvalového přenosu jsme u nich neprováděli.

U nemocných 2. skupiny (vstupní TOF-ratio mezi 0,70 až 0,89) jsme bezprostředně po zjištění nízké hodnoty TOF-ratio aplikovali intravenózně 0,5 mg atropinu (Atropin, Hoechst-Biotika) a 1,0 mg neostigminu (Syntostigmin, Hoechst-Biotika). Kontrolní měření NMT jsme uskutečnili po 5 minutách od aplikace neostigminu (1. kontrola). Pokud takto zjištěná hodnota TOF-ratio přesáhla 0,90, v dalším průběhu jsme postupovali jako u nemocných 1. skupiny (bez dalších měření, bez dalšího podání neostigminu). Pokud 1. kontrolní měření TOF-ratio nedosáhlo nejméně 0,90, podali jsme opět 0,5 mg atropinu a 1,0 mg neostigminu s následnou kontrolou NMT po 5 minutách (2. kontrola). Tento postup jsme opakovali do celkové dávky 3,0 mg neostigminu.

U nemocných 3. skupiny (vstupní TOF-ratio < 0,70) jsme ihned aplikovali intravenózně 1,0 mg atropinu a 2,5 mg neostigminu. Pokud 1. kontrolní měření po 5 minutách ukázalo TOF-ratio opět pod 0,70, zopakovali jsme intravenózní aplikaci atropinu a neostigminu (1,0, resp. 2,5 mg) s 2. kontrolou TOF-ratio po dalších 5 dalších minutách. Pokud nedošlo k jeho úpravě nad 0,70, zvažovali jsme intubaci a přechodnou umělou plicní ventilaci. Pokud 1. kontrolní měření TOF-ratio leželo v pásmu 0,70 až 0,89, podali jsme intravenózně atropin 0,5 mg a neostigmin 1.0 mg. Jestliže 2. kontrolní vyšetření prokázalo TOF-ratio nad 0,90, postupovali jsme dále jako u nemocných 1. skupiny (bez dalších měření, bez dalšího podání neostigminu). Pokud 2. kontrolní vyšetření leželo opět v rozmezí 0,70 až 0,89, podali jsme intravenózně opět atropin 0,5 mg a neostigmin 1.0 mg. Tento postup jsme opakovali do celkové dávky 3,0 mg neostigminu.

U každého nemocného jsme zaznamenali následující údaje:

1. Z anesteziologického dotazníku jsme zjistili demografická data nemocných – pohlaví, věk, hmotnost, výšku, klasifikaci podle ASA a vypočítali BMI (body mass index, [6]) a BSA (tělesný povrch, [6]).
2. Z anesteziologického záznamu jsme zaznamenali typ anestezie. Poznačili jsme, zda anestezii vedl lékař se specializací I. nebo II. stupně, popřípadě lékař bez atestace. Podrobně jsme zachytili údaje se vztahem ke svalové relaxaci – použité kurarimimetikum, velikost a načasování dávky pro intubaci, velikost a načasování případných doplňujících dávek, celkovou dávku kurarimimetika, množství kurarimimetika přepočtené na tělesnou hmotnost, frekvenci, množství a čas případné aplikace neostigminu. Sledované časové údaje zahrnovaly délku anestezie (minuty), interval od ukončení anestezie do iniciálního měření NMT a interval mezi poslední aplikací kurarimimetika a iniciálním měřením NMT.
3. Měřené parametry obsahovaly hodnoty TOF-ratio získané při vstupním a případných kontrolních měřeních, teplotu bubínku a kůže v místě měření.

_{STATISTICKÁ PODPORA}

Ke zpracování dat a prezentaci výsledků jsme použili statistické softwarové balíky SPSS for Windows v. 14.0 (SPSS, Inc., USA), SigmaStat for Windows v. 3.5 (Systat, Inc., USA) a SigmaPlot for Windows v. 9.01 (Systat, Inc., USA). Pro analýzu byli nemocní podle výchozí hodnoty TOF-ratio rozděleni do dvou souborů:

Soubor A (odpovídá 1. skupině, úvodní TOF-ratio > 0,90) tvořili nemocní předávaní na dospávací pokoj bez reziduální kurarizace s adekvátním zotavením z nervosvalového bloku.

Soubor NON-A (odpovídá 2. a 3. skupině, úvodní TOF-ratio < 0,90) zahrnoval nemocné opouštějící operační sál s určitým stupněm reziduální kurarizace a tedy s nedostatečným zotavením z účinku kurarimimetik.

