ACE operace pro dlouhodobou obstipaci u dospělého

Súhrn

Cíl:
Autoři představují možnost Malonovy operace u pacientů s dlouhodobou obstipací v dospělém věku. Měřili kvalitu života před operací a 3 měsíce po ACE operaci.

Materiál a metoda:
ACE (antegrade continent enema) je operace, která se provádí cestou krátké laparotomie nebo laparoskopie vytvořením apendikostomie. Apendikostomie slouží jako brána pro aplikaci nálevu po vložení katétru. Provádí se u pacientů s obstipací především v dětském věku a velmi zřídka u dospělých.

46letá pacientka trpěla těžkou obstipací (1x/>6 týdnů) od dětství. Progresivně se u ní zvyšovalo použití laxativ k dosažení lepšího výsledku. Trpěla bolestmi v levém podbřišku, křečemi, paradoxními průjmy, análním prosakováním a špiněním, tenezmy, urgentní inkontinencí a s tím souvisejícím sociálním postižením. Dále má pacientka fibromyalgii a významnou rodinnou zátěž kolorektálním karcinomem. Byla kompletně vyšetřována podle algoritmu používaným při chronické obstipaci. Byl diagnostikován slow-colonic transit time s inertním kolon. Pacientka byla operovaná v červnu 2006.

Výsledky:
3 měsíce po operaci byla frekvence stolice 2x týdně 10–30 minut po aplikaci nálevu (PO4 + 100 ml fyziologického roztoku) s řídkým výskytem špinění. Dva měsíce po operaci došlo ke vzniku rezistence v apendikostomii v 8–10 cm od úrovně kůže. Kontrastní apendikografie prokázala angulaci a velmi mírnou stenózu v místě odstupu apendixu z céka. Byla provedena radiologická dilatace balonem s dobrým efektem. Kvalita života podle dotazníku předoperačně a 3 měsíce po operace byla bez rozdílu, ale při specifickém dotazování pacientka ocenila možnost predikce stolice po nálevu.

Závěr:
Apendikostomie pro provádění ACE pro dlouhodobou obstipaci neprokázala měřením quality of life zlepšení. Nicméně výsledkem bylo zlepšení prediktability stolice. ACE technika – Malonova operace může být užita jako léčebná metoda u vybraných dospělých pacientů, kteří trpí těžkou obstipací.

Klíčová slova:
obstipace – kolon – apendix – kontinentní – antegrádní – nálev

_ÚVOD

Techniku antegrádního kontinentního nálevu (ACE = antegrade continence enema) popsal Malone v roce 1990. Při operaci se vytváří apendikostomie nebo „neo-apendikostomie“. Apendikostomií nebo „neoapendikostomií“ mohou být aplikovány antegrádní nálevy k vyprázdnění kolorekta. Již před tím bylo prokázáno, že masivní irigace kolon sondou zavedenou rektem může významně snížit špinění u dětí se spina bifida [1].

Malon tuto techniku rozšířil použitím apendixu jako vodiče pro instilaci irigace [2].

Chronická obstipace a inkontinence stolice u dětí je spojena s řadou vrozených a získaných onemocnění. Udává se, že až 30 % dětí po chirurgické rekonstrukci anorektálních malformací trpí inkontinencí [3]. Právě tak po úrazech pánve, u pacientů se spina bifida nebo malignitou se může vyskytnout inkontinence. Tito pacienti jsou postiženi jak fyzicky, tak emočně. ACE operace se provádí především u dětí, ale v literatuře je tato operace rovněž popsána u dospělých.

V našem případě se jednalo o pacientku s dlouhodobou obstipací s diagnostikovaným pomalým tranzitním časem kolon. V úvodu ve stručnosti prezentujeme klasifikaci obstipace.

Uvádí se, že obstipací trpí 2–28 % západní populace [4]. Pro definici obstipace se nejčastěji používají Římská II kritéria [5] (Tab. 1).

#TAB:1#

Dva nebo více z následujících bodů nejméně 12 týdnů v průběhu 12 měsíců

• obtížné vyprazdňování u více než 25 % defekací
• tvrdá stolice u více než 25 % defekací
• pocit nekompletního vyprázdnění u více než 25 % defekací
• pocit anorektální obstrukce u více než 25 % defekací
• manuální manévry sloužící k usnadnění u více než 25 % defekací
• méně než 3 defekace za týden

Obstipace se rozděluje na primární a sekundární. Primární se dále dělí do tří skupin:

1. skupina s normálním tranzitním časem kolon,
2. skupina s pomalým tranzitním časem kolon (slow-colonic transit time, syndrom líného střeva),
3. anorektální dysfunkce.

Obstipace s normálním tranzitním časem je označována jako funkční obstipace. Patří k nejčastějším.

Předpokládanou příčinou u pacientů s pomalým tranzitním časem kolon jsou abnormality v počtu neuronů myenterického plexu vylučujících substanci P, abnormality vazoaktivních intestinálních peptidů a NO a redukce počtu intersticiálních Cajalových buněk. Hirsprungova nemoc je extrémní formou slow-colonic transit obstipace [6].

Pacienti s anorektální dysfunkcí trpí nedostatečnou koordinací pánevní svaloviny při evakuačním mechanismu.

K sekundárním příčinám obstipace patří endokrinologické a metabolické onemocnění, myopatie, neurologické onemocnění, psychické onemocnění, strukturální abnormality a další.

Pacienty s obstipací je nutné důkladně vyšetřit počínaje pečlivou anamnézou a klinickým vyšetřením, přes laboratorní vyšetření, fyziologické vyšetření zahrnující vyšetření tranzitního času kolon, anorektální manometrii, expulzi balonu, defekografii a další vyšetření. Exaktní diagnostika umožňuje klasifikaci obstipace a její adekvátní léčbu.