Získaná data jsme nejprve analyzovali, zda respektují normální rozložení (Kolmogorov-Smirnov). Podle toho jsme použili k jejich srovnám buď parametrický (Studentův t-test) nebo neparametrický test (Mann-Whitney). Rovněž kategorické údaje jsme porovnali příslušným testem (Fisherův test, chí-kvadrát).

Výsledky jsou uvedeny ve formátu průměr (směrodatná odchylka) nebo jako počty oddělené lomítky. Za statisticky významnou jsme považovali hodnotu p < 0,05, resp. p < 0,01.

_VÝSLEDKY

Během tří měsíců roku 2005 bylo na dospávacím pokoji hospitalizováno 518 nemocných, kteří podstoupili operační výkon v celkové anestezii se svalovou relaxací. Naprostá většina nemocných byla relaxována rokuroniem, pouze u tří nemocných bylo ke svalovému uvolnění použito cis-atrakurium (Nimbex™, GlaxoSmithKline) a u dvou pacientů atrakurium (Tracrium™, GlaxoSmithKline). Tito nemocní byli vzhledem k malému počtu ze souboru vyřazeni. Hodnocený soubor tak tvořilo 513 nemocných, jimž bylo peroperačně podáno rokuronium.

U všech nemocných byla použita doplňovaná anestezie: Na indukci propofolem, thiopentalem nebo etomidatem navazovalo vedení anestezie izofluranem nebo sevofluranem ve směsi s oxidem dusným nebo vzduchem, analgetická složka byla zajištěna podáním sufentanilu nebo alfentanilu, svalová relaxace výhradně rokuroniem (úvodní intubační dávka ± doplňující dávky) bez použití suxametonia.

Nervosvalový přenos nebyl u žádného nemocného během operace monitorován přístrojově, svalová relaxace byla posuzována pouze na základě klinických kriterií. Všichni nemocní byli extubováni na operačním sále v okamžiku, kdy příslušný anesteziolog považoval jejich dekurarizaci (spontánní nebo farmakologickou) za dostatečnou.

Skupiny A a NON-A se nelišily v demografických údajích nemocných (Tab. 1) kromě BMI, který byl vyšší ve skupině NON-A (p < 0,01).

Nedostatečné zotavení z účinku rokuronia (TOF-ratio < 0,90) jsme na dospávacím pokoji zjistili u 174 nemocných (34 % z celkového počtu) – viz tabulka 1. Méně závažný stupeň PORC (TOF-ratio mezi 0,70 a 0,89) jsme diagnostikovali u 135 pacientů (26 %) a výraznou PORC (TOF-ratio < 0,70) u 39 nemocných (8 %). Nemocní skupiny NON-A měli vyšší BMI (p < 0,01), byli častěji anestezováni méně zkušenými lékaři s nižší kvalifikací (p < 0,01), při příjezdu na dospávací pokoj měli nižší centrální teplotu (p < 0,01) a během operace dostali vyšší dávku rokuronia celkovou i v přepočtu na tělesnou hmotnost (p < 0,01). Interval mezi poslední aplikací rokuronia a příjezdem na dospávací pokoj (a tím i iniciálním měřením TOF-ratio) byl kratší ve skupině NON-A (p < 0,01). Nemocní skupiny A dostali na operačním sále více neostigminu (p < 0,01) (Tab. 2.)

_DISKUSE

Motivace

Téma pooperační reziduální kurarizace je v zahraniční anesteziologické literatuře častým námětem [např. 7–11]. Proč jsme se rozhodli ke zpracování této problematiky?

1. Prvním impulzem bylo na našem pracovišti všeobecně rozšířené mínění, že se nás tento problém netýká a pokud se tato komplikace vyskytne, jde o jev zcela nezávažný bez vlivu na morbiditu operovaných nemocných.
2. Druhým motivem pro zveřejnění našich zkušeností se stal názor většiny anesteziologů, kteří považují kurarimimetika s intermediální délkou účinku za látky bezpečné, u nichž se reziduální kurarizace nevyskytuje, a proto není nutno jejich efekt na konci operace antagonizovat neostigminem. Podle přesvědčení většiny anesteziologů potíže s reziduální kurarizací, tak časté při použití dlouhodobě účinných relaxancií, byly odstraněny právě zavedením moderních látek s intermediární délkou účinku.
3. Poslední pohnutkou pro naše sdělení byl článek profesora Pafka „Chirurg jako vysokoškolský učitel a věda“ uveřejněný v Rozhledech v chirurgii [12]. Podle něho je z bibliometrického hlediska pro autora cennější publikace v zahraničním časopise, pokud možno impaktovaném. Praktický dopad pro naši lékařskou obec je však daleko mohutnější, pokud je práce zveřejněna česky a v České republice dobře dostupném a uznávaném lékařském periodiku. Tím „Rozhledy v chirurgii“ bezesporu jsou.

PORC v kontextu medicíny založené na důkazech (evidence-based medicíně) [1]

Varování před nesprávným používáním kurarimimetik následovalo brzy po jejich klinickém použití [13]. Zpřesnění informací o PORC a uvedení nových látek na trh změnilo i postoj k PORC. Před více než čtvrt stoletím Viby-Mogensen zveřejnil alarmující údaj z kodaňské univerzitní nemocnice [14]. Podle něho 42 % nemocných předávaných ze sálu na pooperační pokoj vykazovalo závažný stupeň PORC (TOF-ratio pod 0,70) a 24 % nebylo schopno udržet hlavu nad položkou po dobu 5 sec. Tyto údaje byly později provedenými studiemi v jiných zemích potvrzeny [7, 15, 16]. Zároveň však prokázaly, že na rozdíl od pankuronia (dlouhodobě účinná látka) použití kurarimimetik s intermediární délkou účinku (atrakurium, vekuronium) snížilo výskyt PORC pod 10 %. Tato skutečnost společně s pozdějším zjištěním, že reziduální blok představuje reálnou hrozbu pro nemocného [17], vedla k postupnému ústupu od používání dlouhodobě účinných kurarimimetik. Mnoho anesteziologů tím považovalo problém s PORC za vyřešený.

Není pochyb o tom, že četnost i závažnost PORC poklesla s širším používání intermediálních látek. Recentní studie [9, 10, 11, 18, 19] však dokumentují stále nepřijatelně vysoký výskyt PORC i přes aplikaci relaxancií s intermediární délkou účinku. Zajisté to souvisí i s faktem, že bylo zpřísněno kritérium dostatečné dekurarizace [2, 3, 20]. Podle něho by TOF-ratio na konci anestezie mělo přesáhnout 0,9. Při nižších hodnotách totiž dochází ke snížení reaktivity chemoreceptorů na hypoxii a dyskoordinaci svalů hltanu a horního jícnu s následnými mikroaspiracemi. Ty mají za následek zvýšení výskytu pooperačních plicních komplikací, a tím i nárůst morbidity operovaných nemocných [17].

Naše studie potvrzuje potřebu adekvátně antagonizovat účinek rokuronia i přesto, že je považováno za látku s intermediární délkou účinku [21]. Rovněž z ní vyplývá nutnost monitorovat nervosvalový přenos, pokud se chceme na konci anestezie vyhnout aplikaci neostigminu, např. u astmatiků nebo kardiálně limitovaných nemocných [22].

Standardní adekvátní dávka neostigminu je 0,04 mg.kg^-1. V tomto množství nezvyšuje incidenci PONV (postoperative nausea and vomiting) [23], ani neohrožuje pevnost střevní anastomózy zvýšením motility. V dávkování i indikaci dekurarizace však existují značné rozdíly mezi evropskými státy. Nejvyšší dávky neostigminu podávají britští anesteziologové, kteří ho rovněž velmi často aplikují paušálně po každém podání nedepolarizujícího kurarimimetika. Naopak rezervovanější postoj k rutinní dekurarizaci je zřetelný v německé a francouzské anesteziologické praxi [24]. V České republice je situace v tomto ohledu někde mezi oběma názory [25] – neostigmin podává rutinně 16 % našich anesteziologických pracovišť, většina oddělení pak podle klinických známek na konci operace. Žádné české pracoviště nemonitoruje nervosvalový přenos jako součást standardní anesteziologické péče. Přicházíme tak o možnost snížit incidenci PORC i možnost aplikovat neostigmin výběrově pouze tam, kde je to nutné podle naměřených hodnot.

Intenzitu svalové relaxace ovlivňuje během anestezie mnoho faktorů. Dobře známé je jak prohloubení, tak i prodloužení bloku při poklesu tělesné teploty [26]. V naší studii pokles centrální teploty představoval významný rizikový faktor pro výskyt PORC.