_KAZUISTIKA

Prezentujeme 46letou pacientku s těžkou obstipací s frekvenci vyprazdňování 1x za více než 6 týdnů od dětství. Pacientka měla rovněž časté bolesti v levém podbřišku, difuzní křečovité bolesti, paradoxní průjem, anální prosakování a špinění, tenezmy, urgentní inkontinenci a s tím související sociální postižení. Kromě obstipace pacientka má fibromyalgii a významnou rodinnou zátěž s přítomnosti kolorektálního karcinomu. Postupně podstoupila všechna vyšetření spadající do algoritmu vyšetřování obstipace. Biopsie kolon provedena kolonoskopicky byla negativní. Vyšetření tranzitního času kolon odhalilo globální inertnost kolon. Naprosto chyběla odezva po aplikaci parasympatomimetik. Dietní opatření (tekutina, vláknina) a zvýšení fyzické aktivity bylo rovněž bez odezvy. U pacientky docházelo k progresivnímu zvyšování dávek všech typů laxativ k dosažení lepšího výsledku a zmírnění potíží. Biofeedback byl rovněž neúspěšný. Na základě všech faktů po dlouhodobém sledování a vyšetřování a po vyloučení jiné nebo sekundární obstipace jsme pacientku indikovali k provedení ACE operace, která byla provedena v červnu 2006 (Obr. 1).

_VÝSLEDEK

Operace a pooperační průběh byl bez komplikací. Výsledkem operace byla frekvence stolice 2x týdně 10–30 minut po aplikaci nálevu (PO₄ + 100 ml fyziologického roztoku). Pacientka občas udává špinění. S odstupem 2 měsíců po operaci vznikla stenóza 8–10 cm od úrovně kůže. Byla provedena apendikografie, která odhalila angulaci a mírnou stenózu v místě odstupu apendixu z céka. Byla provedena radiologická dilatace balonem na 14F. Po dilataci byla pacientka propuštěna s latexovým Foleyovým katétrem 16F v dobrém stavu (Obr. 2).

Při vyplnění dotazníku quality of life pacientkou předoperačně a 3 měsíce po operaci nebyl shledán rozdíl. Nicméně při podrobném rozebrání stavu pacientka oceňovala dobrou prediktabilitu stolice po nálevu.

_DISKUSE

Cílem nechirurgické léčby u pacientů se slow-colonic transit time je dosažení pravidelného vyprazdňování, kontroly konzistence stolice pomocí úpravy diety, režimovými opatřeními, léky a zmírnění klinických potíží. Nálevy a projímadla rovněž podporují pravidelné vyprazdňování kolon. V případě, že tyto prostředky selžou, jsou dalšími možnostmi kolostomie, eventuálně v případě pacientů se syndromem líného střeva (slow-colonic transit time) subtotální kolektomie s ileorektoanastomózou [7]. Další možností je uvedená ACE operace.

Udává se, že úspěšnost ACE operace u dětských pacientů je až 90%. Zpočátku mají pacienti masivně dilatované c. transversum a c. descendens a mají dlouhé evakuační časy. Denní aplikace antegrádních nálevů vede ke zlepšení původně dilatovaného kolon [8].

U dospělých popsal Gerharz, že 50 % pacientů s inkontinencí bylo zcela bez potíží po ACE operaci. Rovněž však popsal vysoký stupeň neúspěchu u pacientů s chronickou obstipací nebo špiněním [9]. Další studie Hilla uvádí, že dospělí s těžkou idiopatickou obstipací a oslabením pánevního dna významně profitují z ACE operace [10].

ACE operace není rovněž zcela bez komplikací. Velkou péči je třeba věnovat dostatečnému cévnímu zásobení apendixu nebo cékálního konduitu pro prevenci nekrózy nebo později stenózy. Stenóze je možné zabránit v případě, že si pacienti jednou nebo dvakrát denně vkládají katétr do stomie. Jako další komplikace se uvádí mukózní sekrece. Nepříjemný může být leak stolice. Výskyt komplikací je vyšší u pacientů s reimplantací apendixu nebo tubulizovaným cékálním lalokem [11]. Rovněž byly popsány komplikace jako střevní obstrukce, torze céka nebo perforace konduitu během katetrizace [12]. Původní technika prezentovaná Malonem, který apendix transsekoval, byla většinou dalších autorů upravena jako ortogradní apendikostomie s částečným překrytím cékem [13]. Rovněž byla popsaná podobná technika s implantací Hickmanova katétru perkutánní technikou do céka. Z dlouhodobého hlediska se udává, že tato technika má vyšší incidenci leaku ve srovnání s apendikostomii. Pacienti mohou pociťovat výrazný abdominální dyskomfort při aplikaci nálevů.

_ZÁVĚR

Malonova technika může být použita u vybraných pacientů s fekální inkontinencí nebo chronickou obstipací při lézích míchy, spina bifida, iktu, lézích análního svěrače, slow-transit obstipací a pacientů se systémovou sklerózou. Podle studií je tato technika bezpečná a efektivní u dětí se spina bifida nebo u dětí s anorektální malformací. U dospělých byly prezentovány spíše jednotlivé kazuistiky. Ačkoliv ACE operace neléčí primární příčinu, může přispět ke zlepšení kvality života. Důležitý je rovněž fakt, že pacienti bývají vysoce motivováni a dobře spolupracují.

Tato práce byla prezentována formou přednášky na Harrachovských chirurgických dnech v roce 2007.

MUDr. P. Zonča, Ph.D., FRCS

Chirurgické oddělení

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: pavel.zonca@hotmail.co.uk