Přístrojové monitorování nervosvalového přenosu je u nás výjimkou. Podle odpovědí přednostů českých anesteziologických oddělení, získaných dotazníkovou studií [25], jsou hlavní příčinou absence monitorování ekonomické důvody (62 %). Zřejmá je však i skutečnost, že 25 % našich primářů nepovažuje měření hloubky relaxace za potřebné. Tento údaj je ve shodě s údaji získanými v zahraničí. Podle dánských zkušeností [27] 91 % anesteziologů podceňuje výskyt PORC po aplikaci intermediárních kurarimimetik a 27 % se nesprávně domnívá, že PORC lze vždy odhalit klinickými testy. Pouze 45 % dánských anesteziologů vědělo, že pro vyloučení PORC musí TOF-ratio dosáhnout na konci anestezie 0,90. Přitom 91 % z nich má k dispozici periferní nervový stimulátor, u 85 % i s možností objektivního vyhodnocení evokované svalové odpovědi. Tato čísla dokazují, že i přes dostupnost přístrojového vybavení v Dánsku je hlavní příčina nedostatečného monitorování svalové relaxace jiná. Je jí nedostatek znalostí, spíše než omezené finanční zdroje pro nákup hardware [27].

Ve FN Olomouc jsou na dospávací pokoj krátkodobě přijímáni nemocní, kteří podstoupili méně závažný operační výkon. Po uplynutí přibližně 2 hodin jsou při stabilizovaném stavu předáváni na standardní oddělení příslušné kliniky. Použití svalových relaxancií je doménou anesteziologů. Jistě však není od věci, pokud chirurg ví, že i po méně závažném operačním výkonu může být morbidita operovaných nemocných v důsledku anestezie vyšší než jako následek vlastního chirurgického postupu.

_ZÁVĚR

Podle vlastních zkušeností i dostupného písemnictví doporučujeme v našich podmínkách pro bezpečnou aplikaci kurarimimetik následující postup:

1. Pokud je dostupný přístroj pro měření nervosvalového přenosu, použijeme ho vždy při aplikaci nedepolarizujícího kurarimimetika. Opomenutí měřit hloubku nervosvalového bloku (obzvláště máme-li k dispozici přístrojové vybavení) představuje v tomto případě substandardní péči a hraničí s postupem non lege artis [27].
2. Pokud lze, preferujeme stimulátor s kvantitativním vyhodnocením svalové odpovědi před jednoduššími přístroji, které jsou schopny pouze generovat stimulační proud. U nich evokovaná svalová odpověď není měřena, ale pouze odhadována na základě subjektivního palpačního nebo vizuálního vjemu anesteziologa.
3. Ke svalové relaxaci preferujeme moderní látky s intermediární délkou účinku (rokuronium, cis-atrakurium).
4. Při anestezii je nutné podávat kurarimimetika uváženě. Při volbě jejich dávky a načasování musíme vždy zvážit poměr mezi prospěchem (zlepšením operačních podmínek) a rizikem (PORC). Kurarimimetikum by mělo učinit nemožné možným, ne obtížné snadným.
5. Pokud nemáme přístroj pro vyhodnocení hloubky svalové relaxace, je vhodné zvážit na konci anestezie farmakologickou dekurarizaci podáním adekvátní dávky neostigminu i po aplikaci intermediárních látek. Standardní doporučené množství představuje atropin v dávce 1,0 mg (popř. glykopyrolát 0,2–0,4 mg) a neostigmin 2,5 mg.
6. Při anestezii je nezbytné pečovat o tepelnou pohodu nemocného a pečlivě zvažovat velikost dávky zvláště u obézních nemocných. U nich je bezpečnější vztáhnout potřebné množství relaxancia ne na skutečnou, ale na libovou hmotnost.

Poděkování

Autoři děkují Prof. MUDr. Vladimíru Královi, CSc., emeritnímu přednostovi I. chirurgické kliniky FN a LF UP Olomouc, za cenné připomínky a pečlivou revizi textu.

Dík patří rovněž úsekové sestře dospávacího pokoje KAR FN Olomouc Dagmar Žáčkové za pomoc při realizaci studie.

MUDr. M. Adamus, Ph.D.

Kaštanová 11

772 00 Olomouc

e-mail: milan.adamus@seznam.cz